Pero el mayor peligro para la
supervivencia de Obamacare es que muchas personas que no reciben
seguros de sus empleadores elegirán no pagar el seguro por
sí mismas y, en lugar de ello, pagarán el impuesto
de tan solo el 1 % de su ingreso (que aumentará
permanentemente al 2,5 % después de 2015). La alternativa
elegida para esas personas es esperar a comprar el seguro cuando
estén enfermos y enfrenten grandes gastos por servicios
médicos.
La estrategia de esperar para asegurarse tiene sentido
si la enfermedad es crónica, como la diabetes, o requiere
cirugía, como el cáncer o una hernia. En cualquiera
de esos casos, la persona podrá comprar el seguro
después de recibir el diagnóstico.
Pero, ¿qué ocurre con problemas como un
ataque al corazón o heridas por un accidente
automovilístico? En esos casos, la persona no
tendría tiempo para comprar el seguro de salud que permite
la ley. Si no está asegurada, tendrá que enfrentar
altos costos hospitalarios que podrían causarle graves
dificultades financieras, o incluso impedirle recibir la
atención necesaria. Todos quienes contemplen esa
perspectiva pueden decidir abandonar la estrategia de espera e
inscribirse inmediatamente.
Pero las empresas privadas de seguros podrían
solucionar el problema a través de la creación de
un nuevo tipo de "seguro de emergencia", que tornaría
innecesaria la inscripción y permitiría que las
personas aprovechen la opción de esperar. Ese seguro
cubriría los costos en los que el paciente
incurriría después de un evento médico que
no le diera tiempo a adquirir las pólizas ofrecidas a
través de los intercambios de seguros de Obamacare. Los
seguros de emergencia también cubrirían el costo de
la atención hasta el período de "inscripción
abierta" para la compra de seguros al final de cada año
(si la presión política no conduce al rechazo de
esa barrera temporaria al aseguramiento).
Este tipo de seguros es muy diferente de las
pólizas con altos montos deducibles existentes. Dado el
alcance extremadamente limitado y la naturaleza impredecible de
las condiciones que cubriría, la prima por una
póliza de ese tipo sería muy baja. No
satisfaría los requisitos de amplia cobertura que exige
Obamacare y obligaría a las personas a pagar la multa
relativamente baja por la carencia de seguro y a incurrir en el
costo subsiguiente de comprar una póliza completa en caso
de necesitarla en el futuro. Pero la combinación de un
seguro de emergencia con la estrategia de esperar para asegurarse
aún sería financieramente preferible para muchas
personas (cada vez más, a medida que las primas
aumenten).
Los empleadores con gran cantidad de empleados a tiempo
completo podrían alentar a sus compañías de
seguros a crear las pólizas de emergencia. Podrían
incluso decidir autoasegurar los riesgos de emergencia para sus
empleados.
La opción de "esperar para
asegurarse" podría causar que la cantidad de personas
aseguradas disminuya rápidamente a medida que aumenten las
primas de quienes mantengan sus seguros. En este escenario, el
desmoronamiento de Obamacare podría conducir a una
renovada presión política de la izquierda para
implementar un sistema de atención sanitaria con
contribuyente único, al estilo europeo.
Pero también podría generar la oportunidad
para implementar un plan mejor: eliminar el actual y
tremendamente caro subsidio a los impuestos para los seguros
financiados por los empleadores, y usar los ahorros resultantes
para brindar un subsidio universal para la compra de
pólizas privadas de seguro integrales, con copagos
relacionados con el ingreso. Esa reestructuración de los
seguros lograría simultáneamente proteger a las
personas, aumentar la movilidad laboral y ayudar a controlar los
costos de la atención sanitaria.
(Martin Feldstein, Professor of Economics at Harvard
University and President Emeritus of the National Bureau of
Economic Research, chaired President Ronald Reagan"s Council of
Economic Advisers fro…)
– Una guerra contra los pobres (El País –
3/11/13)
Las bases republicanas son conscientes de que su
condición de blancos es cada vez más
minoritaria
(Por Paul Krugman) Lectura recomendada
Últimamente, John Kasich, gobernador republicano
de Ohio, ha hecho algunas cosas sorprendentes. En primer lugar,
sorteó a la asamblea legislativa de su Estado -controlada
por su propio partido- para llevar adelante el programa Medicaid,
financiado con fondos federales y una pieza importante de la
reforma sanitaria de Obama. Luego, en defensa de su
actuación, disparó contra sus aliados diciendo: "Me
preocupa el hecho de que, en apariencia, se está librando
una guerra contra los pobres. O sea, que si eres pobre es que, de
alguna manera, eres un incompetente y un vago".
Evidentemente, Kasich no es el primero en hacer esta
observación. Pero el hecho de que venga de un republicano
bien considerado (aunque, a lo mejor, ya no tanto), precisamente
de alguien que tenía fama de ser un agitador de ideas
conservadoras, es revelador. La hostilidad republicana hacia los
pobres y los desfavorecidos se ha exacerbado hasta tal punto que
en realidad el partido ya no defiende otra cosa, y solo un
observador obstinado en su ceguera puede ser incapaz de
verlo.
La gran pregunta es: "¿Por
qué?". Pero antes vamos a hablar un poco de qué
está corroyendo a la derecha.
A veces aún veo a algunos expertos declarar que
lo que mueve al Tea Party es básicamente la
preocupación por los déficits presupuestarios.
Fantasías. Lean el chorrero de Rick Santelli, de la CNBC:
no hay ni una sola mención a los déficits. En
cambio, sí una andanada contra la posibilidad de que el
Gobierno ayude a los "perdedores" a evitar la ejecución de
sus hipotecas. O lean las transcripciones de Rush Limbaugh o de
otros invitados radiofónicos de la derecha. No contienen
mucho acerca de la responsabilidad fiscal, pero sí acerca
de cómo el Gobierno recompensa a los vagos que no lo
merecen.
Los líderes republicanos intentan moderar un
tanto su lenguaje, pero es cuestión más bien de
tono que de contenido. No cabe duda de que les sigue enardeciendo
la idea de asegurarse de que los pobres y los desafortunados
reciben la menor ayuda posible, y de que -tal como lo
expresó el diputado Paul Ryan, presidente de la
Comisión Presupuestaria de la Cámara de
Representantes- el colchón de protección social se
está convirtiendo en "una hamaca en la que se acuna a
gente físicamente sana para que vivan de la dependencia y
la complacencia". Sus propuestas presupuestarias incluyen
recortes salvajes de los programas de protección social
como los cupones para alientos o el programa
Medicaid.
Toda esta hostilidad contra los pobres ha culminado con
la negativa verdaderamente increíble de muchos Estados a
participar en la ampliación de Medicaid. Recuerden que el
Gobierno federal pagaría esta ampliación, y que el
dinero que se gastase iría en beneficio de los hospitales
y de la economía local tanto como de los receptores
directos. Pero resulta que la mayoría de los Gobiernos de
los Estados bajo control republicano están dispuestos a
pagar un alto precio económico y fiscal para asegurarse de
que la ayuda no llega a los pobres.
La cuestión es que las cosas no siempre han sido
así. Retrocedamos por un momento a 1936, cuando Alf Landon
fue nombrado candidato a presidente por los republicanos. En
muchos sentidos, su discurso de investidura anticipaba temas que
los conservadores hacen suyos hoy día. Se lamentaba de que
la recuperación económica era incompleta y de la
persistencia del desempleo elevado, y atribuía la
debilidad crónica de la economía a una excesiva
intervención del Estado y a la incertidumbre que,
según él, esta provocaba.
Pero también dijo: "De la Depresión se
desprende no solo la dificultad de la recuperación, sino
también el problema igualmente grave de la
protección de los desempleados hasta que se alcance la
recuperación. Darles asistencia en todo momento es
simplemente un deber. Nosotros, los miembros de mi partido, nos
comprometemos a no descuidar nunca esta
obligación".
¿Pueden imaginarse a un candidato republicano
decir algo así hoy día? Desde luego, no en un
partido comprometido con la idea de que los desempleados lo
tienen muy fácil; de que el seguro de desempleo y los
vales de comida los tiene tan consentidos que no encuentran
ninguna motivación para salir y buscar trabajo.
Entonces, ¿cuál es el quid de la
cuestión? En un reciente ensayo, el sociólogo
Daniel Little insinuaba que una de las razones es la
ideología del mercado: si el mercado siempre tiene
razón, entonces la gente que acaba en la pobreza es porque
merece ser pobre. Y yo añadiría que algunos
dirigentes republicanos representan en sus mentes
fantasías libertarias adolescentes. "Es como si en este
momento estuviésemos viviendo en una novela de Ayn Rand",
decía Paul Ryan en 2009. Pero, como afirma Little,
también está el estigma que nunca se borra: la
raza.
En un informe reciente citado en múltiples
ocasiones, Democracy Corps, una organización de tendencias
demócratas dedicada a los estudios de opinión,
exponía las conclusiones de los grupos de debate con
miembros de diferentes facciones republicanas. Descubrieron que
las bases republicanas son "muy conscientes de su
condición de blancos en un país en el que esto es
cada vez más minoritario", y que consideraban que el
sistema de protección social ayuda a los otros, no a la
gente como ellos, y vincula a la población no blanca al
Partido Demócrata. Y, efectivamente, la ampliación
del programa Medicare que muchos Estados están rechazando
habría favorecido de forma desproporcionada a los negros
pobres.
Así que es verdad que se
está librando una guerra contra los pobres, coincidiendo
con —y ahondando en— el padecimiento que ocasiona una
economía con problemas. Y esa guerra es ahora el asunto
central y definitorio de la política en Estados
Unidos.
(Paul Krugman es profesor de Economía de
Princeton y premio Nobel de 2008. © New York Times Service
2013)
Gran aportación al debate: el análisis
de Fedea sobre el sistema sanitario (lectura
recomendada)
– Gestión pública o privada de servicios
sanitarios (I): elementos para un debate informado (Fedea –
22/12/12)
(Por Sergi Jiménez conjunto con Juan Oliva
-Presidente de la Asociación de Economía de la
Salud)
La sanidad es el servicio público
sistemáticamente mejor valorado por los ciudadanos. Dentro
del discurso político de los últimos años ha
sido un lugar común el referir la calidad de nuestro
sistema sanitario aludiendo a sus buenos resultados en salud, a
su bajo coste en comparación con lo de otros sistemas de
nuestro entorno y a defender (aun cuando no se apuntara amenaza)
a sus principios de universidad, solidaridad y
equidad.
En realidad, aun siendo la asistencia sanitaria un pilar
básico de nuestro Estado del Bienestar, la salud
está plurideterminada por múltiples factores, de
los cuales la sanidad es un elemento básico, pero no
único, por lo cual no conviene olvidar la influencia del
clima, la renta, la educación, o las decisiones
individuales (hábitos) y colectivas (entornos y elementos
institucionales), entre otros factores. En segundo lugar, el
discurso sobre el bajo coste de nuestro sistema es puesto en duda
por expertos en el tema. Es cierto que nuestro gasto, ajustado
por renta, es inferior a la media de otros países
europeos, pero lo que podría ser cierto respecto a
países con sistemas sanitarios de una forma de
organización diferente (modelo Seguridad Social como
Francia o Alemania), deja de serlo cuando nos comparamos con
países con modelos de naturaleza similar al nuestro (tipo
Sistema Nacional de Salud: Suecia, Reino Unido o Italia). Es
decir, gastamos más o menos lo que corresponde a nuestro
nivel de renta. Una tercera cuestión, con la que cerramos
esta breve entrada, es que, reconociendo la excelencia del
capital humano que trabaja en el sector sanitario y la más
que razonable dotación de medios físicos y
técnicos e innovaciones en el mismo, desde hace tiempo se
habían apuntado tensiones en nuestro sistema sanitario y
muchas voces abogaban por abordar reformas sensatas. Cambios
largamente retrasados pero que no podían seguir siendo
aplazados indefinidamente si querían realizarse con calma,
dado que la alternativa era afrontarlos con carácter de
urgencia cuando la coyuntura económica fuera
desfavorable.
Es útil señalar lo anterior para
prevenirnos de discursos extremos en ambos sentidos, como "el
sistema sanitario español es el mejor de los sistemas" o
"la sanidad pública es fuente de ineficiencias y no es
sostenible".
La polémica que estamos viviendo en las
últimas semanas ante las medidas de reforma sanitaria
propuestas por el gobierno de la Comunidad de Madrid revela
alguno de los peores rasgos de nuestro sistema y subraya que en
modo alguno hemos cumplido con nuestros deberes. En la misma se
confunde elementos básicos como la financiación con
la provisión y con la gestión de los servicios y se
mezclan mensajes que responden a elementos ideológicos
pero no al conocimiento científico-técnico, lo cual
pone de manifiesto la opacidad del sistema y la ausencia de
normas de buen gobierno en la sanidad.
Centrando el discurso en la sanidad financiada con
recursos públicos (las ¾ partes del gasto sanitario
total en España), durante las dos últimas
décadas hemos experimentado con todo tipo de
fórmulas de gestión y cambios de formas
organizativas. Así, dentro de la gestión
pública sanitaria, hemos observado cómo en el campo
de la gestión directa, modelos basados en enfoques de
gestión tradicionales han convivido con otro tipo de
gestión de carácter gerencialista aplicados en
institutos y unidades de gestión clínica, y ambos
con distintas fórmulas de entidades con personalidad
jurídica diferenciada (entes públicos, consorcios,
fundaciones, sociedades mercantiles públicas, organismos
autónomos y entidades públicas empresariales), cuyo
objeto era la búsqueda de una mayor flexibilidad en la
gestión, al pasar del marco normativo
público-administrativo (más rígido) al
propio del derecho privado (más flexible). Junto a ello,
han proliferado fórmulas de gestión indirecta en
las cuales la provisión del servicio es realizada por una
entidad privada, que puede tener o no ánimo de lucro, bajo
la supervisión del financiador (público) del
servicio y articulada mediante acuerdos contractuales de larga
duración.
Dentro de las fórmulas de gestión
indirecta cabe distinguir la experiencia de las Entidades de Base
Asociativa (conocidas como EBAs, entidades de tipo cooperativa),
fundaciones privadas (sin ánimo de lucro, muy comunes en
Cataluña) y las sociedades mercantiles (entidades con
ánimo de lucro y de titularidad privada). Dentro de estas
últimas, cabe distinguir entre los conciertos y convenios
efectuados para la prestación de servicios sanitarios (un
tipo de colaboración público-privada de larga
tradición en el medio sanitario español) y las
más novedosas concesiones de obra pública para la
construcción y gestión del edificio sanitario y la
provisión de servicios no sanitarios (Private Finance
Initiatives-PFIs en su acepción anglosajona) y las
concesiones administrativas para la construcción y
gestión del edificio y la provisión de servicios
sanitarios y no sanitarios para una población definida (el
llamado "modelo Alzira").
Llegados a este punto, el lector avezado se
preguntará qué modelo ha demostrado ser más
ventajoso y en base a qué variables presupuestarias y de
calidad asistencial (el balance coste-efectividad) se ha evaluado
la bondad de los modelos o, cuando menos, cuáles son las
fortalezas y la debilidades detectadas en cada uno de ellos. La
respuesta, como el lector tristemente imagina, es que no se han
evaluado. Dos décadas de experimentos en gestión
directa (pública) o indirecta (privada), salvo en contados
casos, no han conseguido ir más allá de
cuestionadas narrativas de éxito. Resulta amargo constatar
que para obtener algún conocimiento sobre la
cuestión debemos recurrir a la literatura internacional.
La principal conclusión de la reciente experiencia
británica, bandera en experimentos de colaboración
público privada, es que la gestión privada de los
servicios sanitarios no es necesariamente mejor que la
gestión pública…ni al contrario. Factores
tales como el entorno administrativo e institucional, la cultura
de los centros, las condiciones de los contratos y la adecuada
supervisión por parte del financiador de la calidad del
servicio prestado son los elementos a tener en cuenta cuando se
analizan estos casos. Alternativamente, fomentar la competencia
entre centros (con independencia de la forma jurídica de
gestión), sí puede ofrecer mejoras en sus
resultados.
¿Podemos permitirnos el lujo de
gastar nuestros recursos en políticas públicas que
no funcionan? La cuestión de fondo reside en que los
principios rectores tradicionales del sistema sanitario-
universalidad, solidaridad y equidad- necesitan ser
complementados por otras normas de buen gobierno como son la
transparencia y la rendición de cuentas a la
ciudadanía, la participación de los agentes en las
decisiones, la promoción y la defensa de una cultura de
integridad, buenas prácticas y de ética profesional
a todos los niveles y la consideración de criterios
explícitos de eficiencia y calidad en la toma de
decisiones, todos criterios ellos prácticamente ausentes
(no parecemos aprender) de la cultura de gestión
española.
Un gobierno sanitario que no avance en estos aspectos no
podrá involucrar al resto de profesionales y sociedad
civil en la compleja tarea de avanzar en la solvencia del sistema
sanitario. Recortes indiscriminados conllevan una erosión
de la calidad del sistema y el desapego de los profesionales.
Políticas no justificadas arriesgan la desafección
del ciudadano hacia el sistema sanitario público y hacia
sus representantes. Un lema repetido hasta el absurdo en los
últimos tiempos es que hay que tomar decisiones valientes.
Y probablemente sea cierto. Pero no menos cierto es que ante todo
deben primar las decisiones inteligentes e informadas previamente
por el conocimiento científico y técnico
disponible.
Este post inicia una serie de artículos que
tratan de aportar luz sobre la cuestión tratada para, sin
obviar la dificultad de la tarea, contribuir al debate sobre la
misma. En una próxima entrada se aportará la escasa
evidencia sobre gestión pública y gestión
privada. Seguirán otras entradas que valorarán en
profundidad las opciones existentes.
– Eficiencia en la gestión hospitalaria
pública: directa vs privada por concesión (Fedea –
27/12/12)
(Por Sergi Jiménez, con Salvador Peiró,
Centro Superior de Investigación en Salud Pública y
Ricard Meneu, Fundación Instituto de Investigación
en Servicios de Salud)
El presente post es el segundo en la
serie sobre gestión pública o privada de servicios
sanitarios (enlace al primer post). El mismo describe una de las
pocas evidencias sobre la eficiencia relativa de ambas opciones,
aplicado al caso de la Comunidad Valenciana.
Decisiones, riesgos y cápitas
La decisión del gobierno de la Comunidad de
Madrid de externalizar la gestión de la actividad
sanitaria en seis hospitales utilizando el modelo de
concesión ha propiciado declaraciones sin cuento.
Macbethianamente, declaraciones llenas de ruido y de furia, que
no significan nada. Y ello porque la mayoría de
afirmaciones sobre la mayor o menor eficiencia del modelo de
concesión propugnado se lanzan sin datos que las avalen.
La tan esforzadamente lograda (y reiteradamente denunciada)
opacidad del conjunto del SNS facilita la algarada, pero
restringe la posibilidad de adoptar decisiones informadas. No es
que apenas existan datos sobre los "otros" hospitales, es que
tampoco se difunden los referidos a hospitales de gestión
directa (con excepciones meritorias, como la central de balances
y la de resultados en Cataluña). En este comentario
intentaremos escapar de esta dinámica explorando algunas
evidencias empíricas a partir de las limitadas fuentes de
datos disponibles.
Para aproximar el comportamiento de las concesiones
frente a los hospitales de gestión directa por la
administración (GDA) hemos utilizado los datos
correspondientes a la Comunidad Valenciana de un trabajo
recientemente aceptado para su publicación en Presupuesto
y Gasto Público. Incluye las 23 áreas de salud
existentes en la Comunidad Valenciana en 2009, año en que
había 19 áreas servidas por 22 hospitales bajo GDA,
2 que venían siendo atendidas por otros tantos hospitales
bajo modelo de concesión, y otras 2 áreas que
pasaron de gestión directa a concesión durante ese
año, por lo que las hemos excluido del
análisis.
Desde la perspectiva poblacional -la relevante para el
pago capitativo- controlar el gasto hospitalario no pasa
(sólo) por reducir el coste unitario de cada
hospitalización sino también el número de
hospitalizaciones, ya que un aumento de las hospitalizaciones
podría disipar los pretendidos ahorros por
reducción del coste unitario de cada una de ellas.
También importan las decisiones sobre qué pacientes
derivar a centros de referencia, que repercuten enormemente sobre
el gasto hospitalario por habitante, no solo por la particular
eficiencia de esos centros, si no especialmente por la mayor
complejidad -y mayores costes unitarios- que
intrínsecamente incorporan.
Con la información utilizada en
esta exploración -resumida en la tabla 1 y el
gráfico 1 adjuntos- el titular inicial de que el coste por
ingreso en las concesiones es un 18,4% inferior que el de los
centros de gestión directa distrae la atención del
dato, más relevante por ser el gasto en que realmente se
incurre, de que ambos modelos son prácticamente
equivalentes en gasto hospitalario per cápita. De hecho,
en los territorios analizados, el gasto hospitalario total por
habitante es un 7,5% mayor (49,1 euros por habitante) en las
áreas servidas por concesiones que en las de
gestión directa.
Tabla 1. Tasas de ingresos, costes y
gasto hospitalario de los Departamentos bajo modelo
gestión directa y concesión. Comunidad Valenciana.
2009
Así, si se atiende a los costes por
hospitalización es tentador calcular una cápita que
incorpore un descuento del orden de la magnitud señalada,
un 20%, trasladando a la concesión los riesgos de su
logro. Sin embargo esa decisión puede resultar arriesgada
si la posibilidad de su consecución resulta remota a la
vista del comportamiento global del gasto en que se incurre:
menor coste por hospitalización acompañado de una
mayor proporción de hospitalizaciones se traduce en mayor
gasto hospitalario per cápita.
Puede argüirse que ese sería un problema de
la concesión, dada la transferencia de riesgo operada. Lo
que quizás sea cierto en el mejor de los mundos posibles,
pero poco verosímil en el que habitamos. En el territorio
considerado en esta nota ya se produjo un rescate de la primera
concesión, que llevó a la rescisión del
"modelo Alzira" inicial y su "perfeccionamiento" ampliando su
ámbito desde la hospitalización hasta la
Atención Primaria y la Salud Mental. Estos días la
prensa informa que otra de las concesiones ha solicitado
también su "rescate", bien sea duplicando el periodo de la
concesión, ampliando la población a atender o bien
incrementando la cápita pactada por la vía de
incorporar más servicios a cambio de un nuevo precio,
ciertamente, superior.
En todo caso, y para ir apuntando
conclusiones, los datos analizados sugieren que los menores
costes por ingreso de las concesiones parecen tener
relación con una mayor tasa de ingresos hospitalarios
(división de los costes fijos entre un mayor número
de unidades) y no son suficientes para superar a los hospitales
de gestión directa en gasto hospitalario por habitante, la
variable relevante para el financiador público. Otros
datos, en especial la variabilidad en gasto hospitalario por
habitante bajo cualquier modelo de gestión, apuntan hacia
que ambos modelos tienen importantes espacios de mejora de la
eficiencia (reduciendo costes por ingreso o reduciendo ingresos
hospitalarios) y sugieren que buscar desprejuiciadamente las
formas de mejorar la eficiencia de todos los centros y reducir la
variabilidad entre territorios puede ser más importante
que el modelo de gestión elegido.
Figura 1. Gasto hospitalario per
cápita y tipo de gestión. Comunidad Valenciana.
2009
Algunas explicaciones sobre las fuentes de datos y los
cálculos realizados
Las fuentes de datos empleadas en el estudio
referenciado fueron la Encuesta de Establecimientos Sanitarios
con Régimen de internado (EESRI), el Conjunto
Mínimo de Datos Básicos (CMBD) y el Padrón.
La aproximación base fue desarrollada desde el Grupo Atlas
de Variaciones en la Práctica Médica en el SNS para
analizar las variaciones en gasto hospitalario público
entre áreas de salud. En el artículo "El gasto
hospitalario poblacional: variaciones geográficas y
factores determinantes" publicado en Presupuesto y Gasto
Público, se explica la metodología usada y se
reportan los resultados para 106 áreas de salud en 2002.
Una actualización de dicho estudio, con datos referidos a
2009 e incluyendo la totalidad de las 199 áreas de salud
del SNS se publicará en un próximo número de
la citada revista. En dicho año, la mediana de gasto
hospitalario por habitante fue de 804 euros, y la variabilidad
entre áreas fue de 512 a 1248 euros por habitante
(estandarizado por edad y sexo para permitir las comparaciones
entre territorios con estructuras demográficas
diferentes). Prácticamente, el doble de gasto y la misma
variabilidad entre territorios que 7 años antes. En ambos
periodos la tasa de ingresos hospitalarios en cada territorio (Q)
explicaba más varianza en gasto por habitante que el coste
de cada ingreso (P).
Concluyendo, hay que señalar que: 1) las fuentes
utilizadas fueron diseñadas para otros usos y tienen
importantes limitaciones, 2) los resultados no son generalizables
a otras CCAA o a otros hospitales que, aun bajo la mismas
etiquetas (concesión, GDA), pueden comportarse de forma
muy diferente y, 3) los costes no son lo único que importa
al evaluar la atención hospitalaria que requiere de la
valoración adicional de la calidad de la atención
recibida.
– Los conflictos sanitarios pasan, los daños
permanecen. La conveniente mejora del gobierno y de la
organización sanitaria (Fedea – 2/1/13)
(Por Sergi Jiménez, con Vicente
Ortún)
El presente post es el tercero en la serie sobre
gestión pública o privada de servicios sanitarios.
El mismo presenta un diagnóstico de la situación y
se enumeran algunas orientaciones para su mejora.
Buen sistema, pronóstico reservado
Cuando se pretende calificar el sistema sanitario
español puede encontrarse un indicador para cualquier
posición: desde el liderazgo galáctico en
trasplantes hasta la muy vergonzante elevada prevalencia de
resistencias bacterianas. Pero si se pretende hacer una
valoración honesta de su eficacia será fácil
coincidir en fijarse en las causas de muerte innecesariamente
prematura y sanitariamente evitable, las más sensibles a
la actuación sanitaria: Entre 19 países
seleccionados de la OCDE según este trabajo publicado en
Health Affairs solo Japón y Francia nos
superan.
Lamentablemente una buena situación es compatible
con un mal pronóstico si el deterioro institucional
-bastante evidente- impide que lo socialmente conveniente sea
individualmente atractivo para los actores del sistema y si una
oferta esclerótica no permite gestionar la
utilización (también conocida como
morbilidad).
Algunos de los aspectos más
indeseables del actual gobierno sanitario (escasa
rendición de cuentas, opacidad de funcionamiento y formas
peculiares de participación) pueden rastrearse en los
orígenes totalitarios de la génesis de nuestro
sistema de salud; otros, aunque comparten origen, parecen haberse
exacerbado durante la andadura constitucional, especialmente
desde la culminación del proceso transferencial en el
año 2002.
En la determinación de la
eficiencia del gasto sanitario las cantidades de visitas,
ingresos, medicaciones…y, muy particularmente su
adecuación, tienen mayor importancia que los precios.
Salvador Peiró y Ricard Meneu destacaban este hecho en una
entrada anterior como, con mucho mayor detalle, en el
artículo de Presupuesto y Gasto Público que
referían.
¿Qué organización es
mejor?
¿Cuál es la mejor forma de
establecer quién hace qué, cómo se
evalúa y cómo se incentiva? En sectores sometidos a
competencia, la organización que mayor ventaja competitiva
otorga puede inferirse a partir de los resultados observados. En
decisiones públicas de política sanitaria,
relativas por ejemplo al grado de énfasis a otorgar a la
atención primaria o a las formas más adecuadas de
gestión directa o indirecta, resulta difícil
esperar dictámenes de unos mercados que no existen. Cabe,
como siempre, copiar -adaptando- de quienes mejor lo han hecho en
gestión pública durante estas dos o tres
últimas décadas y tratar de ir aprendiendo por
ensayo y error. Ello supone tanto propiciar formas alternativas
de organizarse, huir del modelo único (si todos
hubiéramos fumado probablemente no sabríamos
todavía que el tabaco es un factor de riesgo del
cáncer), para poder comparar, ajustando por las variables
que las organizaciones evaluadas no controlan.
Los mecanismos de competencia pública y
competencia simulada que parten de la separación de la
función de financiación y compra de la
función de producción y gestión se articulan
en España por Ley 15/1997, de 25 de abril, de
Habilitación de Nuevas Formas de Gestión del
Sistema Nacional de Salud y en 1990 en Cataluña a
través de su Ley de Ordenación Sanitaria. De las
primeras se huye ahora, reconvirtiendo centros acogidos a esas
modalidades en concesiones ajenas a tales diseños. En
cuanto a la separación de funciones, incluso en
Cataluña tiene todavía mucho componente virtual: El
discurso reiterado acerca de la separación entre
financiación y producción puede hacer creer que ya
se ha producido cuando la realidad ha sido la contraria, la de
una mayor integración entre financiación y
producción por, primero, una creciente dependencia de la
financiación pública, segundo, la
incorporación del financiador/planificador a los
órganos de gobierno de los centros productores de
servicios sanitarios, y, tercero, por la presencia e influencia
de los centros productores en los órganos de
asesoría y consulta del
financiador/planificador.
Indicaciones del incentivo de lucro
El lucro se presenta bajo diversas
modalidades siendo el absentismo, el bajo rendimiento, y el
escaqueo una de ellas, pero es la titularidad de los derechos de
decisión y la apropiación de las rentas residuales
la que crea el continuo entre organizaciones radicalmente
privadas y organizaciones radicalmente públicas
(titularidad pública y no apropiación de rentas
residuales). Guillem López, hace ya diez años,
dirigió un libro sobre el Interfaz Público-Privado
en Sanidad. En uno de sus capítulos se partía de
las indicaciones del beneficio (premio a la eficiencia,
estímulo de la innovación y el riesgo) para
constatar su dominio total de la industria suministradora del
sector sanitario pero sus limitaciones claras en otras funciones
sanitarias. Un gran mecanismo de incentivación, como los
beneficios, ha de ser manejado con extrema precaución
aunque se reconozca que el uniformismo imperante resulta injusto
y desestimulante. La mayor prevalencia mundial de organizaciones
sanitarias sin finalidad lucrativa puede indicar una mejor
adaptación a lo que la población espera del cuidado
de la salud.
Autonomía responsable y competencia por
comparación
Ni Educación ni Sanidad exigen
que sus profesionales sean funcionarios. Conviene respetar
los derechos adquiridos e ir introduciendo gradualmente formas
flexibles de contratación abiertas al mundo y a cargo de
tribunales internacionales. En un contexto inglés de
hospitales en competencia, con buenas medidas de
desempeño, se estudiaron los determinantes de una buena
gestión. Los resultados indicaron que las mejores
prácticas gestoras están asociadas con mejores
resultados, incluyendo menor mortalidad tras infarto agudo de
miocardio, mejores resultados financieros, mayor
satisfacción del personal y puntuaciones más altas
por parte de la agencia supervisora de la calidad. La
incorporación de una variable instrumental de tipo
político permitió establecer causalidad y su
sentido: mayor competencia entre hospitales provoca una mejor
calidad de la gestión.
No se trata ni de competir en precios
(sacrificando las calidades que el usuario no percibe) ni de
realizar experimentos a prueba de fallos, por el interés
del promotor político en que luzcan bien, sino de ir
introduciendo la idea de que los recursos que una
organización sanitaria reciba dependerán, de
entrada en una mínima parte, de la calidad que ofrezca en
relación a sus comparables.
En países como España, con captura
regulatoria, nula competencia por comparación y escasa
transparencia no es el momento de plantearse, por ejemplo,
concesiones que sobre el papel merecerían ser
ensayadas…si se dieran condiciones "holandesas". Algunas
experiencias de colaboración público-privada
denotan una fusión cuasi-peronista entre lo público
y lo privado que, sin transparencia, son recibidas con enorme
desconfianza por ciudadanos y profesionales. Tal como
refería Luis Garicano en un artículo reciente de El
País, en relación con la no-reforma del sector
eléctrico, el precio de la energía o el rescate del
Banco de Valencia. Como dicen Ricard Meneu y Salvador
Peiró en su entrada, se trata de buscar
desprejuiciadamente las formas de mejorar la eficiencia en todos
los centros y reducir la variabilidad arbitraria intrarregional
puede ser más importante que el modelo de gestión
elegido.
Mejor política para una mejor gestión
pública
En las reformas sanitarias tienen
importancia equivalente el qué y el cómo, la
racionalidad técnica y la legitimidad social, legitimidad
que se acrecienta con un buen gobierno, concepto complejo en el
que se incluyen, entre otros, la necesidad de transparencia, la
rendición de cuentas, la regulación de los
conflictos de interés y la profesionalización de
las funciones ejecutivas del sistema.
Las soluciones sobre el papel están al alcance de
cualquier persona informada. Su implantación requiere el
abordaje conjunto de todos los déficits, no solo los
presupuestarios o los exteriores, sino también los de
legitimidad y transparencia. España tiene un problema con
su gestión pública. Y la mejor literatura sobre
desarrollo lo corrobora: Será muy difícil mejorar
la gestión pública o introducir reformas sanitarias
que mejoren de forma apreciable nuestra productividad sin una
mejor calidad de la política y de las instituciones que la
están condicionando. Esto se facilita con un fomento de la
transparencia y el acceso público a las bases de datos de
la administración. La Central de Resultados en
Cataluña marca un buen precedente.
El sistema sanitario afronta dos grandes retos: lograr
su deseabilidad por los importantes grupos de ciudadanos
aún desafectos (los que votan con los pies, rehuyendo su
cobertura, tanto con privada como con la privilegiada
pública con capacidad de elección) y garantizar su
solvencia, concepto más relevante que la macerada
"sostenibilidad". Ambas exigen proveedores más
autónomos, que permitan el desarrollo de una competencia
por comparación y el pago por resultados sobre una base
de poblacional, estimuladora de la continuidad
asistencial y la integración, real o virtual, entre
niveles asistenciales, con el criterio guía de atender
cada circunstancia en el lugar y por el profesional con mejor
capacidad resolutiva.
Existen muchas formas organizativas intermedias entre
las rabiosamente públicas y las rabiosamente privadas,
respecto a las cuales la estrategia de radicalismo selectivo, el
ensayo y el error, continúan siendo una alternativa
más válida que la uniformidad inmovilista inane e
indiferente a los cambios sociales. El mejor gobierno de la
empresa pública sanitaria requiere:
• Un grado su?ciente de competencia referencial
entre productos o servicios.
• Objetivos claros y medidas de e?ciencia: central
de resultados, central de balances y similares, transparentes,
con auditorías a posteriori.
• Presión de los usuarios, que pueden
conseguir que las organizaciones sufran los costes de la "no
calidad" o, como mínimo, de su componente
subjetiva.
• Que ese buen gobierno tenga importancia
"económica" para el país, comparable, por ejemplo,
a la de la Agencia Tributaria o a la de Instituto Nacional de la
Seguridad Social, convertidas en joyas de la
Administración durante estos últimos 20
años.
• Separar la función del Estado como
propietario de la función del Estado como regulador: la ha
de ser competitiva. Existencia de una agencia que represente la
propiedad del Estado, que responda ante el parlamento, lo que
evita tanto el implicarse en la gestión diaria como la
pasividad.
• Consejo de administración profesional,
independiente, basado en capacidades.
• Proceso público y meritocrático de
contratación de directivos.
– La gestión privada de la sanidad pública
¿una huida hacia delante? (Fedea –
10/1/13)
(Por Sergi Jiménez. con Beatriz González
López-Valcárcel)
El presente post es el cuarto en la serie sobre
gestión pública o privada de servicios sanitarios.
En el mismo Bea incide en el debate de la privatización y
sus innumerables aristas.
El actual debate sobre la "privatización" de la
sanidad (provisión privada de atención sanitaria a
la población cubierta por el aseguramiento público)
levanta pasiones, preocupa a la sociedad y divide a los
políticos. En los post anteriores se ha argumentado que:
a) no debe ser cuestión de ideología, sino de
quién consigue mayor eficiencia social; b) no hay
soluciones universales, sino óptimos locales; c) las
barreras de información, particularmente graves en
España, impiden o dificultan las comparaciones; d) la
competencia por comparación es muy saludable en un sector
como el sanitario en el que los instrumentos de mercado son
intrínsecamente limitados; e) la diversidad organizativa
puede enriquecer al sistema sanitario, aportando frentes por los
que avanzar y referentes de comparación para los centros.
En este post profundizamos sobre algunos de los aspectos del
debate.
Eficiencia de gestión vs. eficiencia
social
¿Los proveedores privados son más
eficientes que los públicos? Como se ha expuesto en el
primer post, no hay evidencia empírica suficiente ni
consistente para comparar su eficiencia de gestión. Mucho
menos para comparar su aportación a la eficiencia
social.
Entre eficiencia y deficiencia solo cambia una letra,
pero de la eficiencia de gestión a la eficiencia social
puede mediar un abismo. Y lo que importa es la eficiencia social,
porque la atención sanitaria, al fin y al cabo, es solo un
medio para conseguir salud, y no un servicio con utilidad
intrínseca. Esta obviedad, leit motiv del artículo
pionero de Arrow, implica que un hospital no es más
eficiente por realizar más cirugías robotizadas con
menor coste medio de producción. Si esas intervenciones no
son necesarias, no mejoran la salud de los pacientes, o les hacen
daño, no aportarán valor. Si un hospital es muy
productivo (consultas por minuto) atendiendo a pacientes
diabéticos pero éstos podrían controlarse
desde otros niveles asistenciales a menor coste con igual
resultado, no hay eficiencia social aunque el hospital pueda
exhibir una meritoria eficiencia de gestión.
El gasto es solo gasto
En sanidad, muchas veces más es menos. Se ha
demostrado sólidamente que las áreas de Estados
Unidos donde el gasto sanitario es más alto no tienen
mejores resultados de salud. En España, segundo
país del mundo en consumo de medicamentos, hay unos
300.000 ingresos hospitalarios al año debidos a problemas
relacionados con los medicamentos, la mitad de ellos evitables.
Hemos duplicado el gasto sanitario público nominal entre
2002 y 2008. La ejecución de planes de choque para
aumentar las infraestructuras sanitarias en las comunidades
autónomas transferidas en 2002 y la mejora de condiciones
económicas y laborales a los profesionales, debidas en
parte a los desajustes entre oferta y demanda provocados a su vez
por aquel shock de demanda, contribuyen a explicar ese aumento
del gasto.
Pero el gasto es solo gasto. Gracias a la crisis, ha
aumentado el porcentaje de PIB destinado al gasto sanitario
público. ¿Buena noticia? Puesto que esto se debe a
la caída en el denominador, solo un ciego intelectual
diría que lo es. Tras esa década prodigiosa de
expansión del gasto sanitario público, se imponen
las restricciones.
Vías de mejora de la eficiencia social de la
sanidad, gestión privada y configuración
organizativa
Se puede mejorar la eficiencia social de
la sanidad: a) cambiando la función de producción
de atención sanitaria a nivel micro, de abajo arriba,
revisando procedimientos; b) redefiniendo la cartera de servicios
cubiertos por el aseguramiento público con criterios
objetivos de coste-efectividad y equidad, mejor si lo hace una
agencia independiente, que incluso podría abarcar otras
patas del Estado del Bienestar; c) redefiniendo la función
de producción macro mediante estrategias de cronicidad y
otros rediseños organizativos.
En España, como en otros países, hay un
amplio margen de mejora de la eficiencia mediante cambios en la
práctica clínica, dejando de hacer procedimientos
inútiles, cambiando la forma de hacerlos, o
reasignándolos a otros profesionales con menores costes
laborales. Esta estrategia de desinversión selectiva, en
la que están empeñadas muchas asociaciones y grupos
profesionales en otros países, requiere liderazgo
profesional.
La medicina moderna ha parcelado la
profesión en especialidades y niveles asistenciales, que
pueden conseguir eficiencia de gestión externalizando
costes hacia otros niveles asistenciales. De ahí que uno
de los retos fundamentales del sistema sanitario sea integrar y
coordinar la asistencia, atendiendo cada problema en el nivel
adecuado. Dado que la mayor morbilidad es por enfermedades
crónicas, una estrategia de cronicidad parece razonable
para mejorar la efectividad (salud poblacional) y reducir
costes.
La cuestión clave es qué tipo de
organización de provisión sanitaria facilita
más esas vías de mejora. Obviamente, para las
estrategias de desinversión selectiva hacen falta
profesionales motivados. Revisar el estatus funcionarial de los
profesionales sanitarios resulta tan esencial como
difícil.
Las fórmulas de
financiación -cómo se paga a los centros y a los
profesionales- son un elemento clave del diseño del
sistema sanitario. En principio, los proveedores integrados
financiados por resultados de salud y calidad de la
atención (el llamado P4P, Pay For Performance)
tenderán a maximizar la salud conseguida, que es el
argumento de la función de bienestar social, y no la
rentabilidad o la actividad de cada uno de sus centros
aisladamente, desentendiéndose de los costes externos
-derivaciones innecesarias, por ejemplo- que generan. En este
sentido, tiene más lógica la financiación
poblacional capitativa a redes integradas de proveedores,
ajustando por riesgos comunitarios, que pagar a los hospitales
aisladamente por actividad. Es decir, el modelo Alcira en su
versión post 2003 parece mejor enfocado a la eficiencia
social que la mera privatización a la madrileña de
la gestión de los hospitales, aislados del resto de
proveedores de atención sanitaria y
sociosanitaria.
Déficit público y tensiones en el gasto
sanitario. La privatización como huida hacia delante. El
corto y el largo plazo
La insuficiencia financiera de la
sanidad en España no es nada nuevo. De hecho, una mirada
hacia atrás nos muestra un largo recorrido de indisciplina
financiera acumuladora de déficits, y cambios de modelo de
financiación sanitaria acompañados de inyecciones
de fondos estatales para tapar agujeros. La diferencia es que
ahora no se puede acumular déficit público. El
gobierno de Madrid tiene incentivos para desplazar el
déficit fuera de sus presupuestos, privatizando la
gestión sanitaria de sus centros con financiación
por debajo del coste de producción propia, y tal vez por
debajo del coste de producción de los propios hospitales
contratantes, bajo el argumento mántrico de que "la
privada es más eficiente". A corto plazo, se consigue
escapar del abismo presupuestario. La cuestión clave es si
hay transferencia efectiva de riesgo financiero hacia el sector
privado, o el escenario es de captura del regulador y hay que
esperar un rescate a medio plazo de esos centros
infra-financiados. De hecho, los criterios de EUROSTAT para
incluir o excluir de los presupuestos públicos los
proyectos de colaboración público-privada se basan
en el grado de control y en el riesgo que asume el sector
público. En el Reino Unido hay un debate abierto sobre si
dejar o no quebrar a los trust sanitarios privados concertados
con el NHS que sufren dificultades económicas. En
España, desde hace décadas hay antecedentes de
hospitales privados rescatados con fórmulas de
financiación ad hoc y convenios singulares.
¿Importa con quién se contrata?
Tanto la capacidad de control del
asegurador público sobre los proveedores privados con los
que concierta como el riesgo que asume a medio plazo están
en entredicho por la debilidad institucional de nuestro sistema
nacional de salud y los déficits de buen gobierno de la
sanidad. Por tanto, la confiabilidad de la otra parte contratante
ha pasado a formar parte esencial del debate. El sector sanitario
privado en España, a diferencia de otros países, es
mayoritariamente lucrativo y, como en el resto del mundo,
está concentrándose en redes de proveedores en
manos de fondos de capital riesgo, para los que no parece que los
incentivos estén bien alineados hacia la eficiencia social
de la salud.
– Las concesiones de obra pública en sanidad
(PFI): entre decepcionantes e inevitables (Fedea –
17/1/13)
(Por Fernando I. Sánchez y José Mª
Abellán, Grupo de Trabajo en Economía de la Salud
(GTES), Universidad de Murcia)
Quinto post en la serie sobre gestión
pública o privada de servicios sanitarios. En el mismo
Fernando y José María nos guían por el
intrigante mundo de la concesión de obra pública o
Private Finance Initiative (PFI).
En entradas anteriores de esta serie, se ha
señalado la indeseable supremacía de los argumentos
ideológicos en el debate gestión pública vs.
privada en sanidad, y la preocupante escasez de conocimiento
científico-técnico y evidencia empírica en
lo referido a determinadas formas de colaboraciones
público-privadas (CPP). En este post nos centraremos en
una de las modalidades de CPP en el ámbito hospitalario,
la concesión de obra pública o Private Finance
Initiative (PFI), cuyo uso se ha generalizado en el Sistema
Nacional de Salud (SNS) en los últimos
años.
Razón de ser de los modelos de concesión
de obra pública (PFI)
El modelo PFI, así como el de
concesión para la gestión integral ("modelo
Alzira"), es un esquema de cooperación, regulado por
contrato, entre una institución pública y una
entidad privada, en el que existe una gestión común
de los recursos y cierto grado de distribución entre las
partes de los riesgos vinculados al proyecto. Comparten ambos
modelos los argumentos teóricos que apoyan su
implantación, a saber: la potencial mejora del rendimiento
de los recursos públicos derivada del aprovechamiento de
la experiencia del sector privado en el desarrollo y
gestión de infraestructuras y servicios; la
transmisión de riesgos de construcción y
disponibilidad al sector privado; y la mayor rapidez en el
proceso de dotación de nuevas infraestructuras
hospitalarias.
La diferencia entre el modelo de
concesión de obra pública y el de concesión
para la gestión integral del servicio radica en que el
primero se concreta en la construcción de una
infraestructura sanitaria por parte del ente concesionario a
cambio de la gestión de los servicios no asistenciales
(como limpieza, lavandería, catering o, incluso,
recepción e información, centralita
telefónica, etc.); por el contrario, en el segundo caso,
la entidad privada asume, además, la prestación de
los servicios de asistencia sanitaria a la población
adscrita al área de influencia del establecimiento
sanitario.
Las concesiones de obra pública en el SNS
español.
Aunque el modelo PFI admite diferentes formatos, en
España se ha optado mayoritariamente por la modalidad DBFO
(diseño, construcción, financiación y
operativo), en virtud de la cual, la entidad privada
concesionaria construye la infraestructura sanitaria y la pone a
disposición del servicio público de salud, a cambio
de la gestión de los servicios no
clínicos.
Este modelo se ha aplicado en siete hospitales de la
Comunidad de Madrid y en algunos de otras comunidades
autónomas, como Castilla y León, Baleares y
Cataluña. Está previsto aplicar esta fórmula
a dos hospitales extremeños y a uno en Galicia. Un esquema
parecido a éste, con la diferencia de que la concesionaria
no es una entidad privada, sino una sociedad mercantil de
naturaleza pública, es el denominado "contrato in house",
presente en la construcción y explotación de tres
hospitales, uno en Asturias y dos en Murcia, por parte de sendas
empresas públicas.
¿Qué sabemos acerca de los resultados de
la estrategia PFI?
Se dispone de cierta evidencia
empírica en relación al uso de fórmulas PFI
en el Reino Unido y en Italia. Una primera conclusión es
que estas formas de colaboración suponen a la postre un
coste total superior al que resultaría de recurrir al
endeudamiento público directo para construir la nueva
infraestructura sanitaria, debido, principalmente, a los mayores
costes financieros a los que se enfrentan los concesionarios
privados y al margen de beneficio de estos. La magnitud de estos
costes ha supuesto, de hecho, la aparición de problemas
financieros en los trusts hospitalarios británicos y se ha
puesto de manifiesto la existencia de una clara relación
entre la existencia de acuerdos PFI de gran magnitud y la
incidencia de déficit en los trusts. Los mayores costes se
asocian, en ocasiones, a una menor calidad y
flexibilidad.
Otro problema importante identificado en la literatura,
es el hecho de que la transferencia de riesgos al sector privado
frecuentemente no tiene lugar, lo que distorsiona los incentivos
del acuerdo contractual. A este respecto, ha sido habitual en el
Reino Unido el recurso a la extensión de las concesiones
cuando en el plazo pactado no se han obtenido beneficios,
así como la renegociación de las condiciones de
financiación. En el caso de España, la prensa se
hizo eco, recientemente, citando fuentes de la Cámara de
Cuentas de la Comunidad de Madrid, del "rescate" (i.e.
restablecimiento del equilibrio económico-financiero de
las concesiones) de los hospitales modelo PFI que tuvo lugar en
2010 por parte del Gobierno Regional.
En Italia, donde la estrategia PFI ha adquirido una
cierta pujanza, los resultados tampoco son demasiado alentadores.
Se ha encontrado evidencia de que las tasas de retorno de la
inversión asociadas a estas fórmulas son
significativamente superiores a las que cabría hallar en
un mercado competitivo que funcionase de modo apropiado, lo que
suscita a su vez la cuestión de cuáles son los
efectos distributivos de esta fórmula de
gestión.
¿Por qué, entonces, se
recurre a la estrategia PFI para la construcción de nuevas
infraestructuras hospitalarias? Una posible razón
sería que este tipo de fórmula deja la nueva
inversión al margen del cómputo del déficit
y la deuda pública a efectos del Sistema Europeo de
Cuentas, de manera que es posible construir una infraestructura
sanitaria sin que ello tenga impacto en los objetivos de
estabilidad presupuestaria y sostenibilidad financiera
comprometidos con la Unión Europea: la "huida hacia
adelante" de la que hablaba Beatriz González en su
entrada. En el momento actual, la fuerte restricción de
acceso al crédito a la que se enfrentan las Comunidades
Autónomas ha convertido la concesión de obra
pública, para muchos gestores sanitarios, en la
"única" opción para acometer nuevos proyectos de
infraestructuras sanitarias (así lo reconocía
públicamente la gerente del SERGAS, en relación con
el nuevo hospital de Vigo, en un reciente foro sobre
sostenibilidad del sistema sanitario).
Conclusión
La evidencia disponible acerca de las
fórmulas de concesión de obra pública (PFI)
a escala internacional sugiere que estas fórmulas pueden
dar lugar a problemas financieros motivados por unos mayores
costes de financiación (Reino Unido), así como a
disfunciones asociadas a restricciones en la competencia en el
mercado y subsiguientes efectos sobre la equidad (Italia). La
escasa información que para el caso español
trasciende a los medios de comunicación no es más
alentadora, por lo que no parece que se justifique el recurso a
esta modalidad de concesión más que con el fin de
sacar fuera del cómputo del déficit público
los costes ocasionados por las nuevas infraestructuras sanitarias
(o, en la coyuntura actual, por la voluntad de construir centros
hospitalarios cuya financiación no puede abordarse a
través de una vía prácticamente vedada como
es la del endeudamiento público).
– ¿Por qué lo llaman
gestión privada cuando quieren decir
"desfuncionarización"? (Fedea – 27/1/13)
(Por Sergi Jiménez, con José Mª
Abellán y Fernando I. Sánchez, Grupo de
Trabajo en Economía de la Salud (GTES), Universidad de
Murcia)
Último post en la serie sobre gestión
pública o privada de servicios sanitarios. Creo que de
esta serie hemos aprendido que la transparencia, la
evaluación de alternativas y la rendición de
cuentas son principios fundamentales (y prácticamente
ausentes en nuestro país) en la gestión
pública y no tanto si ésta es pública o
privada.
En las últimas semanas, y al hilo del plan de
privatizaciones de la gestión de centros hospitalarios
puesto en marcha por el gobierno de la Comunidad de Madrid, se ha
avivado el debate acerca de si la gestión privada de los
servicios sanitarios es o no más eficiente que la
gestión pública. Si bien esta cuestión se ha
abordado en entradas anteriores de esta serie de manera general y
también en el contexto más específico de las
concesiones hospitalarias, en este caso intentaremos desvelar una
clave concreta del debate que no siempre se hace
explícita, a saber: que la pretendida superioridad de la
gestión privada sobre la pública, de verificarse en
nuestro país (y la evidencia, como veremos, es
cuestionable), se asienta básicamente en las ventajas de
un marco jurídico más flexible que propicia unos
menores costes de personal(**) y aprovisionamiento, antes que en
una mayor eficiencia relativa en la gestión general de los
recursos.
Recientemente, un informe de la consultora IASIST, con
datos de 2010, comparó la estructura, actividad y
resultados de un grupo de 41 hospitales del SNS de gestión
directa y personal estatutario ("hospitales de gestión
directa administrativa" o GDA) con los de un segundo grupo de 37
hospitales, con distintas fórmulas organizativas y
personal laboral, que el informe denomina genéricamente
"hospitales con otras formas de gestión" (OFG). En este
grupo se incluyen fundaciones, empresas públicas y
hospitales en régimen de concesión, aunque no
hospitales de concesión de obra pública-PFI por
tener éstos modelos de relación laboral mixtos, con
predominio de personal estatutario en muchos de ellos.
El estudio concluye que los hospitales
OFG gestionan mejor las camas y son más intensivos en el
uso de tratamientos ambulatorios, al tiempo que sus costes por
unidad de producción (alta hospitalaria) ajustada por la
complejidad de la actividad asistencial son un 30% inferiores a
los de los hospitales GDA. Además, los hospitales OFG son,
en general, más pequeños en tamaño y
plantilla, pese a tratar a pacientes de similar edad y
complejidad, y obtienen parecidos resultados de calidad
asistencial (mortalidad, complicaciones y readmisiones) a los de
gestión "tradicional".
Las diferencias más claras entre
los dos grupos de hospitales son, según reconoce el propio
informe, las que tienen que ver con la productividad de los
recursos humanos y el coste. Puesto que el régimen laboral
(estatutario vs. laboral) es, en definitiva, el criterio de
clasificación de los hospitales, es lógico que sea
en el ámbito de la productividad de los recursos humanos
donde se concentra el poder explicativo de las diferencias que se
atribuyen al modelo de gestión (un 48% de la varianza).
Pese a todo, conviene subrayar que algunos de los hospitales de
gestión directa se sitúan entre los más
eficientes según los resultados obtenidos.
La principal limitación del estudio (que sus
propios autores reconocen) tiene que ver con la muestra. En
primer lugar, dicha muestra no es aleatoria, pues
únicamente incluye centros que participan voluntariamente
en Hospitales TOP 20-2011, que son solo algo más
de la mitad de los del SNS. A la no aleatoriedad se añade
un sesgo territorial, ya que 2/3 de los hospitales OFG se ubican
en Cataluña. El sesgo de selección es importante,
además, porque al restringir el ámbito de
análisis a hospitales generales de tamaño
pequeño o medio, quedan fuera, por ejemplo, los hospitales
con especialidades de referencia regional. En definitiva, puede
que exista un trade-off entre la validez interna de la
evaluación y la validez externa de las recomendaciones que
de él se puedan derivar, como se ha señalado en
alguna lectura crítica del informe desde el ámbito
sanitario.
Al margen de las limitaciones que arrastra el informe,
basar el juicio acerca de la eficiencia relativa de distintos
modelos de gestión sobre la evidencia (por robusta que
ésta fuere) de unos menores costes unitarios en la
producción de servicios hospitalarios, resulta cuando
menos equivocado. De un lado, como señalaba Salvador
Peiró en una entrada anterior, la utilización de
medidas de coste unitario (por unidad de producción
hospitalaria), como indicador de eficiencia, ignora que, desde el
punto de vista del financiador, lo relevante no es el coste por
ingreso, sino el gasto por habitante, ya que unos costes por
ingreso más bajos pueden ser compatibles con un gasto per
cápita más alto si el número de
hospitalizaciones es mayor.
Además, está la cuestión de la
perspectiva del análisis. Hay que recordar a este respecto
la diferencia entre "eficiencia de gestión" y "eficiencia
social" que establecía Beatriz González en su
aportación a esta serie de posts. La perspectiva relevante
para juzgar la superioridad de un modelo de gestión u otro
es la social, para lo cual resulta preciso disponer de
indicadores de resultados en salud y no meramente indicadores de
actividad hospitalaria (estancias), ni tan siquiera de calidad
asistencial específicos de dicha actividad (reingresos,
complicaciones o incluso mortalidad ajustada por
riesgo).
A este respecto, el National Health Service se
ha dotado de un potente cuadro de indicadores orientados a la
mejora de la efectividad, la seguridad y la satisfacción
del paciente, en el que tienen cabida indicadores de resultados
en salud sofisticados, como los denominados Patient Reported
Outcome Measures, con los que miden la calidad de vida de
los enfermos crónicos que requieren cuidados de larga
duración, así como la de los pacientes sometidos a
procesos de cirugía electiva como prótesis de
cadera o varices. El círculo se cierra vinculando parte de
la retribución que reciben los proveedores de servicios
sanitarios a la consecución de metas verificables por
medio de varios de los indicadores anteriores, entre ellos los
PROMs. Logros en resultados en salud e incentivos al
desempeño acaban así ligados.
Recapitulando, incluso si se obviaran los problemas
metodológicos señalados y se aceptasen las
conclusiones principales del informe IASIST, éstas
apuntarían a las ventajas de una mayor flexibilidad en la
gestión de los recursos humanos, y no a una pretendida
superioridad de la gestión privada sobre la pública
en términos de un uso más eficiente de los
recursos, con carácter general. Esto es así porque
en el grupo de hospitales que resulta ser más eficiente,
según los criterios del estudio, no hay únicamente
centros de gestión privada bajo el modelo de
concesión administrativa, sino también hospitales
de gestión pública con personalidad jurídica
diferenciada. Interpretar los resultados del informe como
evidencia a favor de la gestión privada o de la estrategia
basada en colaboraciones público-privadas (CPP) es un
error, cuando no el fruto de una lectura interesada de los
mismos.
Por lo demás, tal y como se ha subrayado
recientemente, intentar impulsar una estrategia de
privatización de la gestión de los servicios
hospitalarios de forma aislada del resto de niveles asistenciales
puede conducir a resultados indeseables, habida cuenta los
extraordinarios desafíos que afronta el Sistema Nacional
de Salud en relación a la gestión de los servicios
sanitarios (y sociales) dirigidos a pacientes crónicos y
pluripatológicos, una realidad insoslayable en la sociedad
española. Ante ese desafío solo cabe la
coordinación y la integración de niveles y de
políticas, algo que parece inverosímil lograr
exportando al conjunto del sistema las fórmulas CPP
hospitalarias ensayadas en España hasta la
fecha.
Suponiendo, no obstante, que en un
futuro se constatara esta ventaja en términos de costes (y
no meramente por unidad de producción hospitalaria, sino
por habitante protegido), y dejando por un momento a un lado la
cuestión referida a la medida y evaluación del
resultado final en salud, la pregunta que surge es: ¿por
qué no avanzar en modelos de gestión directa
(pública) que propicien un régimen regulatorio
más flexible para el personal sanitario y la
contratación de servicios, aprendiendo de las experiencias
que han resultado ser más exitosas (los profesionales
sanitarios parecen estar dispuestos a ello: aquí)?
¿Es necesario dar el salto a la gestión indirecta
(privada y con ánimo de lucro) para explotar las ganancias
que se derivan de un sistema de contratación y retributivo
más favorecedor de la eficiencia, con los efectos
distributivos que ello conlleva? ¿Por qué lo llaman
gestión privada, cuando quieren decir
"desfuncionarización"?
——————-
** Casi la mitad (un 46%) del gasto sanitario realizado
por las CC.AA. y el Ingesa en 2010 correspondió a
remuneraciones al personal (solo empleo público; si
sumásemos los gastos del personal al servicio de
proveedores privados con financiación pública la
ratio superaría con creces el 50%). Entre 2002 (año
en que todas las CC.AA. asumieron las competencias en sanidad) y
2010 el dinamismo de las remuneraciones del personal explica
entre el 50% y el 60% del crecimiento del gasto.
– Evaluación económica de intervenciones
sanitarias en España. Diagnóstico: pendiente (Fedea
– 21/5/13)
(Por Sergi Jiménez y Juan Oliva -Presidente de la
Asociación de Economía de la Salud)
Tras una primera serie de posts dedicados a debatir las
ventajas, inconvenientes y lagunas de análisis en el tema
de la gestión pública vs. gestión privada de
servicios sanitarios públicos, iniciamos con esta breve
introducción una segunda serie que tiene por objeto
revisar, en tiempos revueltos para el sector sanitario, el estado
de la evaluación económica como herramienta
fundamental para orientar decisiones, estrategias y
políticas.
La evaluación económica de intervenciones
sanitarias (EEIS) tiene como finalidad examinar las consecuencias
que tiene a corto y largo plazo su utilización en los
individuos y en la sociedad. Los resultados de las evaluaciones
pueden ser útiles para que los decisores de mayor nivel,
profesionales sanitarios, pacientes y ciudadanos conozcan
cuál es la eficiencia (relación entre costes y
efectos) de las distintas intervenciones sanitarias, de forma que
puedan seleccionar las opciones más favorables y
distribuir de forma más racional unos recursos sanitarios
limitados.
Es importante señalar que la EEIS ha alcanzado
una edad dorada en Europa en los últimos años,
siendo uno de sus más brillantes paradigmas el caso del
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
británico, considerado el instituto de referencia europeo
en la definición de estándares de asistencia
sanitaria de alta calidad y en la generación de
recomendaciones y guías clínicas. La principal
causa de este florecimiento se debe al papel impulsor que han
desempeñado las autoridades públicas en su
desarrollo, utilizando estas herramientas como elemento clave en
las estrategias de adopción y difusión de las
innovaciones sanitarias. La cuestión es clara: los
responsables sanitarios europeos tienen el deber de responder a
un doble objetivo. Por una parte, conjugar el acceso a sus
ciudadanos a aquellos avances terapéuticos que ayuden a
mejorar su salud; por otra, conciliar lo anterior con la
sostenibilidad financiera de los sistemas sanitarios
públicos, mucho más económicos que su
homónimo estadounidense. La consideración del
criterio de eficiencia convierte a la evaluación
económica en herramienta clave en este proceso. Sin
embargo, pese a haber sido uno de los países pioneros en
este campo y pese a la insistencia en subrayar su relevancia en
un proceso de toma de decisiones informado, en la
justificación de políticas públicas basadas
en indicadores objetivos y transparentes y en la rendición
de cuentas a los ciudadanos, España no parece haber
emulado a varios de los países europeos en este
proceso.
Efectivamente, estimado lector, la leído usted
bien, España fue, en su momento, un país pionero en
varios aspectos relacionados con la evaluación
económica de intervenciones sanitarias. A comienzos de la
década de los 90, cuando los primeros países
(Australia y Canadá) comienzan a aplicar los criterios de
eficiencia en el proceso de reembolso público de
medicamentos, España ya contaba con un buen número
de investigadores reconocidos en el campo, había abordado
propuestas de estandarización metodológicas y
comenzaban a crearse varias agencias de evaluación de
tecnologías (como las de Cataluña, el País
Vasco o la del Instituto Carlos III) a partir de las cuales
podía haberse potenciado el uso de la EE en la toma de
decisiones. Sin embargo, las buenas condiciones iniciales no
parecen haberse trasladado en buenas prácticas en el
presente. El fracaso no se circunscribe a la evaluación
sanitaria sino que, aunque existen honrosas excepciones (por
ejemplo, el Instituto Nacional de Evaluación Educativa),
se traslada a otros ámbitos, empezando por la propia
Agencia de Evaluación de Políticas
Públicas.
Pero, ¿por qué es necesaria considerar la
evaluación económica en el ámbito sanitario?
En primer lugar, porque los mercados de medicamentos y
tecnologías sanitarias son muy importantes. Efectivamente,
pese a las políticas de reducción de gasto de los
últimos años, según datos de IMS y de FENIN,
el peso conjunto de ambos sectores para el año 2012
rondaría el 2,2% del PIB. Por tanto, no son palabras (ni
recursos) menores. Además de resultar en una elevada cifra
de gasto (lo cual es relativo, dado que lo verdaderamente
relevante es la comparación de la inversión con el
retorno en salud y bienestar obtenidos), es preocupante la
dinámica observada en los últimos años:
creciente utilización de medicamentos y de
tecnologías sanitarias durante la época de boom
económico (¿a cambio de qué ganancias en
salud en la población? Lo desconocemos) y fuertes
restricciones y caídas desde el año 2011
(¿cómo están afectando a la salud de los
ciudadanos? No lo sabemos).
En todo caso, hay síntomas claros de que hay
cosas que no se están haciendo bien. Aunque la
casuística es variada, como apunta Jaume Puig en su
excelente blog, uno de los más relevantes es la muy
ineficiente regla de introducción y evaluación de
innovaciones que tiene el sistema sanitario español,
actualmente centralizada en el ministerio de sanidad (lo cual en
principio no tiene que ser negativo) pero exenta de criterios de
eficiencia claros (lo cual claramente sí lo
es).
Otro elemento que apuntala la afirmación anterior
es la gran variabilidad regional (e incluso intrarregional) en el
uso de tecnologías sanitarias. Por ejemplo, en el caso de
las pruebas diagnósticas: hasta 3 veces para TAC, 5 veces
para RM y 7 veces para mamografías (a). Sin duda, la falta
de protocolos homogéneos, impulsado nuevamente por un
organismo moderador puede contribuir a explicar esta
variabilidad.
Quien piense que la solución de estos problemas
únicamente pasa por el establecimiento de una agencia
verdaderamente independiente de evaluación de
políticas y tecnologías sanitarias, al estilo de la
bien conocida agencia británica NICE, debería
plantearse si en el escenario actual se dan las condiciones de
buen gobierno necesarias. La experiencia previa con las agencias
de evaluación que hasta la fecha se han implementado y las
expectativas sobre las que están en marcha, recomienda
mantener un cierto grado de escepticismo sobre el funcionamiento
de una agencia de este tipo en España.
El diagnóstico del caso español
centrará las próximas contribuciones. Desde nuestro
punto de vista las dos cuestiones clave a abordar son:
¿por qué no ha despegado la evaluación
económica en el medio sanitario en España? Y,
¿cuál es el coste de oportunidad de no haber
aplicado dichas técnicas en la financiación
selectiva de prestaciones sanitarias y como soporte de su uso
racional?
A estas preguntas responderán tres posts. El
primero de ellos dedicado a los medicamentos, el área
donde más se han aplicado estas herramientas hasta ahora.
El segundo se dedicará al análisis de dispositivos
y otras tecnologías sanitarias; otra área de fuerte
innovación en el medio y con peculiaridades en su
introducción en los mercados sanitarios y
utilización posterior. El tercero revisará el papel
que la evaluación puede jugar en las estrategias de
desinversión y reinversión de recursos en el medio
sanitario.
Como ven de momento más preguntas que respuestas,
sin embargo confiamos que la serie contribuya a equilibrar algo
este balance, animando, de paso, un vivo debate.
——————
(a) Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo. Tablas
de Gasto Sanitario. 2007. "La alta tecnología:
Estudios de TAC. Mamografías. Equipos de Resonancia
Nuclear Magnética".
– La evaluación económica de
medicamentos como factor de sostenibilidad de la sanidad
pública (Fedea – 23/5/13)
(Por Jaume Puig-Junoy y Marta Trapero-Bertrán,
UPF y CRES)
Después de la breve introducción del
pasado martes, iniciamos la serie de contribuciones sobre EEIS.
En la primera Jaume y Marta analizan los problemas de la
evaluación de medicamentos en España. Como veremos
no hay muchas razones para el optimismo.
Gastamos en medicamentos, públicos y privados, un
nada desdeñable 1,6% del PIB, lo que supone alrededor de
una tercera parte de todo el gasto sanitario público, si
contabilizamos tanto medicamentos dispensados en farmacias como
en hospitales. Hasta hace poco hemos sido el segundo país
del mundo en la cantidad consumida de medicamentos por persona.
Sólo la reforma paramétrica del sistema de copago
adoptada en julio y septiembre del año pasado -tripago:
copago estatal, tasas autonómicas y
desfinanciación- ha revertido la alarmante tendencia
incremental del número de prescripciones, siendo la
reforma económica post-crisis más efectiva aunque
muy mejorable en su diseño.
Sin embargo, seguimos anclados en la
senda de hacer "menos" de lo mismo: acabamos financiando
públicamente casi cualquier nuevo medicamento tanto si el
coste por resultado en salud (cuya medida más
genérica sería el Año de Vida Ajustado por
Calidad-AVAC) es razonable como si es desorbitado. Pagamos
precios elevados por medicamentos que otros países con
más renta no están dispuestos a pagar.
En España el valor terapéutico o grado de
innovación no parece ser un factor clave en la
determinación del precio de entrada de los medicamentos
nuevos, contrariamente a las expectativas y los resultados para
los EEUU y Suecia, según encontramos en Puig-Junoy y
González López Valcárcel (2012). Los
resultados de este estudio muestran que en un mercado altamente
regulado como es el español, sin ningún tipo de
mecanismo de revisión periódica de los precios, los
productos terapéuticamente similares (me-too)
siguen la misma estrategia de cream skimming (elevados
precios de entrada) que los más innovadores.
En realidad, ni siquiera sabemos el coste por AVAC de
los medicamentos que se autorizan cada mes de forma centralizada.
En la misma línea de desinformación y poca
transparencia desde junio de 2012 se ha dejado de publicar
incluso los precios de venta acordados por la Comisión
Interministerial de Precios de los Medicamentos para medicamentos
nuevos. Únicamente se hacen públicas las bajadas de
precios de los medicamentos que tienen competencia
(genéricos).
Cuando sabemos que los principales
factores que impulsan el gasto sanitario son la adopción
de innovaciones sanitarias y el aumento del uso por persona, es
clave para la sostenibilidad de la sanidad disponer de un
procedimiento de evaluación independiente de la
eficacia/efectividad incremental y la relación
coste-efectividad incremental que permita adoptar decisiones de
financiación selectiva y de precio según valor. La
evaluación económica de medicamentos
-análisis coste-efectividad, coste-utilidad y
coste-beneficio- es una herramienta que incorpora criterios de
eficiencia económica al proceso de toma de decisiones.
Como es obvio, este elemento no tiene que ser la única
variable a tener en cuenta en la ecuación de la toma de
decisiones, pero si uno de los que deben informar las decisiones
y sobre el cual rendir cuentas. A diferencia de la reforma de las
pensiones, el factor de sostenibilidad del sistema sanitario no
se diseña de manera automática según la
esperanza de vida, sino según el valor de los
tratamientos: la evaluación de la eficacia incremental o
valor terapéutico añadido, la relación
coste-efectividad y los umbrales de disposición a pagar
por AVAC son sus instrumentos.
De la observación de lo sucedido en estas dos
últimas décadas en Alemania, Francia, Reino Unido y
Suecia se puede identificar una agenda básica para nuestro
país si se quiere tomar en serio el factor de
sostenibilidad sanitario en cuanto a decisiones de
financiación y precio de medicamentos: (a) definir el rol
de una agencia evaluadora en su vertiente asesora y/o reguladora;
(b) incluir en el objetivo de la agencia no solo la
evaluación de la efectividad sino también la
eficiencia; (c) decidir si cubrir el ámbito de los nuevos
medicamentos, o si incluye los ya comercializados y así
hasta cualquier intervención sanitaria; (d) los
procedimientos de evaluación: desde el grado de
independencia de la agencia evaluadora y la transparencia de los
informes hasta la posibilidad de que los afectados intervengan en
el proceso; (e) participación en el proceso de todos los
agentes involucrados (industria, profesionales clínicos,
pacientes, etc.); (f) definir y protocolizar los métodos
de evaluación incremental (por ejemplo, guías de
evaluación económica como las que acaba de emitir
el NICE); (g) establecer los criterios de decisión y
priorización de los recursos (disposición
máxima a pagar por AVAC indicativa pero flexible,
incluyendo recomendaciones sobre tratamientos al final de la vida
y sobre cuando están indicados contratos de riesgo
compartido; y (h) la implementación de las decisiones
mediante sistemas de incentivos en el pago a médicos y
hospitales.
La normativa española también ha
favorecido la liturgia de la consideración del criterio de
eficiencia y la evaluación de las políticas
sanitarias, aunque su aplicación no se ha hecho efectiva
hasta el momento. El propio Programa Nacional de Reformas de
España 2013 reitera de nuevo lo que ya lleva en el BOE
más de un año sin desarrollo (Real-Decreto-ley
16/2012): para racionalizar el gasto farmacéutico "se
establecen criterios para decisiones de precio y
financiación". Pero, ¿cuáles son esos
criterios? La magia de la esperanza en un factor de
sostenibilidad implantado de forma razonable desaparece cuando
comprobamos que el mismo PNR mide simple y llanamente el progreso
alcanzado en este aspecto por ¡la reducción del
número de recetas -atribuible al tripago!-.
El desconcierto ya es notable cuando se
observa que doce meses después de la reforma "estrella" de
la sanidad aplicada por este gobierno, los responsables
políticos han entrado en un bucle donde se corre el riesgo
de acabar en un factor "lampedusiano" de sostenibilidad que sirva
más para disfrazar los intereses del statu quo –burocracia
reguladora e industria que prefiere el cuerpo a cuerpo
con quien sabe el precio "justo" de miles de medicamentos- antes
que unas reglas del juego objetivas y transparentes, las
cuáles pongan fin a la falacia que podemos financiar todo
con independencia de su coste-efectividad.
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