Cuidados de enfermería en el adulto con afecciones respiratorias de tipo infeccioso

• Neumonia:
• Clasificación de la neumonía según medios
  hospitalarios
• Neumonía intrahospitalaria
• Tratamiento del NAC
• Neumonía, tercera causa de muerte en adultos
  mayores
• Tuberculosis
• Signos y
  síntomas
• Programa
  Promocional de Prevención y Lucha Contra la
  Tuberculosis

Neumonia:

La neumonía es una inflamación de
los pulmones causada por una infección por muchos organismos
diferentes como bacterias, virus y hongos, en
el cual existe una condensación originada por la
ocupación de los espacios alveolares con exudado,
además es una enfermedad común que afecta a millones de
personas cada año, esta puede ser desde muy leve a muy
severa, e incluso mortal. La gravedad depende del tipo de
organismo causante, al igual que de la edad y del estado de salud
subyacente.DEFINICION.-Proceso inflamatorio agudo del
parénquima pulmonar distal a los bronquíolos terminales
producido por: infecciones, agentes químicos, físicos y
fenómenos inmunológicos 1 UNA DE LAS PRIMERAS MUERTE EN
LOS ADULTOS DE 65 AÑOS.

• ETIOLOGÍA:

Hay cinco causas principales de la neumonía:
Bacterias, Virus, Micoplasmas, Otros agentes, como el
pneumocystis, Varios agentes químicos.

Clasificación de la
neumonía según medios hospitalarios

NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA

La neumonía es una inflamación del
parénquima pulmonar debida a un agente infeccioso. Cuando
afecta a la población general se denomina neumonía
adquirida en la comunidad o extrahospitalaria (NEH).

La NEH no es un proceso único, sino un grupo
de infecciones causadas por diferentes microorganismo s y que
afecta a diferentes tipos de personas.

EPIDEMIOLOGÍA

En estudios poblacionales, la incidencia anual en
adultos oscila entre 1,6 y 13,4 casos por cada 1000 habitantes,
con tasas significativamente superiores en las edades extremas de
la vida y en varones.

La NEH es la infección que con mayor
frecuencia justifica el ingreso de un paciente en el hospital y
la causa más frecuente de muerte de origen infeccioso, con
tasas que van desde un 0-4% en pacientes tratados
ambulatoriamente, hasta un 2-16% en enfermos ingresados en el
hospital.

La mortalidad es superior al 35% si se precisa
atención en UCI.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

La interacción entre la patogenicidad de las
bacterias que invaden el tracto respiratorio inferior y la
integridad del sistema inmunitario del huésped
determinará si éste es capaz de eliminar los
microorganismos o sucumbe y desarrolla una
neumonía.

La respuesta inflamatoria es la manifestación
histológica de la neumonía. Consiste en una
infiltración neutrofílica y exudación de
proteínas plasmáticas que afecta preferentemente a los
alvéolos y que puede extenderse a unidades respiratorias
adyacentes. Algunos microorganismos, especialmente anaerobios,
S. aureus o K. pneumoniae, pueden producir
necrosis con formación de abscesos.

FISIOPATOLOGÍA

La ocupación alveolar por el exudado inflamatorio
provoca la aparición de alvéolos perfundidos pero no
ventilados que condicionan la aparición de hipoxemia. En
respuesta a esta hipoxemia se produce una hiperventilación
secundaria y alcalosis respiratoria. La hipercapnia es rara salvo
en neumonías muy extensas y en pacientes graves con
enfermedad pulmonar previa.

DIAGNÓSTICO

En la práctica, toda condensación
radiológica acompañada de fiebre de menos de una semana
de evolución debe considerarse y tratarse como una
neumonía mientras no se demuestre lo contrario. Sin embargo,
el diagnóstico de neumonía no siempre es fácil.
Los datos clínicos, aunque se obtienen de forma sencilla,
rápida y barata, son poco sensibles y
específicos.

En ocasiones, algunos datos clínicos y
radiológicos pueden ayudar a identificar pacientes con una
mayor probabilidad de infección por ciertos microorganismos,
pero ningún patrón clínico o radiológico es
lo suficientemente específico como para permitir un
diagnóstico etiológico, sobre todo en pacientes
ancianos o con alguna enfermedad de base.

La forma habitual de detección del agente
responsable implica el empleo de distintos métodos
microbiológicos.

• TINCIÓN DE GRAM Y CULTIVO DE
  ESPUTO.

La rentabilidad diagnóstica de la tinción de
Gram del esputo depende en gran medida de la calidad de la
muestra y de la rapidez en su procesamiento, del criterio usado
para definir un resultado positivo, de la experiencia del
observador y de si el paciente ha recibido o no, tratamiento
antimicrobiano previo. 

La tinción de Gram es incapaz de detectar ciertos
patógenos frecuentes, como M. pneumoniae, Ch.
pneumoniae, Legionella sp o virus respiratorios, y algunos
morfotipos, como H. influenzae,son difíciles de
identificar. Por todo ello, la sensibilidad y especificidad
diagnóstica de la tinción de Gram de esputo es muy
variable. 

El cultivo de algunos microorganismos,
como Legionella sp o M. tuberculosis, es 100%
específico, pero requiere varios días y medios
especiales.

• HEMOCULTIVO

 Debe realizarse en todos los pacientes
hospitalizados con NEH. Sólo proporciona el diagnóstico
etiológico en el 8-20% de los casos, pero tiene una alta
especificidad y valor pronóstico.

• DETECCIÓN DE ANTÍGENOS

Aunque su utilización no puede considerarse
sistemática, diversas técnicas microbiológicas
permiten detectar la presencia de ciertos agentes
–básicamente neumococo, L. pneumophila y
virus respiratorios mediante la identificación de alguno de
sus componentes en esputo, orina, suero u otras muestras
biológicas. En el caso del neumococo, la prueba más
extendida en la actualidad es un ensayo inmunocromatográfico
en orina que detecta antígeno polisacárido C de la
pared del patógeno. Esta prueba tiene una gran
especificidad, pero su sensibilidad no está plenamente
establecida. En cuanto a L. pneumophila, la
inmunofluorescencia directa en secreciones respiratorias tiene
una sensibilidad no superior al 50%.

• SEROLOGÍA

La detección en suero de una respuesta de
anticuerpos específica tiene interés porque permite el
diagnóstico de infección por patógenos que son
difíciles de aislar en cultivos, como virus, M.
pneumoniae, Ch.
pneumoniae, C. psittaci, C. burnetii y L.
pneumophila. Un título aislado elevado de anticuerpos
específicos en presencia de enfermedad neumónica aguda
puede tener utilidad diagnóstica en algunos
casos.

TRATAMIENTO

Dadas las limitaciones de las pruebas
microbiológicas para identificar el microorganismo causal en
un número significativo de casos, la selección inicial
del tratamiento antimicrobiano se basa, en general, en la
presunción de los patógenos que más probablemente
son los causantes de la infección, atendiendo,
fundamentalmente, a los patrones epidemiológicos
específicos de cada área geográfica, a la gravedad
del cuadro clínico y a la existencia o no de factores que
sugieran la implicación de microorganismos menos frecuentes
o con mayor probabilidad de resistencia
antimicrobiana.

LUGAR DEL TRATAMIENTO.

Una de las primeras decisiones consiste en determinar
dónde se va a tratar al paciente.

UNA ESTRATEGIA SENCILLA Y ÚTIL ES LA
SIGUIENTE:

• Los pacientes menores de 50 años, sin
  enfermedades coexistentes (insuficiencia cardíaca,
  enfermedad cerebrovascular, nefropatía o
  hepatopatía crónica, o neoplasia), y sin datos de
  confusión mental aguda, taquipnea o hipotensión
  (sistólica inferior a 90 mm Hg y/o
  diastólica igual o inferior a 60 mm Hg),
  tienen una mortalidad baja (0,1-0,4%) y, generalmente, no
  requieren hospitalización por razones
  clínicas.

• Los pacientes taquipneicos, hipotensos o con
  confusión mental aguda, tienen un mayor riesgo de
  mortalidad y la decisión de ingresarlos o no en el
  hospital dependerá de la evaluación clínica
  del médico, que tendrá en cuenta otros aspectos
  pronósticos preexistentes (edad y comorbilidades
  asociadas) y adicionales (hipoxemia y afección
  multilobular de la neumonía).

• Los pacientes que presentan al menos dos de las
  siguientes características: confusión mental aguda,
  taquipnea, hipotensión o urea superior a 42 mg/dL,
  tienen un riesgo de mortalidad elevado (22-30%) y deben ser
  tratados en el ámbito hospitalario, preferiblemente
  en la UCI, como una neumonía grave.

Neumonía
intrahospitalaria

CONCEPTO

Se define como neumonía intrahospitalaria (NIH) o
nosocomial a la infección del parénquima pulmonar que
se presenta después de, como mínimo, 48-72 h de
hospitalización. Por las peculiaridades de su patogenia y
dado que los microorganismos causales son diferentes a los que
causan las neumonías adquiridas en la comunidad, las
neumonías intrahospitalarias constituyen un subgrupo aparte
dentro de las infecciones del aparato respiratorio. La incidencia
de la neumonía intrahospitalaria es de 4 a 7 casos
por cada 1000 altas hospitalarias. En los pacientes que requieren
intubación orotraqueal prolongada la incidencia promedio es
del 25%, lo que indica que uno de cada 4 pacientes

desarrollará esta complicación.

PATOGENIA

La patogenia puede explicarse por tres
mecanismos: 

• microaspiración a las vías aéreas de
  contenido orofaríngeo y/o gástrico colonizado por
  bacterias.

• inoculación directa de microorganismos a las
  vías aéreas a través de aerosoles generalmente
  originados por la contaminación bacteriana de los
  equipos de terapia respiratoria.

• infecciones pulmonares causadas por la
  diseminación hematógena de focos sépticos
  localizados en otras partes del organismo. El primer
  mecanismo es el más frecuente y se sabe que la
  NIH tiene dos focos de reservorio: la cavidad
  orofaríngea y la cavidad gástrica.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico debe ser de forma inicial un
diagnóstico clínico, de acuerdo con los signos y
síntomas mencionados antes.

El diagnóstico microbiológico de certeza se
basa en el aislamiento de un microorganismo potencialmente causal
de neumonía en los hemocultivos o del líquido pleural o
en una muestra válida de secreciones respiratorias. El
hemocultivo es positivo en alrededor del 20% de los
casos.

El aislamiento de un microorganismo en el cultivo del
líquido pleural confirma el diagnóstico
etiológico

de la neumonía.

Las técnicas diagnósticas invasivas permiten
obtener muestras de las vías respiratorias inferiores sin
contaminación orofaríngea.

Su práctica está indicada en las
neumonías nosocomiales graves que no responden al
tratamiento antibiótico empírico inicial y muy a menudo
en los pacientes ventilados mecánicamente, en los cuales el
abordaje de las vías aéreas inferiores es más
fácil (por estar intubados o traqueostomizados) y,
además, reviste esencial importancia poder establecer con la
mayor prontitud posible un tratamiento específico contra el
microorganismo causante de la infección pulmonar. El
catéter telescopado de doble luz y oclusión distal de
polietilenglicol se ha diseñado para utilizado a través
del fibrobroncoscopio, con el fin de obtener muestras de las
vías aéreas inferiores no contaminadas por la flora
orofaríngea. 

La sensibilidad de la técnica es elevada (90%),
pero disminuye (50-60%) cuando se emplea en pacientes que han
recibido o reciben antibióticos. La especificidad se cifra
alrededor del 80-90%.

En los pacientes tratados mediante ventilación
mecánica, en los que el diagnóstico de neumonía
resulta a veces muy difícil, es importante conocer que
existen marcadores de neumonía.

La presencia de gérmenes intracelulares en más
del 5% de los macrófagos que se observan en las extensiones
citológicas  de las muestras obtenidas por lavado
broncoalveolar, es muy específica de neumonía
nosocomial. 

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

La NIH tiene una mortalidad muy elevada, que oscila
entre el 25 y el 50%. La mortalidad es mayor cuando la
neumonía se adquiere en el transcurso de la ventilación
mecánica. La adquisición de NIH durante la
ventilación mecánica alarga la duración y el
tiempo de hospitalización. Las complicaciones

más frecuentes son la insuficiencia respiratoria o
su agravamiento, la insuficiencia renal y el shock.

Se han reconocido diversos factores relacionados con la
mortalidad.

La enfermedad de base, la edad, el tratamiento
antibiótico inadecuado al inicio de la enfermedad, el tipo
de microorganismo causal (BGN entéricos, P. aeruginosa,
Acinetobacter spp.), el empeoramiento del intercambio de
gases, la presencia de shock como complicación y la
duración de la ventilación mecánica son variables
que se han implicado en el pronóstico.

TRATAMIENTO

El tratamiento antibiótico debe realizarse
según las normativas existentes. Estas normativas aún
vigentes se basan en clasificar a los pacientes en tres grupos de
acuerdo con la gravedad de la neumonía, la presencia de
factores de riesgo para determinados microorganismos y la
duración de la hospitalización.

En relación con estas 3 variables se establecen 3
grupos de tratamiento.

GRUPO 1: 

Pacientes sin factores de riesgo para patógenos
específicos con neumonía no grave o con neumonía
grave precoz (menos de 5 días de
hospitalización). 

GRUPO 2: 

Pacientes con neumonía no grave y factores de
riesgo para microorganismos específicos. 

GRUPO 3: 

Pacientes con neumonía grave (tardía) sin
factores de riesgo o con neumonía grave (precoz o
tardía) y con factores de riesgo. 

CLASIFICACION DE AGENTE EN DIFERENTES
VECTORES

• COMUNIDAD

• NEUMOCOCO

• HAEMOPHILUS
  INFLUENZAE

• AEROBIOS GRAM
  NEGATIVOS

• INFLUENZA A

• MYCOPLASMA

• CLAMYDIA

• LEGIONELLA

• P AERUGINOSA (<3%)

• ASILO

• KLEBSIELLA PNEUMONIAE

• STAPHYLOCOCCUS AUREUS

• STREPTOCOCCUS
  PNEUMONIAE

• MYCOBACTERIUM
  TUBERCULOSIS

FACTORES CONDICIONANTES DEL
NAC

Tratamiento del NAC

Neumonía, tercera causa de
muerte en adultos mayores

Suele complicarse con otras enfermedades. El 60% de los
pacientes que la presentan son hospitalizados.

Guadalajara

La neumonía se encuentra entre las primeras tres
causas de mortalidad en el adulto mayor, pues suele complicarse
con enfermedades presentes en la tercera edad como la diabetes,
hipertensión, daño renal y otras que ocasionan
inmunosupresión, informó el neumólogo del Hospital
de Especialidades del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
en Jalisco, Rubén Santoyo Ayala.

El médico refirió que hasta 60 por ciento de
las personas mayores que llegan con cuadro de neumonía a
este hospital, primordialmente con insuficiencia respiratoria son
internados. Y dos de cada diez de estos pacientes requerirán
manejo especializado en la Unidad de Cuidados Intensivos, por su
extrema gravedad.

La neumonía (o pulmonía) es la
inflamación de los pulmones, causada por la infección
de bacterias (60% de los casos) o virus (en 40%), dijo. Suele
principiar como tos seca y posteriormente hay gran cantidad de
flemas; aparecen fiebre, escalofríos, dolor intenso en el
lado afectado del tórax, falta de apetito, fatiga y
dificultad para respirar.

El especialista detalló que la neumonía se
considera una enfermedad "potencialmente prevenible", muy
asociada a factores externos que tienden a deteriorar el sistema
inmunológico del paciente y los vuelve susceptibles de
contraer infecciones pulmonares.

Entre las medidas para prevenir la neumonía en
adultos mayores, Santoyo Ayala recomendó vigilar una
adecuada nutrición, no fumar, abrigarse en temporadas de
frío y aplicar la vacuna antineumocócica y contra la
influenza de manera anual.

Los pacientes postrados en cama deben ser movidos por
sus cuidadores y evitar que pasen mucho tiempo boca arriba, pues
las expectoraciones también son un riesgo para desarrollar
neumonía.

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL ADULTO
CON AFECCIONES RESPIRATORIAS DE TIPO INFECCIOSO NEUMONIA Y TBC
PULMONAR.

Tuberculosis

• La tuberculosis (abreviada TBC o TB) es
  una enfermedad infecto-contagiosa causada por diversas
  especies del género mycobacterium.

TBC EN LOS PUL MONES

TRANSMISION

La TBC se transmite a través de partículas o
gotitas de flüger expelidas por el paciente
bacilífero

HASTA CUÁNDO SE CONTAGIA

El TT con los medicamentos indicados, el enfermo deja de
ser infeccioso entre los15 y 20 días posteriores al inicio
del TT.

¿QUIÉNES ESTÁN EN
RIESGO?

• Adultos mayores.

• Recién nacidos.

• Las personas con sistema inmunitario
  debilitado.VIH

• Personas desnutridas.

• Contacto frecuente con personas que tienen
  tuberculosis.

Signos y síntomas

OTROS:

• DIARREAS

• DISTENSIÓN ABDOMINAL

• DEFORMACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL

• CAMBIO DE CONDUCTA SOMNOLENCIA

NIVEL ASISTENCIAL

TRATAMIENTO ESQUEMA – UNO

TRATAMIENTO ESQUEMA – DOS

TRATAMIENTO ESQUEMA – 3

Programa Promocional de
Prevención y Lucha Contra la Tuberculosis

El Programa de Lucha contra la TBC se desarrolla en
prevención de la tuberculosis (TB) en la comunidad de Lima
Metropolitana, atreves promotoras comunitarias en prevención
e identificación del mal, VISITANDO instituciones
educativas, centros comunales y otros locales de población
vulnerable a la problemática. .1) Desarrollar acciones
estratégicas a nivel de gestión local para la
promoción de hábitos saludables, prevención y
lucha contra la TB.

2) Promover talleres de formación y
capacitación de promotoras de salud en prevención de la
TB.

3) Informar a la población del Cercado sobre
hábitos saludables, cómo identificar y cómo
prevenir la TB.

4) Promover la realización de ferias informativas
de TB y campañas de sensibilización y
visualización en espacios y población
vulnerable.

5) Promover la formación de una Asociación con
Personas Afectadas de TB a nivel del Cercado de Lima y fortalecer
las existentes a nivel de Lima Metropolitana.

6) Establecer alianzas estratégicas con
instituciones públicas y privadas para el logro de objetivos
comunes, en relación a la disminución de la TB en la
población.7) Promover campañas de sensibilización
a nivel de las instituciones educativas y de las empresas de
transporte urbano, promoviendo hábitos para prevenir la
TB.

8) Proponer normatividad en relación a la
problemática de la TB

PREVENCIÓN:

• Control de contactos

Se denomina contactos a las personas que
conviven con el enfermo de tuberculosis.

• Educación para la
  salud

Es un proceso de diálogo,
información, reflexión, dirigido al enfermo, su familia
y al población en general.

• Vacunación de
  BCG

PREVENCION TBC:

QUÉ HACER PARA EVITAR EL
CONTAGIO?

Siga estas recomendaciones del
Ministerio de Salud:

• Procure ventilar los ambientes para
  evitar la concentración de gérmenes.

• Abra las ventanas y cortinas para
  iluminar los ambientes. La luz del día elimina la
  bacteria.

• Consuma alimentos sanos y de forma
  balanceada.

• Aplique la vacuna BCG al recién
  nacido.

• Tome las pastillas de prevención
  (quimioprofilaxis).

• Esto es para los menores de 19
  años que estén en contacto con una persona enferma
  de TB, siempre y cuando el médico lo in
  dique.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA
TBC:

• Valoraremos el conocimiento que la madre tiene de la
  enfermedad Y los contactos que el niño haya tenido para
  prevenir riesgo de infección.

• Demostrar apoyo para su curación.

• Promover una nutrición y una ingesta de
  líquido adecuada si no existe contraindicación Y la
  forma correcta del TT.

• Balance hídrico.

• Se establecerá calendario de consultas de
  seguimiento y revisión prevista hasta el alta definitiva
  y la respuesta al tt.y los posibles efectos RAFA.

• Identificaremos problemas de salud y factores
  condicionales, para dar solución.

• Supervisaremos la adm.del tt. de salud

• Fisioterapia respiratoria (percusión,
  vibración, drenajes posturales)

• Enseñar al paciente a realizar tos asistida y
  controlada, toser y expectorar.

• Movilización y prevención de ulceras por
  decúbito

• Observaciones piel al menos una vez al
  día.

• Piel limpia, seca, no fricciones

• Cambios posturales al menos cada 2 horas

• Explicar al paciente los beneficios del ejercicio y
  consensual con él y la familia un programa progresivo de
  ejercicio.

• Apoyo psicológico sobre la disnea. y presencia
  física durante crisis. Romper el círculo que se
  establece entre disnea y nerviosismo.

Boletín Epidemiológico Nro. 40 –
Contenido

ANALISIS Y SITUACION DE SALUD

Situación epidemiológica de las infecciones
respiratorias agudas (IRA), neumonías y SOB (asma) en el
Perú, hasta la SE 39 – 2013

La Dirección General de Epidemiología (DGE)
del Ministerio de Salud, realiza la vigilancia
epidemiológica de la tendencia y el comportamiento de las
IRA desde 1999, a través de la Directiva Nº
001-DGSP/SUBPCIRA-02/99, que fue actualizada con la directiva
sanitaria Nº 046- MINSA/DGE-V.01 con R.M. Nº
506-2012/MINSA del 18 de junio de 2012, que norma la
notificación de las IRA, neumonías y defunciones por
neumonía, con prioridad en los grupos de riesgo: menores de
5 años y de 60 años a más a nivel nacional, en
forma colectiva, de más de 7 mil establecimientos de salud
(públicos y privados) seleccionados como unidades
notificantes de la Red Nacional de Epidemiología
(RENACE).

Situación actual

IRA en menores de 5 años

En el Perú, hasta la SE 39 del presente año,
se han notificado 2235193 episodios de IRA en menores de 5
años, con una incidencia acumulada (IA) de 7702,1 episodios
de IRA x 10000 menores de 5 años, observándose un
incremento de 4,0 % en relación a la IA reportada para el
mismo período del año 2012

Las DISA/DIRESA/GERESA, que presentaron mayor IA de
episodios de IRA x 10000 menores de 5 años fueron: Lima Este
(19783,8), Moquegua (16556,0), Arequipa (14822,0), Ucayali
(13290,6) y Callao (12927,1).

Neumonías en menores de 5 años

Hasta la SE 39, se notificaron 24915 episodios de
neumonía en menores de 5 años, que representa una IA de
85,9 episodios de neumonía x 10000 menores de 5 años.
La TIA ha disminuido en los 5 últimos años y en el 2013
esta tendencia se mantiene. El 36,6 % (9116/24915) de los casos
fueron hospitalizados.

Las DISA/DIRESA/GERESA, que presentaron mayor IA de
episodios de neumonía x 10000 menores de 5 años fueron:
Lima Este (325,5), Ucayali (253,8), Loreto (191,6), Pasco (138,9)
y Moquegua (132,2).

La curva epidémica de las IRA en menores de 5
años, del año 2013, presenta una tendencia descendente
en las últimas 4 SE, manteniéndose en la zona de
éxito del canal endémico de IRA.

La curva epidémica de las neumonías en menores
de 5 años presenta una tendencia descendente y se mantiene
en la zona de éxito.

Mortalidad de neumonías en menores de 5
años

A la SE 39-2013, para el país se han notificado 330
defunciones por neumonía siendo el 56,1 % (185/330)
intrahospitalarias.