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Factores pronósticos del distrés respiratorio



Partes: 1, 2

  1. Resumen
  2. Introducción
  3. Método
  4. Análisis
    estadístico
  5. Resultados
  6. Discusión
  7. Conclusiones
  8. Referencias
    bibliográficas

Resumen

Se realizó un estudio de cohorte abierta en 52
pacientes con distrés respiratorio agudo, ingresados en la
Unidad de Cuidados Intensivos polivalentes del Hospital General
Universitario" Carlos Manuel de Céspedes de Bayamo, en el
periodo comprendido desde el 1º de enero del 2009 hasta el
31 de diciembre del 2011, con el objetivo de identificar la
influencia de distintos factores, hipotéticamente
relacionados con el pronóstico de morir por esta
enfermedad. En el análisis univariado de todos los
factores estudiados, solo el origen del distrés (RR 0,32
IC 0,10 – 1,07 p = 0,066) no tuvo relación con la
muerte, mientras el modelo de regresión logística
mostró que la sepsis (RR 4,51 IC 0,62 – 32,6);la
edad (RR 4,12 IC 0,48 – 35,2) y la relación
presión parcial de oxigeno/ fracción inspirada(RR
3,74 IC 0,73 – 19,02) fueron los factores de influencia
independiente relacionados con el pronóstico de muerte por
esta enfermedad. Concluimos que, con los valores obtenidos por el
ajuste de la función de regresión logística
para los factores de influencia independiente sobre la muerte, se
podrá estimar el riesgo de morir de nuestros
enfermos.

PRESAGE FACTORS OF BREATHING
DISTRÉS

Abstract

Was carried out a cohort study opened up in 52 patients
with breathing sharp distrés, entered in the Unit of Cares
Intensive polivalentes of the General University" Hospital Carlos
Manuel of Grass of Bayamo, in the period understood from January
1º the 2009 up to December 31 the 2011, with the objective
of identifying the influence of different factors, hypothetically
related with the presage of dying for this illness. In the
analysis univariado of all the studied factors, alone the origin
of the distrés (RR 0,32 IC 0,10. 1,07 p = 0066) he/she
didn't have relationship with the death, while the pattern of
logistical regression showed that the sepsis (RR 4,51 IC 0,62.
326); the age (RR 4,12 IC 0,48. 352) and the relationship partial
pressure of I oxygenate / inspired fraction (RR 3,74 IC 0,73.
1902) they were the factors of independent influence related with
the presage of death for this illness. We conclude that, with the
values obtained by the adjustment of the function of logistical
regression for the factors of independent influence about the
death, he/she will be able to be considered the risk of dying
from our sick persons.

Introducción

En el pasado siglo, surgió de los campos de
batalla una forma de insuficiencia respiratoria no descrita hasta
ese momento. Hasta los años 30 se creía que, los
soldados que fallecían de una insuficiencia respiratoria
eran víctimas de atelectasias, embolias pulmonares o
neumonías. Los cirujanos militares de la Segunda Guerra
Mundial denominaron pulmón húmedo a un
síndrome caracterizado por disnea con cianosis
rápidamente progresiva, la cual era resistente e
incontrolable con altas concentraciones de oxígeno en el
aire inspirado.1

Con frecuencia este síndrome se presentó
en heridos sin traumatismo torácico, pero que
habían sufrido de un shock hipovolémico, el cual
había sido reanimado eficazmente. Durante los conflictos
de Corea y luego de Vietnam, la reanimación de los heridos
en el lugar del combate y la rápida evacuación
hasta hospitales bien equipados, permitió el tratamiento
de un gran número de politraumatizados graves que
anteriormente fallecían antes de manifestar diversas
complicaciones, en particular respiratorias.2

A partir de los años 60, cuadros clínicos
respiratorios similares se describen en los centros de cuidados
intensivos civiles, en enfermos con diversos diagnósticos
como sepsis (bacteriana, viral, parasitaria o fúngica),
pancreatitis aguda, ventilación mecánica artificial
prolongada con alta concentración de oxígeno,
broncoaspiración de contenido gástrico y sobredosis
de medicamentos. El reconocimiento de un cuadro clínico
común desde el punto de vista clínico,
radiológico, hemodinámico e histológico en
estos pacientes durante el curso de afecciones severas
diferentes, permitió a Ashbaugh (1967) caracterizarlo como
distres respiratorio agudo.1, 2

Esta denominación la empleó Ashbaugh, Pety
y colaboradores para resumir las manifestaciones clínicas
graves de varias formas agudas o subagudas de lesión
pulmonar difusa que causan hipoxemia severa y progresiva,
disminución de la distensibilidad pulmonar e infiltrados
bilaterales difusos en la radiografías de tórax, y
que necesitaban de oxigenoterapia o ventilación
mecánica para el sostén vital.3

Debido a la frecuencia con que asiste la
población en busca de asistencia médica por
distress respiratorio, se hace necesario iniciar estudios sobre
los conocimientos acerca del distress respiratorio agudo en la
atención primaria de salud, contribuyendo de esta forma a
la prevención y promoción de esta enfermedad que
pueden provocar serias complicaciones y hasta la muerte sino es
prevenida. Por lo antes expuesto este trabajo tiene como objetivo
identificar los factores que influyen en el pronóstico de
pacientes con distrés respiratorio agudo en la unidad de
cuidados intensivos.

Método

Características generales de la
investigación

Se realizó un estudio observacional,
analítico, de cohorte abierta en los pacientes con
diagnóstico de distress respiratorio agudo, atendidos en
la unidad de cuidados intensivos polivalente(UCI) del hospital
general universitario " Carlos Manuel de Céspedes" de
Bayamo, Granma, en el periodo comprendido entre el 1º de
enero del 2009 al 31 de diciembre del 2011.

Criterios de inclusión

Se incluyeron todos los pacientes ingresados en UCI en
el periodo antes señalado, procedentes de los servicios
clínicos o quirúrgicos, y que cumplieron con los
criterios diagnósticos de SDRA formulados por el Consenso
Americano-Europeo6 y que son los siguientes:

a) Comienzo agudo.

b) Relación PaO2 / FiO2 =200 (Independiente del
nivel de PEEP aplicada).

c) Infiltrados pulmonares bilaterales en la
radiografía de tórax, sin otra causa o excluida la
insuficiencia cardiaca congestiva.

Con estos criterios se aceptaron 52 pacientes ingresados
en la UCI.

Criterios de exclusión

Se excluyeron aquellos pacientes que a pesar de haber
cumplido con los criterios diagnósticos del Consenso
Americano- Europeo, fallecieron antes de las 48 horas del ingreso
y donde no se hicieron patente los factores
hipotéticamente influyentes, al no cumplirse el principio
de la temporalidad.

Tamaño de la muestra

El tamaño muestral se determinó mediante
el programa Statcalc del Epilnfo 2002. Se tuvieron en cuenta los
parámetros siguientes: nivel de confianza 95%, poder del
estudio 80%, relación de expuestos y no expuestos 1:1,
porcentaje esperado de aparición de la enfermedad entre
los pacientes expuestos 80%, riesgo relativo mínimo a
detectar 1.0. Se estimaron 50 pacientes para el
estudio.

Caracterización de la muestra.

La muestra estuvo integrada por 52 enfermos, de ellos
61,5% pertenecían al sexo masculino (32 pacientes) y 38,5%
al femenino (20 pacientes), con una edad promedio de 45
años (DE± 14,49 años). Más de la
mitad de los enfermos (90,4%) procedían de los servicios
quirúrgicos y del total de la muestra egresaron 55,8%,
mientras que fallecieron el 44,2%. La mayor parte de los
pacientes (36 enfermos) tenían distress respiratorio agudo
de origen extrapulmonar o secundario.

Diseño de la
investigación

Se diseñó un estudio de cohorte abierta.
Los sujetos a incluir fueron evaluados por el autor y
colaboradores en el momento del ingreso en la sala de cuidados
intensivos polivalentes, los cuales además realizaron el
seguimiento durante su evolución. Los datos necesarios
para las variables que se evaluaban como posibles factores de
riesgo de muerte y que fueron sometidos a valoración, se
recogieron en las primeras 24 horas del ingreso del paciente en
el servicio antes señalado.

Delimitación y operacionalización de
las variables

Las variables fueron operacionalizadas de forma
dicotómica, presente o ausente. Como variables
explicativas o independientes, se seleccionaron los factores
hipotéticos enunciados antes, cuya influencia en el
pronóstico se evaluó. Como variable dependiente o
marcadora del pronóstico se consideró la muerte en
la UCI.

A continuación se muestra la
operacionalización de las variables.

Edad: se tomó en años cumplidos.
Para el análisis univariado de la asociación con el
riesgo de morir y la estimación del riesgo relativo, se
agruparon los pacientes en dos categorías: aquellos
menores de 45 años (no expuestos) y los de 45 años
o más (expuestos).

Sexo: se clasificó de acuerdo con el
fenotipo de cada paciente. Para el análisis univariado se
tomó el sexo masculino (expuesto) y femenino (no
expuesto).

Origen: se clasificó, de acuerdo con los
criterios del con el Consenso Americano-Europeo en dos grupos,
que fueron los siguientes: pulmonar, directo o primario cuando
están asociadas con sustancias tóxicas que pueden
dañar el epitelio pulmonar directamente como:
contusión pulmonar, neumonía por aspiración,
infección pulmonar difusa, inhalación de gases
tóxicos y casi ahogamiento. El origen extrapulmonar se
consideró cuando la causa lesional estaba localizada fuera
del pulmón y dañaban los mismos por medio de
mediadores inflamatorios transportados por vía
sanguínea como: trauma grave (craneal o extracraneal),
sepsis severa o pancreatitis aguda.

Para el análisis univariado de la
asociación con el riesgo de morir se agruparon en
intrapulmonar (expuesto) y extrapulmonar (no
expuesto).

Sepsis: Se consideró el origen intra o
extrapulmonar de acuerdo con los criterios generales de la
Conferencia de Consenso Americana- Europea y los criterios del
Center for Diseases Control de Atlanta (CDC).

Disfunción múltiple de
órgano:
La identificación de la misma
quedó establecida según los criterios siguientes:
4

Sistema cardiovascular:

  • 1. Frecuencia cardiaca mayor de 130
    lat/min.

  • 2. Tensión arterial sistólica
    menor de 80 mmHg.

  • 3. Uso de drogas vasoactivas para mantener
    tensión arterial media igual o por más de dos
    horas mayor de 65 mmHg.

Sistema renal:

  • 1. Aumento de la creatinina mayor o igual a 50%
    sobre la basal con flujo urinario conservado o no.

Sistema nervioso central:

Puntuación de la escala de Glasgow menor o igual
a 8 puntos.

Sistema digestivo: (la presencia de uno de los
siguientes)

  • 1. Hemorragia digestiva alta.

  • 2. Íleo de más de 48 horas de
    evolución en los casos clínicos y de 96 horas
    en los quirúrgicos.

  • 3. Colecistitis alitiásica.

  • 4. Intolerancia a la alimentación no
    justificada.

Sistema hepático: (por lo menos uno de los
siguientes)

  • 1. Aumento del doble del doble de lo normal de
    las transaminasas sin enfermedad previa para ello.

  • 2. Fosfatasa alcalina mayor de 200
    UI.

Sistema metabólico:

  • 1. Presencia de hiperglucemia de difícil
    control.

  • 2. Presencia de acidosis
    metabólica.

  • 3. Intolerancia a la glucosa sin antecedentes
    de diabetes mellitus.

  • 4. Hipocalcemia e hipofosfatemia

Sistema hematológico:

  • 1. Plaquetas menor de 80 000.

  • 2. Recuento de leucocitos mayor de 30 000 y
    menor de 3000.

  • 3. Hematocrito inferior a 30 vol%.

  • 4. Tiempo de protrombina aumentado.

Se consideró como disfunción
múltiple de órganos (DMO) la presencia de
disfunción de tres o más órganos. Para el
análisis univariado de la asociación con el riesgo
de morir lo agruparemos en: sin DMO (no expuesto), con DMO
(expuestos).

Cociente de la relación presión
arterial de oxígeno/fracción inspiratoria de
oxígeno (PaO2/FiO2):
Se determinó la
relación PaO2/FiO2 dada por la presión parcial de
oxigeno arterial medida en la gasometría y la
fracción inspiratoria del oxígeno administrado. Se
consideró como factor de riesgo de muerte a los valores
menores o iguales a 150 mmHg (expuestos) y no expuesto a valores
mayores de 150 mmHg.

Fuente de recolección de datos.

Los datos fueron recogidos por el autor y colaboradores
desde el momento del ingreso del paciente en el servicio, donde
el primero le dio continuidad al llenado de la planilla de
recolección de datos (Anexo 1) mediante la revisión
de historias clínicas, los mismos se llevaron a una base
de datos realizada con el paquete estadístico SPSS 15.0
para Windows.

Análisis
estadístico

El análisis estadístico comenzó por
la caracterización de la muestra, lo que implicó
una descripción de todas las variables, para lo cual se
emplearon medidas de resumen de la estadística descriptiva
como el porcentaje y distribución de frecuencia, para las
variables cuantitativas se determinaron las medias y mediana por
la presencia de variables con valores extremos y
desviación estándar, junto con valores
mínimos y máximo de cada
distribución.

El análisis estadístico se basó en
una estrategia univariada, la misma consistió en la
determinación del riesgo relativo (RR) para cada uno de
los factores de riesgo hipotéticamente influyentes en el
pronóstico de muerte por distress respiratorio agudo,
así como en la estimación de sus intervalos de
confianza al 95% (IC 95%). Para cada uno de los factores de
riesgo se probó la hipótesis de que el RR
poblacional fuse significativo mayor de 1, con un nivel de
significación estadística de p < 0,005,
finalmente con el objetivo de determinar las variables con
influencia independiente en el pronóstico de morir por
dicha entidad se realizó un análisis multivariado
mediante un modelo de regresión logística binaria
con todas las variables. El ajuste de la función de
regresión logística, que equivale a la
estimación de sus parámetros, se realizó por
el método de máxima verosimilitud. Se generaron
varios modelos predictivos sobre la evolución a partir de
la combinación de las variables estudiadas.

Los coeficientes de las variables introducidas en cada
modelo se interpretaron en términos de RR, cuyos
intervalos de confianza se calcularon al 95%. La selección
de las variables candidatas a aparecer en los modelos
logísticos finales se llevó a cabo en
función de la información aportada por el
análisis univariante y por los sucesivos modelos
multivariantes. También se tuvo en cuenta la
información aportada por la evidencia
epidemiológica recogida en la literatura. Se aplicó
el estadístico de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow para
evaluar la bondad de ajuste del modelo. Se evaluó
además la capacidad de la probabilidad de morir, estimando
como función de las variables hipotéticamente
pronosticas, para predecir la aparición del evento. Se
empleó el procedimiento de introducción paso a paso
hacia adelante (forward stepwise) mediante el cálculo del
estadístico Razón de Verosimilitud. Esto se
realizó con el propósito de encontrar la
función que, con menor cantidad de variables, logre un
ajuste apropiado.

Aspectos éticos

Como principios se acataron la declaración de
Helsinki y Código de Nuremberg donde están los
principios generales para la investigación en humanos.
Para lo obtención de los datos siempre se contó con
el consentimiento del familiar y solo tuvieron el objetivo de
cumplir con la investigación y fueron cuidadosamente
custodiados cuidando al máximo la confidencialidad de la
información y se protegió la individualidad de los
pacientes sin divulgación de sus datos
personales.

Resultados

La muestra estuvo integrada por un total de 52 pacientes
entre 17 y 67 años de edad, de ambos sexos, con una edad
promedio de 46,40 años (DE±14,59). En
relación al sexo existió un predominio en los
hombres 61,5% (32 enfermos), con una relación hombre/mujer
de1, 6:1. En la presente serie egresó vivo el 55,8% de los
pacientes (29 enfermos) mientras fallecieron el 44,2% (23
enfermos). La sepsis severa 38,6% (20 enfermos) constituyó
la principal causa de distress en los pacientes ingresados,
seguido de la peritonitis difusa 30,7% (6 enfermos) y la
bronconeumonía bacteriana 19,3% (10 enfermos).De los
pacientes incluidos el 90,4% eran de tipo quirúrgico,
mientras que el 9,6% fueron clínicos, existiendo un
evidente predominio de los primeros (47 enfermos) sobre los
segundos (5 enfermos).Los datos antes expuestos se muestran la
Tabla 1.

Tabla 1. Factores pronóstico del
distrés respiratorio agudo. Caracterización del
grupo de estudio.

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La Tabla 2 expone el análisis univariado del
riesgo de morir en relación con la edad y el sexo. Se
manifiesta que tener 45 años o más
incrementó el riesgo de morir cuatro veces más (RR
3,45 IC 95% 1,09 –10,90), mientras que pertenecer al sexo
masculino casi lo duplicó (RR 1,44 IC 95% 0,48 –
4,34).

Tabla 2. Relación de la edad y
sexo con la muerte por distrés respiratorio
agudo.

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Al analizar la influencia de la sepsis y la
disfunción de órganos sobre la muerte, se demuestra
que las mismas constituyeron factores de riesgo de morir. Se pone
de relieve que al presentar sepsis se incrementó 1,32
veces (RR1, 32 IC 0,42- 4,10) más la probabilidad de
morir, en comparación con los pacientes que no presentaron
dicha afección. Se evidencia además, que tener
disfunción de órganos se relaciona
significativamente con el fallecimiento al cuadriplicar
aproximadamente este riesgo (RR 3, 71 IC 1,01- 13,53) (Tabla
3).

Tabla 3. Relación de la sepsis y
la difunción múltiple de órgano con la
muerte por distrés respiratorio agudo

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En la Tabla 4 se demuestra el análisis univariado
de la relación entre la presión parcial de
oxígeno y la fracción inspirada del mismo
(relación PaO2/ FiO2) y el origen del distress con el
riesgo de morir por distress respiratorio agudo, donde mostraron
una clara asociación con la muerte. Cuando existió
una relación PaO2/ FiO2 = 150 mm Hg el riesgo de morir fue
3,45 veces mayor (IC 1,09 – 10,9). No se demostró el
valor del origen del distress para vaticinar la muerte en
enfermos con este padecimiento.

Tabla 4. Relación entre la
presión parcial y la fracción inspirada de
oxígeno, el origen del distrés con la muerte en
pacientes con distres respiratorio agudo.

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Cuando se ajusta el modelo de regresión
logística (Tabla 5) a los datos, con el fin de evaluar el
valor independiente de los distintos factores de riesgo. Se
encuentra que la edad, la presencia de sepsis, la relación
PaO2/ FiO2 mostraron una relación independiente,
estadísticamente significativa e importante con la
probabilidad de fallecer.

El OR ajustado para la sepsis fue de 4,51 indicando que
con su presencia el riesgo de morir aumenta, en promedio
aproximadamente casi cinco veces (IC 0,62- 32,6).Se observa
además que el "odds" de morir fue 4,12 veces mayor cuando
se tenía una edad igual o mayor de 45 años en
comparación con los de menor edad.

En el caso de la relación PaO2/ FiO2, el OR
ajustado es de 3,74 (IC 0,73 – 19,02) por lo que el odds de
fallecer es, en promedio aproximadamente cuatro veces mayor con
respecto a los enfermos con valores menores a los antes
señalados.

Otras variables, hipotéticamente influyentes como
el origen del distress y la presencia de disfunción de
órgano no mostraron una asociación importante con
la muerte.

Tabla 5. Análisis multivariado
del riesgo de muerte por distrés respiratorio
agudo.

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Discusión

El término distress respiratorio agudo fue
introducido en la literatura médica por Ashbaugh y
colaboradores en 1967. Desde su descripción ha recibido
más atención que ninguna otra entidad aislada
dentro de los cuidados intensivos. Durante el paso de estos
más de 30 años se han producido sustanciales
avances en el conocimiento de su epidemiologia,
fisiopatología, pero a pesar de los adelantos logrados en
el tratamiento de los enfermos en cuidados críticos, sigue
siendo una condición devastadora, con una mortalidad como
regla general superior al 60%.5

En la mortalidad por esta afección muchos son los
factores de riesgo de muerte que pueden influir. Estos se pueden
diagnosticar y actuando sobre ellos, mejorar la evolución
y el pronóstico de esta entidad, siempre y cuando seamos
capaces de realizar un diagnóstico precoz y un tratamiento
adecuado.6

La identificación de los factores que influyen
sobre el pronóstico de una condición
patológica tan grave como el distress respiratorio agudo
significa, por lo menos un paso de avance hacia la
disminución de la mortalidad por esta
enfermedad.

Al analizar los diferentes factores se puede apreciar
que la edad varía en relación con las diferentes
autores y etiologías. En la presente serie el predominio
de la edad es similar a la reportada por Chapoñam
Camerona7 que encuentra, en su estudio, un rango entre 15- 96
años, con una edad promedio de 47 años y predominio
del sexo masculino. Matthay MA8, encontraron en sus
casuísticas un mayor porcentaje de pacientes con SDRA por
encima de los 60 años.

Milberg, 9 Wesley Ely10, Zilberby11 constataron una
mejoría en la incidencia de sobrevida en pacientes con
distress, en particular cuando se trataba de enfermos menores de
60 años y relacionado este con un proceso séptico.
Después de realizar ajustes para otras variables, la edad
constituyó un fuerte predictor de la
mortalidad.

Otros autores como Caballero López12 y
Sánchez Valdivia13 plantearon mayor frecuencia en edades
más tempranas, lo que puede deberse a que en este grupo
los pacientes se encuentran en pleno desarrollo social y laboral
y hay mayor frecuencia de traumas por accidentes del
tráfico. No es posible olvidar que en el mundo
desarrollado, la transición demográfica ha generado
un cambio en la epidemiología del paciente crítico.
No obstante lo antes referido, los resultados en este estudio,
están en relación directa con los reportes de otras
investigaciones.14, 15

Es intuitivo que los enfermos de edad avanzada tengan
una mayor gravedad debido a las enfermedades asociadas o
comorbilidad. Estos presentan características
anatómicas y funcionales muy particulares en su aparato
respiratorio con alteraciones de la fisiología como la
disminución del reflejo tusígeno, dificultad en la
eliminación de secreciones, elasticidad bronquial alterada
y cambios en la motilidad mucociliar. El deterioro de la
inmunidad celular, con menor capacidad de respuesta a las
infecciones, unido a las deficiencias nutricionales produce un
incremento de las enfermedades de alto catabolismo como es el
distress en grupos de edades avanzadas.12,16,17

En relación con el predominio del sexo masculino
en esta serie, puede decirse que no existe total coincidencia con
los resultados de García Satue 18 y Sinclair quienes
encontraron mayor predominio de las mujeres con respecto a los
hombres. Dellinger 19 y Moran20, reportaron predominio del sexo
masculino para esta enfermedad, coincidiendo con los resultados
de este trabajo.

Es de destacar que en el predominio del sexo masculino
en muchos de los estudios realizados en diferentes países
puede influir el hecho de que, los hombres están
más expuestos a factores tóxicos y medios laborales
en condiciones no muy favorables para el organismo en general y
el aparato respiratorio en particular. Hoy sabemos que en la
mujer estos riesgos están en ascenso continuo
igualándose o muy cercano al sexo opuesto.10,11

Autores como Monchi21 y Gordon 22 refieren no haber
encontrados evidencias que apoyen teóricamente el papel de
algún estimulo fisiológico, inmunológico,
bioquímico, genético u humoral en la
evolución más o menos favorable de la enfermedad en
hombres o en mujeres, protegiéndolos o
predisponiéndolo a la enfermedad, lo que se aproxima a los
resultados encontrados en esta investigación.

La probabilidad para el desarrollo de un distres es muy
elevada con ciertas condiciones patológicas, que producen
daño a las unidades alveolo-capilares en forma directa o
indirecta, con manifestaciones fisiopatológicas y
morfológicas indistinguibles en el tiempo. La sepsis,
principalmente por bacterias gramnegativas, y el síndrome
de respuesta inflamatoria sistémica son los mayores
predisponentes y la principal causa en esta serie y en la de
Farreras Valentin17

En nuestro estudio al examinar el riesgo individual, se
demostró que la sepsis severa fue el factor de riesgo que
más conllevó al distress, seguido por las
peritonitis difusas, lo cual comparando con estudios realizados
por otros autores coinciden en lo que respecta a los factores de
riesgo.

La prevalencia de la sepsis es muy elevada, afectando a
un tercio de todos los pacientes hospitalizados, a más de
la mitad de los pacientes ingresados en UCI, y a más del
80 % en UCI quirúrgicas y traumatológicas.
Aproximadamente una tercera parte de los pacientes con sepsis
tienen o desarrollan daño pulmonar agudo y el riesgo de
presentar distress lo cual aumenta el número de pacientes
con esta entidad. 23

El comportamiento de la mortalidad y el riesgo relativo
mayor de morir en pacientes con sepsis, comprobado en nuestra
serie, es uno de los factores de riesgo de muerte del distress
respiratorio agudo debido a que la evolución final de los
pacientes con esta enfermedad está relacionada con la
magnitud y duración de la respuesta inflamatoria del
huésped pudiendo ser la infección intercurrente un
epifenómeno de la inflamación prolongada e
intensa.24

Eggimann25 en su investigación obtuvo resultados
similares a los demostrados en este estudio y en correspondencia
con los reportados por Dechert.26 Estos hallazgos no coinciden
con Davidson27 quien encontró que los enfermos con mayor
supervivencia eran los sépticos o
traumatizados.

Matthay MA8 coincide en su estudio que la causa
fundamental de muerte en los cuadros de lesiones pulmonares
agudas severas estaban dado por la sepsis a cualquier nivel del
organismo, aunque difiere de Piza H28 que reporta al trauma como
primera causa, seguida por la sepsis.

Phua J29 en un estudio que incluyó a 52 pacientes
con distress respiratorio agudo encontró que la causa
más frecuente de muerte fue la sepsis severa, resultado
que coincide con los nuestros.

No cabe duda que la infección no controlada es un
factor común para que se produzca la muerte en enfermos
con distress lo que se enfatiza con nuestros resultados. Esto se
explicaría desde el punto de vista fisiopatológico
porque la sepsis produce un daño endotelial que no queda
limitado al territorio pulmonar y por el desarrollo de una
reacción inflamatoria generalizada con liberación
de citocinas y mediadores de las membranas celulares(
ácido araquidonico y factor activador plaquetario) y
activación de varias secuencias del complemento y de la
coagulación.30 Estos pacientes presentan una
pérdida insensible de volumen mayor que la que se puede
justificar por la acumulación de líquidos
pulmonares y un defecto en la extracción periférica
de oxígeno, de modo que se requiere una mayor
disponibilidad de este para sostener los requerimientos
orgánicos. El trastorno precedente en el transporte de
oxígeno a nivel celular crea un déficit de
oxigenación, con la producción eventual de
disfunción de otros órganos y
sistemas.24

A la luz de los conocimientos teóricos la
disfunción múltiple de órganos al ingreso en
la UCI es uno de los factores más relacionados con el
pronóstico. El alto riesgo relativo de morir observado en
nuestra serie, cuando se produjo disfunción de tres o
más órganos, es similar al que reportan otras
investigaciones.28,29 Leaver S31 y colaboradores encontraron un
RR de 5,3 para la disfunción de tres o más
órganos a diferencia de tener dos o menos órganos
con disfunción.

Asimismo, es comparable con el de Marshall,4 quien
prueba como la presencia de tres o más disfunciones
orgánicas se asocia significativamente a la probabilidad
de morir. El riesgo relativo es igual al expuesto por Vincet JL y
colaboradores16 cuando hay afectación de tres
órganos o más.

Otros autores como Cryer HG32,33,18 apoyan la importante
significación del número de órganos con
disfunción con la probabilidad de fallecer al demostrar el
valor discriminativo de este factor en la predicción del
pronóstico en enfermos con distress respiratorio agudo
tanto de origen intrapulmonar como extrapulmonar.

Bell RC34 en su investigación en enfermos con
distress respiratorio agudo demostró que el riesgo de
muerte fue más elevado en los que presentaban
disfunción múltiple de órgano y esta se
asociaba a la gravedad de la sepsis.

Sin embargo, hasta ahora todas las investigaciones
21,17,8,9 que evidencian una asociación significativa del
número de órganos con disfunción con la
probabilidad de morir, como variable independiente, ponen de
manifiesto que el OR de fallecer se sitúa entre 4 y
6,5,35,33,30 algo superior al encontrado en los enfermos de
nuestra serie, lo que puede atribuirse a que en ella la
mayoría de los enfermos procedían de los servicios
quirúrgicos donde predomina las edades menores de la
quinta década de la vida y la mortalidad es
menor.

La literatura consultada señala que la ausencia
de disfunción de órganos predispone a una baja
mortalidad,23,28,31 variando entre 8,8 y 10,5%. El riesgo
relativo de morir y la mortalidad para la presente
casuística es muy parecida a la referida por dichos
estudios.4,7

La disfunción múltiple de órganos a
pesar de su ausencia como variable independiente en el modelo de
regresión logística, no le resta valor
pronóstico como variable aislada, teniendo en cuenta que
la mortalidad por distress rara vez es consecuencia de la
hipoxemia per se, si no que resulta de las complicaciones
acumulativas de las fallas multiorgánicas. Actualmente se
tiende aceptar que el distress es solo una manifestación
de un trastorno sistémico caracterizado por la
disfunción de los sistemas pulmonares, renal,
hepático, cardiovascular, gastrointestinal y
neurológico.24

Al considerar otros factores pronóstico, la
comunidad médica mundial expone la asociación del
índice de oxigenación (relación
presión parcial de oxígeno/ fracción
inspirada), informando que la misma, cuando es menor o igual a
150 mmHg, es discriminativa de muerte por identificar a los
pacientes con lesión pulmonares más grave,35
resultado igual al nuestro.

Ponce M36 y Latorre FJ 37 coinciden en sus estudios que
cuanto más bajo es el índice de oxigenación,
como expresión del cortocircuito intrapulmonar, al momento
de cumplir los pacientes con los criterios diagnóstico del
síndrome de distress respiratorio agudo, mayor es la
probabilidad de fallecer.

En el estudio de O Roca y colaboradores,38 el
índice de oxigenación al momento del ingreso fue un
factor pronóstico (OR 5,5 IC 95% 2,6 – 11,9 p =
0,001). A su vez Mochi y colaboradores21 realizaron una
investigación con la idea de tener los factores
predictivos temprano de mortalidad por distress, donde
demostraron que la mortalidad está asociada con la
severidad del daño pulmonar y las alteraciones de la
función ventricular derecha.

Después de numerosos intentos por esclarecer el
papel pronóstico del grado de hipoxemia, los resultados
dispares entre los diferentes estudios realizados hasta la fecha
hacen que aún genere ciertas dudas. El estudio ALIVE5
mostró cómo la mortalidad de los pacientes con
lesión pulmonar aguda y SDRA aumentaba a medida que
disminuía la relación PaO2/FIO2; pese a ello no
pudo encontrar un punto de corte que mostrara un claro
interés pronóstico. Más estudios han
mostrado una asociación directa entre el grado de
hipoxemia, con diferentes puntos de corte en la relación
PaO2/FIO 39,40,12,21, y la mortalidad, mientras que otros no lo
han conseguido41. En nuestra serie, el grado de hipoxemia
analizado como la relación PaO2/FIO2 sí se
mostró como un factor pronóstico al ingreso del
enfermo en la UCI con un punto de corte menor o igual a150 mmHg.
Creemos que aunque un 16% de mortalidad por hipoxemia es un
porcentaje bajo, obliga a seguir trabajando en este punto para
tratar de rescatar a estos pacientes al igual que se hace en
otros campos como el de la sepsis, por lo que ensayos
clínicos con surfactante pulmonar, oxigenación
extracorpórea u otras terapias están plenamente
justificados.

Con respecto al origen del distress respiratorio agudo,
no tuvo influencia en el pronóstico adverso de nuestros
enfermos, a pesar que otros estudios encontraron mayor riesgo de
morir en los de causa extrapulmonar ( 63% vs 33% p= 0,0029) y
mayor tendencia a presentar complicaciones ( 53,8% vs 46,2%)
probablemente debido a que la diferencia con el de origen
pulmonar donde el control de la hipoxemia constituye la prueba
angular en el tratamiento; el extrapulmonar el problema es
más complejo por la serie de mecanismos involucrados en la
cascada de la sepsis. Así con la optimización del
intercambio gaseoso pulmonar no se obtiene el control absoluto
del problema global que afecta al enfermo.42-47

Pepe PE6 y Zileberby,11 reportaron que el origen
intrapulmonar fue más frecuente que el extrapulmonar, pero
sin apreciar diferencias significativas en la mortalidad. Las
investigaciones realizadas hasta la fecha ofrecen resultados
contradictorios en este aspecto, pudiendo encontrar resultado en
el mismo sentido que nuestra serie, o en sentido
contrario.

Los hallazgos de la presente investigación se
pueden explicar porque las variables pronósticas evaluadas
con posible asociación con la muerte se recogieron en las
primeras 24 horas del ingreso del paciente en la UCI, donde la
muerte temprana menor de 72 horas desde el diagnóstico de
la enfermedad se deben frecuentemente a complicaciones de la
enfermedad de base, lo que constituye una limitación al no
determinar la relación de la misma con la estadía
debido a mayor estadía la muerte por distress se relaciona
más con la reserva fisiológica y la
repercusión sistémica que determina el desarrollo
de la falla pluriparenquimatosa que con la lesión pulmonar
especifica.

Consideramos que la identificación adecuada de
variables que influyan en el pronóstico de los enfermos
con distress respiratorio agudo, sobre todo aquellas cuya
influencia es independiente, pueden ser un punto de partida para
establecer guías de buenas prácticas
clínicas, acorde a las características de cada
población e institución, que sin lugar a dudas
serían muy útiles a la hora de evaluar un paciente
con esta entidad nosológica por su elevada mortalidad en
enfermos con distress respiratorio agudo, es importante para el
entendimiento de la enfermedad, de manera que sea fuente de
información que permita tomar decisiones y mejorar el
rendimiento de las unidades de terapia intensiva.

Conclusiones

La presencia de sepsis en las primeras 24 horas del
ingreso en la UCI, constituye el factor de mayor influencia
independiente sobre la muerte en los enfermos con distress
respiratorio agudo. Continúan en importancia la edad y la
relación presión parcial de oxígeno/
fracción inspiratoria.

El origen del distrés y la disfunción
múltiple de órganos no se relacionaron con la
muerte.

Con los valores obtenidos por el ajuste de la
función de regresión logística para los
factores de influencia independiente sobre la muerte, se
podrá estimar el riesgo de morir de nuestros
enfermos.

Referencias
bibliográficas

  • 1. Ashbaugh DG, Petty TL, Bigelow DB. Acute
    respiratory distress in adults. Lancet. 1967; 2:
    319-23.

  • 2. Latorre FJ, Tomasa A, Leon C, Peracaula R,
    Figueras J, Soler M. Síndrome de distress respiratorio
    del adulto (pulmón de shock). Med Clín (Barc).
    2009; 62:162-7.  

  • 3. Lorraine BW, Matthay MA. The acute
    respiratory distress syndrome. N Engl Med. 2008; 342: 1334-
    49.

  • 4. Marshall JC, Cook DJ, Christov NV et al.
    Multiple organ dysfunction score: A reliable descriptor of a
    complex clinical outcome. Crit Care Med. 2009; 23:
    1638-52.

  • 5. Brun-Buisson C, Minelli C, Bertolini G,
    Brazzi L, Pimentel J, Lewandowski K, et al. Epidemiology and
    outcome of acute lung injury in European intensive care
    units. Results from the ALIVE study. Intensive Care Med.
    2010; 30:51-61.

  • 6. Pepe PE, Potkin RT, Reus DH, Hudson LD,
    Carrico CJ. Clinical predictors of the adult respiratory
    distress syndrome. Am J Surg.
    2011;144:124-30. 

  • 7. Chapoñan Camarena E. Incidencia y
    mortalidad del SDRA de causa pulmonary y extrapulmonar en la
    unidad de cuidados intensivos del hospital Maria Auxiliadora.
    Tesis doctoral. Universidad Nacional de San Maras.
    Perú 2008.

  • 8. Matthay MA. Acute lung injury. Chest 2009;
    116: 1195 1265.

  • 9. Milberg J, Davis D, Steinberg K. Improved
    survival of patients with acute respiratory distress syndrome
    (ARDS): 1993 to 2003. JAMA. 2008;273:306-1995.

  • 10. Wesley E, Wheeler A, Thompson B. Recovery
    rate and prognosis in older person who develop acute lung
    injury and the acute respiratory distress syndrome. Ann
    Intern Med. 2009;136:25-2002.

  • 11. Zilberberg M, Epstein S. Acute lung injury
    in the medical ICU: comorbid conditions, age, etiology and
    hospital outcome. Am J Respir Crit Care Med.
    2010;157:1159-1998.

  • 12. Caballero López, A. Terapia
    intensiva tomo II; Síndrome de distress respiratorio
    agudo o síndrome de insuficiencia respiratoria
    pulmonar agudo/ Armando Caballero López y Luis Alberto
    Santos Pérez La Habana Editorial de Ciencias
    Médicas.

  • 13. Sánchez A, Sánchez A.
    Distress respiratorio agudo en el embarazo. Revista cubana de
    obstetricia y ginecología 2008; 32(1)

  • 14. Ferring M, Vincent JL. Is outcome from ARDS
    related to the severity of respiratory failure? Eur Respir J.
    2009; 10:1297-300.     

  • 15. Moss M, Mannino DM. Race and gender
    differencies in acute respiratory distress syndrome deaths in
    the United States: An analysis of multiple-cause mortality
    data (1979-1996). Crit Care Med. 2002;
    30:1679-85. 

  • 16. Vincent JL, Mendoça A, Cantaire F,
    Moreno R, Takala J, Sprung C.Use of SOFA score to asses the
    incidence of organ disfunction/failure in intensive care
    units: Results of a multicenter, prospective study. Crit Care
    Med. 2008; 26:1793-800. 

Partes: 1, 2

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