Estudio de agregación familiar y otros factores de riesgo en la aparición de la Esquizofrenia

Resumen

La Esquizofrenia es una enfermedad
multifactorial en la que se ha demostrado existe un riesgo
elevado de padecerla en familiares de esquizofrénicos. En
nuestro caso se realizó un estudio analítico caso
control en el GBT #2 del policlínico de Remedios. Para
ello se estudiaron los pacientes del área que cumplieran
con los criterios de inclusión. Se realizó una
caracterización genealógica de los casos a
través de la confección de una microhistoria
individual y del árbol genealógico, posteriormente
un estudio de agregación familiar comparando la
prevalencia de familiares enfermos en los casos y la
población total así como una comparación
entre los casos y los controles previamente seleccionados en
cuanto a la cantidad de familiares afectados. Encontramos que en
ésta patología la prevalencia de familiares
afectados es mayor en los enfermos que en población y que
los individuos enfermos a su vez tienen un mayor número de
familiares afectados que los sanos. Se identificaron
además los factores de riesgo a que estuvieron expuestos
ambos grupos encontrándose como principales factores de
riesgo no genéticos el ambiente familiar patológico
y el evento psicológico negativo previo y como
genéticos la historia familiar positiva demostrando que
los familiares de primer grado tienen mayor riesgo de enfermar
que los de segundo y tercer grado.

Introducción

De acuerdo a la Organización Mundial
de la Salud: "La Esquizofrenia está caracterizada por un
disturbio fundamental de la personalidad, una distorsión
del pensamiento, delusiones bizarras, percepciones alteradas,
respuestas emocionales inapropiadas y un grado de autismo. Estos
síntomas son experimentados en presencia de conciencia
clara y (generalmente) capacidad intelectual conservada"(1, 2).
Dos millones de nuevos casos son reportados cada año en
todo el mundo. En países industrializados se hallan 16 a
28 nuevos casos cada 100.000 pacientes. Afecta aproximadamente el
1% de la población mundial con un rango que oscila entre
0.5-1.5% (1,3). En nuestro país tiene una prevalencia del
1,2%(1)

Esta es una enfermedad multifactorial en la
cual se considera cada vez más la hipótesis de la
interacción genes-ambiente, es decir, el control por los
genes de la susceptibilidad a una determinada enfermedad.
Según esta hipótesis, los factores de riesgo
ambientales de tipo biológico y psicosocial, sólo
ejercen un efecto patogénico en personas que previamente
presentan una vulnerabilidad genética, algunos estudiosos
del tema refieren que los genes explican entre el 63 y el 85% de
la vulnerabilidad a padecer la enfermedad (6) cosa que aun no
está demostrada totalmente. Los avances más
recientes, aunque sin resultados concluyentes, se han producido
mediante el "rastreo del genoma", detectando posibles genes de
susceptibilidad ligados con la esquizofrenia en el brazo corto de
los cromosomas 6, 8, 9, y 20 y en el brazo largo del cromosoma
22. (5)

En estudios que detallan el riesgo de
padecer la enfermedad por relación filial propiamente
dicha, se ha observado una cierta prevalencia hereditaria, si uno
de los padres padece esquizofrenia el hijo tiene un 12% de
posibilidades de desarrollar dicho trastorno y si ambos son
esquizofrénicos el niño tiene un 39% de
probabilidades. Un niño con padres sanos, y ningún
otro familiar afectado, tiene un 1% de posibilidades de
padecerla, mientras que un niño con un hermano con este
desorden tiene un 8% de probabilidades (8,10). Información
más específica sobre los factores genéticos
de la esquizofrenia procede de los estudios de adopción y
gemelos.

El diagnóstico de esta entidad se
realiza por un especialista en psiquiatría ya que otras
enfermedades también pueden producir síntomas de
psicosis. Debe ser basado en una extensa entrevista
psiquiátrica de la persona y los miembros de la familia
sobre los antecedentes del paciente y el cuadro clínico.
El tratamiento para la esquizofrenia actualmente sigue dos
vías, una consiste en terapia psicosocial y la otra es la
farmacológica. Cada una de ellas se utiliza en los
pacientes en dependencia de los síntomas, la fase en que
se encuentre la enfermedad y el grado de deterioro mental de los
mismos.

Esta es una enfermedad altamente
discapacitante que genera un enorme costo económico y
afectivo para los pacientes, sus familiares, amigos y toda la
sociedad. Se dice que afecta 12 veces menos que el infarto y su
costo es 6 veces mayor (2), es por esto que mientras mas
informados estemos de los verdaderos riesgos de padecerla menos
devastadora será para todos.

Desarrollo

Para realizar este trabajo nos planteamos
como objetivos:

Demostrar si existe agrupación
preferencial de la esquizofrenia en familias.

Identificar variables de riesgo
genético y no genético relacionadas con el origen
de la esquizofrenia.

Para lo cual se realizó un estudio
analítico caso-control en el GBT # 2 del
policlínico de Remedios "XXX Aniversario de la
caída en combate del Guerrillero Heroico y sus
compañeros de luchas" con la totalidad de los pacientes
esquizofrénicos residentes en esta área siempre que
cumplieran con los siguientes criterios de
inclusión:

Para los casos:

Edad mayor de 15 años y menor de
75.

Diagnóstico de certeza de la
enfermedad o sea, que cumplan con los criterios clínicos
de diagnóstico según la bibliografía
consultada.

Familiar responsable del paciente de
acuerdo en participar en el estudio y expresado a través
de la firma del consentimiento informado.

Al escoger los casos se tuvo en cuenta que
no existiera relación filial entre dos o más de
ellos; en las situaciones en que habían dos parientes
enfermos residiendo en esta área se seleccionó como
caso el que tuviera mayor tiempo de evolución con la
enfermedad.

Para la selección de los controles
se tuvo en cuenta:

Tomar dos controles por cada caso con igual
zona de residencia, sexo, raza y con un rango de edad de cuatro
años según la edad del caso (dos por encima y dos
por debajo).

Que fueran pacientes totalmente sanos desde
el punto de vista psíquico.

Que no tuvieran grado de parentesco con
alguno de los casos ni con otros controles.

Que expresaran estar de acuerdo en
participar en el estudio a través de la firma del
consentimiento informado.

La información sobre los casos se
recogió a través de entrevistas a familiares claves
de estos ya que los pacientes esquizofrénicos debido a su
deterioro mental no pudieron colaborar directamente con el
estudio. Las entrevistas estuvieron semiestructuradas siguiendo
un orden lógico para lo cual se confeccionó una
encuesta y una microhistoria individual. Para mejorar la validez
de los datos de la historia familiar fue necesario entrevistar a
varios informantes de las familias.

Para dar salida al primer objetivo,
(demostrar si existe agrupación preferencial de la
esquizofrenia en familias) se realizó partiendo del
estudio de la agregación familiar basado en el
análisis de casos y controles. Para esto se realizó
también un árbol genealógico a cada control
con iguales características que el de los casos (de al
menos cuatro generaciones) y se determinó la existencia de
familiares esquizofrénicos y el grado de parentesco con el
propósito. Luego se realizó una comparación
entre la prevalencia de los afectados en los familiares de los
casos y afectados en la población en estudio,
además se realizó también según el
segundo criterio de agregación una comparación de
la cantidad de familiares afectados de los casos y de los
controles por grado de parentesco, a estos datos se le
calculó un Chi cuadrado y el OR, el cual se tomó
como valor del riesgo.

Con respecto al segundo objetivo
(Identificar variables de riesgo genético y no
genético asociadas con el origen de la enfermedad) nos
basamos en la literatura revisada identificando así los
principales factores de riesgo no genéticos que fueron
recogidos de cada caso o control; luego se comparó la
exposición a dichos factores en ambos grupos de estudio.
Los factores de riesgo genético se obtuvieron luego de
colocar en tablas de contingencia la cantidad de caso y controles
con o sin familiares afectados por grado de parentesco tomando
éste como factor de riesgo de padecer la enfermedad para
lo cual se le calculó el Chi cuadrado y la razón de
productos cruzados (OR).

En cuanto al análisis
estadístico de los datos se utilizaron medidas de
asociación entre variables a través del
cálculo de probabilidades teniendo en cuenta los valores
de p:

Si p>0.05 no hay diferencias
significativas.

Si p <0.05 y > de 0.01 hay
diferencias significativas.

Si p<0.01 la diferencia es altamente
significativa.

Para el cálculo de OR se tuvo en
cuenta que:

Si OR > de 1 el factor se relaciona con
la aparición de la enfermedad.

Si OR = 1no hay asociación entre el
factor y la enfermedad.

Si OR< de 1 se considera el factor
protector contra la enfermedad.

Se hallaron intervalos de confianza (IC)
para el valor de OR y este se consideró
estadísticamente significativo cuando el 1 no se
encontró dentro de los valores de este intervalo.
También se realizaron cálculos de pruebas de
hipótesis de diferencia de proporciones con su
correspondiente valor de p. Los datos se procesaron con ayuda del
programa ESTATCAL del paquete estadístico EPIINFO
versión 6 usando una microcomputadora Windows
XP.

Como es sabido en el mundo se han realizado
numerosos estudios de agregación familiar de la
esquizofrenia que apoyan la hipótesis de que esta es una
enfermedad que afecta más a los familiares de los enfermos
que a los familiares de los sanos. Para realizar este estudio nos
basamos en los criterios de agregación familiar para lo
cual se comparó primeramente la prevalencia de la
esquizofrenia en los familiares de los casos con la prevalencia
de la enfermedad en el área estudiada
considerándose para esto como casos los individuos
enfermos referidos por el probando.

Tabla # 1 Prevalencia en los familiares de
los casos contra prevalencia en la población.

Fuente: árbol genealógico y
departamento de estadística del policlínico de
Remedios.

?²?=173.62 p< 0.001

De esta tabla podemos concluir que la
prevalencia de la enfermedad en los familiares de los casos es
mayor que en la población objeto de estudio con
diferencias muy significativas (p< 0.001) lo cual coincide con
lo reportado por la literatura revisada donde se plantea que, el
riesgo de un familiar cercano de presentar esquizofrenia es de 5
a 7 por ciento, en comparación con el uno por ciento que
se observa en la población general (8,9). Otros estudios
familiares demuestran que los familiares de primer grado
presentan un riesgo de padecer un trastorno diez veces superior
al de la población normal.

Tabla #2: Comparación entre la
cantidad de familiares afectados de los casos con respecto a los
controles total y por grado de parentesco.

Fuente: árbol genealógico y
microhistoria individual

Para realizar el análisis de la
tabla anterior tomamos la cantidad de los familiares de los casos
y controles sanos y enfermos comparando ambos grupos según
el grado de parentesco, luego se les calculó la
razón de productos cruzados con el fin de establecer el
riesgo. En los de primer grado las diferencias entre casos y
controles son muy significativas con p< 0.001y según el
OR los familiares de primer grado de un esquizofrénico
tienen 17.5 veces más riesgo de enfermar que los
familiares de un paciente sano. Para el segundo grado de
parentesco se comportó de forma semejante con un OR de 5.,
no siendo así el resultado para el tercer grado de
parentesco donde no hay diferencias significativas entre los
casos y los controles y el OR incluye el valor 1 en el intervalo
de confianza por lo que no hay un riesgo diferente entre los
familiares de los casos y de los controles. Es preciso tener en
cuenta que para este grado se tomó sólo a los
primos hermanos por existir diferencias en la confección
de los árboles genealógicos pues no todos
recordaban a parientes como tíoabuelos y
sobrinonietos.

Tabla # 3: Comparación entre casos y
controles con historia familiar positiva por grado de
parentesco

Fuente: árbol genealógico y
microhistoria individual

Para realizar el análisis de la
tabla anterior vamos a partir de que consideramos como factor de
riesgo genético el hecho de tener una historia familiar
positiva que además separamos por grado de parentesco. De
19 casos estudiados, 15 tienen familiares enfermos de
esquizofrenia para un 78.9% que comparado con el 21.1 de los
controles nos da una diferencia muy significativa (p<0.001) y
al calcular el OR nos dice que es 14 veces más frecuente
que los casos tengan una historia familiar positiva que los
controles. También tenemos que es 30 veces más
frecuente que los casos tengan familiares de primer grado
afectados que los controles y 7 veces más frecuente para
el caso de los familiares de segundo grado. Sin embargo para el
tercer grado de parentesco no existen diferencias significativas
entre ambos grupos y el intervalo de confianza hallado para el
valor del OR contiene el valor de 1 por lo que no resulta
significativo.

Es un hecho evidente que la posibilidad de
padecer esquizofrenia tiene gran relación con el grado de
parentesco que se tenga con un enfermo y que este riesgo
disminuye a medida que se aleja la relación filial.
También es importante reconocer que esta patología
se desarrolla en un terreno preparado genéticamente y
gracias a la interacción con factores externos del
ambiente en que se desenvuelve el individuo ya sean pre, peri o
postnatales, que se produce la enfermedad. Estos aspectos nos
llevan a investigar sobre la posible exposición de los
casos a dichos factores y compararlo con los
controles.

Tabla # 4: Exposición a los
principales factores de riesgo ambientales para la esquizofrenia.
Comparación entre casos y controles

Fuente: microhistoria
individual.

El análisis de esta tabla se
realizó comparando los factores de riesgo en ambos grupos.
Pudimos encontrar como factores de riesgo no genéticos el
ambiente familiar patológico que se presentó en el
68.4% de los casos y sólo en el 23.7% de los controles (p
< 0.001) y el OR =6.98 lo que significó que es 7 veces
más frecuente este factor de riesgo en los casos que en
los controles, considerándose productor de la enfermedad;
el evento psicológico negativo durante la infancia o
adolescencia se comportó como positivo en el 68.4% de los
casos y en el 18.4% de los controles con un valor de p <0.001,
al calcularle el OR se encontró que este se
presentó aproximadamente 10 veces más en los casos
que en los controles. En cuanto a los factores de riesgo
genético fueron encontrados, como se vio en la tabla # 3,
la historia familiar positiva con diferencias muy significativa y
un OR de 14.06 lo cual ya fue explicado, así como el grado
de parentesco. En cuanto a los resultados encontrados en la
literatura en estudios de seguimiento se ha demostrado un
incremento moderado del riesgo relativo de esquizofrenia asociado
a complicaciones obstétricas como: hipoxia fetal
crónica, bajo peso materno e incompatibilidad Rh. En
cuanto al ambiente psicosocial se ha visto un riesgo mayor de
enfermar en los jóvenes que proceden de ambientes
familiares patológicos, zona de residencia urbana, con
aislamiento durante la infancia o con alguna experiencia vital
negativa durante la infancia o adolescencia que lo haya afectado
psicológicamente (4,8).

Conclusiones

Después de realizar este estudio
pudimos llegar a la conclusión que en el área
estudiada la esquizofrenia se presenta en ambos sexos por igual,
que la mayoría de estos tienen capacidad intelectual
conservada y que en estas familias la esquizofrenia no sigue un
patrón de herencia clásico mendeliano. Los
resultados del estudio indican que existe agregación
familiar de la enfermedad pues esta es más frecuente entre
los familiares de un enfermo que entre los familiares de un
individuo sano. Encontramos que una historia familiar positiva
constituye un factor de riesgo para la enfermedad y que a medida
que disminuye el grado de parentesco con un esquizofrénico
menor es la posibilidad de padecer esta patología. Los
factores de riesgo ambiental más frecuentes en los
pacientes estudiados fuero el ambiente familiar
patológico, y el evento psicológico negativo
durante la infancia o adolescencia. Por esto recomendamos
desarrollar una estrategia preventiva para el desarrollo de esta
enfermedad teniendo en cuenta los factores de riesgo
genéticos y no genéticos así como realizar
estudios de intervención educativa para evaluar el
conocimiento que tienen los pacientes con una historia familiar
positiva sobre los riesgos de padecer esta enfermedad.

Bibliografía

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http://www.nimh.nih.gov/publicat/spschizoph3517

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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/Omim/getmap.cgi?181500

10- Moreno E. Esquizofrenia. Centro de
rehabilitación psicosocial de Mérida. URL
disponible en
http://www.psicología_online.com/colaboradores/ester/esquizofrenia1

Autor:

Dra. Yirka Velázquez
León.

Especialista de primer grado de Medicina
General Integral. Máster en Asesoramiento Genético.
Profesor instructor.

Dra. Jacqueline González
Torres.

Especialista de primer grado de Medicina
General Integral. Profesor instructor.

Dra. Idania Martell
Orozco.

Especialista de primer grado de Medicina
General Integral. Profesor instructor.

Enviado por:

Aquedo Paz Rodriguez