- Resumen
- Introducción
- Método
- Resultados
- Discusión de
los resultados - Conclusiones
- Recomendaciones
- Referencias
bibliográficas - Anexos
Resumen
Introducción
El Síndrome Coronario con elevación del ST
(SCACEST), en los que se incluye los que se presentan con bloqueo
de rama izquierda (BRI) de nueva aparición, se debe a la
oclusión completa de una de las arterias responsables del
miocardio.
Objetivos
Determinar las características clínico
epidemiológicas del SCACEST en la sala de terapia
intensiva del CDI La Macandona, del municipio Maracaibo, estado
Zulia en el año 2013.
Material y métodos
Se realizo una investigación
epidemiológica, retrospectiva, longitudinal en el CDI La
Macandona, el universo y muestra de nuestro estudio fueron los 22
casos portadores del SCACEST, para la obtención de los
datos, la fuente utilizada fue las historias clínicas de
cada paciente, dichos datos se agruparon según las
variables afines y se plasmaron en tablas para su análisis
y discusión a posteriori fueron procesados en un
computadora Pentium IV HP.
Resultados
Del total de ingresos en la sala de terapia intensiva
solo 22(13,75%), eran portadores del SCACEST, predomino en el
sexo masculino 16(72,73%), así como el mayor grupo de
edades afectadas fue el de 60 a 69 años 9(40,91), la
HTA15(68,18), fue el factor de riesgo modificable predominante,
la mayoría recibió tratamiento fibrinolitico con
estreptoquinasa recombinante 21(95,45%), en un tiempo de 0 a 3
horas 20(90,90%) y además egresaron vivos
21(95,45%).
ConclusionesLos pacientes portadores del SCACEST,
eran masculinos, de 60 a 69 años la mayoría, casi
todos recibieron tratamiento fibrinolitico con estreptoquinasa
recombinante en tiempo record y egresaron vivos.
Palabras clave
Síndrome Coronario Agudo con
Elevación del Segmento ST, Fibrinólisis.
Key Words
Acute Coronary Syndrome with ST-segment
elevation, Fibrinolysis
ASTRACT
Introduction
The Syndrome Coronary with ST elevation (acute
coronary syndrome), which includes those that are presented with
left bundle branch block (LBBB) of new appearance, is due to
the complete occlusion of the artery responsible.
Objectives
Determine the clinical epidemiological features of acute
coronary syndrome in the intensive care unit of the Commission
The Macandona, the municipality of Maracaibo, Zulia state in the
year 2013.
Material and methods
It is conducted an epidemiological investigation,
retrospective, longitudinal in the CDI The Macandona, the
universe and sample of our study were the 2 cases carrying the
SCACE, for obtaining the data source used was the medical
histories of each patient, these data are grouped according to
the related variables and were processed in a computer
Pentium IV HP.
Results
Of the total revenues in the intensive care room only 22
(13.75 % ), were carriers of acute coronary
syndrome, predominated in the male 16 (72.73 % ), as well as
the largest age group affected was 60 to 69 years 9 (40.91 ), the
HTA15 (68.18 ), was the modifiable risk factor in priority, most
received fibrinolytic therapy with recombinant streptokinase 21
(95.45 % ), in time from 0 to 3 hours 20 (90.90 %) and in
addition were discharged alive 21 (95.45 % ).
ConclusionsThe patients with the acute coronary
syndrome were male, 60 to 69 years the majority, nearly all
received fibrinolytic therapy with recombinant streptokinase in
record time and were discharged alive..
Introducción
El Síndrome Coronario Agudo (SCA) incluye
distintos síndromes clínicos que aparecen
después de la rotura o fisura de una placa de
ateroesclerosis coronaria, complicada con trombosis, embolia y
grados variables de reducción de la perfusión
miocárdica. Se pueden diferenciar los SCA con
elevación del ST (SCACEST), en los que se incluye los que
se presentan con bloqueo de rama izquierda (BRI) de nueva
aparición, debidos a la oclusión completa de la
arteria responsable y los SCA sin elevación del ST
(SCASEST) que suelen deberse a una oclusión subtotal y
reperfusión. La diferenciación entre SCACEST o
SCASEST es fundamental ya que su tratamiento inicial difiere
significativamente. En el SCACEST el objetivo fundamental es la
apertura urgente de la arteria ocluida, ya sea mecánica
mediante angioplastia transluminal percutánea (ACTP)
primaria, o farmacológica mediante fibrinólisis
(terapia de reperfusión miocárdica).1
El infarto al miocardio representa un problema de salud
pública en Venezuela y con mayor prevalencia en los
estados de más desarrollo, ocupando la principal causa de
mortalidad y morbilidad de los ciudadanos del país. Se
estima q cada hora fallecen dos venezolanos por enfermedades del
corazón. Las estadísticas nacionales de mortalidad
por estas enfermedades ascienden a 104 x 100.000 habitantes.
Según reportes actualizados cada 4 venezolanos, 1 muere
por infarto. En el municipio Maracaibo, dicha enfermedad
constituye la tercera causa de muerte con una incidencia de 100
a150 casos nuevos por 10 000 habitantes.2, 3
Lo antes expuesto fue lo que nos motivo a realizar el
presente estudio, además no se conoce hasta la fecha
investigación que trate sobre el tema antes expuesto en
CDI La Macandona.
OBJETIVOS
General
Determinar las características clínico
epidemiológicas del SCACEST en la sala de terapia
intensiva del CDI La Macandona, del municipio Maracaibo, estado
Zulia en el año 2013.
Especifico
1-Relacionar los factores de riesgo no modificables
(edad, sexo) y los modificables (hipertensión, habito de
fumar, hipercolesterolemia, diabetes mellitus, cardiopatía
isquémica) con la patología.
2-Precisar los pacientes que recibieron tratamiento
trombolitico así como el tiempo de inicio de los
síntomas y la trombolisis.
3- Determinar el número de pacientes egresados
vivos y fallecidos.
Método
Se realizo una investigación
epidemiológica, retrospectiva, longitudinal en el CDI La
Macandona de la parroquia Raúl Leoni, municipio Maracaibo,
estado Zulia, con el objetivo de precisar el comportamiento
clínico y epidemiológico del SCACEST en la sala de
terapia intensiva en el año 2013.
El universo y muestra de nuestro estudio fueron los 22
casos portadores de la patología a estudiar, para la
obtención de los datos la fuente utilizada fue las
historias clínicas de cada paciente los datos obtenidos se
agruparon según variables a fines y a posteriori se
plasmaron en tablas a las cuales se les realizo calculo
porcentual y fueron procesados en un ordenador portátil
HP.
Criterios de inclusión en el
estudio
Clínicos
Se sospecha IAM con elevación del segmento ST
cuando el paciente tiene dolor de características
isquémicas mayor de 20´ de duración que no
cede con nitritos sublinguales en 3-5´, y que puede ser
acompañado de otros síntomas tales como
sudoración, palidez, náuseas, vómitos,
mareos o disnea.
Electrocardiograma
Cambios ECG indicadores de isquemia miocárdica
que puede progresar a SCACEST: supradesnivel nuevo o
presumidamente nuevo del segmento ST igual o mayor de 0,1 mv en
dos o más derivaciones contiguas periféricas o
igual o mayor de 0,2 mv en derivaciones precordiales, ambos
medidos a 0,08 seg del punto J o Bloqueo Completo de Rama
Izquierda presumiblemente nuevo.
Cambios electrocardiográficos en el SCACEST
establecido: cualquier QR en V1 a V3 > ó = a 0,03 seg;
onda Q anormal en Dl, Dll, aVL, aVF, o V4 a V6; deben estar
presentes en dos derivaciones contiguas y ser al menos de 1mm de
profundidad.
Marcadores séricos
CK-MB. Mayor a 24U/L
CK TOTAL. Mayor a 195U/L en hombres y mayor a 170 U/L en
mujeres.
%CK-MB. Mayor a 25%. Se calcula: %CKMB= (CK-MB X 100)/CK
TOTAL.
Resultados
Del total de ingresos en la sala de terapia intensiva
solo 22(13,75%), son portadores del SCACEST, el resto no, 138
(86,25%). (Ver anexos tabla#1)
El SCACEST, predomina en el sexo masculino 16(72,73%),
con respecto al sexo femenino 6(27,27%), así como el mayor
grupo de edades afectadas es de 60 a 69 años 9(40,91).
(Ver anexos tabla#2)
El factor de riesgo modificable que predomina en los
paciente portadores del SCACEST, según muestra la tabla
#3, es la HTA 15(68,18), siguiendo en orden de aparición
la hipercolesterolemia 10(45,45%), la cardiopatía
isquémica 8(36,36) y así sucesivamente.
Del total de ´pacientes con SCACEST, recibe
tratamiento trombolitico con estreptoquinasa recombinante
21(95,45%), el resto no 1(4,55%). (Ver anexos tabla#4)
El mayor número de pacientes recibió el
tratamiento trombolitico en las primeras tres horas de inicio de
los síntomas 20(90,90%), el resto recibió
tratamiento entre la 4 y 7 horas 1(4,55%) y en 12 y más
horas 1(4,55%). (Ver anexos tabla# 5).
Por último el mayor número de pacientes
que padecían de SCACEST egresaron vivos 21(95,45%), solo
1(4,55%). (Ver anexos tabla#6)
Discusión
de los resultados
La presente investigación reveló que los
principales portadores del SCACEST son masculinos de 60 a 69
años de edad, afortunadamente todos los pacientes pudieron
ser trombolisados de forma oportuna y además hubo una
reducción importante en el índice de mortalidad
intrahospitalaria, tanto en hombres como en mujeres en el
año 2013.
El autor es del criterio que la baja incidencia del
SCACEST, en dicha UCI es que la misma es polivalente es decir se
ingresan diferentes patologías clínicas incluyendo
las cardiovasculares algo que concuerda con otros
autores.3
Los factores de riesgo no modificables edad y sexo
tienen un gran peso en la incidencia del SCACEST, La
Asociación Americana del Corazón (AHA, American
Heart Association) plantea que cuatro de cada cinco personas que
mueren de cardiopatía coronaria tienen 65 o más
años de edad. Las mujeres que ya han pasado la menopausia
que sufren un ataque al corazón tienen más
probabilidad que un hombre y con respecto al sexo masculino, los
hombres tienen mayor riesgo de infarto de miocardio que las
mujeres, y los sufren a una edad más temprana. Incluso
tras la menopausia, si bien aumenta la tasa de muerte por
cardiopatía entre las mujeres, no es tan elevada como
entre los hombres4, algo que se pone de manifiesto y concuerda
con los resultados del autor.
Otros estudios como el de González Pompa JA3,
Roge VL, 5 Mendoza M J, 6 Kliver M7, también informan
edades de 60 años y más, en porcentajes elevados en
sus casuísticas. Los individuos de edad avanzada tienen
mayor incidencia de la enfermedad, por tener factores de riesgo
que aparecen con la edad o sus efectos acumulados, que tienen
importancia en la senectud
En el estudio realizado predomina la hipertensión
arterial como factor de riesgo que se puede modificar, tratar o
controlar por cambios en el estilo de vida o medicación en
los individuos portadores del SCACEST, La hipertensión
arterial aumenta el trabajo del corazón, lo cual produce
su aumento de tamaño y debilitamiento. Cuando la
hipertensión coexiste con obesidad, tabaquismo, colesterol
elevado o cardiopatía isquémica, el riesgo de
infarto aumenta de forma exponencial.8-10
La elevación persistente del segmento ST en el
electrocardiograma es sinónimo de obstrucción
completa del flujo coronario y, por lo tanto, en estos pacientes
debe instaurarse un tratamiento de reperfusión. Es
importante tener presente que la terapia de reperfusión ha
de ser proporcionada con carácter urgente, de la forma
más precoz posible, dado que el retraso en su
administración se relaciona con peor evolución
clínica, mayor tamaño del infarto y mayor
mortalidad a corto y largo plazo11.El uso de los medicamentos
trombolíticos ha demostrado una reducción de la
mortalidad en los pacientes con SCACEST, La estreptoquinasa,
trombolítico disponible en nuestro medio, ha mejorado la
evolución inmediata y el pronóstico a largo plazo
después de un evento coronario si se usa
precozmente.
En la investigación realizada por el autor la
mayoría de los pacientes recibió tratamiento
trombolitico, no coincidiendo con otros estudios donde el
porciento de trombolisis fue inferior. 3, 12,13,
El beneficio de la reperfusión miocárdica
depende del tiempo, cuanto más precoz sea restablecido el
flujo coronario, mayor es el beneficio obtenido por el paciente
La fibrinólisis es una estrategia importante de
reperfusión, Esta bien establecido el beneficio del
tratamiento fibrinolitico en pacientes con SCACEST .Se previenen
aproximadamente 30 muertes prematuras por cada 1.000 pacientes
tratados en las primeras 6 h desde el inicio de los
síntomas. Globalmente, el mayor beneficio absoluto se
observa entre los pacientes de mayor riesgo. Lo ideal
sería que el tiempo transcurrido entre el ingreso y la
infusión del trombolítico, no rebase las 3horas
(tiempo porta aguja); cuanto antes la arteria es recanalizada,
mayor será la masa de músculo cardíaco que
se puede salvar de la necrosis y mejor será el
pronóstico.14, 15,16
El trabajo del autor muestra una baja mortalidad en los
pacientes egresados con el SCACEST lo cual suponemos sea a la
aplicación de forma estricta del protocolo de
actuación diseñado en un principio y actualizado
según las normas internacionales.
Estudios realizados por otros autores17-20muestran una
mortalidad mayor y en la mayoría de los caso se debe a
varios factores como son: el reconocimiento tarde de la
patología por parte del paciente, lo que obliga a un
diagnostico tardío, la reperfusión tardia ya sea
química o mecánica y otros por no ajustarse a las
normas internacionales diseñada por los expertos para el
tratamiento del síndrome coronario agudo con
elevación de ST.
Conclusiones
El 13,75 % de los pacientes ingresados en la UCI eran
portadores del SCACEST, la mayoría eran de 60 a 69
años(40,17%), del sexo masculino(72,33%). el factor de
riesgo que predomino en los mismos fue la hipertensión
arterial(68,18), la mayoría recibió tratamiento
trombolitico(95,45) en un tiempo de 0 a 3 horas(90.90%)
así como la mayor parte egreso vivo(95,45).
Recomendaciones
Diseñar y/o actualizar protocolos de
actuación en los CDI que garanticen una atención
pronta y segura del SCACEST, para de esta forma garantizar un
mejor tratamiento y supervivencia en los pacientes portadores del
mismo
Referencias
bibliográficas
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Anexos
TABLAS.
PROTOCOLO DE ACTUACION DEL CDI LA
MACANDONA PARA EL TRATAMIENTO DEL SCACEST.MANEJO
INICIAL DEL SINDROME CORONARIO AGUDO1. Colocar al paciente en
reposo, cerca de un desfibrilador y de las medidas necesarias
para efectuar posible maniobras de soporte vital avanzado, con
presencia de personal sanitario formado.2. Monitorización
electrocardiográfica continua y pulsioximetria.3.
Oxigenoterapia en las primeras horas de un SCACEST o en cualquier
SCA para mantener SatO2 > 90%.4. Obtener vía venosa
periférica.
5. Administrar 300 mg de aspirina
vía oral (si no tomaba previamente), salvo
contraindicación.6. Administrar 300 mg de Copidogrel
vía oral (en pacientes con SCACEST y pacientes con SCASEST
de alto-moderado riesgo).7. Control de la sintomatología
vegetativa (nauseas y vómitos), con utilización de
antieméticos.8. Analgesia y sedación ligera (es
importante evitar la activación simpática y aumento
del trabajo cardiaco que produce el dolor).
MEDIDAS FARMACOLOGICAS EN EL SINDROME
CORONARIO AGUDO CON ELEVACION DEL SEGMENTO ST.
1-Terapia
anti-isquémica
Nitratos: Nitroglicerina (NTG)
inicialmente sublingual (4 mg cada 5 minutos, hasta un
máximo de 3 dosis, para alivio del dolor); en caso de
persistencia del dolor o existencia de isquemia persistente
iniciar terapia iv. Esta también esta indicada para el
control de la hipertensión arterial (HTA) y el tratamiento
de la congestión pulmonar (dosis iv: 25 o 50 mg en 250 cc
de suero glucosado (SG al 5%).
Morfina: está indicada en los
SCA cuando los síntomas no se alivian con NTG o cuando hay
congestión pulmonar o agitación del paciente.
Dosis: 2-4 mg iv; puede repetirse a intervalos de 5-15 minutos,
hasta que el dolor ceda, aparezcan efectos secundarios
(hipotensión, depresión respiratoria o
vómitos intensos) o se llegue a una dosis máxima de
10-15 mg.. En los casos con hipotensión o bradicardia
basal una alternativa válida es la meperidina (50-100 mg
subcutánea o 20-50 mg iv).
Betabloqueantes (BB): tienen efecto
anti-isquémico al disminuir la frecuencia cardiaca, las
cifras de TA y el consumo miocárdico de oxigeno;
también disminuyen el tamaño del IAM y ejercen una
acción antiarritmica. Por vía oral puede utilizarse
metoprolol (desde 25 mg hasta 100 mg/12 horas), atenolol (25 mg
hasta 100 mg/dia) o bisoprolol (1,25 – 10 mg/dia).
Calcio antagonista: están
indicados en el SCASEST para el tratamiento de la isquemia
recurrente que no responda a nitratos y betabloqueantes. Debe
evitarse el uso de Verapamil y Diltiazem en pacientes con
disfunción de VI o ICC.
2-Terapia antiplaquetaria
Aspirina: (100mg) 1 tableta vía
oral.
Copidogrel (175mg) 4 tab inicio y
después 1tab al dia.
3-Protección
gástrica.
Ranitidina (150mg) 1 amp ev cada 12
horas.
3-Estabilizador de la placa de
ateroma:
Atorvastatina 80 miligramos
diarios
4-(IECA). Se recomienda su
inicio precoz en la fase aguda, especialmente en pacientes con
disfunción ventricular izquierda.
Enalapril (20mg) ½ tab c/
12h.
5-Terapia de reperfusión: de
forma inmediata si no hay contraindicaciones.
Fibrinólisis: consiste en
administrar un fármaco que mediante la activación
del plasminogeno consigue la degradación de la fibrina y
la lisis del trombo.
-Estreptoquinasa (SK) 1.5 millones de
unidades en 30-60 min iv.
6-Terapia antitrombotica
Está indicada en el SCA asociada a
la doble antiagregacion (AAS y Copidogrel).
Enoxaparina o Clexane: 1 mg/Kg/24
horas.
7-Tratamiento de la insuficiencia
cardiaca y la disfunción ventricular
izquierda.
A-Tratamiento de la insuficiencia
cardiaca leve (clase Killip II)
Está indicado el uso de
oxígeno para mantener una saturación >
95%
Está recomendado el uso de
diuréticos de asa (p. ej., furosemida iv 1 mg/kg) y deben
repetirse a intervalos de 1-4 h si es necesario
Se deben considerar los Nitratos iv o el
Nitroprusiato en pacientes con presión arterial
sistólica elevada
Está indicado el uso de un IECA en
todos los pacientes con signos o síntomas de insuficiencia
cardiaca o evidencia de disfunción ventricular izquierda
en ausencia de hipotensión, hipovolemia o insuficiencia
renal
El uso de un ARA (Valsartán) es una
alternativa a los IECA, sobre todo cuando los IECA no se
toleran
Se recomienda un antagonista de la
aldosterona (Esplerenona o Aldactone) en todos los pacientes con
signos o síntomas de insuficiencia cardiaca o evidencia de
disfunción ventricular izquierda, siempre que no haya
insuficiencia renal o Hiperpotasemia
Se debe considerar el uso de Hidralazina y
Dinitrato de Isosorbida cuando el paciente sea intolerante a los
IECA y ARA.
B-Tratamiento de la insuficiencia
cardiaca moderada (clase Killip III)
Está indicado el uso de
oxígeno
Se debe instaurar asistencia respiratoria
de acuerdo con los gases sanguíneos
Está recomendado el uso de
diuréticos de asa (furosemida iv 1mg/kg) y deben repetirse
a intervalos de 1-4 h si es necesario
Se recomienda la administración de
morfina. La respiración debe monitorizarse. Las
náuseas son frecuentes y puede ser necesario administrar
un antiemético. Se aconseja un tratamiento frecuente a
dosis bajas
Está recomendado el uso de nitratos
si no hay hipotensión
Fármacos
inotrópicos:
• Dopamina
• Dobutamina
(inotrópico)
Se debe usar un antagonista de la
aldosterona, como la Espironolactona o la Esplerenona, si la
fracción de eyección ventricular izquierda es =
40%
Se debe considerar la
revascularización precoz si el paciente no ha sido
previamente revascularizado.
C-TRATAMIENTO DEL SHOCK
CARDIOGÉNICO (CLASE KILLIP IV)
Está indicado el uso de asistencia
respiratoria/oxígeno de acuerdo con los gases
sanguíneos
Se tiene que realizar una
Ecocardiografía/Doppler de urgencia para detectar
complicaciones mecánicas, valorar la función
sistólica y las condiciones de carga
Los pacientes de alto riesgo deben ser
trasladados precozmente a centros terciarios
Se debe considerar el uso de
fármacos inotrópicos/vasopresores:
• Dopamina
• Dobutamina
• Noradrenalina (se prefiere a la
Dobutamina cuando la presión arterial es baja)
8-ARRITMIAS
SUPRAVENTRICULARES.
FIBRILACIÓN
AURICULAR.
Control agudo de la frecuencia de la fibrilación
auricular
Está indicado el uso de bloqueadores beta iv o
antagonistas de los canales del calcio no
dihidropiridínicos (p. ej., Diltiazem, Verapamil) c si no
hay signos clínicos de insuficiencia cardiaca
aguda
Está indicado el uso de Amiodarona o
digitálicos iv en caso de respuesta ventricular
rápida en presencia de insuficiencia cardiaca aguda
concomitante o hipotensión
Cardioversión
Está indicada la cardioversión
eléctrica inmediata cuando no se pueda conseguir un
control adecuado de la frecuencia cardiaca de forma rápida
con tratamientos farmacológicos en pacientes con
fibrilación auricular e isquemia en curso, compromiso
hemodinámico severo o insuficiencia cardiaca.
La Digoxina, el Verapamil, el Sotalol, el Metoprolol y
otros fármacos bloqueadores beta no son efectivos para la
conversión a ritmo sinusal de una fibrilación
auricular de aparición reciente y no deben utilizarse para
el control del ritmo (aunque los bloqueadores beta y la Digoxina
pueden usarse para el control de la frecuencia).
9-ARRITMIAS
VENTRICULARES.
La cardioversión eléctrica
directa está indicada en la TV y FV sostenidas
La TV monomórfica sostenida que es
recurrente o refractaria a la cardioversión
eléctrica directa
• Se debe considerar tratamiento con
Amiodarona iv
• Puede tratarse con Lidocaína
o Sotalol d iv
Se puede considerar la terminación
de la estimulación mediante catéter transvenoso
cuando la TV sea refractaria a la cardioversión o
frecuentemente recurrente a pesar de la medicación
antiarritmica
Las salvas sintomáticas repetitivas
de TV monomórfica no sostenida se pueden manejar con
estrategia conservadora (espera en observación) o se
pueden tratar con bloqueadores beta Sotalol d o Amiodarona
c
TV polimórfica• Debe tratarse
con un bloqueador beta iv o Amiodarona iv.
• Se debe realizar una
angiografía urgente cuando no pueda excluirse la presencia
de isquemia miocárdica
• Debe tratarse con lidocaína
iv
• Se debe realizar una
evaluación rápida y corrección de los
trastornos electrolíticos y considerar el
magnesio
• Se debe tratar con
sobreestimulación utilizando una sonda marcapaso temporal
en el ventrículo derecho o perfusión de
Isoproterenol
10-Bradicardia sinusal asociada a
hipotensión, bloqueo AV II (Mobitz 2) o bloqueo AV III con
bradicardia que causa hipotensión o insuficiencia
cardiaca:
• Está indicada la atropina
iv
• Está indicada la
estimulación temporal cuando falle la respuesta a la
atropina
• Está indicada la
angiografía urgente con posibilidad de
revascularización si el paciente no ha recibido
tratamiento de reperfusión previo.
Autor:
Dr. Rafael Miranda
Pedroso.
Especialista de 1er grado en Medicina
General Integral y Medicina Intensiva y Emergencias.
Máster en Urgencias Médicas. Hospital Provincial
Docente Clínico Quirúrgico. Dr. León Cuervo
Rubio.