Analisis al sistema familiar de salud, desde perspectiva Ley 87-01 (República Dominicana, 2011)

Glosario de
términos

ARS: Administradora de Riesgos en
Salud

CAH: Consejos de Administración
Hospitalaria

CERSS: Comisión Ejecutiva de Reforma del
Sector Salud

CNS: Consejo Nacional de Salud

CNSS: Consejo Nacional de Seguridad
Social

DIDA: Dirección de Información y
Defensa de los Afiliados a la Seguridad Social

DPS: Dirección Provincial de Salud de la
SESPAS

DRS: Dirección Regional de Salud de la
SESPAS

IDSS: Instituto Dominicano de Seguros
Sociales

OAU: Oficina de Atención al
Usuario

PAI: Programa Ampliado de
Inmunizaciones

PARSS: Programa de Apoyo a la Reforma del Sector
Salud del Banco Mundial

PSS: Proveedora de Servicios de Salud, significa
lo mismo que una IPS

SDSS: Sistema Dominicano de Seguridad
Social

SENASA: asegurador público Seguro Nacional
de Salud

SESPAS: Secretaria de Estado de Salud
Pública y Asistencia Social

SFS: Seguro Familiar de Salud del Sistema
Dominicano de Seguridad Social

SISALRIL: Superintendencia de Salud y Riesgos
Laborales

TSS: Tesorería de las Seguridad
Social

Introducción

Desde que el hombre adquirió conciencia de su
propio valor y pudo por virtud del pensamiento entrever el
futuro, nació en él el ilimitado anhelo de
seguridad social.

Ostentamos un estudio minucioso en el que de manera
sistemática se analiza con profundidad el régimen
de la ley de la Seguridad Social en República Dominicana.
Se estudian las claves positivas y negativas, desde el punto de
vista de las necesidades del pueblo dominicano.

Hacemos un análisis plenamente vigente y
actualizado del texto refundido de la ley 87-01, promulgada el 10
de mayo del 2001, así como también una variedad de
obras que rinden gran aporte a la seguridad social
dominicana.

La ley de la seguridad social tiene por objeto el
establecimiento del sistema dominicano de la seguridad social en
el ámbito de la sociedad de la República
Dominicana.

Para su regulación, este sistema se esmeró
en el desarrollo de los deberes recíprocos del Estado y
los ciudadanos, en lo que concierne al financiamiento para la
protección de la población contra los riesgos de
vejez, discapacidad, cesantía por edad, sobrevivencias,
enfermedad, maternidad, infancia y riesgos laborales.

El Sistema Dominicano de Seguro Social, comprende a
todas las instituciones públicas y privadas que realizan
actividades principales o complementarias de seguridad social, a
los recursos físicos y humanos, así como a las
normas y procedimientos que lo rigen.

En el capitulo primero tratamos sobre la reseña
histórica de la seguridad social su origen, historia y
evolución de la seguridad social en la
antigüedad.

En el capitulo segundo, ofrecemos una descripción
de los fundamentos de seguro familiar de salud en la
república dominicana, haciendo una breve reseña del
Origen de la Seguridad Social.

Del mismo modo se plantea en el capítulo tercero
la focalización del marco jurídico del seguro
familiar de salud, en cuanto a los aspectos constitucionales y de
ley.

De igual manera en el capítulo cuarto, hacemos
una esquematización de la metodología para evaluar
casos del sistema de seguro familiar de salud, desde la
perspectiva de Nuestra Ley 87-01 de Seguridad Social, conocida
desde el 10 de mayo del 2001.

Por último, en el capítulo cinco se
contempla la ilustración de casos respecto al sistema del
seguro familiar de salud donde se examinan Dos Jurisprudencias
Dictadas de Seguro Familiar de Salud en justicia.

CAPITULO I

Reseña
histórica de la Seguridad Social

• Origen, Historia y Evolución
  de la seguridad social

Desde los inicios de las Grandes Civilizaciones el
hombre buscó protección a los diferentes problemas
de seguridad. En China, cinco siglos antes de Cristo, Confucio
proclamaba:" Una Sociedad en que los niños fueran
estimulados en su crecimiento; los hombres tuvieran empleos y las
mujeres un hogar, los viudos y las viudas, los huérfanos y
los desamparados, los débiles y los enfermos encontraran
protección y los ancianos tuvieran asegurada la
tranquilidad de los últimos
días"[1].

Los elementos más precisos que se tienen sobre la
seguridad social vienen de Grecia, donde se hace referencia a una
institución denominada," Eranoi" (cotización), en
la cual se ofrecía socorro a los necesitados mediante el
procedimiento de la asistencia mutua, o sea, era la forma
más clara de hablar de seguridad social en la
antigüedad.

"No menos importantes son las referencias que vienen de
los Egipcios, que al igual que los Chinos, recurrieron en la
antigüedad a los beneficios del Mutualismo, tanto para
resarcir daños sufridos en los animales, como para cubrir
riesgos fisiológicos; pero fue realmente en Roma, influida
en su Sistema Jurídico por el Derecho Natural Griego, el
centro en que las mutualidades lograron su más creciente
desarrollo"[2].

En tiempo de Servio Tulio (78-534, a. C.), en Roma
aparecieron los llamados, "Colegia Teniuorum", instituciones que
tenían por finalidad evitar trastornos económicos,
en caso de fallecimiento de algunos de sus miembros,
proporcionaba a los familiares de éstos la cantidad de
dinero necesaria para cubrir los gastos de enterramiento, fue el
sexto rey de Roma. Nombrado rey por Tanaquil, viuda de Lucio
Tarquinio Prisco, fue uno de los reyes etruscos de Roma.
Según la tradición era originario de Vulci e hijo
de una sierva llamada Ocresia (de ahí Servius).
Entre otras cosas, se supone que ensanchó los
límites de la ciudad de Roma.

En los inicios de la Edad Media, fueron apareciendo en
Europa las asociaciones denominadas,"Guildas", que se
establecieron, sobre todo, en las Ciudades de origen
Germánico, tales como: Berlín, Múnich,
Hamburgo y Frankfurt, como sociedades de asistencia y de defensa;
en esas asociaciones se preparaban alimentos con el
propósito de invitar a los pobres, y sus miembros se
protegían mutuamente, tanto por enfermedad, como en casos
de agravios infringidos a cualquiera de ellos. Hacia el siglo XI,
existían muchas de estas organizaciones en Alemania,
Dinamarca e Inglaterra.[3]

Más tardes, se le dieron nuevas formas al Sistema
de Seguridad Social, pues tiene sus inicios en las instituciones
Eclesiásticas, donde la caridad y la beneficencia lograron
un mayor impulso para combatir el firme problema de la indigencia
dentro de la Sociedad Medieval, al aparecer las ordenes mediante,
entre las cuales figuró a la vanguardia la fundada por San
Francisco de Asís.

Durante el Siglo XV y XVI, fueron sancionadas leyes de
carácter público, conocidas como," Leyes de
pobreza", en virtud de los cuales se crearon regímenes
municipales para favorecer a los pobres, la más conocida
es la Ley Isabelina que data del año 1834, sirviendo de
modelo a otros regímenes semejantes en el Imperio
Británico.

Una de las primeras leyes coloniales fue la ley de la
pobreza de Virginia, dictada en el año 1646, inspirada en
las disposiciones Jurídicas Isabelina.

Pero esto no resultaba suficiente, por ello fue
necesario que como consecuencia de la Revolución Francesa
iniciara en el 1789, el Estado asumiera un rol determinante
haciendo suya la función de Asistencia
Pública.

"Más tarde, esa formas de asistencia y
previsión social resultaron insuficientes y el Estado se
vio obligado a recurrir al mecanismo del seguro social, cuyo
origen aparece en Alemania en el 1883, con la Ley de seguro
obligatorio de enfermedades, instaurado por el Canciller Otto Von
Bismarck, fundador del primer imperio Alemán, quien
venció las resistencias del Reichstag, quien se opuso al
mensaje que le dirigió el Emperador, en fecha 17 de
noviembre del 1881, señalándole la necesidad de
remediar los males sociales por medio de estímulos en bien
de los trabajadores"[4].

• Origen en la Antigüedad de la
  Seguridad Social

El punto de partida de las políticas de
protección se sitúa en la Comisión de
Reformas Sociales (1883) en España que se encargó
del estudio de cuestiones que interesasen a la mejora y bienestar
de la clase obrera. En 1900 se crea el primer seguro social, La
Ley de Accidentes de Trabajo, y en 1908 aparece el Instituto
Nacional de Previsión en el que se integran las cajas que
gestionan los seguros sociales que van surgiendo. La
Comisión de Reformas Sociales fue un órgano
gubernamental de finales del siglo XIX y principios del siglo XX
en España, que sirvió para estudiar las condiciones
de la clase obrera y proponer reformas de carácter
legislativo en defensa de la clase trabajadora. Funcionó
entre 1883 y 1903, año en que dio paso a la
creación del Instituto de Reformas Sociales, antecedente
del Instituto Nacional de Previsión y del Ministerio de
Trabajo de España.

La Comisión fue creada el 5 de diciembre de 1883
por el Gobierno liberal de José de Posada Herrera y
quedó adscrita al Ministerio de la
Gobernación.

Su composición inicial incluía a Antonio
Cánovas del Castillo como presidente, y otras trece
personas.

Posteriormente los mecanismos de protección en
España, desembocan en una serie de seguros sociales, entre
los que destacan el Retiro Obrero (1919), el Seguro Obligatorio
de Maternidad (1923), Seguro de Paro Forzoso (1931), Seguro de
Enfermedad (1942), Seguro Obligatorio de Vejez e Invalidez (SOVI)
(1947).

La protección dispensada por estos seguros pronto
se mostró insuficiente, lo que llevó a la
aparición de otros mecanismos de protección
articulados a través de las Mutualidades laborales,
organizadas por sectores laborales y cuyas prestaciones
tenían como finalidad completar la protección
preexistente.

Dada la multiplicidad de Mutualidades, este sistema de
protección condujo a discriminaciones entre la
población laboral, produjo desequilibrios financieros e
hizo muy difícil una gestión racional y
eficaz.

En 1963 aparece la Ley de Bases de la Seguridad Social
cuyo objetivo principal era la implantación de un modelo
unitario e integrado de protección social, con una base
financiera de reparto, gestión pública y
participación del Estado en la
financiación.

En España, a pesar de esta definición de
principios, muchos de los cuales se plasmaron en la Ley General
de la Seguridad Social de 1966, con vigencia del 1 de enero de
1967, lo cierto es que aún pervivían antiguos
sistemas de cotización alejados de los salarios reales de
los trabajadores.

La Ley de Financiación y Perfeccionamiento de la
Acción Protectora de 1972 intentó corregir los
problemas financieros existentes, si bien, agravó los
mismos al incrementar la acción protectora, sin establecer
los correspondientes recursos que le dieron cobertura financiera.
Por ello, no será hasta la implantación de la
democracia en España, y la aprobación de la
Constitución, cuando se produzcan una serie de reformas en
los distintos campos que configuran el sistema de la Seguridad
Social en España.

En efecto, el artículo 41 de la
Constitución establece que los poderes públicos
mantendrán un régimen público de seguridad
social para todos los ciudadanos que garantice la asistencia y
prestaciones sociales suficientes ante situaciones de necesidad,
especialmente en caso de desempleo, indicando que la asistencia y
prestaciones complementarias serán libres. Los Pactos de
la Moncloa fueron los acuerdos firmados en el Palacio de la
Moncloa durante la transición española el 25 de
octubre de 1977 entre el Gobierno de España de la
legislatura constituyente, presidido por Adolfo Suárez,
los principales partidos políticos con
representación parlamentaria en el Congreso de los
Diputados. La primera gran reforma se produce con la
publicación del Real Decreto Ley 36/1978, de 16 de
noviembre, que, en función de lo acordado en los Pactos de
la Moncloa que crea un sistema de participación
institucional de los agentes sociales favoreciendo la
transparencia y racionalización de la Seguridad Social,
así como el establecimiento de un nuevo sistema de
gestión realizado por los siguientes Organismos: El
Instituto Nacional de la Seguridad Social, para la gestión
de las prestaciones económicas del sistema.

EI Instituto Nacional de Salud, para las prestaciones
sanitarias (Organismo que posteriormente pasará a
denominarse Instituto Nacional de Gestión
Sanitaria).

Instituto Nacional de Servicios Sociales, para la
gestión de los servicios sociales (Organismo que
posteriormente pasará a denominarse Instituto de Mayores y
Servicios Sociales).

El Instituto Social de la Marina, para la gestión
de los trabajadores del mar.

La Tesorería General de la Seguridad Social, como
caja única del sistema actuando bajo el principio de
solidaridad financiera.

En la década de los ochenta se llevaron a cabo
una serie de medidas encaminadas a mejorar y perfeccionar la
acción protectora al extender las prestaciones de los
colectivos no cubiertos y dar una mayor estabilidad
económica al sistema de la Seguridad Social.

Entre estas medidas, cabe citar el proceso de
equiparación paulatina de las bases de cotización
con los salarios reales, la revalorización de las
pensiones en función de la variación del
índice de precios al consumo, la ampliación de los
períodos necesarios para acceder a las prestaciones y para
el cálculo de las pensiones, la simplificación de
la estructura de la Seguridad Social, el inicio de la
separación de las funciones de financiación, de
forma que, las prestaciones de carácter contributivo se
fuesen financiando a cargo de las cotizaciones sociales, mientras
que las de naturaleza no contributiva encontrasen su cobertura
financiera en la ampliación general. Este proceso va a
permitir la progresiva generalización de la asistencia
sanitaria.

En esta década, se crea la Gerencia de
Informática de la Seguridad Social, para coordinar y
controlar la actuación de los servicios de
Informática y proceso de datos de las distintas Entidades
Gestoras.

La década de los noventa supuso una serie de
cambios sociales que han afectado a cuestiones muy variadas y que
han tenido su influencia dentro del sistema de Seguridad Social:
cambios en el mercado de trabajo, mayor movilidad en el mismo,
incorporación de la mujer al mundo laboral etc., que han
hecho necesario adaptar la protección a las nuevas
necesidades surgidas.

En 1995 se firmó el Pacto de Toledo, con el apoyo
de todas las fuerzas políticas y sociales, que tuvo como
consecuencia importantes cambios y el establecimiento de una hoja
de ruta para asegurar la estabilidad financiera y las
prestaciones futuras de la Seguridad Social.

La implantación de las prestaciones no
contributivas, la racionalización de la legislación
de la Seguridad Social (llevado a cabo a través del nuevo
Texto Refundido de 1994), la mayor adecuación entre las
prestaciones recibidas y la exención de cotización
previamente realizada, la creación del Fondo de Reserva de
la Seguridad Social, la introducción de los mecanismos de
jubilación flexible y de incentivación de la
prolongación de la vida laboral, o las medidas de mejora
de la protección, en los supuestos de menor cuantía
de pensiones, son manifestaciones de los cambios introducidos
desde 1990 hasta la fecha, en el ámbito de la Seguridad
Social.

A su vez, en los últimos años la Seguridad
Social también se ha adaptado a la aparición de las
nuevas tecnologías y al auge de los servicios por
vía telemática, con el nacimiento y desarrollo de
su página Web y la constante incorporación y
optimización de servicios vía Internet. En este
sentido, se han recibido varios premios a la página Web
que recompensan el trabajo realizado, y seguimos apostando por la
mejora continua en los servicios que se ofrecen en ella al
ciudadano.

• Origen en la Sociedad
  Contemporánea de la Seguridad Social

La Seguridad Social como tal, nace en Alemania como
producto del proceso de industrialización, las fuertes
luchas de los trabajadores, la presión de las iglesias, de
grupos políticos y sectores económicos de la
época.

Los trabajadores se organizaron en asociaciones de
auto-ayuda solidaria destacando los de socorro mutuo, las
cooperativas de consumo y los sindicatos.

La Doctrina Internacional de Derechos Humanos es una
concepción del mundo que busca superar todo tipo de
discriminación entre los seres humanos, y que concibe que
el valor de la dignidad humana tiene un talento ético de
supremacía por sobre todo el valor doctrinal,
político, o económico.

La Declaración Universal de Derechos Humanos
establecida en 1948 por la Organización de las Naciones
Unidas (ONU) consagra por primera vez en la historia derechos
para todos los seres humanos en cuanto tales. Consagra derechos
civiles y políticos y también derechos
económicos, sociales y culturales afirmando el
carácter indivisible de todos ellos. Todos son necesarios
para la dignidad y el desarrollo de la personalidad de todos los
seres humanos.

Sin embargo, la realidad mundial contrasta con la
Declaración. Hoy asistimos a la hegemonía de un
modelo de desarrollo neoliberal que margina, excluye y mantiene
en la pobreza a una gran parte de la humanidad; vemos con
preocupación que los procesos de globalización no
respetan el medio ambiente ni los derechos ciudadanos, y en
especial los derechos de los más
desposeídos.

En la actualidad se puede constatar que las instancias
de coordinación económica internacionales y los
acuerdos comerciales deciden los destinos de los pueblos y tienen
mayor gravitación que las instancias políticas
nacionales e internacionales.

Vemos que la igualdad de derechos que afirma la
Declaración Universal se encuentra condicionada y negada
en la práctica por las directrices del poder
económico mundial.

Parece ser, que en nombre de la libertad
económica de los grandes capitales transnacionales
sería legítimo hoy día desmantelar
completamente los sistemas de seguridad social que en variados
países permitían algunos beneficios sociales para
el conjunto de la población. La pobreza persiste para las
grandes mayorías y se aloja, especialmente, en los
sectores más vulnerables: mujeres, ancianos y
niños.

Para la superación de la pobreza los
países implementan lo que se denomina estrategias de
desarrollo. Pero, la noción de desarrollo puede entenderse
de variadas maneras. Esta noción tiene una vasta historia
en el campo de la economía y de las ciencias sociales. En
sus comienzos su significado fue elaborado en torno a sus
expresiones económicas y técnicas. En particular,
esa significación le fue dada desde países e
instituciones que se consideraban a sí mismos ya
desarrollados, y que, por lo tanto, poseían los criterios
(cuantificables), a partir de los cuales medir el grado de
desarrollo del resto de las naciones. El supuesto a la base en
esta noción radica en la idea de que el progreso
económico, o el crecimiento, podía, conducir
directamente a otros progresos: social, político,
cultural, humano. Es la experiencia histórica quien
cuestiona seriamente esta perspectiva. Es indudable que la
posibilidad de un progreso ilimitado de esta índole hace
crisis hoy en día ante la evidencia, por ejemplo, de los
desequilibrios ecológicos, la persistencia de la pobreza,
las violencias y las guerras.

Los resultados de esta forma de entender el desarrollo
han sido, para la vigencia de los derechos humanos, muy
graves.

La Comisión Económica para América
Latina (CEPAL), señaló certeramente que "…los
avances tecnológicos que deberían permitir a los
hombres y mujeres tener mejores empleos y recibir salarios
más altos, dejando a las máquinas las tareas
rutinarias, insalubres y peligrosas, se reflejan en elevadas
tasas de desempleo de largo plazo, reducción sostenida de
los puestos de trabajo y creación de nuevos puestos mal
remunerados, concentración del ingreso y de la riqueza,
acentuación de la heterogeneidad salarial,
eliminación de los beneficios sociales de los trabajadores
y aumento de la carga de trabajo para los que tienen el
privilegio de no haber sido despedidos en el proceso de
reducción de costos de las empresas."

El 17 de noviembre del 1821, fue anunciado el primer
compromiso social del Estado, garantizando protección al
trabajador en caso de perder su base existencial por enfermedad,
accidente, vejez o invalidez total o parcial, esto sucedió
en Frankfort, Alemania con el gobierno de Kaises Guillermo
II.

El canciller Otto Von Bismarck (El canciller de Hierro),
impuso varias leyes que sirvieron de base al Sistema de Seguridad
Social Universal, entre las que podemos citar:

• a) La Ley de Seguro contra Enfermedad en el
  año 1883;

• b) de Seguro contra Accidente de Trabajo en el
  año 1884"[5].

• Origen en la Republica Dominicana de
  la Seguridad Social.

El trabajador dominicano en los años 1945-1946
vivía en las peores condiciones infrahumanas que ha
existido en toda la historia dominicana. Trabajaban más de
12 horas al día por salarios de verdadera
miseria.

Es en Enero de 1946 el detonante de la clase obrera. Los
obreros azucareros de La Romana y de San Pedro de Macorís,
organizados y dirigidos principalmente por los señores
Báez y Núñez, se declaran en huelga por una
serie de reivindicaciones. Entre ellas y la más
importante, un justo aumento salarial.

A partir de la huelga general de enero del año
1946, los trabajadores azucareros y no azucareros organizados en
gremios comienzan a hacer protestas y algunas que otras
importantes huelgas conllevando a la formación del
Congreso Obrero Nacional del 24 de septiembre de 1946 organizado
por la Confederación Dominicana del Trabajo
(CDT).

Este movimiento sindical logro reducir a 8 horas la
jornada de trabajo. Además con las duras criticas de los
exiliados por el régimen y de los organismos
internacionales como la Central de Trabajadores de América
Latina (CETAL) y la Organización Internacional del Trabajo
(OIT).

El año 1924 marca el ingreso de la
República Dominicana en la Organización
Internacional del Trabajo, y en 1925 fue promulgada la Ley 175
sobre Descanso Dominical y Cierre de Establecimientos, la cual
fue declarada inconstitucional por sentencia de la Suprema Corte
de Justicia de fecha 28 de abril de 1926. En 1930 el Secretario
de estado de Trabajo y Comunicaciones solicitó la
opinión de la OIT sobre un proyecto de Código de
Trabajo, la cual no estuvo de acuerdo sobre una ley de conjunto
sobre la materia. El país siguió el consejo de esta
entidad, iniciando entonces un proceso de publicaciones de leyes
sociales y de trabajo. Este proceso se inicia en 1932, con la ley
352, sobre Accidentes de Trabajo, la que es sustituida por la ley
385, de este mismo año, todavía vigente con escasas
modificaciones. Las leyes más importantes de esta
época de nuestra legislación de trabajo, lo
constituyen la ley 637 sobre Contratos de Trabajo, del 16 de
junio de 1944, y la ley 1896, sobre Seguros Sociales, del 30 de
diciembre de 1948. La primera establece todo un régimen
relativo al contrato de trabajo, su naturaleza, elementos
básicos y formas de terminación, incluyendo el pago
de indemnizaciones legales en caso de ruptura abusiva. La ley
1896, del 30 de diciembre de 1948, que enmienda, refunde y
sustituye la ley 1376, del 17 de marzo de 1947, sobre seguro
social obligatorio, facultativo y de familia cubre todas las
contingencias tradicionales comprendidas en los seguros sociales,
pero no protege a todos los trabajadores y no se extiende la
protección a los familiares en el seguro obligatorio de
enfermedad. Las contingencias cubiertas en esta ley son
enfermedad, maternidad, invalidez, vejez y muerte.

Después de haber decidido adoptar diversas
proposiciones relativas a la norma mínima de seguridad
social, cuestión que constituye el quinto punto del orden
del día, y Después de haber decidido que dichas
proposiciones revistan la forma de un convenio internacional,
adopta, con fecha veintiocho de junio de mil novecientos
cincuenta y dos, el siguiente Convenio (102), que podrá
ser citado como el Convenio sobre la seguridad social (norma
mínima), 1952: y con el propósito de evitar
acontecimientos como los de Enero de 1946, sumado al falso
carácter paternalista del régimen y en su
afán de presentar a la República Dominicana como un
país totalmente democrático, Trujillo crea en el
supuesto beneficio de los trabajadores las leyes números
1376 del 17 de Marzo de 1947 y la 2920 del 11 de Junio de 1951
que dan lugar a la creación de la Caja Dominicana de
Seguros Sociales y al Código Trujillo del Trabajo,
respectivamente.

La Caja Dominicana de Seguros Sociales fue concebida
bajo los principios bismarckianos del sistema alemán, con
el propósito de cubrir los riesgos de enfermedad,
maternidad, invalidez, vejez y muerte del trabajador
dominicano.

El sistema de seguros sociales es puesto en vigencia
mediante la Ley número. 1896 del 30 de Diciembre de 1948
(Gaceta Oficial No. 6883, del 14 de Enero de 1949), la misma Ley
que ha sido modificada en múltiples ocasiones.

A partir del 11 de Diciembre de 1962 la Caja Dominicana
de Seguros Sociales pasa a llamarse Instituto Dominicano de
Seguros Sociales (IDSS) mediante la Ley número 8952 del
consejo de Estado precedido por Rafael F. Bonnelly. Igualmente la
Ley establece la autonomía de la institución
mediante la Dirección Administrativa, Técnica y
Financiera de un Consejo Directivo de composición
tripartita, donde están representados los Empleados,
Trabajadores y el Estado.

El 9 de mayo del 2001, se promulgó la Ley No.
87-01, que crea el nuevo sistema dominicano de Seguridad Social,
esta ley fundamentalmente ofrece cobertura total de servicios de
salud y pensiones a todos los trabajadores
dominicanos.

Dentro del ámbito de la Ley No. 87-01 el IDSS, se
transforma en Administradora de Riesgos de Salud (ARS Salud
Segura), para seguir ofertando estos servicios a sus afiliados y
sus dependientes.

Del tema en cuestión, encontramos en la
Universidad Autónoma de Santo Domingo (UASD): La Seguridad
Social en la República Dominicana, sustentado por los
Bachilleres: María Cristina Acosta Ortega, Sonia Amancio
Encarnación, Ruth Delania Saldivas Espinal y Jayson Miguel
Peguero Reyes, del cual extraemos las siguientes: "La Seguridad
Social en República Dominicana, sostiene que la seguridad
social es un derecho público de observancia obligatoria y
aplicación universal, para el logro solidario de una
economía auténtica de los recursos y valores
humanos, que asume a toda la población en una vida mejor,
con ingresos o medios económicos suficientes para una
existencia decorosa, libre de malaria, enfermedades y
desocupación, con el fin de que todos los países se
establezcan, mantengan y acreciente el valor intelectual y moral
de la población activa, se prepare el camino a las
generaciones venideras y se sostenga a los incapacitados,
eliminados de la vida productiva". 6

CAPITULO II

Descripción de
los fundamentos teóricos del seguro familiar de salud en
la República Dominicana

2.1- Definición del Seguro Familiar de
Salud.

La Ley No. 87-01, que crea el Sistema Dominicano de
Seguridad Social en cumplimiento del decreto 560-01, la
Secretaría de Estado de Trabajo, publica la versión
oficial de la citada Ley, la cual que crea el Sistema Dominicano
de Seguridad Social promulgada por el Poder Ejecutivo el 9 de
mayo del 2001.

La Ley de Seguridad Social es considerada por el
entonces Presidente de la República, Ing. Agrónomo
Hipólito Mejía, como parte de una trilogía
de reformas madres, junto a las reformas tributarias y
arancelarias.

Su trascendencia reside en que, de las tres, esta es la
única con un profundo contenido humano y que tendrá
un gran impacto social y económico.

La Ley de Seguridad Social es una pieza moderna,
coherente y flexible que permitirá al país
colocarse, en sólo una década, entre los
países más avanzados de América Latina en
este campo.

Este salto cualitativo forma parte del esfuerzo nacional
para asegurar la mayor protección social a todos sus
ciudadanos y ciudadanas dentro de una visión
política fundamentada en el criterio de que el desarrollo
de sus recursos humanos constituye la principal riqueza de
nuestra nación. Es un paso en la dirección
correcta, en un mundo dominado por el desarrollo
tecnológico y la interpretación oportuna de la
información apropiada, El Sistema Dominicano de Seguridad
Social establecido mediante la presente Ley, contiene una
variedad de modalidades de solidaridad social, tan necesaria para
la convivencia humana, para la paz social, y muy especialmente,
para fortalecer los esfuerzos orientados a combatir la pobreza y
crear mayores oportunidades de bienestar a favor de los grupos
sociales más postergados.

Esta Ley se logra luego de tres décadas de
intentos fallidos por modernizar el Seguro Social Dominicano. La
Ley de Seguridad Socia] marca un hito en el afianzamiento de la
separación de los poderes del Estado y en la
cooperación entre los mismos. Esta es la primera Ley de
tanta complejidad e impacto en el desarrollo humano sostenible
que emana del Congreso Nacional. Estuvo precedida por una
consulta nacional sin precedentes durante la cual se realizaron
vistas públicas en todo el país e incluso en la
ciudad de Nueva York. Además hay que reconocer la
destacada participación del pueblo dominicano y de sus
expresiones organizadas en la sociedad civil.

El sector empresarial sentó un precedente al
apoyar abiertamente esta conquista social. El movimiento laboral
fue un motor del proceso y exhibió madurez y mesura en sus
demandas. Las organizaciones de profesionales de la salud
aprovecharon los espacios democráticos para lograr mayor
seguridad para sus asociados. Y los proveedores privados de
servicios de salud y de pensiones demostraron visión de
futuro al aceptar que por primera vez en décadas fueran
sometidos a la regulación y fiscalización del
Estado. De igual forma las instituciones religiosas, las
organizaciones populares y barriales contribuyeron a hacer
posible esta conquista social en un espíritu de civismo
ejemplarizador.

2.2- Tipos de Fundamentos Doctrinales del Seguro
Familiar de Salud;

"En el desarrollo del concepto de Previsión
Social ha influido decisivamente el derecho del trabajo, del que
emanó con posterioridad la seguridad social. Tampoco puede
separarse del derecho social que reconoce las diferentes formas
de agrupación ni tampoco del desarrollo de la
responsabilidad civil"[6], o de los eventos
económicos o políticos.

"El Derecho del Trabajo, a la par que el concepto de
Previsión Social se gestaron en el siglo XVIII con los
diferentes movimientos de la época (Enciclopedismo y
Revolución Francesa prioritariamente). Sin embargo el
concepto y el Derecho citados se afianzan como un valor, como un
paradigma en el Siglo XIX. En ese mismo siglo, en el nivel
ideológico, el trabajo se convirtió en un valor
fundamental del nuevo sistema social. Sobre este valor se
edificó la nueva sociedad"[7].

"Se imponía al individuo el rigor del trabajo
como deber moral para su propia salvación y para el
desarrollo armonioso de la sociedad… [se criticaba al ocio por
ser improductivo e incitar al
consumo"[8].

La responsabilidad civil cambió de suponer al
trabajo como artículo de renta y adjudicar la
reparación de los daños (industriales) al
trabajador apoyada en una teoría subjetiva, hasta
desarrollar, sobre bases objetivas el llamado riesgo de la
producción industrial, que fue antecedente de los hoy
llamados riesgos del trabajo. Los cambios en la concepción
de la responsabilidad civil y el derecho del trabajo, fueron
elementos de unidad y desarrollo de la previsión
social.

Con la Revolución Industrial (maquinismo) las
necesidades de los trabajadores afloran con más fuerza
ante los embates de la pérdida de trabajos, surgen con
más brío las asociaciones y los sindicatos y se
vuelven más combativos.

Saint- Simón mencionó que sólo el
desarrollo de las fuerzas económicas productivas puede
proporcionar las bases para una sociedad igualitaria. Para
asegurar este desarrollo, debe sustraerse de la producción
del consumo inmediato; este ahorro dará pie para nuevas
inversiones productivas que generen una riqueza suficiente como
para permitir una repartición equitativa.

El liberalismo económico, con su fórmula
de laisser-faire, laisser-passer, corresponde a la
concepción individualista que se tenía en esas
sociedades.

Es en el Siglo XIX que se orienta buena parte de la
actividad a la acumulación y al ahorro (individual) cuando
se tenía la forma de hacerlo por contar con una
posición acomodada.

Las formas de producción y la organización
del trabajo incluían el trabajo de mujeres y menores,…la
salud de los hombres se minaba y lo que fue más grave, la
utilización de las mujeres y de los niños
agotó "las reservas humanas nacionales", ya sea para
expandir los mercados o simplemente para poder defender la
patria. En parte por estas razones se iniciaron, dentro del
derecho del trabajo las llamadas "Normas Protectoras [del trabajo
y del salario]"

Las necesidades (grupales) identificadas en ese momento
fueron, ni más ni menos que los infortunios del trabajo y
las consecuencias de desaparición o minimización de
los medios de subsistencia de la familia. Al desaparecer la
cabeza de la familia o mermar los ingresos proveídos por
ésta debido a la ocurrencia de accidentes, la familia
entera quedaba al amparo de beneficencias o asistencias y
además en un gran riesgo de desarrollo, pudiendo quedar
condenadas a la miseria eterna. Por razones de identidad, la
beneficencia molestaba a la dignidad de los trabajadores que
trataban de obtener mediante el trabajo intenso, por lo que ella
fue una institución que tuvo que evolucionar hacia formas
más sofisticadas.

Transición Hacia la Previsión Social: La
evolución de los sistemas de protección
evolucionó tomando en consideración que las
acciones individuales (ahorro individual) podrían no ser
lo bondadosas que debieran en virtud de los montos requeridos.
Por ello tomaron como base antiguos conceptos como la mutualidad
y los collegia romanos. Bajo estos esquemas de desarrollo se
inicia la Previsión Social como un bastión que no
sucumbirá.

La previsión es la acción de los hombre,
de sus asociaciones o comunidades y de los pueblos y naciones,
que disponen lo conveniente para proveer la satisfacción
de contingencias o necesidades previsibles, por lo tanto,
futuras, en el momento en que se presenten, esto es, la
previsión es el trasplante del presente al futuro, la
proyección de necesidades presentes en el futuro, a fin de
prever su satisfacción, el aseguramiento para el futuro de
las condiciones en que se desarrolla.

En esa primera definición, la doctrina
señala diversos sistemas de previsión, concepto
éste que se define diciendo que son las formas al
través de las cuales y, mediante el empleo de recursos
presentes, se garantiza un interés futuro.

Se puede hacer una clasificación de lo anterior
en sistemas individuales, los sistemas colectivos y un sistema
social (Previsión Social).

El sistema individual de previsión está
representado por el ahorro… y marcha unido a la
concepción individualista de la vida social, una de cuyas
manifestaciones consiste en hacer al hombre responsable
único de su presente y de su futuro, de tal suerte, que
cuando llegan los años de la vejez o la invalidez, debe
apoyarse en sus previsiones de años anteriores.

Como afirma Paul Durand: "el ahorro es el más
simple de los procedimientos utilizados para la cobertura de los
riesgos y consiste en la renuncia a un consumo actual con vista a
una necesidad futura"[9].

El ahorro individual es la forma más primitiva (y
no por ello menos efectiva) de previsión. Sin embargo el
ahorro individual poco o nada dice sobre el uso de los recursos
para aliviar posibles penas de congéneres, de hecho lo
normal es que el ahorro individual se utilice fundamentalmente
para satisfacción de necesidades propias (o
familiares).

Pero cuando el ingreso es exiguo, el ahorro es
insuficiente como para cubrir las necesidades de la vejez o de
otros posibles infortunios, con lo que esta forma de
previsión, en grupos de bajos ingresos luce
incompleta.

Quienes sienten esta impotencia viven temerosos del
futuro propio y de sus familias, por lo que la ayuda mutua o "el
mutualismo" o la solidaridad, se han venido desarrollando desde
tiempos remotos para complementar lo protegido.

Los sistemas colectivos de previsión incluyen la
mutualidad pero se resumen en Los métodos empleados por
asociaciones o comunidades humanas, o por fundaciones o
instituciones públicas y privadas, que se proponen
contribuir a la solución del problema de la necesidad,
presente y futura de sus miembros o de los seres que no son
autosuficientes económicos.

Los fundamentos de la mutualidad radican en la
naturaleza humana que nunca ha sido ni puede ser insensible al
dolor de sus semejantes. La transición en consecuencia de
la concepción individualista a la previsión social,
inicia con el reconocimiento del principio de solidaridad
humana.

Reflexiones Sobre la Seguridad Social:

No se pueden negar los beneficios de la mutualidad y de
la asistencia a los pobres y los ancianos.

La continuación y perfeccionamiento de la
mutualidad [y la previsión social], correspondieron a un
mundo que no pudo concebir ni el derecho del hombre a una
existencia decorosa ni la misión del deber de la sociedad
y de los poderes públicos de crear los sistemas que la
aseguraran. Fueron, lo diremos una vez más, el efecto de
la conciencia del deber… y del amor al
prójimo….

"La asistencia, bella como propósito y como
conjunto de acciones, fue un deber ético, mas no un
derecho".[10]

Esta amplia exposición sobre el concepto que
constituye el tema central de una parte del XV encuentro nacional
de actuarios, permitió llegar a una definición que
contiene, finalmente, las ideas centrales, que nos llevan a la
esencia de la previsión social o a sus aspectos
doctrinarios. Estos se tratan enseguida.

"El elemento central se encuentra en el ahorro
institucional, en la acción presente que cada uno de los
miembros de un grupo tome en la dirección de
atención o cobertura de las necesidades (futuras)
detectadas. Ese ahorro, si bien es personal, es canalizado
colectivamente a un fin, pero antes de discutir éste valga
el comentario que desde el punto de vista regulador, el ahorro
debe estimularse ya sea por la vía laboral o por la
vía FISCAL. En todo caso, se insiste, el ahorro debe
estimularse para que la sociedad esté en mejor posibilidad
de afrontar y enfrentar su futuro"[11].

En cuanto el fin del ahorro, debe ser el correspondiente
a las necesidades futuras que afecten a las familias. Dentro de
estos fines se pueden mencionar los conceptos tradicionalmente
incluidos por disposiciones como la Ley del Impuesto Sobre la
Renta y que son (para personas morales):

• Jubilaciones

• Fallecimientos

• Invalidez, subsidios por incapacidad

• Servicios médicos y
hospitalarios

• Becas

• Fondos de ahorro

• Guarderías infantiles

• Actividades culturales y deportivas

• Otras de naturaleza análoga

No puede establecerse una paz duradera sino sobre la
base de la justicia social (OIT, Declaración de
Filadelfia, 1944). La OIT tiene el deber de "promover niveles de
vida más elevados, trabajo permanente y condiciones de
progreso y desarrollo económico y
social"[12] Asegurar al trabajador y su familia
una existencia conforme a la dignidad humana.

2.3.- Importancia de los Fundamentos del Seguro
Familiar de Salud

El proceso de reforma dominicano se inicia a principios
de la década de los 90 con una serie de estudios y
propuestas acerca de lo que debería hacerse para mejorar
el desempeño y los resultados del sistema de salud, ante
las incontrovertibles evidencias de sus severas deficiencias en
cuanto a protección financiera contra la enfermedad,
equidad en el acceso a los servicios y en la financiación
de estos, así como también en la calidad de los
servicios ofrecidos, todo esto contrastado con una relativa
suficiencia de recursos financieros, físicos y humanos que
alimentaba la percepción de que podría lograrse
mucho más de lo obtenido hasta el momento.

Fue hasta mediados del año 2001 que estos
esfuerzos se vieron materializados con la aprobación de
las leyes 42-01 y 87-01 (SISALRIL, 2007), la primera de las
cuales actualiza el viejo código sanitario vigente desde
1953 y la otra que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social
que en buena medida reemplaza y complementa el viejo y limitado
esquema de Seguros Sociales existente en el país desde
finales de la década de los 40.

Con ambas leyes, pero muy especialmente con la 87-01, se
pretende introducir cambios profundos en la forma como se
conciben, organizan y financian los servicios de salud. La nueva
ley de seguridad social cubre además de la salud,
las