Diabetes autoinmune

Introducción

La Diabetes autoinmune o diabertes mellitus, es una
enfermedad crónica en el mundo, se caracteriza por la
perdida de capacidad de regulación metabólica de la
glucosa en la sangre, debido a la destrucción autoinmune
de los islotes Betta del páncreas, encargados de secretar
la hormona insulina.

El desarrollo de la diabetes presenta cuadros
clínicos específicos, diferenciándose varios
tipos de diabetes, cada cual con parámetros
analíticos propios según el análisis de
laboratorio utilizado.

El ensayo de laboratorio de mayor uso para el
diagnostico de la diabetes es la prueba bioquímica de
determinación de glucosa en la sangre, análisis
rutinario de buena especificidad.

Cada nuevo estudio que condiciona un mejoramiento de los
síntomas de la diabetes, utiliza como patrón el
valor sanguíneo de la glucosa, posibilitando varias
alternativas como la aplicación de insulina a la sangre
para nivelar el excedente de glucosa o la nueva posibilidad de
restituir la función de la células Betta del
páncreas mediante el uso de las células madre, esto
último aun en investigación.

La presente monografía responde a la necesidad de
actualizar los conocimientos teóricos y procedimentales
sobre la diabetes, desde su concepción actualizada, hasta
los nuevos métodos diagnósticos de laboratorio
aplicados para medir la glucosa sanguínea, y
también preparar la labor cotidiana a la
disposición de nuevas estrategias tecnológicas para
el tratamiento de esta enfermedad.

El apartado sobre tratamiento y avances
biotecnológicos sobre la diabetes resumen la amplia
literatura respecto a la búsqueda de reducir los efectos
de la diabetes, resaltando la labor científica aplicada a
la restitución biológica de la actividad hormonal
del páncreas.

El rol del biólogo como profesional del
laboratorio clínico es mantenerse a la vanguardia de las
nuevas tecnologías, y más aun contribuir con la
adecuación de un mejoramiento del proceso de
análisis ante los casos de personas con la necesidad de un
diagnostico de diabetes.

Conceptos sobre la
diabetes

Según la Asociación Americana de Diabetes,
"la diabetes mellitus es un grupo de alteraciones
metabólicas que se caracteriza por hiperglucemia
crónica, debida a un defecto en la secreción de la
insulina, a un defecto en la acción de la misma, o a
ambas. Además de la hiperglucemia, coexisten alteraciones
en el metabolismo de las grasas y de las proteínas. La
hiperglucemia sostenida en el tiempo se asocia con daño,
disfunción y falla de varios órganos y sistemas,
especialmente riñones, ojos, nervios, corazón y
vasos sanguíneos." (1, 2, 4)

La diabetes forma parte de las enfermedades autoinmunes
debido a la destrucción inmunitaria de las células
pancreáticas o el producto de estas, llamada insulina. Las
consecuencias de la falta de insulina, origina que las glucosa
experimente un aumento disfuncional en el organismo, alterando el
metabolismo normal de los carbohidratos, y produciendo
múltiples afecciones como retinopatía,
insuficiencia renal, pie diabético, hipertensión,
dislipidemia, y complicaciones neurológicos. (4,
5)

La insulina actúa sobre la captación
rápida de la glucosa ingerida durante las comidas,
permitiendo su almacenamiento en forma de glucógeno, y
ayudando a la conversión de glucosa hepática en
lípidos para después ser utilizado como glucosa por
el hígado, músculos y tejido graso. (4,
6).

La resistencia a la insulina es una disminución
de la respuesta biológica a la actividad de la hormona,
por lo cual existe una dificultad de consumir la glucosa que
llega a los músculos, en especial del musculo
esquelético que es donde se concentra la mayor
concentración de insulina, originando una
sobreproducción de insulina con la consecuencia de
disminuir gradualmente la función de las células
Betta pancreáticas. La resistencia a la insulina se
presenta en la Diabetes Tipo II. (4)

• Historia de la
  diabetes

La diabetes mellitus es una enfermedad de índole
mundial, es un problema de la salud publica de muchos
países, y fue reconocido por la humanidad desde hace miles
de años. La palabra diabetes deriva de dos vocablos
griegos, dia que significa a través, y
betes que significa pasar, que hace alusión a la
excesiva excreción de orina que semeja a un sifón.
(3, 6)

Los registros mas antiguos sobre la enfermedad se
encuentran en el papiro de Ebers (1535 a.C.), en el que se
describe una enfermedad caracterizada por flujos grandes
cantidades de orina y además menciona remedios y medidas
para tratarla. El termino diabetes es atribuido al griego Areteo
de Capadocia (s. II d.C.), quien posiblemente también
diferencio la diabetes de orina dulce (mellitus, vocablo latino)
y la que carecía del sabor (insipidus). (3)

En 1869, Paul Langerhans (1847- 1888), hizo estudios en
el páncreas humano, descubriendo formaciones semejantes a
islas que diferían de los acini del páncreas. No
fue hasta el año 1893 que el histopatologo francés
Gustave Laguesse sugirió que estas formaciones
pancreáticas podían tener una función
endocrina, y las llamo islotes de Langerhans. (3)

Sobre el papel que juega el páncreas en la
patogénesis de la diabetes, se llevaron a cabo mediante
muchos experimentos que en su conjunto permitieron dar con el
origen de la enfermedad (3):

• a) En 1682, Brunner advirtió que la
  remoción parcial del páncreas en perros
  producía poliuria y abundante sed.

• b) En 1886, el alemán Oscar Minkowski,
  accidentalmente causo diabetes a perros sometidos a
  pancreatectomia.

• c) En 1898, el alemán Bernard Naunyn
  publica una monumental obra llamada Der diabetes mellitus,
  donde hizo un reconocimiento a que casi todos los alimentos
  contribuían a la reserva total de glucosa, enfatizando
  la restricción dietética a los pacientes
  diabéticos.

• d) En 1915, Carlson y Ginsburg publican que con
  la transfusión de sangre de perros normales a perros
  diabéticos (sometidos a pancreatectomia),
  disminuían sustancialmente la hiperglicemia y
  glicosuria.

• e) En 1920, Robert Bensley definió la
  función de los islotes y las diferencio de la de los
  acini, mientras que independientemente Opie y Sobolev
  establecían la teoría de que la diabetes era el
  resultado de daño en los islotes pancreáticos,
  siendo estos necesarios para el control metabólico de
  los carbohidratos.

• f)  En 1922, Leonard Thompson, diabético
  de 14 años de edad, se convierte en el primer paciente
  en recibir extracto pancreático, gracias a Banting y
  Mcleod que realizaron el aislamiento de la insulina. Este
  trabajo les valió el premio Nobel en 1923.

Desde 1889 hasta 1930 la concepción etiopatogenia
de esta enfermedad estuvo dominada por la simple idea de una
deficiencia del principio antidiabético del
páncreas, pero esta idea cambio 15 años
después del descubrimiento de la insulina. En 1936,
Himsworth concluyo que habían dos tipos de diabetes, las
cuales definió como diabetes mellitus sensible y no
sensible a insulina, lo que origino la amplitud del campo
puramente endocrinológico al inmunológico,
infeccioso, bioquímico y ahora molecular. A partir de
aquí se pueden numerar lo mas resaltante como
(3):

• a) En 1955, Sanger y colaboradores determinaron
  la secuencia de aminoácidos de la insulina de
  buey.

• b) En 1965, se logra la síntesis
  artificial de la hormona de manera independiente por
  Katsoyannis y Kung.

• c) En 1979, el National Daibetes Data Group,
  teniendo como base la diferenciación de la insulina
  para la supervivencia, definieron la Diabetes Mellitus tipo I
  o DM dependiente de insulina, y tipo II o DM no dependiente
  de insulina. En 1980, la OMS aprueba las recomendaciones
  hechas por este grupo.

• Cuadro clínico y
  diagnósticos de la diabetes

La Diabetes Mellitus (DM), tiene síntomas
bastante característicos como son: Poliuria, polidipsia,
polifagia y pérdida no explicada de peso. (4, 5,
6)

Todos estos síntomas luego son relacionados con
criterios diagnósticos de laboratorio como son: la
determinación de glucosa sanguínea en ayunas y la
glucosa sanguínea casual. Se define ayuno a la falta de
ingesta calórica de al menos ocho horas, y glucemia casual
es la que se realiza en cualquier hora del día sin
importar el tiempo trascurrido desde la última comida.
(4)

La glucosa en ayunas igual o mayor a 126 mg/dl en la
sangre es indicativo de la enfermedad, y cuando se utiliza la
glucosa casual, los valores iguales o mayores de 200 mg/dl en la
sangre confirma la enfermedad. (4)

Cuando comienza a desarrollarse la DM, la actividad auto
inmunitario que causa daño tisular en el páncreas
origina múltiples síndromes y afecciones que muchas
veces se convierten en complicaciones de diversos órganos,
entre estos podemos mencionar (5, 6):

• Complicaciones Agudas- Severas de la DM

Estas complicaciones se refieren a la hipoglucemia y a
la hiperglucemia severa.

• A) Hipoglucemia

Ocurre cuando en nivel de glucosa desciende por debajo
de los 50 o 60 mg/dl en la sangre, y ocurre frecuentemente en
gente que se administra insulina o consume medicamentos
hipoglucemiantes para tratar la diabetes, sus síntomas son
variados desde nerviosismo, mareos, sudor, temblor en las manos y
el cuerpo, hasta confusión, dolor de cabeza, perdida de la
memoria, desorientación, palidez, visión borrosa y
sudores fríos. Si no se ingiere hidratos de carbono, puede
llegar a producir convulsiones, perdida de la conciencia, coma e
incluso la muerte. Esto se conoce como shock
insolitico.

• B) Hiperglucemia severa

Se produce cuando hay un alto nivel de azúcar en
la sangre y orina, acompañado de un aumento de sed y
necesidad frecuente de orinar. Existen dos formas de
descompensación hiperglucemica severa: el estado
hiperosmolar hiperglucemico no cetosido (EHHNC) y la cetoacidosis
diabética (CAD).

El coma EHHNC se presenta generalmente en la DM2 (DM
tipo 2), con niveles de azúcar por encima de los 600 mg/dl
en la sangre, boca reseca, sed extrema, piel caliente, no
transpira, somnolencia o confusión, y estado de conciencia
alterado.

La cetoacidosis diabética se presenta
generalmente en la DM1 (DM tipo 1), con nivel de glucosa mayores
a los 300 mg/dl en la sangre, los síntomas incluyen
dificultad para respirar, aliento con olor frutal, nauseas y
vómitos, y boca muy seca.

• Complicaciones renales

Se puede presentar en un 10 a 20% de los pacientes con
DM2, se caracteriza por la presencia de insuficiencia renal que
se vuelve crónica cuando se evidencia presencia constante
de albumina en la orina, detectado mediante método de
inmunoensayo y proteinuria. Se puede hacer evaluar su desarrollo
mediante el siguiente algoritmo:

• Complicaciones neurológicas

La neuropatía periférica es la
complicación mas frecuente y precoz de la diabetes. Se
caracteriza por dolor nocturno, perdida de la sensibilidad, y
disminución de reflejo aquiliano en las extremidades
inferiores y superiores.

• Complicaciones oftálmicas

La diabetes en la segunda causa de ceguera en el mundo.
Afecta la agudeza visual, e incluso alteracioes de estructuras
extraoculares, como es el caso de las neuropatías de los
oculomotores, las neuritis del trigémino o del segundo par
craneano.

• Pie diabético

Es una afección que ocurre cuando el pie tiene al
menos una lesión con pérdida de continuidad de la
piel (ulcera). Según la escala de Wagner, se diferencian
cinco grados de ulceración, desde pie con riesgo de
enfermedad vascular periférica y neuropatía, hasta
gangrena.

• Hipertensión arterial

Compromete a 50 % de los pacientes diabéticos,
según la Federación Internacional de Diabetes
(IDF), toda persona con DM2, debe mantener una Presión
Arterial Sistólica (PAS) por debajo de 130 mmHg, y la
Presión Arterial Diastólica (PAD), no debe subir de
80 mmHg.

• Dislipidemias

Se puede observar aumento de los lípidos en la
sangre, por lo que el uso de medicamentos que disminuyan esos
valores es imprescindible. El exceso de triglicéridos por
encima de 400 mg/dl puede agudizar problemas metabólicos
como lipotoxicidad de la célula beta, resistencia a la
insulina y puede causar pancreatitis aguda, especialmente si se
supera los 1000 mg/dl.

• Diabetes y enfermedad coronaria

Dentro de las anomalías frecuentes a nivel
coronario se presentan el síndrome anginoso, incluyendo el
infarto de miocardio, y otras manifestaciones atípicas
como disnea (dificultad para respirar o sensación de falta
de aire), o la fatiga severa con el ejercicio y la muerte
súbita. Un hombre con diabetes tienen el doble de riesgo
de enfermedad coronaria, y la mujer puede tener hasta cinco veces
más riesgo de padecerlo.

• Disfunción eréctil

Ocurre cuando existe una incapacidad de conseguir y
mantener una erección suficiente que permita una
relación sexual satisfactoria, la causa posible es
orgánica (80%) y psicológica (20%), siendo la causa
más frecuente la enfermedad vascular.

• Etapas de la diabetes

La DM se entiende como un proceso de
etiologías variadas que comparten manifestaciones
clínicas comunes. La posibilidad de identificar la etapa
en la que se encuentra la persona con DM facilita las estrategias
de manejo. Estas etapas son (6):

• Normoglucemia.

Cuando los niveles de glucemia son normales
pero los procesos fisiopatológicos que conducen a la DM ya
han comenzado e inclusive pueden ser reconocidos en algunos
casos. Incluye aquellas personas con alteración potencial
o previa de la tolerancia a la glucosa.

• Hiperglucemia.

Cuando los niveles de glucemia superan el
límite normal. Esta etapa se subdivide en:

• a. Regulación alterada de
  la glucosa (incluye la glucemia de ayuno alterada y la
  intolerancia a la glucosa); y

• b. Diabetes mellitus propiamente
  dicha, que a su vez se subdivide en:

• i. DM no
  insulinorrequiriente

• ii. DM insulinorrequiriente para
  lograr control metabólico

• iii. DM insulinorrequiriente para
  sobrevivir (verdadera DM insulino-dependiente).

• Clasificación
  etiológica de la diabetes

Según la Asociación Americana de Diabetes
en su última publicación del año 2014
titulada "Standards of Medical Care in Diabetes- 2014", la
diabetes se clasifica de la siguiente manera (1, 2, 4, 5,
6):

• Diabetes mellitus tipo 1 (DM1)

Su característica distintiva es la
destrucción autoinmune de la célula ß, lo
cual ocasiona deficiencia absoluta de insulina, y tendencia a la
cetoacidosis. Tal destrucción en un alto porcentaje es
mediada por el sistema inmunitario, lo cual puede ser evidenciado
mediante la determinación de anticuerpos: Anti GAD
(antiglutamato decarboxilasa), anti insulina y contra la
célula de los islotes, con fuerte asociación con
los alelos específicos DQ-A y DQ-B del complejo mayor de
histocompatibilidad (HLA). La DM1 también puede ser de
origen idiopático, donde la medición de los
anticuerpos antes mencionados da resultados negativos.

• Diabetes mellitus tipo 2 (DM2)

Es la forma más común y con frecuencia se
asocia a obesidad o incremento en la grasa visceral. Muy
raramente ocurre cetoacidosis de manera espontánea. El
defecto va desde una resistencia predominante a la insulina,
acompañada con una deficiencia relativa de la hormona,
hasta un progresivo defecto en su secreción.

• Diabetes mellitus gestacional (DMG)

Agrupa específicamente la intolerancia a la
glucosa detectada por primera vez durante el embarazo. La
hiperglucemia previa a las veinticuatro semanas del embarazo, se
considera diabetes preexistente no diagnosticad

• Otros tipos específicos de
  diabetes

Este grupo incluye una amplia variedad de condiciones
poco frecuentes, las cuales se pueden resumir en la siguiente
tabla:

Según un grupo considerable de investigadores,
existe un sub grupo de pacientes que pese a tener anticuerpo
específicos, mostraban conservación de la
función de la celula beta, con características
diferentes a las clásicas DM tipo 1 y 2. Fue Groop y
colaboradores en el año 1986 quienes hicieron un primer
reporte de este tipo de diabetes, es cual fue denominado Diabetes
autoinmune latente del adulto (LADA). Este tipo específico
de diabetes no es reconocido por la Asociación Americana
de Diabetes, por lo que aun se considera en estudio.
(7)

Las características más frecuentemente
asociadas a la enfermedad en comparación con
diabéticos tipo 2 son: edad de inicio < 50 años,
síntomas agudos al debut, IMC < 25 kg/m2, e historia
personal o familiar de enfermedad autoinmune. La presencia de 2 o
más de estos criterios presenta 90% de sensibilidad y 71%
de especificidad para la identificación de pacientes LADA.
(7)

• Datos epidemiológicos
  nacionales e internacionales sobre la diabetes

Los casos de diabetes a nivel mundial se incrementa cada
año, este problema de salud publica aun forma parte de las
políticas prioritarias de prevención de los
ministerios de salud de cada país, por lo que su estudio
involucra esfuerzos multisectoriales para disminuir esta
enfermedad. Dentro de los datos epidemiológicos con los
que se cuenta en la actualidad se tienen (13):

• A nivel Internacional

Según reportes del año 2013, se estima que
existe alrededor de 171 millones de personas en el mundo que
viven con diabetes, y se calcula que este numero ascenderá
a 3000 millones en el año 2030.

En las Américas el estimado de personas con
diabetes ascendió de 13,3 millones en el 2000, y para el
2030 ha sido proyectado 32,9 millones. La prevalencia de diabetes
en las Américas varia entre 10 y 15%, en el Perú
esta se estima en 5,5%.

• A nivel nacional

El Ministerio de salud ha establecido en los
lineamientos de política del sector 2007-2020, en el
objetivo 2, la vigilancia, prevención y control de las
enfermedades transmisibles y no transmisibles, y en el objetivo
sanitario No 7, el control de las enfermedades crónico
degenerativas, priorizando diabetes mellitus (DM), hipertension
arterial enfermedad isquemica del miocardio y accidente
cerebrovascular, como una prioridad. En la siguiente tabla se
resume los números de casos notificados en los principales
hospitales del país:

Diagnóstico de
diabetes

Para realizar el diagnostico de la diabetes mediante las
técnicas de laboratorio clínico, existen tres modos
de realizarle, mediante la determinación de la glucosa
sanguínea, la determinación de la hemoglobina
glicosilada o A1c, y el uso de la inmunología para
determinar anticuerpos anti células betta. (1, 2,
4-10)

• Examen de glicemia

Los criterios para el diagnostico de
Diabetes Mellitus en niños son iguales a los utilizados en
adultos:

1) Síntomas clásicos de
diabetes y glucemia al azar = 200 mg/dl

2) Glucemia plasmática en ayunas =
126 mg/dl (ayuno = 8 hs.).

3) En Prueba de tolerancia oral a la
glucosa (PTOG), glucemias 2 hs. post sobrecarga = 200
mg/dl.

El diagnostico puede realizarse al azar por
una glucemia en ayunas, o por PTOG. Esta ultima se realiza con
1,75 g/ Kg de peso sin exceder 75 g. en total de solución
glucosada al 20 % en agua.

La PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA (PTGO),
no debe realizarse a personas con glucemia en ayunas iguales o
mayores a 126 mg /dL o con glucemia al azar igual o superior a
200 mg/dL en los que basta una segunda determinación para
confirmar el diagnóstico. Ha de efectuarse con una carga
que contenga el equivalente a 75 g de glucosa anhidra, diluidos
en 300 mL de agua, a temperatura ambiente, ingeridos en un
periodo no mayor de cinco minutos. La PTGO se considera el
estándar para la confirmación de la diabetes en
caso de duda, y deben cumplirse las siguientes
recomendaciones:

•Ayunas de 8 horas.

• Evitar las restricciones dietéticas tres
días previos a la prueba (consumo mínimo de
carbohidratos recomendado de 150 g al día).

• Evitar cambios en la actividad
física.

• No tener ninguna infección o enfermedad
intercurrente.

• Omitir los medicamentos que pudieran alterar los
valores de la glucemia.

•Durante la prueba debe mantenerse el paciente en
reposo y no fumar.

Las determinaciones de la glucosa se hacen
con el paciente en ayunas y a las dos horas posteriores a la
carga de glucosa. La PTGO se recomienda a personas mayores de 45
años, con factores de riesgo, con un IMC mayor a 27 kg/ m2
, obesidad abdominal (circunferencia de la cintura igual o mayor
de 94 cm en hombres, igual o mayor a 88 cm en mujeres),
antecedentes familiares de diabetes en primer grado de
consanguinidad y mujeres con antecedentes de DMG. También
se recomienda para hipertensos, pacientes con dislipidemia, y
pacientes con diagnostico de síndrome
metabólico.

La obesidad en la infancia es una enfermedad de
prevalencia creciente que favorece la progresión a
insulinorresistencia (IR) y Diabetes Mellitus tipo 2 (DBT 2). La
adolescencia es un periodo de riesgo al que se suma la
insulinorresistencia fisiológica de este momento
biológico. La American Diabetes Association propone la
pesquisa de Diabetes tipo 2 en ninos obesos mayores de 10
años de edad, a los que se suman dos factores de riesgo
como historia familiar de DBT 2 , poblacion etnica/racial de alto
riesgo, signos de IR o condición asociada con IR,
antecedentes maternos de diabetes o Diabetes Mellitus
Gestacional. La prueba recomendada es la glucemia en ayunas cada
dos años.

Para la valoración de la insulinorresistencia son
de utilidad otras pruebas como la insulinemia en ayunas, PTOG 0,
30, 60 y 120 minutos con dosaje de glucemia e insulinemia y el
indice Homa (Homeostasis Model Assessment), entre las mas
utilizadas. Según la correlación de la glicemia y
la PTGO, se puede llegar a un diagnostico de DM2, tal como se
resume en el siguiente algoritmo:

Dentro de las técnicas de
laboratorio que se utilizan en la bioquímica
clínica para la cuantificación de la glucosa en la
sangre, existe lo siguiente:

• Método de glucosa
  oxidasa

En el método de la glucosa oxidasa, el
color formado en el proceso es directamente proporcional a la
cantidad de glucosa sanguínea que puede medirse con el
espectrofotómetro. La glucosa es oxidada
enzimáticamente por la glucosa oxidasa a ácido
glucónico y agua oxigenada. La reacción es la
siguiente:

Glucosa + H20 + O2 = ácido
glucónico + H202

El agua oxigenada formada es separada, y el agua y el
oxígeno disminuyen por una peroxidasa en presencia de un
aceptor de oxígeno, que es convertido en un componente
coloreado, cuya cantidad se lee con el espectrofotómetro.
Según el manual de procedimientos de laboratorio de primer
nivel del Ministerio de salud, actualizado el año 2013,
para realizar este método se necesita (8):

Preparar tres tubos de ensayo y marcarlos de la
siguiente manera:

– Tubo de la muestra: M

– Tubo blanco: B

– Tubo estándar: S

1. En el tubo M colocar 0,1 mL de sangre total, suero,
plasma o líquido cefalorraquídeo (LCR), agregar 1
mL de hidróxido de sodio 0,05 M y 0,1 mL de sulfato de
zinc al 10%.

2. Mezclar y centrifugar.

3. Del sobrenadante tomar 0,2 mL y agregar 4 mL del
reactivo enzima-color.

4. En el tubo S colocar 0,1 mL de la solución
estándar de glucosa y tratar igual que la muestra del
paciente (repetir paso 1,2 y 3).

5. En el tubo B colocar 0,2 mL de agua destilada,
agregar 4 mL del reactivo de enzima-color.

6. Colocar los tubos a 37 °C en baño
María durante 10 minutos.

7. Leer con el espectrofotómetro la absorbancia
entre 430 – 500 nm (nanómetro), poniendo a cero con el
tubo B.

8. Calcular usando la siguiente
fórmula:

Glucosa (mg I 100 mL) = Absorbancia
de la muestra x 200

Absorbancia del estándar

9. Los valores normales son:

Glucosa (mg / dL) : 70 – 115 mg / dL. El
método es lineal hasta 500

• Método de la
  hexocinasa

Aquí los reactivos que se utilizan son
hexocinasa, glucosa 6-fosfato deshidrogenasa y NADP+. La
técnica es de punto final, y utiliza una longitud de onda
de 340nm. La reacción que se realiza se da en dos etapas
(9):

Glucosa + adenosin trifosfato (ATP) +
Hexocinasa = glucosa-6-fosfato 1ra etapa

Glucosa-6-fosfato + NADP+ =
gluconato-6-fosfato + NADPH + H+ 2da etapa

Donde NAPH+ = fosfato de dinucleotido de
nicotinamida y adenina, estado oxidado; NADPH = fosfato de
dinucleotido de nicotinamida y adenina, estado
reducido.

• Pruebas rápidas de
  glucosa

La prueba rápida de glucosa o llamadas
también pruebas cerca de paciente para la
determinación de glucosa, se basan en reacciones
enzimáticas con la medida espectrofotométricas o
electroquímicas del producto de reacción. Se
emplean tiras reactivas que contienen todos los componentes de la
reacción, y las principales enzimas utilizadas son la
glucosa oxidasa, la glucosa deshidrogenasa y la hexoquinasa.
(9)

La tira es una membrana compleja que filytra el
espécimen de sangre, de forma que solo alcanza el lugar de
la reacción del componente acuoso. En el lugar de la
reacción, la glucosa del espécimen reacciona con la
enzima utilizada (que depende del fabricante) y da un producto de
reacción proporcional a la concentración de
glucosa. En los equipos se utiliza métodos
electroquímicos, se genera una corriente que es
proporcional a la concentración de glucosa.

Se ha detectado dos problemas analíticos
específicos para los analizadores de glucosa: la
degradación enzimática y el efecto del hematocrito.
La degradación enzimática como consecuencia de un
almacenamiento inadecuado de las tiras o del uso de tiras
caducadas con una eficacia disminuida puede afectar los
resultados. (9)

Asimismo, los hematocritos extremos afectan los
resultados de forma que los elevados se asocian con resultados
falsamente disminuidos , mientras que los hematocritos
disminuidos pueden producir resultados falsamente elevados.. no
se conoce exactamente el porque de estos efectos, y los
mecanismos que se han propuesto han sido las variaciones de
viscosidad, la impedancia mecánica de los eritrocitos a
nivel de la membrana, la formación de microcoagulos o los
depósitos de proteínas. (9)

• Examen de hemoglobina
  glicosilada

Cada ano la ADA sigue haciendo cambios en la
terminología de la diabetes y en recomendaciones para el
diagnostico y la clasificacion de la misma en artículos
como el que ahora se analiza. En enero del 2010 la ADA
sugirió los siguientes cambios:

1. Retirar (nuevamente) el termino "prediabetes" para
aquellos pacientes con glucosa alterada en ayuno (100 – 125
mg/dL) o tolerancia a la glucosa alterada (140-199 mg/dL poscarga
de 75g de glucosa oral), y sustituirlo por el termino "riesgo
aumentado de diabetes".

2. Usar la medición de la fracción A1c de
la hemoglobina (comúnmente conocida como hemoglobina
glicosilada) para el diagnostico de la diabetes mellitus tipo 2,
y ya no solo para el se guimiento de la misma. El punto de corte
para diagnostico de diabetes mellitus se estableció por
los autores en 6.5% basándose en el punto de
inflexión desde el cual comienza a aumentar la incidencia
de retinopatia diabetica. El rango de A1c para definir un "riesgo
aumentado de diabetes" fue establecido en 5.7 a 6.4%. Los
laboratorios que miden A1c mencionan como rango de referencia de
4.0 a 6.0%. La presente sugerencia de la ADA hará que en
el futuro los laboratorios modifiquen su rango de referencia a
4.0 a 5.6%.

De ahora en adelante la diabetes mellitus tipo 2 y el
riesgo aumentado de diabetes mellitus tipo 2 se podrán
diagnosticar por cualquiera de las tres pruebas que se mencionan
en la siguiente tabla (12):

Se acepta un valor igual o mayor a 6,5 % para
diagnosticar diabetes mellitus, siempre y cuando la prueba sea
realizada en laboratorios con metodología y
estandarización avalada por la National Glycohemoglobin
Standarization Program (NGSP). Dentro de los sistemas de
análisis reconocidos como validos para la
determinación de la hemoglobina A1c, se encuentra el DCA
2000 de la marca Siemens. (9)

El DCA 2000 es un sistema de cartuchos para determinar
la hemoglobina Aic. Emplea un inmunoanalisis de dispersión
de luz para determinar la hemoglobina glucosilada, junto con un
análisis fotométrico para hemoglobina total. El
cartucho tiene una estructura relativamente compleja que contiene
partículas de latex recubiertas con el antígeno,
anticuerpos contra Hb A1c y reactivos de lisado que se mesclan
tras la adición de la muestra. La medida tiene lugar tras
introducir el cartucho con la muestra en el lector con
temperatura controlada. El tamaño del dispositivo hace que
pueda utilizarse en las consultas de diabéticos, donde
también puede emplearse para medir la albumina y la
creatinina en orina, en el modelo reciente. (9)

• Examen inmunológico de la
  diabetes

En la DM1, se ha demostrado que existe una
reacción inmunitaria contra las células beta del
páncreas, y en algunos casos contra el producto de estas,
que es la insulina. Con relación a la autoinmunidad de las
células betta, se ha identificado que en la sub
región HLD DQ beta se encuentra ausente el
aminoácido aspartico 57, lo que estaría asociada a
la enfermedad. También si en la sub región HLA DQ
alfa, se encontarara la presencia de arginina 52, se ha
demostrado que se produce la enfermedad.

Es asi, que se han diseñado un
conjunto de pruebas inmunológicas para determinar los
anticuerpos productores de la autoinmunidad, entre estos se
pueden mencionar (10, 14, 15):

• Prueba para determinar Anticuerpos anti
  islotes (ICA)

Estos anticuerpos son de la clse Ig G, y son producidos
por linfocitos B activados, no son betas específicos. Se
hallan presentes en el 70 a 80% al inicio de la enfermedad, y
disminuyen en forma progresiva desde el año de
inicio.

Se determinan mediante inmunofluorescencia indirecta
(IFI), y se mide en unidades JDF, considerándose negativo
a diabetes hasta 10 UJDF. Actualmente su determinación se
ha reemplazado por otros de mas sencilla
realización.

• Prueba para determinar Anticuerpos
  antidescarboxilasa del acido glutamico (GADA)

Son anticuerpos que presentan dos isoformas de 65 y 67
kD. No son exclusivas de las células beta, y se halla en
un 60 a 80 % del inicio de la enfermedad.

La GADA se determina mediante RIA y los resultados se
dan en unidades, y su valor umbral es de 1,9
unidades/ml.

• Prueba para determinar Anticuerpos
  antitirosina fosfatasa (IA)

La isoforma 2 (IA-2ª) se presenta como epitope de
las células beta. También denominada ICA52A cuando
corresponde al dominio intracelulares de la proteína,
gránulos secretados de los islotes en un 45 a 75% del
inicio de la enfermedad.

Los resultados de los anticuerpos se dan en
forma de índice, un índice mayor a 1,1se considera
anormal.

• Prueba para determinar Anticuerpos
  antiinsulina (IIA)

Estos anticuerpos aparecen antes del tratamiento con
insulina. Se miden por ensayo de unión de radioligando
(RBA). Se halla en el 40 a 50 % de los pacientes que inician la
diabetes. Se correlaciona inversamente con la edad.

• Prueba para determinar Zn T8
  Ac

Se ha identificado que la ZnT8 (trnsportador de zinc 8)
es un nuevo blanco en la autoinmunidad de la DM1. Aproximadamente
un 60 % de los pacientes recién diagnosticados son
positivos para anticuerpos ZnT8, en comparación con menos
del 2% de los sujetos control. La aparición de los
anticuerpos precede a los síntomas clínicos de la
DM, por lo que ayudarían a predecir la aparición de
la enfermedad.

Tratamiento de
diabetes

La insulina es una hormona cuya actividad primaria es la
regulación del metabolismo de la glucosa. Tiene
además actividades anabolicas y anticatabolicas en varios
tejidos del organismo humano. En el musculo y otros tejidos
(excepto el cerebro), la insulina causa un rapido transporte de
glucosa y aminoacidos intracelularmente, promueve el anabolismo e
inhibe el catabolismo proteico. En el higado, la insulina
favorece la captación y almacenamiento de glucosa en forma
de glucógeno, inhibe la gluconeogenesis y promueve la
conversion del exceso de glucosa en grasa. Para el tratamiento de
la diabertes se proponen dos estrategias: la insulinoterapia y la
más reciente, la utilización de células
madre. (5, 6, 16)

• Insulinoterapia

La insulinoterapia es un elemento fundamental del
tratamiento de los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1 y la
industria farmacéutica ha respondido a la necesidad de
lograr controles glucemicos cada vez mas cercanos a la normalidad
ofreciendo al mercado distintas insulinas con diferentes acciones
farmacocineticas.

De todos modos como los niveles glucemicos son
modificados por muchos factores como son las
características del paciente, alimentación,
actividad física, nivel de stress etc. no siempre se
logran los resultados deseados a pesar de las nuevas insulinas
asi como los diferentes esquemas terapéuticos.

Lograr que un niño o un adolescente transcurra el
camino hacia la adultez sin presentar descompensaciones agudas
(hipo y/o hiperglucemia) graves y sin o con mínimas
complicaciones crónicas es una tarea artesanal, que
involucra al niño, su familia, y los profesionales a cargo
en una tarea mancomunada donde esfuerzo siempre tiene su
recompensa.

Actualmente, el 27 de junio del 2014 la FDA
aprobó la utilización del fármaco llamado
Afrezza y fue desarrollada por MannKind Corp., liderada por el
billonario Alfred E. Mann, según el Times, la cual es la
primera insulina inhalada. (11)

El fármaco se diseñó para ser usado
como un tratamiento de insulina de acción rápida,
tomado junto con la comida, además Afrezza no es para
aquellos que sufren de asma o enfermedades pulmonares
crónicas.

Afrezza es un polvo, entregado a través de un
cartucho, y está diseñado para controlar los
niveles de azúcar en la sangre durante las comidas en
menos tiempo que las inyecciones. La FDA dijo que no reemplaza la
insulina de Tipo para pacientes cuyos cuerpos no producen
insulina, por lo que su uso se orienta a pacientes con DM2.
(11)

• Uso de células madre

Las células madre son capaces de dividirse
indefinidamente y diferenciarse a distintos tipos de
células especializadas, no sólo
morfológicamene, sino también en forma funcional.
Se pueden clasificar según su potencial capacidad de
diferenciación en: células madre
totipotenciales, que son capaces de producir tejidos
embrionarios y extraembrionarios, generando células de
cualquier tejido del cuerpo.

No sólo se pretende utilizar las células
madre como alternativa de terapia celular en la enfermedad
diabetes tipo 1, obteniendo células capaces de producir
insulina frente a estímulos de glucosa, sino
también para evitar la respuesta inmune tanto en
términos de autoinmunidad como en el rechazo de
trasplantes alogénicos.

Se encuentran en estudio varias terapias en la
modulación inmunológica, como es el caso de
anticuerpos contra CD3 (parte del complejo receptor de
células T), en las que estudios clínicos previos
mostraron que la inmunosupresión continua disminuye
temporalmene, la pérdida de producción de insulina.
Estos estudios sugieren que el anticuerpo monoclonal CD3
podría mantener controlados los niveles de insulina,
evitando hiperglucemias e induciendo tolerancia frente a la
enfermedad. También se realizaron estudios con
proteínas de choque térmico y globulina policlonal
de conejo anti células T. Todos estos estudios dieron como
resultado una efectividad en la preservación de la
funcionalidad de las células ß a corto tiempo, por
lo que pocos pacientes pudieron dejar de utilizar insulina
subcutánea. (16)

Las células mesenquimales, en distintos
ambientes, producen un gran espectro de factores de crecimiento,
induciendo efectos interesantes en ellas. Algunos factores
solubles se han definido como mediadores hematopoyéticos o
neuroprotectores. Además, en estudios en los que se expuso
in vitro células MSC a extracto de tejido
pancreático de rata, se observó la
liberación de factores antiapoptóticos y
angiogénicos. Esto no ocurrió en los controles no
expuestos al extracto, sugiriendo que las primeras eran sensibles
al microambiente regenerativo del páncreas y que eran
capaces de responder con un aumento considerable de la
producción de citoquinas angiogénicas y
antiapoptóticas, tales como VEGF, IGF-I y bFG.
(16)

Conclusiones

• A. La diabetes es una enfermedad conocida hace
  ya miles de años, que se caracteriza por un trastorno
  en el metabolismo de los carbohidratos, y es una de los
  principales problemas de salud pública a nivel
  mundial.

• B. La causa de la diabetes es la actividad
  autoinmune contra las células betta del
  páncreas, productoras de la hormona insulina. La
  insulina es la encargada de regular el metabolismo de los
  carbohidratos.

• C. La clasificación propuesta por la
  Asociación Americana de Diabetes (ADA), propone se
  reconozca en: Diabetes mellitus tipi 1 (insulinodependiente),
  Diabetes mellitus tipo 2 (no insulinodependiente), Diabetes
  Mellitus gestacional, y otros tipos de diabetes
  específicos. La ADA no reconoce la existencia de un
  tipo de diabetes denominada Diabetes autoinmune latente del
  adulto (LADA).

• D. El diagnostico de la diabetes se realiza
  mediante la determinación de glucosa en ayunas, y la
  glucosa casual, que no deben exceder los 126 y 200 mg/ dl de
  glucosa en la sangre respectivamente. Para el diagnostico de
  la DM2 se utiliza la Prueba de Tolerancia a la glucosa
  (PTGO).

• E. El ADA a partir del año 2009 autorizo
  el uso de la Hemoglobina A1c o hemoglobina glucosilada para
  el diagnostico de la diabetes, proponiendo que si el umbral
  era mayor a 6.5%, era correlacionado con la presencia de
  diabetes.

• F. El estudio de los anticuerpos de la
  reacción autoinmune de la diabetes se presentan en las
  primeras etapas de la enfermedad, luego disminuyen con el
  desarrollo de la diabetes.

• G. El tratamiento convencional es la
  insulinoterapia, de manera obligada para los pacientes con
  DM1, y de manera parcial para los pacientes con DM2. El uso
  de células madre para reconstituir las células
  betta pancreáticas es una tecnología aun en
  estudio para el tratamiento de diabetes.