Desde su creación, los primeros puestos han
estado ocupados por los sospechosos habituales en los
rankings de países con mejor calidad de vida:
Dinamarca, Islandia, Luxemburgo, Suecia o Suiza. Los
países nórdicos y los dos estados más
capitalistas del continente no sólo encabezan año
tras año los índices de libertad económica,
sino que con la riqueza que generan sus ciudadanos han sido
capaces de construir un buen modelo de servicios públicos,
en el que, por otro lado, están normalmente muy presentes
los proveedores privados.
Sin embargo, en lo que respecta a los
sistemas sanitarios, hay un país que destaca desde hace
años, edición tras edición del EHCI:
Holanda. En el número de 2012 obtiene 872 puntos y
le saca 50 a Dinamarca, que ocupa la segunda posición.
Tanto una cifra como la otra son excepcionalmente buenas y
demuestran que el modelo neerlandés funciona. Es
lógico que cualquiera con un mínimo de curiosidad
se pregunte por qué es tan bueno este sistema.
El modelo
Desde 2006, en un proceso que contó con el
consenso de los principales partidos del arco parlamentario,
tanto a izquierda como a derecha, está en vigor en Holanda
un modelo muy novedoso que podría resumirse como de
financiación pública y prestación de
servicios privada. Es decir, que el Estado asegura a todos
sus ciudadanos que quedarán totalmente cubiertos, sin
importar su edad o historial clínico, pero son las
empresas del sector las que compiten por atraer a los
clientes/contribuyentes.
En primer lugar, la legislación
neerlandesa obliga a todos los ciudadanos a contratar un
seguro médico. La normativa establece un
catálogo mínimo de prestaciones que toda
compañía aseguradora debe ofrecer y que está
entre los más completos de todos los sistemas
públicos europeos. Y una cuestión importante, las
empresas que compiten en este mercado tienen prohibido rechazar a
los pacientes en función de su edad o historial
clínico. Es más, reciben un plus por parte del
Estado si una persona perteneciente a un grupo de riesgo
acaba contratando su póliza, por lo que muchas empresas
incluso buscan a este tipo de asegurado.
La segunda cuestión importante es
quién paga este seguro. Lo cierto es que se abona entre el
Gobierno, las empresas (a sus empleados) y los propios
asegurados. Este año, la cuota mensual que debía
abonar el paciente estaba en el entorno de los 100 euros por
adulto (los niños de cada familia están incluidos
en la póliza de sus padres). Eso sí, para aquellos
que temen este sobrecoste en los bolsillos de unos contribuyentes
ya muy asediados, el Estado holandés asegura una serie de
ayudas en función de los ingresos. Hasta el 70% de los
hogares del país recibe algún tipo de
subvención pública para ayudar en el pago del
seguro. Por ejemplo: en 2010, para una persona soltera que
viviera sola y ganase 33.000 euros, la ayuda mensual alcanzaba
los 61 euros. Y en el caso de hogares de muy bajos ingresos, el
Estado puede llegar a pagar la práctica totalidad del
seguro.
Además de esta póliza, cada
holandés tiene que pagar cada año una
pequeña cantidad que se asemeja a un copago del que
va tirando en sus primeras visitas al médico
(este año era de 220 euros). De esta manera, cuando acude
por primera vez al especialista o acude a la farmacia es como si
sacara dinero de esta especie de cuenta personal. En el momento
en que la agota, entra en juego el seguro privado del que
hablábamos antes.
El resto del sistema
Éstas son las características más
importantes del modelo holandés. Como decíamos
antes, básicamente consiste en que el Estado se cerciora
de que todos los ciudadanos están asegurados, pero luego
son estos los que deciden a quién confían la
provisión de los servicios. Esto tiene una serie de
ventajas que, a pesar de lo poco que lleva el sistema en vigor,
apenas desde 2006, ya han comenzado a dar sus frutos:
Grandes enfermos: siempre que se habla de
seguros de salud hay quien habla de los incentivos perversos
que tienen las compañías para rechaza o no
tratar de forma adecuada a los enfermos más graves o
crónicos. Como explicamos más arriba, el Estado
neerlandés paga una prima por los grupos de riesgo,
por lo que las compañías tienen esos incentivos
para (no) excluirles (algo que, por otro lado, no
podrían hacer porque está prohibido por ley).
Pero además, en el caso de enfermos crónicos o
de enfermedades especiales, existe un seguro público
que cubre este tipo de tratamientos.Competencia: este modelo ha disparado la
competencia entre las compañías aseguradoras
privadas. Decenas de ellas ofrecen sus servicios a todos los
ciudadanos, se anuncian y buscan atraer clientes que mejoren
su cuenta de resultados. Luego, en el trato diario, su
objetivo es agradarles, para conseguir de este modo que
repitan año tras año. Los holandeses incluso
bromean en que tienen demasiadas alternativas entre las que
elegir, dentro de un mercado vibrante y
dinámico.Más servicios: evidentemente, aunque
el catálogo mínimo de prestaciones en realidad
cubre mucho más que en otros países europeos,
las compañías pueden ofrecer a quien así
lo desee complementos en el seguro (desde servicios dentales,
hasta fisioterapia, pasando por mejores condiciones de
hospitalización). Quien lo desee, puede pagar
complementos a su póliza y cubrir así estas
necesidades especiales.Coste: lo que hay que tener en cuenta es que
este modelo no es barato, aunque una de las razones es que
los holandeses no quieren que lo sea. Los ciudadanos del
país valoran los servicios de las aseguradoras y un
porcentaje elevado contrata extras respecto al mínimo
legal establecido. Así, el coste por habitante y
año subió en 2010 a los 3.890 euros,
sólo superado en Europa por Noruega y Suiza.
También desde el punto de vista porcentual el gasto es
elevado, puesto que alcanza el 12,0% del PIB, por encima de
Francia, Alemania o Dinamarca. Lo que hay que pensar es si
merece la pena tener el mejor sistema del continente, incluso
aunque cueste algo más. Casi todo el mundo considera
su salud como el más preciado de los bienes; por eso,
a mucha gente no le importa algo más por un buen
servicio, con más motivo si tiene capacidad de
elección sobre quién quiere que sea su
médico.
Algo de cordura: los ciudadanos ingleses prefieren
perder la Virgin(dad) en el NHS
"Richard Branson hizo una fortuna estampando su
irreverente marca Virgin en todo tipo de industrias, desde la
aérea a la discográfica. Pero ahora el
multimillonario es blanco de las críticas por tratar de
poner el sello de Virgin en un servicio que muchos
británicos no quieren que tenga marca: su sistema
público de salud"… Los británicos dicen "no"
a Virgin en la salud (The Wall Street Journal –
27/12/12)
La división Virgin Care, parte de Virgin Group,
de Branson, ha pasado los últimos dos años y medio
proporcionando servicios médicos como podología y
dermatología al Servicio Nacional de Salud (NHS, por sus
siglas en inglés), que está recurriendo cada vez
más a contratistas en el sector privado para ahorrar
dinero y mejorar el servicio.
Muchos médicos, pacientes y ciudadanos
están en contra de la tercerización, e insisten en
que no les gusta la idea de que las empresas del sector privado
intenten exprimir ganancias de NHS, que ya está agobiado
económicamente.
Virgin, uno de los nombres más grandes y
reconocidos de los negocios, se ha convertido en un blanco
popular para las críticas.
La empresa señala que sus contratos detallan que
para generar una ganancia, primero tiene que lograr que el NHS
ahorre cantidades específicas de dinero.
Aun así, en los últimos meses,
trabajadores del sector de la salud han organizado numerosas
manifestaciones delante de las tiendas Virgin Media VMED +0.83%y
los gimnasios Virgin Active, donde se concentran a protestar
luciendo caretas de Richard Branson y pancartas que dicen:
"Branson: ¡Saca las manos de nuestro NHS!"
Jacky Davis, una radióloga de NHS que
ayudó a organizar una de las protestas, aseveró que
el cuidado médico en particular "no encaja con el mercado
comercial".
"Las multinacionales consiguen sus ganancias rebajando
las condiciones de trabajo de sus empleados y recortando los
servicios", apuntó. "En ambos casos, los pacientes salen
perdiendo".
.Virgin afirma que algunos aspectos del NHS
son tan ineficientes que existen muchas posibilidades de mejorar
el servicio y también de lograr ganancias. "Todos sabemos
que en algunas ocasiones, el NHS puede proporcionar servicios
fantásticos, pero de vez en cuando también pueden
ser mejorados", puntualizó Bart Johnson, el presidente
ejecutivo de Virgin Care.
Johnson no quiso divulgar cuáles son las metas de
ganancias a las que está apuntando Virgin en el sector de
salud, pero aseguró que existe una "correlación
completa entre el servicio de alta calidad y los robustos
retornos financieros".
Al igual que la mayoría de los países
industrializados, Gran Bretaña lucha con un alza en los
costos del cuidado de la salud y un creciente déficit
fiscal, lo que obliga al NHS a encontrar formas de ahorrar. El
gobierno laborista anterior comenzó a tercerizar algunos
servicios de salud a compañías privadas a mediados
de los 2000, en lo que describió como un intento por
recortar costos y mejorar los servicios.
El proceso se ha agilizado bajo el actual gobierno
conservador y este año se aprobó una ley para abrir
más la puerta al sector privado. El NHS indicó que
contratistas del sector privado realizaron 4,3% de las
operaciones hospitalarias electivas que se llevaron a cabo en el
año fiscal de 2012.
Los esfuerzos de Gran Bretaña por aumentar el
papel del sector privado en la salud pública contrastan
con Estados Unidos, donde la ley de salud del gobierno de Barack
Obama incrementa el papel del Estado en la financiación y
regulación del cuidado de salud.
Sin embargo, no todas las reacciones han sido negativas.
Surrey Link, una organización sin fines de lucro, asegura
que Virgin siempre ha tomado medidas "cada vez que hemos
señalado áreas donde se pueden mejorar los
servicios". Por ejemplo, la compañía reparó
edificios "en los que no se había invertido en mucho
tiempo", dijo el grupo en un comunicado.
La industria farmacéutica vuelve a estar en el
punto de mira.
"El pasado miércoles, la agencia francesa de
seguridad del medicamento (ANSM, por sus siglas en
francés) ordenó retirar del mercado la
píldora anticonceptiva Diane 35 después de que se
filtrasen unos informes en los que se asociaban cuatro muertes al
consumo de este fármaco. Un medicamento que en
España se prescribe principalmente para tratar el
acné y la alopecia"… ¿De verdad son seguros
los medicamentos que nos recetan? (El Confidencial –
1/2/13)
La desconfianza de la sociedad francesa hacia la
industria farmacéutica ha alcanzado unos niveles similares
a los de 2009, cuando saltó a la luz pública el
escándalo del Mediator, un medicamento para tratar la
diabetes y al que se asociaron 64 muertes por sus efectos
secundarios. Y es que el propio ministerio galo ha instado a la
UE a que reconsidere la autorización comercial de varias
marcas de píldoras anticonceptivas de tercera y cuarta
generación.
Los medios de comunicación del país vecino
han puesto su foco sobre esta cuestión desde hace varias
semanas. Mientras tanto, el ensayo Le guide des
médicaments: utiles, inutiles ou dangereux de
Philippe Even ha tenido una repercusión sin
parangón, liderando las listas de ventas y obligando a la
editorial a triplicar la tirada (hasta alcanzar los 200.000
ejemplares) por la expectación generada en la primera
semana de su publicación.
La tesis central de este profesor emérito de la
Universidad París Descartes y antiguo miembro de la
comisión científica del Ministerio de Sanidad galo
es que "sólo un medicamento de cada tres es eficaz de
verdad", mientras que apunta a la complicidad entre laboratorios,
gobiernos y médicos como principal causa de esta
situación. Entre la opinión pública
española la preocupación apenas existe, aunque los
especialistas sí han llamado la atención sobre
cuestiones como la medicación excesiva, el elevado
número de personas mayores polimedicadas y los efectos
secundarios de algunos fármacos. Entre los medicamentos
más peligrosos para la salud, según los datos
obtenidos por Even y su equipo de colaboradores tras analizar
cerca de 20.000 informes sobre fármacos comercializados en
Francia, el porcentaje más alto se encuentra en aquellos
destinados a tratar la hipertensión arterial, la
osteoporosis, la diabetes, el asma y el colesterol.
La Sociedad Española de Salud Pública y
Administración Sanitaria (Sespas) menciona alguna de estas
cuestiones en su último informe bianual, así como
la consejería de Salud valenciana en el Boletín de
Información Farmacoterapéutica. Pero, realmente,
¿existen motivos para preocuparse? La doctora en
Farmacología de la Universidad Complutense de Madrid,
María Teresa Tejerina Sánchez, responde que no,
puesto que los controles son ahora más rigurosos que
nunca. Además existe una serie de mitos falsamente
construidos que es necesario matizar para entender el mundo de la
industria farmacéutica y de la
medicación.
No todo el mundo reacciona igual a un mismo
fármaco. "La respuesta de cada paciente depende de sus
biomarcadores", por lo que es fundamental que se adecue el
tratamiento a estas características, como se propone desde
el campo de estudio de la medicina personalizada. Tejerina
sospecha que las cuatro muertes en Francia asociadas al consumo
de la píldora Diane 35 se deben a que no se suministraron
a la persona correcta.
Otra de las explicaciones que señala Tejerina a
los efectos secundarios de los medicamentos provendrían
del "abuso" que hacen de ellos los pacientes, tanto por una
medicación excesiva como por el consumo de fármacos
demasiado fuertes para la dolencia que se tiene.
La farmacóloga entiende que no existen
medicamentos inútiles porque "desarrollarlos supone una
inversión media de 1.318 millones de dólares y
entre diez y doce años de trabajo". En un principio,
añade, no merece la pena hacer una apuesta inversora de
este tipo si las expectativas de éxito en el mercado no
son muy altas. Esto no significa, añade la doctora, que
existan algunos medicamentos que tengan un efecto placebo para
determinados pacientes.
Unos argumentos que chocan con los de Philippe Even,
para quien "un tercio de los medicamentos comercializados son
completamente ineficaces, sin ningún efecto
terapéutico. Otro tercio puede causar problemas
secundarios al no ser bien tolerados por el paciente o se
utilizan mal al prescribirlos a personas que no los necesitan".
Por último, establecía en el 33% restante la
cantidad de fármacos "realmente útiles para curar
una enfermedad o algún problema de salud".
Para la farmacóloga "todos los medicamentos
sirven para algo, siempre y cuando sean bien administrados por el
médico en base a un riguroso historial clínico del
paciente". Lo que no se puede hacer, sentencia, "es eso del
café con leche para todos porque cada paciente es
diferente". Además, añade que de entre los 35
fármacos aprobados el pasado año por la Food and
Drug Administration (FDA), la agencia reguladora norteamericana,
casi la mitad de ellos fueron calificados como de "gran
innovación médica".
"Hoy en día la aspirina no conseguiría una
autorización para su comercialización". Un ejemplo
que pone Tejerina para demostrar cómo se han endurecido y
evolucionado los controles de la Agencia Europea del Medicamento
(EMA). Pese a ello, apunta que existe una agresiva campaña
a nivel europeo de las distintas administraciones públicas
contra la industria farmacéutica.
Una reacción generalizada que podría
deberse a la guerra de la financiación de los
fármacos por parte de los sistemas nacionales de salud.
Sin embargo, Even pone el foco sobre los intereses
económicos que compartirían laboratorios, gobiernos
y médicos. Para ello no duda en señalar al
máximo responsable de la EMA, Andreas Pott, por tener una
gran cantidad de acciones en empresas
farmacéuticas.
UK: entre 400 y 1.200 personas murieron por negligencias
"espantosas" en cuatro años
"El primer ministro británico, David Cameron,
ha pedido hoy disculpas públicas por las negligencias
"verdaderamente espantosas" que se tradujeron en la muerte
innecesaria de centenares de pacientes en uno de los hospitales
públicos del Reino Unido. Su comparecencia ante la
Cámara de los Comunes se ha producido poco después
de la difusión de las conclusiones de una
investigación sobre el maltrato sistemático a los
pacientes de un centro sanitario de Staffordshire (centro de
Inglaterra), privados en algunos casos incluso de agua y
alimentos, y que se tradujo en una inusual y altísima tasa
de bajas mortales entre 2005 y 2008"… Cameron pide
perdón por el mayor escándalo sanitario en Reino
Unido (El País – 7/2/13)
El personal del servicio de sanidad pública (NHS,
en sus siglas inglesas), es decir, los médicos, enfermeras
y gestores, deberá afrontar sanciones penales si encubren
sus errores o los de sus colegas en el trato que dispensan al
paciente, según las recomendaciones de la
investigación dirigida por el abogado especialista en
negligencias médicas Robert Francis. Las cifras de
mortalidad registradas por el hospital en aquel periodo superaron
las previsiones estadísticas entre 400 y 1.200 personas y,
si bien resulta imposible establecer que habrían
sobrevivido con mejor atención y tratamiento, sí se
ha confirmado que cuando menos fueron víctimas de una
gestión que primaba "la consecución de objetivos
económicos por encima de la calidad del
servicio".
El escándalo mayúsculo, que saltó a
la palestra en 2009, ha sido objeto desde entonces de cinco
investigaciones que se saldaron con una crítica a los
patéticos estándares hospitalarios, el abandono
voluntario de algunos de sus gestores y ninguna sanción
expresa. Y ello a pesar del tremendo relato de los horrores de
cómo las recepcionistas determinaban quién era o no
aceptado para su ingreso, de la falta de formación de las
enfermeras para usar los equipos o la inexperiencia de algunos
médicos a los que se encomendaron pacientes en estado
crítico. Tanta era la dejadez, que a veces la bandeja con
el almuerzo o la cena era depositada fuera del alcance del
paciente que yacía en la cama.
La presión de los familiares de esos pacientes
maltratados, exigiendo un examen en profundidad del sistema para
buscar soluciones y dirimir responsabilidades, ha forzado esta
última encuesta oficial que el Partido Conservador
prometió en su programa electoral y Cameron hizo efectiva
en cuanto ocupó Downing Street. Su resultado, sin embargo,
conforma un catálogo de nada menos que 290 recomendaciones
que se resumiría en el establecimiento de un código
más férreo de conducta, el reforzamiento de los
controles del personal y, como explicó el primer ministro,
la creación de un cuerpo de inspectores para velar por
unos centros sanitarios "limpios seguros y en los que se cuide a
los pacientes, no de meros espacios de gestión
burocrática". Se apunta a los errores de gestión,
desde los máximos responsables hasta la base, pero no
habrá mayores consecuencias más allá de la
severa censura.
Si bien es cierto que el caso no puede imputarse directa
o únicamente a la mengua de los recursos económicos
que el NHS viene encajando en los últimos años
-porque el trato inhumano a aquellos pacientes carece de toda
justificación- también debe subrayarse que ese
contexto idílico que ambiciona Cameron aparece muy
difícil en los actuales tiempos de recortes
drásticos. Las recomendaciones con las que se ha saldado
el veredicto sobre el hospital de Staffordshire, y que el
Gobierno quiere aplicar en todos los centros del sistema, suponen
un alivio para los responsables del Departamento de Sanidad, que
temían la demanda de otra costosa reforma del NHS que
finalmente no deberá ejecutarse. Porque esa
declaración de buenas intenciones que contiene la
enésima investigación del caso no se centra en la
exigencia de un personal cualificado y suficiente
numéricamente (lo cual significa inversión en la
sanidad pública), sino que pone el acento en el
comportamiento individual de cada trabajador independientemente
de las condiciones laborales. Y estas, a tenor del gasto
sanitario del próximo presupuesto del Gobierno, no parecen
nada halagüeñas.
Cuestionan el modelo de salud de la sociedad
desarrollada, basado en la práctica preventiva, que tiene
repercusiones sobre las personas sanas
– "Un tercio de la atención sanitarias es
innecesaria" (Gaceta.es – 6/3/13) Lectura
recomendada
Suenan al Pepito Grillo de la profesión
médica. El matrimonio formado por Juan Gervás y
Mercedes Pérez Fernández, recogen su crítica
a la medicina en el libro Sano y salvo (Los Libros del Lince),
después de más de cuarenta años de
profesión como médicos generalistas, investigadores
y docentes en la Universidad Autónoma de
Madrid.
– ¿Cuántas intervenciones médicas
son innecesarias?
Juan Gervás: Cerca del 30%, no sólo en
atención clínica, también en salud
pública.
– ¿De quién es la culpa?
Mercedes Pérez: La culpa es de todos y al final
de nadie. El paciente ha visto que se ha duplicado la expectativa
de vida de los 40 a los 80 años. Ahora la palabra muerte
suena a obsceno y hay una expectativa de salud que se convierte
en un imposible.
J. G.: El médico no evita la muerte. Prolonga
vidas. Lo único que hace es cambiar una causa de muerte
por otra. Evitamos una muerte pero finalmente los cuerpos
encuentran las formas de morir. Luego hay intereses de las
industrias, que hacen negocio a costa del miedo. La
farmacéutica desde luego, pero también la
alimentaria, la tecnológica…
M. P.: Cada vez hay tecnologías más
novedosas y, como resultado, se encuentran más cosas. Si
hay un bisturí estupendo para quitar las amígdalas,
va a haber más amigdalectomías.
– ¿Entonces el diagnóstico precoz no
siempre es interesante?
M. P.: El diagnóstico precoz te hipoteca la
salud.
J. G.: Hay un diagnóstico sin límites. Por
ejemplo, el determinar el ácido úrico en la sangre.
Si a un paciente le sale alto, no significa nada y lo normal es
no tratarlo. Y sin embargo, se empiezan tratamientos,
análisis, dieta… El diagnóstico precoz tiene que
tener un límite más allá del cual es
perjudicial, porque produce miedo, incertidumbre y te
enferma.
– ¿Y las revisiones anuales en el
ginecólogo o las mamografías a partir de los 40
tampoco son necesarias?
J. G.: Como mucho, una citología de cuello de
útero cada tres años, aunque hay estudios que
demuestran que no son necesarias. El problema de la
mamografía es que gran cantidad de los cánceres que
determina son histológicos.
– ¿Qué son esos
cánceres?
J. G.: Cánceres que, si no se diagnosticaran, la
gente viviría con ellos y no pasaría nada nunca. En
el cáncer de mama, hay un 30% que son histológicos,
pero en algunas edades puede llegar al 47%. Y en el cáncer
de próstata al 60%. Es el sobrediagnóstico, se
diagnostica bien pero en exceso.
M. P.: Otro ejemplo es el neuroblastoma, un
cáncer infantil extracraneal, del que hubo que dejar de
hacer los screening porque los niños morían a causa
de intervenciones. Les mataba el tratamiento y no les hubiera
matado el cáncer.
– ¿Y diciendo todas estas cosas ustedes se llevan
bien con sus compañeros de profesión?
J. G.: No somos los únicos que las pensamos.
Muchos compañeros se sienten agobiados en la
práctica clínica haciendo cosas que no se deben
hacer y viendo que luego no hay tiempo lo que sí hay que
hacer. Lo que pasa es que no hablan tan claro.
– ¿Cuántas de las vacunas que nos ponemos
son necesarias?
J. G.: Somos provacunas pero críticos. Las del
sarampión, difteria, rabia y tétanos son
imprescindibles y uno de los mejores tesoros que tenemos. Pero al
calor de esas vacunas eficaces se empiezan a promover otras
absurdas, como, la del Alzheimer. Hay otras, como la del virus
del papiloma humano, el neumococo, el rotavirus, la varicela y la
gripe, poco efectivas, que están introduciendo más
daño que bien y fomentando un movimiento antivacuna del
que son responsables los que quieren venderlas.
– La vacuna del virus del papiloma humano ha generado
una gran controversia.
J. G.: De hecho, se fundó un movimiento pidiendo
una moratoria firmado por catedráticos de Salud
Pública, que apoyaron 8.000 profesionales sanitarios. En
este caso sí se puede echar la culpa a la industria,
porque esta vacuna vale tanto como todas las otras juntas pero se
refiere a un problema menor. Mueren de cáncer de cuello de
útero el 0,5% de las mujeres.
– ¿Cuánto cuesta este gasto ineficiente en
el sistema sanitario?
En torno al 30% del presupuesto, unos 30,000 millones
anuales en España. Más del 75% del despilfarro
correspondería a prevención innecesaria.
– ¿Cómo cuál?
J. G.: Pruebas "innecesarias" preoperatorias en los
hospitales: análisis, radiografía de tórax,
electrocardiograma, espirometría… Su uso apropiado
ahorraría más de 3 millones anuales en
Canarias.
M. P.: Trabajar con calidad es más barato. Las
consultas están llenas de pacientes sanos. Para ver al
médico hay que esperar diez días. Y la gente se va
a urgencias
– ¿Entonces no hay que hacer
prevención?
J. G.: Hay cosas que se pueden hacer. Además de
las vacunas, en el tratamiento del sida para no transmitirlo al
niño, tabaco, tratamiento de la hipertensión…
Pero la gente, de tanto prevenir, deja de ser feliz.
La vida más
corta de los pobres (la enfermedad de la pobreza)
– Solo los pobres mueren jóvenes (Project
Syndicate – 17/6/13)
(Por Johan P. Mackenbach) Lectura recomendada
Rotterdam.- Las personas de menor nivel
socioeconómico (por sus niveles de educación,
ocupación o ingresos) viven en promedio vidas más
cortas y menos saludables que las de estratos más altos.
De hecho, a menudo la expectativa de vida al nacer varía
de 5 a 10 años según sea el factor de bienestar
social y económico. Por sufrir distintas enfermedades o
discapacidades, los pobres pierden entre 10 y 20 más
años que sus contrapartes más ricas.
Esto no habría sorprendido a
nadie en el siglo diecinueve, con su promedio de bajos ingresos,
su pobreza generalizada y su falta de sistemas de seguridad
social. Sin embargo, hoy en día es común que ese
tipo de información se refiera a países de altos
ingresos, incluso aquellos que presentan altos índices de
prosperidad económica y desarrollo humano. Los estados de
bienestar altamente desarrollados de Europa Occidental no son la
excepción.
Desde fines de la Segunda Guerra Mundial, los
países europeos occidentales han intentado reducir la
desigualdad socioeconómica o paliar sus consecuencias a
través de la fiscalidad progresiva, programas de seguridad
social y una amplia gama de prestaciones financiadas con fondos
públicos, como vivienda, educación, sanidad y
centros culturales y recreativos. No obstante, si bien estas
políticas han conseguido reducir las desigualdades en
ciertos ámbitos sociales y económicos, como el
ingreso, la calidad de la vivienda y el acceso a los servicios de
atención sanitaria, han sido insuficientes para eliminar
las desigualdades en ámbito general de la
salud.
Las series de datos tomados a lo largo
de varias décadas indican que la brecha
socioeconómica de la mortalidad se estrechó antes
de los años 50, pero que ha aumentado de manera importante
desde entonces. Más sorprendente es el hecho de que no
necesariamente las políticas de bienestar más
generosas se traducen en menos disparidades en términos de
salud. Incluso los países nórdicos, líderes
mundiales en lo referente a la creación de
políticas de bienestar amplias y bien diseñadas que
protejan a los ciudadanos a lo largo de sus vidas, enfrentan
importantes disparidades en el ámbito de la salud, a pesar
de que la desigualdad de sus ingresos es relativamente
baja.
Es necesario advertir que los estados de
bienestar modernos se encuentran lejos de abolir la desigualdad
social: las disparidades del acceso a los recursos humanos y
materiales siguen generando vidas altamente desiguales entre sus
ciudadanos. Sin embargo, el objetivo del estado de bienestar
nunca ha sido la redistribución radical de la riqueza,
sino más bien crear una suerte de punto medio entre los
intereses de empleadores y empleados, obreros y clases medias.
Como resultado, sus efectos redistributivos son
modestos.
Así, si bien las desigualdades en el
ámbito de la salud se pueden explicar en parte por el
fracaso del estado de bienestar, es necesario mirar a otro lugar
para comprender su aumento (y revertirlo). Del creciente
número de trabajos científicos sobre el tema han
surgido dos posibles explicaciones: la movilidad social
ascendente selectiva y la demora en la difusión del cambio
conductual. En realidad, ambos factores están en
acción.
A lo largo del siglo veinte la movilidad social
aumentó a ritmo lento pero constante en todos los
países de ingresos altos, lo que se refleja en que los
logros educacionales y el estatus en el empleo dependen menos de
los lazos familiares y más de las habilidades cognitivas y
otras características individuales. Como resultado, los
grupos de menor nivel socioeconómico no solo se han
reducido en tamaño, sino que probablemente se hayan vuelto
más homogéneos en términos de
características individuales que eleven el riesgo de
sufrir problemas de salud.
Más aún, quienes gozan de posiciones
socioeconómicas más altas tienden a adoptar primero
los cambios de hábitos y se muestran más dispuestos
a abandonar conductas nocivas para la salud, como fumar tabaco y
consumir alimentos con altos contenidos de grasas. Si se
considera todo esto, las recomendaciones de cambios de conducta
que promueven las autoridades sanitarias tienden a exacerbar las
desigualdades de la salud, al menos temporalmente.
En muchos de los estados de bienestar de Europa
Occidental existen importantes disparidades en el tabaquismo, la
práctica de ejercicio físico, la
alimentación y el consumo de alcohol. El sistema de
bienestar, creado para combatir la pobreza, ha tenido menos
eficacia contra las llamadas "enfermedades de la riqueza" como
las cardiopatías y el cáncer de
pulmón.
Todo lo anterior recalca la necesidad de
dar con soluciones creativas a disparidades que deterioran de
manera injusta e innecesaria las vidas de quienes menos tienen,
generan enormes costes de atención sanitaria y suponen una
barrera a una mayor participación en la fuerza laboral
(poniendo obstáculos en algunos países a las
iniciativas para elevar la edad de jubilación.)
En las últimas décadas,
las políticas sociales en la mayoría de los
países de Europa Occidental se han alejado de la
redistribución. Se trata de un error, ya que en el largo
plazo las consecuencias de este cambio (aumento de la desigualdad
de los ingresos, redes de seguridad social más
débiles y menor acceso a la atención sanitaria)
agravarán las desigualdades en el ámbito de la
salud.
De hecho, para mejorar los resultados en materia de
salud en los grupos socioeconómicos más bajos es
crucial adoptar más y mejores políticas
redistributivas que den cuenta de los efectos de la movilidad
social ascendente selectiva y los diferentes ritmos de
difusión del cambio conductual. El apoyo al ingreso se
debería complementar con programas de salud preventiva, al
tiempo que la implementación de programas de
educación en el campo de la salud podría ayudar a
reducir el vínculo entre bajas habilidades cognitivas y
una mala salud.
No basta con la igualdad del acceso a la
atención sanitaria. Para reducir las desigualdades en los
resultados en el ámbito de la salud se requiere una
atención sanitaria más intensiva para los pacientes
que provengan de estratos socioeconómicos bajos,
diseñada para dar respuesta a sus necesidades y retos
específicos. Por ejemplo, los ingresos por concepto de
impuestos al tabaco, que afectan desproporcionadamente a los
grupos de menores ingresos, se deben destinar al financiamiento
de grupos de apoyo al abandono del tabaquismo que apunten a los
fumadores menos favorecidos.
La importante y persistente desigualdad
en el ámbito de la salud indica que, si se elevan los
niveles de salud de quienes poseen menos ingresos o una menor
educación, se podría avanzar muchísimo en la
mejora de la salud general de la población. Hasta cierto
punto, para esto serían necesarias reformas al sistema de
bienestar, pero sus beneficios bien valdrían el
esfuerzo.
(Johan P. Mackenbach is Professor of Public Health and
Chair of the Department of Public Health at Erasmus MC,
University Medical Center Rotterdam and a member of the Royal
Netherlands Academy of Ar…)
La vida más
larga de los ricos (la salud del dinero)
– ¿Por qué los ricos son más sanos?
(Project Syndicate – 19/6/13)
(Por Clare Bambra) Lectura recomendada
Durham.- En 1842, el reformista social inglés
Edwin Chadwick documentó la existencia de una discrepancia
de 30 años entre la expectativa de vida de los hombres de
las clases sociales más pobres y la de las clases altas.
En la actualidad, los habitantes de las áreas más
prósperas del Reino Unido, como Kensington y Chelsea,
tienen una expectativa de vida 14 años mayor que los
habitantes de las ciudades más pobres, como
Glasgow.
Desigualdades como estas existen, en
mayor o menor medida, en todos los países desarrollados.
En Estados Unidos, con su sistema neoliberal, la situación
de los más pobres es especialmente mala: en algunas
ciudades estadounidenses (por ejemplo, Nueva Orleans), la
diferencia de expectativa de vida alcanza los 25
años.
Comprender y reducir estas desigualdades sanitarias es
todavía uno de los principales desafíos a los que
se enfrentan en todo el mundo los encargados de definir
políticas públicas. Y no se trata solamente de una
cuestión moral, ya que este tipo de desigualdades conlleva
importantes costos económicos. Pero sus causas son
complejas y muy debatidas, mientras que las soluciones son
difíciles de hallar.
La explicación más difundida sobre las
desigualdades sanitarias se basa en los determinantes sociales de
la salud, esto es, en los ambientes en los que vive y trabaja la
gente. Las personas pudientes tienen mejor acceso a entornos
favorables a la salud, por ejemplo, escuelas bien mantenidas con
una buena oferta educativa, alojamientos de alta calidad y empleo
estable en sitios protegidos y seguros. Pero las personas
más pobres están más expuestas a entornos
insalubres, tanto más expuestas, cuanto más pobres
son.
A partir de este marco conceptual
básico se han elaborado diversas teorías, cada una
de las cuales explica la cuestión en modo diferente y
propone distintas estrategias para reducir las desigualdades
sanitarias. Por ejemplo, el enfoque "cultural-conductista"
explica estas desigualdades sobre la base de diferencias en los
comportamientos individuales y asegura que los pobres tienen
más problemas de salud porque son más propensos a
fumar, beber alcohol y comer alimentos menos saludables.
Lógicamente, este punto de vista favorece el empleo de
intervenciones tales como programas de educación sanitaria
o servicios de ayuda para dejar de fumar dirigidos a sectores
específicos.
El enfoque "materialista" se basa
en una visión más amplia y sostiene que,
básicamente, la gente más adinerada es capaz de
adquirir una salud mejor porque tiene acceso a educación,
atención médica y servicios sociales de mejor
calidad. En consecuencia, los países que quieran reducir
las desigualdades sanitarias deberían elevar el ingreso
mínimo de sus ciudadanos más pobres y garantizar el
acceso universal a los servicios públicos.
Por su parte, las teorías
"psicosociales" ponen el acento en la experiencia
psicológica de la desigualdad, esto es, en los
sentimientos de inferioridad o superioridad derivados de las
jerarquías sociales. Este punto de vista implica que es
necesario lograr que los individuos y las comunidades más
pobres se sientan productivos, valorados y capaces de tomar
control de sus vidas, en vez de atrapados en una posición
subordinada.
La perspectiva de la "trayectoria
vital" combina varias teorías y sostiene que las
desigualdades sanitarias surgen de la acumulación
diferencial de ventajas o desventajas sociales,
psicológicas y biológicas que comienza antes del
nacimiento y se prolonga a lo largo del tiempo. Los partidarios
de este enfoque demandan intervenciones tempranas que coloquen a
los niños en una senda saludable, combinadas con una
adecuada red de seguridad social que acompañe a los
ciudadanos durante toda su vida.
Finalmente, la visión más
abarcadora, la de la escuela de "economía
política", sostiene que las desigualdades sanitarias
resultan de la estructura jerárquica de las
economías capitalistas y las consiguientes elecciones
políticas respecto de la distribución de recursos.
Este análisis demanda el curso de acción más
radical: desarrollar un sistema económico y social que
distribuya en forma más igualitaria los recursos
(especialmente la riqueza y el poder).
Puesto que hasta cierto punto todas estas teorías
cuentan con respaldo científico, puede ser que a la hora
de determinar qué estrategias deberían adoptar los
gobiernos para reducir las desigualdades sanitarias, la
política sea más importante que la ciencia.
Después de todo, algunas de las soluciones posibles son
políticamente más viables en un sistema dado que
otras.
Por ejemplo, las intervenciones cuyo objetivo es cambiar
los comportamientos individuales representan un desafío
mucho menor para las estructuras de poder predominantes que otras
iniciativas que demandan cuantiosas inversiones sociales o la
revitalización de todo el sistema. Por eso, los gobiernos
interesados en reducir la brecha sanitaria (como el del Partido
Laborista en Gran Bretaña entre 1997 y 2010) suelen
decantarse por adoptar ese tipo de intervenciones (relativamente
más fáciles de implementar) que apuntan más
a los efectos que a las causas.
Pero está demostrado que esta forma de reducir
las desigualdades sanitarias es de eficacia limitada, y por eso
casi nadie duda de la necesidad de emplear medidas más
integrales. De hecho, la mayor parte de las mejoras sanitarias
obtenidas a lo largo de los siglos XIX y XX se lograron mediante
reformas económicas, políticas y sociales a gran
escala.
En definitiva, las sociedades más
igualitarias también son más saludables. Aunque
incluso los países desarrollados más igualitarios
tienen disparidades en materia de salud, todos sus ciudadanos
gozan de mejores condiciones y viven más tiempo. En
países socialdemócratas como Suecia y Noruega, los
grupos más pobres y vulnerables son mucho más
saludables y viven más que sus homólogos en
países neoliberales como el Reino Unido o Estados Unidos.
Aquellos países más igualitarios también han
logrado un crecimiento económico comparativamente estable
e inclusivo y altos niveles de vida. De modo que juzgando la
cuestión desde un punto de vista neutral, está
claro que la socialdemocracia es la mejor elección para
todos.
(Clare Bambra, Professor of Public Health Policy and
Director of the Wolfson Research Institute for Health and
Wellbeing at Durham University, United Kingdom, is the author of
Work, Worklessness,…)
Mala ciencia y mala
fama ("vivos", de milagro)
– Las malas prácticas de las
farmacéuticas, desveladas (El Confidencial –
18/7/13)
(Por Héctor G. Barnés) Lectura
recomendada
"La medicina está en quiebra, y
creo sinceramente que si los pacientes y el público en
general llegaran a comprender plenamente el perjuicio que se les
causa -consentido por médicos, académicos y
entidades reguladoras- se indignarían". De esta manera tan
tajante comienza el psiquiatra y periodista Ben Goldacre su
último libro, Mala farma (Paidós Contextos), en el
que, sin caer en teorías conspirativas, denuncia las malas
prácticas que la industria farmacéutica lleva a
cabo y expone con profusión de datos en qué
consisten.
Según explica el locuaz divulgador autor de
Mala ciencia: no te dejes engañar por curanderos,
charlatanes y otros farsantes (Paidós), los ensayos
defectuosos e incompletos, las campañas de marketing
exageradas y la complicidad de médicos y académicos
ha provocado que el mercado de las medicinas se llene de una
exagerada cantidad de productos cuyos efectos no han sido
correctamente delimitados o identificados, lo que produce que no
sepamos, en la mayor parte de casos, cuál es el mejor
tratamiento. Una práctica que beneficia a la industria
farmacéutica y que perjudica de manera sensible al
paciente. El doctor explica a El Confidencial los detalles de
este preocupante sistema.
Usted plantea que las farmacéuticas invierten una
gran cantidad de dinero y llevan a cabo acciones que impiden que
tengamos acceso a toda la información que
necesitaríamos. ¿Cómo sería la
medicina si dispusiésemos de esos datos?
Simple y llanamente, podríamos tomar mejores
decisiones sobre qué tratamientos son mejores para los
pacientes. Es verdad que es muy poco común que las
medicinas que llegan al mercado hagan más mal que bien.
Puede ocurrir, pero no es habitual. Lo que es mucho más
común es la dificultad de saber cuál de los
tratamientos que hay en el mercado es el mejor. Digamos que hay
una droga que salva seis de cada cien vidas y otra que salva ocho
de cada cien. ¿Cuál querrías? La que salva
ocho vidas. El problema que existe en este momento es que mucha
gente piensa que una medicina es mejor que otra equivocadamente
por una combinación de pruebas mal diseñadas,
estudios incompletos y ocultación de estudios. Resolviendo
esas imperfecciones en la medicina podremos ayudar al
paciente.
¿Ello quiere decir que estamos curándonos
a base de placebos?
No, todo lo contrario. El problema es que todas estas
medicinas son mejores que un placebo y que no hay suficientes
investigaciones que identifiquen la utilidad de un medicamento
frente a otro. Nos hemos permitido ser poco ambiciosos sobre la
perfección de estos métodos. Nos contentamos con
saber que una medicina es mejor que nada, pero muchas veces,
"mejor que nada" es poner el listón muy bajo. Necesitamos
averiguar cuál es el fármaco que cura a seis de
cada cien personas y cuál cura a ocho de cada cien
personas, y necesitamos asegurarnos de que los resultados se
publican y se prescriben las mejores medicinas. El problema es
que no estamos haciendo pruebas que comparen los mejores
medicamentos disponibles, y sólo nos apoyamos en los
estudios que dicen que los medicamentos son mejores que el
placebo. En segundo lugar, permitimos que los resultados de
algunos estudios no lleguen a los médicos, a los pacientes
y al público. Eso no es aceptable.
Cuando hay una medicina que cura a seis personas y otra
a ocho, hay dos personas que están muriendo.
¿Quién tiene la culpa de esas dos
muertes?
Es la pregunta del millón de dólares. Hay
un complejo ecosistema de problemas que se retroalimentan entre
sí. La gente se quita las culpas emocionalmente, pero
olvida que cuando permitimos que las imperfecciones entren en el
diseño de nuestros estudios, esto afecta a gente real. Los
números con los que trabajamos son mucho más que
signos abstractos, ya que tratan de gente real, con sangre, carne
y dolores reales. Yo soy médico y cuando estás en
urgencias, tienes que salvar la vida de pacientes que
están al borde de la muerte, y sabes que al otro lado de
la cortina está su mujer, con la que ha estado casada 50
años y que lo ama profundamente y tienes que aprender a
ignorar ese sufrimiento para poder hacer tu trabajo
correctamente. Pero creo que cuando das un paso atrás y
ves los problemas de la industria farmacéutica, te das
cuenta de que quizá deberíamos obligarnos a hacer
lo contrario y recordar que esos números no son
abstractos, que detrás de ellos hay dolor y muerte. Si no
hacemos nuestro trabajo correctamente, esa gente morirá y
quizá lo podríamos haber evitado. Cuando
enseño a los estudiantes epidemiología puedo ver
cómo se duermen en clase, y hay que animarlos a recordar
que todos esos gráficos sirven para salvar la vida de
muchos bebés.
¿Significa eso que la industria
farmacéutica ya no se esfuerza a la hora de diseñar
nuevos productos realmente útiles?
No, porque al fin y al cabo, ese es su trabajo. El
problema son las imperfecciones en el sistema, que les permiten
exagerar los beneficios de los medicamentos cuando se los venden
a los doctores y ocultan las pruebas que no les favorecen. Pero
al mismo tiempo trata del gran problema de cómo atraemos
la atención necesaria para solucionar estas
imperfecciones. Todo el mundo se pone nervioso si dices "esta
pastilla mató a un hombre", todo el mundo presta
atención. Pero si dices "estas pastillas son mejores que
nada, pero el sistema que hemos impuesto es muy imperfecto, por
lo que no lo hacemos lo mejor que podemos así que la gente
muere", la gente presta menos atención. Pero las
consecuencias son enormes, significativas y muy reales. Por
supuesto que es mejor que nada, pero eso no es suficiente, y la
gente se lleva a engaño. Si tienes una
compañía que salva seis vidas de cien, aunque la
otra gane ocho, puedes dormir bien por las noches, abrazar a tus
hijos y sentirte como una buena persona porque dices "hey, he
creado una pastilla que salva seis vidas de cada
cien".
¿No cree que esto es producto de una fe ciega en
la ciencia? La gente considera que ya que los medicamentos han
pasado el test de la ciencia, son buenos, y no se plantean que
quizá no sean tan útiles como parece. ¿No se
encuentra esto en la raíz del problema?
Diría más bien que la gente tiene una fe
ciega en la cultura de las medicinas, lo que es un error. Pero no
es una fe ciega en la ciencia, porque la ciencia en sí no
es un problema. El problema es que hemos hecho mala ciencia, de
forma incompetente e imperfecta. La academia nos permite
apoyarnos demasiado en pruebas como resultados de análisis
de sangre, o electrocardiogramas, en lugar de utilizar otro tipo
de datos. No es un problema con la ciencia, sino con la gente que
la hace. Hay gente en la industria que quiere tranquilizar al
público y decirle que todos esos problemas se están
solucionando en los despachos. Pero estamos al tanto de todos
esos problemas desde 1986. ¡Eso son 27 años y no
hemos hecho nada! Ya no tenemos el derecho de decir que lo
estamos solucionando, y estoy muy contento de que desde que se
publicó el libro, se ha creado un comité del
parlamento de ciencias para solucionarlo y crear una
campaña, AllTrials, que ahora apoyan todos los cuerpos
académicos del UK y el Medical Research Council. Incluso
GlaxoSmithKline (GSK), una de las grandes compañías
farmacéuticas del mundo, firmó esa
campaña.
Probablemente, es complicado para los gobiernos legislar
contra los intereses de una industria tan poderosa como la
farmacéutica.
Sí, por supuesto. Es decepcionante pero es
verdad. Mira lo que ocurrió con la Food and Drug
Administration Amendments Act de 2007 en Estados Unidos, que
supuestamente obligaba a que todas las pruebas realizadas
después de octubre de 2008 fuesen publicadas
online, algo que en realidad, nunca ocurrió.
Sólo se ha publicado el 22%, y no ha habido una multa para
los que no han obedecido esta orden. Es algo muy triste, pero
también es culpa de la cultura de la medicina, que no es
lo suficientemente ambiciosa para solucionar estos
problemas.
¿Qué porcentaje de culpa pertenece a los
médicos, que en el libro salen bastante bien
parados?
Los médicos no lo han hecho muy bien en algunos
casos. Por ejemplo, algunos han fallado a la hora de hacer
públicos los resultados de todos los estudios, o a la hora
de animar a las compañías a hacerlo. También
a la hora de formarse a sí mismos, ya que se han apoyado
demasiado en lo que las compañías
farmacéuticas les decían. Los pacientes tienden a
olvidarlo, pero los médicos tienen que formarse a
sí mismos durante 30 o 40 años después de
dejar la universidad. El gobierno no hace nada, tienes que
actualizarte tú, y mientras tanto, hay muchos cambios
ocurriendo a tu alrededor. La mayor parte del entrenamiento es
realizado por la industria y orientado hacia sus intereses. La
realidad es que muchos médicos no piensan en su
próximo paciente, piensan en la hora del almuerzo o en lo
que harán cuando lleguen a casa.
¿Y la prensa, qué papel juega en
ello?
Es muy fácil escribir historias sobre casos
particulares de drogas letales que pueden llevar a la
confusión. Mi último libro, Mala ciencia,
iba de eso. Creo que a menudo confunden al público con
problemas que en realidad son muy pequeños y al mismo
tiempo fracasan a la hora de identificar problemas mayores, como
este. Es muy difícil explicar esta clase de problemas. No
tienes un paciente que ha muerto de un medicamento concreto, no
hay un marido llorando porque su mujer ha muerto, sino que tienes
un error que afecta a todo el sistema y que
estadísticamente afecta a toda la población. Pero,
por ejemplo, los economistas escriben sobre los problemas del
sistema bancario sin tener que hablar de un banco en
concreto.
En el libro, también aborda de qué manera
se realizan pruebas con las personas más pobres o en
países del Tercer Mundo. ¿Son nuestras
cobayas?
Las pruebas cada vez se llevan a cabo con más
frecuencia en países en vías de desarrollo, lo que
conduce a delicados dilemas éticos, puesto que probamos
medicinas en un sector de la población que nunca
podrá comprarlas. Hay otro problema añadido, que es
de qué manera podemos asegurar la fiabilidad de las
investigaciones y los datos recogidos en países más
caóticos, o con diferentes condiciones. ¿Es igual
la depresión en Mumbai que en Long Beach o Barcelona?
Seguramente no, y los resultados probablemente serán muy
diferentes entre sí.
Estados Unidos: salud
para ricos y salud para pobres (la "privatización" de la
pobreza)
– La divisoria de los Estados Unidos en materia de
atención de salud (Project Syndicate –
30/7/13)
(Por J. Bradford DeLong) Lectura recomendada
Berkeley.- En 1883, el autoritario gobierno imperial del
príncipe Otto von Bismark, a quien se debe esta famosa
declaración: "Las grandes cuestiones de nuestro tiempo no
se decidirán con discursos y votaciones mayoritarias (…)
sino con sangre y hierro", creó el seguro nacional de
salud para Alemania.
La razón para la existencia de un
seguro nacional de salud está tan clara ahora como lo
estaba para Bismark hace 130 años. El éxito de un
país -ya se calibre con la gloria de sus káiseres,
la ampliación de su territorio, la seguridad de sus
fronteras o el bienestar de su población- estriba en la
salud de sus ciudadanos.
Las enfermedades graves pueden afectar a cualquiera y
las personas gravemente enfermas, por lo general, no ganan mucho
dinero. Cuanto más se tarde en tratar a las personas
gravemente enfermas, más costosos llegarán a ser su
tratamiento y su mantenimiento posteriores.
Por lo general, los ahorros privados
pueden pagar los costos del tratamiento sólo en el caso de
las personas ahorrativas y de las adineradas. Así, pues, a
no ser que adoptemos la opinión de que quienes no tienen
ahorros abundantes y caen gravemente enfermos deben morir
rápidamente (y con ello disminuir el exceso de
población), un país con un seguro nacional de salud
será más rico y tendrá más
éxito. Esos argumentos fueron enteramente convincentes
para Bismark. Son igualmente convincentes actualmente.
El 1 de enero de 2014, los Estados Unidos
aplicarán en parte una ley -la Ley de Asistencia Sanitaria
Asequible (ACA, por sus siglas en inglés)- por la que no
se creará un seguro nacional de salud, pero que,
según las proyecciones de la Oficina Presupuestaria del
Congreso, reducirá a la mitad el número de
ciudadanos de los Estados Unidos carentes de seguro de salud. En
2009, el Presidente Barack Obama podría haber propuesto un
programa tan amplio como el emprendido por Bismarck. Dicho
programa podría haber permitido y fomentado la posibilidad
-y haberle brindado carácter asequible- de que los
americanos carentes de seguro contaran con un seguro de salud
similar al que tienen los miembros del Congreso o podría
haberse limitado a ampliar el vigente sistema Medicare para las
personas mayores de 65 años de edad a fin de que cubriera
a todos los americanos.
En cambio, Obama aportó su influencia en pro de
la complicada ACA. La razón, como se explicó en
2009, fue la de que la base de la ACA era idéntica al plan
que el ex Gobernador de Massachusetts Mitt Romney había
propuesto y firmado como ley en ese estado en 2006: el
"ObamaCare" sería el "RomneyCare" con una nueva mano de
pintura. Al ser Romney el probable candidato del Partido
Republicano a las elecciones presidenciales de 2012, pocos
republicanos podrían votar contra lo que había sido
la iniciativa legislativa propuesta y firmada de su candidato
cuando era gobernador. Así, el Congreso de los EEUU
promulgaría -se suponía- la ACA con mayorías
importantes y votadas por los dos partidos y Obama
demostraría que podía transcender la
paralización partidaria de Washington.
Ya sabemos cómo fue. Ni un solo republicano
votó a favor de la Ley de Asistencia Sanitaria Asequible
en la Cámara de Representantes. Una senadora republicana
-Oympia Snowe, de Maine- votó a favor de ella en
comisión, pero después cambió de bando,
amenazó con acabar con ella mediante el filibusterismo
parlamentario y votó en contra en el debate
final.
En cuanto a Romney, se negó a reconocer
parentesco alguno entre su proyecto de ley y la ACA, algo
parecido a su negativa a reconocer detalles relativos a la
participación en las Olimpiadas de 2012 de un caballo de
doma que era de su propiedad.
Pero ahora se acerca el 1 de enero de 2014 y está
a punto de aplicarse la Ley de Asistencia Sanitaria Asequible…
pero tal vez no en todas partes. En el sur y en otras regiones
controladas por los republicanos, los legisladores se han negado
a contestar las preguntas de los electores sobre cómo
negociar la nueva y cambiada burocracia. También han
denegado los dólares federales consignados para ampliar
sus programas de Medicaid en el nivel estatal y se han negado a
levantar un dedo para establecer los "intercambios" que deben
conceder a las personas y a las empresas pequeñas el mismo
acceso al seguro de salud con los precios competitivos que los
empleados de empresas grandes mediante los departamentos de
prestaciones de éstas.
En los estados "azules", controlados por los
demócratas, en los que vive el 60 por ciento de la
población de los EEUU (y que representan el 70 por ciento
de la renta nacional y el 80 por ciento de su riqueza), la
aplicación de la ACA será probablemente la del
RomneyCare en Massachusetts: un camino algo accidentado, pero con
un éxito claro que nadie deseará revocar a
posteriori, pero nadie sabe qué ocurrirá en los
"estados rojos", donde la infraestructura política
republicana no está dispuesta a ceder.
¿Qué harán los médicos y
administradores de hospitales en Phoenix, Kansas City, Houston y
Atlanta después de haber hablado con sus colegas de Los
Ángeles, Seattle, Minneapolis, Chicago, Baltimore y Nueva
York, donde los gobiernos y las estructuras estatales
están intentando conseguir que la aplicación de la
ACA sea un éxito? ¿Compararán las
condiciones en las que trabajan? ¿A qué candidatos
apoyarán con donaciones y votos en las elecciones de 2014
y 2016? ¿Qué harán las enfermeras y los
pacientes a los que se hayan denegado las prestaciones de la
ACA?
El acaloramiento partidista de los Estados Unidos
está a punto de intensificarse en los próximos
ciclos electorales, cuando comience el juego de las acusaciones.
Bismarck habría sabido de quién era la
culpa.
(J. Bradford DeLong is Professor of Economics at the
University of California at Berkeley and a research associate at
the National Bureau for Economic Research. He was Deputy
Assistant US Treasury S…)
Arranca el Obamacare: algunos estados promueven
información sobre el nuevo sistema, otros no
tanto
"Es irónico que el mismo día que el
gobierno federal estadounidense tuviera que cerrar algunas
dependencias por falta de fondos, haya entrado en vigencia la
parte clave de la reforma del sistema de salud, el llamado
"Obamacare", que era justo lo que los republicanos querían
evitar con el pulso parlamentario que mantuvieron con los
demócratas en torno al presupuesto… EEUU:
cierra el gobierno, nace el nuevo sistema de salud (BBCMundo –
2/10/13)
La mayor ampliación de un programa social federal
desde que en 1965 se creara el Medicaid, para dar cobertura
médica a lo más pobres, compartió la
atención informativa con la suerte de casi un
millón de empleados que quedaron automáticamente
sin sueldo.
El pulso político sigue, con el gobierno cerrado
pero con Obamacare funcionando, porque no depende de presupuestos
anuales.
Como el resto del sistema de atención
médica para retirados y los más pobres (Medicare y
Medicaid), es un derecho adquirido y por tanto goza
obligatoriamente de las asignaciones de fondos necesarias, al
igual que pasa con la Seguridad Social.
Eso hace difícil de comprender para muchos por
qué la bancada republicana se empeñó en
bloquear el presupuesto federal y forzar un cierre del gobierno
por primera vez en 17 años.
"Este cierre no es sobre déficits. No es sobre
presupuestos. Este cierre es acerca de revertir nuestros
esfuerzos por proveer seguros de salud a personas que no lo
tienen. Todo es sobre revertir la Ley de Cuidados de Salud
Accesibles", dijo el presidente Barack Obama en la Casa Blanca
usando el nombre oficial de lo que se considera es su mayor
legado hasta ahora.
La ley fue firmada en marzo de 2010 por Obama luego de
que fuera aprobada por la mayoría demócrata que
había entonces en ambas cámaras del
Congreso.
Desde entonces diferentes provisiones han ido entrando
en vigor y, como estaba previsto, el martes 1 de octubre de 2013
empezó a regir lo que se considera su parte clave: las
"bolsas de seguros de salud" con las que se espera que unas 30
millones de personas actualmente sin seguro puedan adquirir
pólizas a precios menores, o en algunos casos subsidiadas,
sin las limitaciones de cobertura o edad que solía
haber.
La clave del éxito de las nuevas bolsas de
seguros dependerá de cuánta gente logre atraer,
sobre todo adultos jóvenes que suelen no adquirir
pólizas por considerarse sanos y es justamente el sector
social en el que se concentra el esfuerzo promocional del
gobierno en el semestre de enrolamiento.
La Oficina de Presupuestos del Congreso de EEUU estima
que en la fase inicial del sistema de bolsas, hasta marzo de
2014, unos 7 millones de personas contrataran coberturas y que
para 2016 lo harán unas 25 millones más.
Para marzo de 2014 todo el que pueda adquirir un seguro
de salud deberá tenerlo, en caso contrario, tendrá
que pagar una multa.
Cifras de la salud
82,6% ciudadanos
asegurados50% ciudadanos cubiertos por
empresas30% cubiertos por programas
oficiales17.4% sin seguros (57 millones de
personas)
Fuente: Oficina del Censo de EEUU
Críticas republicanas
Desde la promulgación de la reforma, los
republicanos han intentado revertirla o al menos dejarla en
suspenso, unas 43 veces con diferentes iniciativas en el
Congreso. Todas han fracasado.
Para los republicanos la expansión del sistema de
salud equivale a la expansión del gobierno y sus
controles, incluyendo la creación de nuevos impuestos,
algo a lo que se oponen por principio doctrinario.
Además, aseguran que algunas previsiones de la
ley implican aumento de costos para las empresas y en algunos
casos debilitan la calidad del empleo, porque muchas
compañías prefieren reducir sus nóminas para
evitar tener que cumplir con algunos aspectos de la
reforma.
En el proceso de adaptación a la nueva ley, en
los últimos meses varias grandes firmas han anunciado
reducciones de horas de trabajo para su personal y la
eliminación de seguros de la empresa para sus empleados
para no caer bajo alguno de los nuevos mandatos.
Es previsible que los trabajadores afectados acudan
ahora a las bolsas de seguro para tener cobertura médica a
partir del próximo 1 de enero.
Con esos argumentos, en las presidenciales de 2012, el
aspirante republicano Mitt Romney hizo del rechazo a la reforma
sanitaria demócrata su principal punto de campaña,
a la que bautizó como una "máquina de destruir
empleos".
Sin embargo, Obama fue reelegido y por eso los
demócratas repiten que la ley cuenta con el respaldo del
electorado, con la legítima sanción del Congreso y
con el aval de la Corte Suprema, que este año
determinó que era perfectamente constitucional.
Los demócratas se quejan de que en algunos
estados con gobernadores republicanos no se ha puesto a
disposición de los ciudadanos la suficiente
información para que opten por el nuevo
sistema.
La ley no funcionará igual en todos los estados,
porque la Corte Suprema hizo opcional la participación de
los estados en la expansión del plan de cobertura para los
pobres, el Medicaid.
Solo 26 gobiernos regionales se han sumado al plan para
subsidiar los seguros privados para quienes ganen hasta un 33%
por encima de la línea federal de pobreza (US$ 31.322 para
familias de 4 personas), el resto son estados con gobiernos
republicanos que se negaron a participar.
Para muchos, la frustración no pasa por el pulso
político en torno a la ley que se vive en Washington o el
cierre del gobierno, sino por las dificultades técnicas
que experimentaron cuando intentaron ingresar a los portales
electrónicos donde pueden comprar los nuevos
seguros.
En medio de la avalancha de informaciones sobre las
consecuencias del cierre, algunos medios tuvieron espacio para
reportar esos problemas, que muchos consideraron previsibles dado
el alto tráfico registrado.
El propio presidente Obama los reconoció, aunque
recordó que cuando recientemente Apple tuvo dificultades
con un nuevo sistema operativo, "o solucionó" sin que
alguien sugiriera que dejara de vender sus populares
teléfonos iPhone o que alguien amenazara con cerrar la
empresa.
El cierre de la administración pública
desvió la mirada de lo que es la mayor ampliación
de un programa social del gobierno federal estadounidense en
medio siglo, un evento notable que en condiciones normales
habría concentrado la cobertura periodística de la
jornada.
Aunque vistas las complicaciones técnicas del
estreno del sistema, quizá haya sido conveniente que la
atención de buena parte del público estuviera
copada por las preocupaciones en torno al cierre del
gobierno.
Sin duda que, en condiciones normales, la noticia del
día habrían sido esas dificultades en el acceso a
los sitios web de las bolsas de seguros.
Aunque se trata de un problema técnico que con
seguridad se solucionará en los próximos
días, habría generado una andanada de
críticas -sobre todo en medios de tendencia conservadora,
como Fox News- sobre la supuesta falta de preparación del
nuevo sistema.
Así que de alguna manera, el bloqueo
político entre republicanos y demócratas en el
Congreso, aunque pone en riesgo el crecimiento del país y
las economías familiares de millones de estadounidenses,
terminó haciéndole un favor a la reputación
inmediata de Obamacare.
– La reforma se convierte en una realidad (El
País – 6/10/13)
(Por Paul Krugman) Lectura recomendada
Llegados a este punto, la crisis del
sistema de Gobierno estadounidense ha cobrado viva propia.
Algunos republicanos dicen ahora abiertamente que quieren
concesiones a cambio de reabrir el Gobierno y evitar la
suspensión de pagos, no porque tengan algún
objetivo político en mente, sino simplemente porque no
quieren tener la sensación de "que se les falta al
respeto". Y no se vislumbra el final de todo esto.
Pero este enfrentamiento empezó por un problema
real: los intentos republicanos de impedir que Obamacare (la
reforma sanitaria impulsada por Obama) entrase en vigor. Hace
mucho tiempo que está claro que el gran temor del Partido
Republicano no era que la reforma fracasase, sino que tuviese
éxito. Y los acontecimientos que se han producido desde el
martes, cuando se abrieron los mercados en los que la gente puede
contratar un seguro sanitario, indican claramente que sus peores
temores se van a confirmar sin lugar a dudas: esto va a
funcionar.
Espere un momento, estarán diciendo algunos
lectores. ¿Acaso las noticias que ha habido hasta ahora no
han sido sobre los problemas técnicos con los ordenadores,
sobre personas que se topan con una pantalla que les dice que los
servidores están ocupados y que deben volver a intentarlo
más tarde? En efecto, así ha sido. Pero todos los
que están informados sobre el proceso esperaban algunos
problemas iniciales y la naturaleza de los problemas de esta
semana ha sido de hecho tremendamente alentadora para los
defensores del programa.
En primer lugar, permítanme decir algo sobre la
irrelevancia subyacente de los problemas que tienen al principio
los nuevos programas gubernamentales.
El gran temor de los republicanos no era que la reforma
fracasase, sino que tuviese éxito
En Estados Unidos, la información
política, especialmente, pero no solo, en la
televisión, tiende a centrarse en el comentario punto por
punto. ¿Quién ha ganado el ciclo informativo de
hoy? Y, para ser justos, este tipo de cosas pueden tener
importancia durante los últimos días de unas
elecciones.
Pero Obamacare no va a someterse a un referéndum
popular, o a un refrendo de ningún tipo. Es la ley, y va a
entrar en vigor. Su futuro dependerá de cómo
funcione a lo largo de los próximos años, no en las
próximas semanas.
Para ilustrar este argumento, piensen en Medicare Parte
D, la subvención para medicamentos, que entró en
vigor en 2006. Tuvo un comienzo que se consideró
desastroso, con mayores que no tenían claro qué
ayudas les correspondían, farmacias que a menudo se
negaban a satisfacer demandas legítimas, problemas
informáticos, y demás. Al final, sin embargo, el
programa ha dado beneficios duraderos y quebraderos de cabeza a
cualquier político que proponga que sea
derogado.
De modo que los problemas técnicos de octubre no
importarán a la larga. ¿Pero por qué son en
realidad esperanzadores? Porque parece que, en la mayoría
de los casos, son consecuencia del tremendo volumen del
tráfico en Internet, que ha sido mucho mayor de lo
esperado. Y esto significa que la gran preocupación de los
defensores de Obamacare -que no hubiese suficiente gente que
conociese el programa y, por tanto, muchos estadounidenses con
derecho a acogerse a él no se inscribiesen- se está
desvaneciendo rápidamente.
Por supuesto, es importante que la gente que quiera
inscribirse pueda hacerlo realmente. Pero los problemas
informáticos pueden solucionarse. Así que el 31 de
marzo, cuando se cierre el plazo de inscripción de 2014,
podremos estar razonablemente seguros de que millones de
estadounidenses que antes no tenían seguro estarán
cubiertos gracias a la Ley de Asistencia Sanitaria Asequible.
Obamacare se habrá convertido en una realidad, en algo de
lo que depende la gente, en vez de ser una idea difusa que los
republicanos puedan demonizar. Y será muy difícil
suprimir esa cobertura.
Lo que todavía no sabemos, y es
crucial para el éxito a largo plazo del programa, es
quién se inscribirá. ¿Habrá un
número suficiente de jóvenes sanos inscritos, que
aporten un fondo común de riesgos favorable y mantengan
las primas relativamente bajas? Tengan en cuenta que los
colectivos conservadores se han gastado mucho dinero -y han hecho
anuncios verdaderamente espeluznantes- en un intento de disuadir
a la gente joven de que se inscriba para contratar un seguro. No
obstante, las aseguradoras están apostando a que la gente
joven sí se inscribirá, como demuestran las primas
sorprendentemente bajas que están ofreciendo para el
año que viene.
Y las aseguradoras probablemente estén en lo
cierto. Para ver por qué los mensajes contra Obamacare
probablemente estén condenados al fracaso, piensen en las
personas de las que estamos hablando. Es decir,
¿quiénes son los individuos sanos sin seguro que es
necesario que se acojan al plan? Pues bien, en su mayoría
no son ricos, porque los jóvenes ricos suelen tener
trabajos que incluyen la cobertura sanitaria. Y, en la inmensa
mayoría de los casos, no son blancos.
En otras palabras, para obtener una descripción
del tipo de persona que necesita el programa de Obamacare, tomen
la descripción del típico miembro del Tea Party o
telespectador de Fox News -mayor, rico, blanco- y pongan un "no"
delante de cada característica. La maquinaria de los
eslóganes de derechas no está configurada para
dirigirse a estas personas, pero se puede llegar a ellas por
muchos de los mismos canales, desde los anuncios en medios de
comunicación de lengua española hasta los tuits de
los famosos, que consiguieron votantes para Obama el año
pasado. Tengo que admitir que la imagen de los conservadores
radicales derrotados por un ejército de famosos tuiteros
me resulta tremendamente atractiva; pero también es
realista. El proceso de inscripción seguramente va a ir
bien.
De modo que Obamacare ha empezado con
buen pie, y hasta las malas noticias son noticias muy buenas para
el futuro del programa. Todavía no hemos alcanzado la meta
pero, cada vez más, parece que la reforma sanitaria ha
llegado para quedarse.
(Paul Krugman, premio Nobel de Economía 2008, es
profesor en Princeton – © New York Times Service,
2013)
– El "Obamacare" y la deuda (Libertad Digital –
6/10/13)
(Por Carlos Alberto Montaner) Lectura
recomendada
Los republicanos se equivocan. El
Obamacare no tiene absolutamente nada que ver con el
dulce socialismo europeo. Es una versión limitada del
modelo suizo de salud, rabiosamente conservador y muy de acuerdo
con un principio básico del liberalismo clásico:
las personas deben ser responsables de sus vidas. Cada palo debe
aguantar su vela.
Los suizos tienen uno de los mejores
sistemas de salud del mundo. Es eficiente, rápido, y
con un altísimo nivel científico. Todas las
personas que viven en el país, incluso los ilegales, desde
que nacen hasta que mueren, tienen que suscribir un seguro de
salud en una de las 93 compañías privadas que lo
ofrecen y compiten en precio y calidad. El Estado federal regula
las prestaciones de esos seguros o cajas de enfermedad y
los cantones los administran. Si alguien no puede pagar por el
seguro, el cantón se ocupa de sufragar esos
gastos.
El sistema de salud suizo no es barato.
Consume aproximadamente un 12% del PIB nacional (que es la media
de los países de ODCE), pero en Estados Unidos es casi el
18%, mientras las medicinas son las más caras del planeta.
En Estados Unidos, además, hasta la promulgación
del Obamacare, existía esa vergüenza
increíble de las personas a las que se les negaba un
seguro médico por padecer alguna enfermedad
crónica, o se les exigía una cantidad inalcanzable
de dinero por la prima. Eso es indigno de la primera
economía del planeta.
El Obamacare se parece mucho al modelo
suizo, pese a los defectos que posee. Es un claro error, por
ejemplo, que los indocumentados no puedan adquirir ese seguro de
salud. Ello implica que, cuando se enfermen y deban atenderlos en
los hospitales públicos, algo absolutamente justificable,
los gastos acabe por afrontarlos el conjunto de la sociedad. Por
acosar y perjudicar a los indocumentados, los legisladores acaban
acosando y perjudicando a los ciudadanos y residentes
legítimos.
Algo muy parecido a lo que sucede cuando a los
indocumentados les niegan o complican innecesariamente el acceso
a la ciudadanía. Todos los estudios serios demuestran que
las personas con ciudadanía plena crean más
riquezas y ahorros que quienes padecen la incertidumbre de una
residencia precaria y limitada. Ser duro con los
inmigrantes indocumentados es la manera más veloz de
quedarse tuerto por ver al otro ciego.
Los demócratas también se
equivocan. Es una insensatez del Gobierno de Obama continuar
endeudando al país. La deuda nacional ya anda por los 17
billones (trillions en inglés). Todos los
días de Dios esa deuda crece en más de 1.800
millones de dólares. Ya excede al PIB nacional (16
billones o trillions). Invito al lector a entrar a la
web U. S. Government Debt para que vea en movimiento el
cuadro de las finanzas públicas. Si no se asusta o deprime
es porque padece una patológica indiferencia ante el
horror o le han hecho una lobotomía radical.
Hoy los intereses son los más
bajos de la historia y, pese a ello, de cada dólar que se
paga por impuestos al Gobierno federal, veinticinco centavos van
a parar a los tenedores de deuda pública. Si los intereses
subieran al 5%, que se acerca a la media histórica, la
mitad de los impuestos iría a pagar intereses. Como esa
situación es impensable, dados los compromisos con la
Seguridad Social, el Medicare y Defensa -los tres leones
hambrientos del presupuesto-, habría que aumentar los
impuestos y todo el aparato productivo disminuiría su
capacidad de crear riquezas.
Pero los políticos no están locos ni son
más irresponsables que los cocineros o los vendedores de
camisas. Los políticos, como suele decir el diputado
español Miguel Ángel Cortés, sólo son
"animales feroces que se alimentan de votos". Y estas
peculiares criaturas responden a los intereses de corto plazo de
sus electores. La estupidez keynesiana de que "a largo plazo
todos estaremos muertos" no sirve de consuelo. Si no se frena
esta locura, a largo plazo todos estaremos en la ruina. Algo que
se parece a la muerte.
– El error fatal de Obamacare (Project Syndicate –
29/10/13)
(Por Martin Feldstein) Lectura recomendada
Cambridge.- Obamacare, conocido oficialmente como la Ley
de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible, es
el programa de seguro de salud implementado por el presidente de
EEUU Barack Obama y los congresistas demócratas a pesar de
la oposición unánime de los congresistas
republicanos. Fue diseñado para cubrir a los
estadounidenses sin seguro público o privado de salud:
aproximadamente el 15 % de la población de
EEUU.
Quienes se oponen a Obamacare fracasaron en su intento
por detenerlo en los tribunales y, más recientemente, en
el Congreso. El programa fue entonces lanzado formalmente el 1 de
octubre. Si bien se vio obstaculizado por una gran variedad de
problemas informáticos y otras dificultades
técnicas, es probable que esté en funcionamiento en
algún momento de 2014.
La gran pregunta es si actuará como se pretende y
si sobrevivirá permanentemente. Existe un grave riesgo de
que no lo haga.
El posible error fatal de Obamacare es
la propia característica que más atrae a sus
partidarios: que incluso quienes tengan graves enfermedades
preexistentes podrán asegurarse y pagar la prima
estándar.
Esa característica
fomentará que quienes no estén enfermos no
contraten seguros, o incluso cancelen los que ya tienen, hasta
que les diagnostiquen problemas médicos potencialmente
costosos. El desplazamiento resultante en las inscripciones, de
asegurados de bajo costo a otros que previsiblemente
tendrán costos elevados, aumentará los gastos por
persona de las aseguradoras y, con ellos, las primas que
deberán cobrar. A medida que aumenten las primas,
aún más personas relativamente sanas tendrán
incentivos para abandonar sus seguros hasta estar enfermas, lo
que aumentará aún más los costos y las
primas promedio.
Con esta cuestión en mente,
quienes diseñaron Obamacare decidieron que la
adquisición del seguro sea «obligatoria».
Más específicamente, los empleadores con más
de 50 empleados tendrán que adquirir una póliza de
seguro aprobada para sus empleados «a tiempo
completo» después de 2014. Quienes no reciban el
seguro de sus empleadores deberán contratarlo por
sí mismos (y quienes tengan bajos ingresos
recibirán un subsidio del gobierno).
Pero es poco probable que la obligación para los
empleadores y el requisito personal resulten eficaces. Los
empleadores pueden eludir la obligación reduciendo la
cantidad de horas que trabajan los empleados a menos de 30 (la
cantidad que la ley define como empleo a tiempo completo). Pero
incluso en el caso de los empleados a tiempo completo, las
empresas pueden optar por pagar una multa relativamente
pequeña en vez de brindar el seguro. Esa multa es de $
2000 por empleado, mucho menos que la prima promedio actual de $
16000 para las pólizas familiares proporcionadas por los
empleadores.
No brindar el seguro y pagar la multa es
una opción particularmente atractiva para una empresa si
sus empleados tienen ingresos que les dan derecho al subsidio
gubernamental (que ahora está disponible para todas las
personas cuyos ingresos se encuentran por debajo del
cuádruple de la línea de pobreza). En vez de
incurrir en el costo de una prima por una póliza aprobada,
un empleador inteligente puede pagar la multa por no brindar el
seguro y aumentar el pago a sus empleados lo suficiente como para
que tengan más ingresos disponibles después de
comprar la póliza de seguros subsidiada. Aún
después de cubrir ambos pagos, los empleadores pueden
quedar en una mejor situación financiera. Los informes
presentados a través de las noticias indican que muchos
empleadores ya están implementando esas
acciones.
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