Reforma de la Salud en el Perú – 2014

Introducción

Transcurridos 74 años de afortunada existencia,
48 como médico y agradecido por lo que me tocó
vivir, siento la necesidad de expresar mis ideas en torno a la
problemática actual de la Salud en el Perú. Una
verdadera Reforma de la Salud para los peruanos es aquella que
examina lo que está mal, conserva lo que se hace bien y
presenta en detalle los cambios imprescindibles para lograrla. El
autor ha tratado este tema por un período de casi once
años, siempre actualizando los indicadores de salud, pero
insistiendo en los grandes y por ello difíciles cambios a
seguir.

Hoy no cabe duda que cualquier reforma seria debe ser
conocida por la ciudadanía para que pueda discutirla y
luego asumir la necesidad de apoyarla. Abrigo la ilusión
de que estas líneas lleguen a todos los compatriotas, en
especial, a esos peruanos olvidados, los de la selva virgen, los
de la inhóspita puna, los que migraron a la costa sin
encontrar alivio, aquellos sin cobertura de salud. Ojalá
que el mensaje vuele como el cóndor y atraviese la
cordillera.

Debo mencionar dos cosas. Primero, mi gran ideal es que
los compatriotas reciban atención médica de
calidad, pero no aquella que nuestros políticos de la
medicina prometen sin siquiera haberla conocido. Me refiero a la
que reciben los norteamericanos, los europeos, los japoneses o
los australianos, a esa atención me refiero y lo
ilustraré con suficientes ejemplos. La segunda
explicación es mi motivación para escribir este
libro y ello requiere una breve reseña
vivencial.

Nací en Lima un 17 de Febrero. Mis padres, con su
ejemplo, me inculcaron responsabilidad y bondad. Estudié
con los Hermanos Maristas de Barranco y en la Universidad de San
Marcos, recibiéndome de médico en 1966. Me
casé y estudié post grado en los Estados Unidos
durante ocho años. Regresé en 1974, cargado de
diplomas y de hijos. Nadie me mandó viajar ni de ida ni de
vuelta. Por ese entonces no había becas sino exigentes
exámenes para que un joven médico pudiese ingresar
a un hospital docente norteamericano. Mi graduación en el
programa de cirugía general de la Clínica Mayo es
una fortuna que hasta hoy atesoro; nunca me imaginé tener
como maestros a cirujanos de talla mundial durante 48 meses de
ensueño, mientras trabajaba en una institución que
recibía 700 pacientes nuevos y 5,000 establecidos, cada
día. Al dejar Rochester, Minnesota, viajamos a Detroit en
cuyo Hospital de Niños de Michigan estudié
cirugía pediátrica por 24 meses.

¿Por qué regresé al Perú si
hasta recibí ventajosas ofertas de trabajo en Baltimore?
Además, mi familia ya contaba con seis lindos hijos y yo
había obtenido el Board Americano de Cirugía y el
Board del Estado de Michigan que me permitían practicar
cirugía en los Estados Unidos. Sucede que, al haber
recibido tanto de la vida, sentí la responsabilidad de
ofrecer mis modestos servicios y experiencia al país que
me vio nacer. Y eso lo hice sin pensar en mi responsabilidad como
padre y esposo. Craso error de juventud que años
más tarde corregí…

Y aquí viene mi primer gran choque cultural:
¡Mi Alma Mater y mis colegas me cerraron las puertas! Dos
concursos, dos estafas. Se ofrecían un puesto docente en
San Marcos y uno asistencial en el Hospital del Niño.
Pareciera que los logros en el extranjero no interesaban a los
acostumbrados al estancamiento local. Volver a la patria para
compartir conocimiento y experiencia adquiridos con gran esfuerzo
y dedicación era incompatible con un sistema feudal y
naturalmente mediocre. Corría el año 1974. La
cirugía mayor en recién nacidos estaba en
pañales, con una mortalidad de 80-90%, terrible verdad que
se mantenía encerrada bajo cuatro llaves. No había
organización, ni control, ni docencia. Era preferible que
la comunidad ni se enterara de la existencia de una especialidad
de cirugía pediátrica en el Perú. Por esa
época, los peruanos sufrían otra dictadura militar,
que tanto daño le haría al país. Ello
también contribuyó al cambio vivencial que mi
familia experimentó, al dejar un país desarrollado,
donde imperaba la ley y el orgullo nacional, para venir a otro
donde la ignorancia, improvisación e inmoralidad
tenían carta blanca en muchos de sus mal llamados
"profesionales".

Me quedé sin embargo hasta fines de 1981.
Más adelante detallaré inolvidables experiencias
que, al recordarlas, me retrotraen al dolor y la angustia de
pacientitos y familiares debido a una atención
médica de paupérrima calidad, diametralmente
opuesta a la que acostumbraba observar en los Estados Unidos.
Durante casi ocho años tuve la fortuna de corregir muchos
defectos congénitos de niños de todo rango social,
incluyendo aquellos que sufrían iatrogenias. En Enero 1981
fui contratado por la Universidad de Colorado para ocupar un
cargo docente, el que incluía la jefatura de
Cirugía Pediátrica en el Hospital General de
Denver. Había llegado la hora de cumplir con mis hijos y
me alejé del Perú con un nudo en la garganta,
pensando en los niños que ya no podría atender.
Entre Denver y Dallas, donde inicié una práctica
privada, pasaron 20 años. Diez mil operaciones más
tarde, mis hijos recibieron una esmerada educación
universitaria, crecieron y formaron sus propios hogares con toda
felicidad. En Diciembre 2001 volví al Perú, esta
vez con doble nacionalidad, por si acaso.

El país comenzaba a despegar con la caída
de un gobierno autocrático que devino en
corrupción, amparada por malos militares. Mi especialidad
no mejoró mucho, pero se multiplicó
desmesuradamente debido a la ausencia de estudios de fuerza
laboral y a la falta de un ente rector. La oferta superó
groseramente la demanda, mientras el entrenamiento se
hacía en tres años, comparados con los siete que se
siguen en los Estados Unidos. Una vez más
experimenté el consabido cierrapuertas y pronto
concluí que había que explorar el status de la
Cirugía primero y de la Salud en general, después.
Ingresé a una asociación que discutía temas
de salud, pero sin ofrecer soluciones integrales. Siguieron
entonces múltiples presentaciones a autoridades
ministeriales, universitarias, gremiales y de asociaciones
profesionales, las cuales "cayeron en saco roto". Mi compromiso
inicial por los miles de niños con problemas relacionados
con mi especialidad, me llevó pronto a realizar la
existencia de gruesas fallas en el SISTEMA DE SALUD PERUANO, que
desde luego incluye el cuidado de la salud en general, concebida
como la expresión del bienestar físico, mental,
social y la ausencia de enfermedad. Pero también
surgió la necesidad de promover una moderna
atención primaria de la salud, especialidad tratada con
parches durante dos décadas.

Así nació la formulación
personal de una reforma de la salud en el Perú que se
comunicara a la población. Cualquier intento de
reforma que se discute en grupúsculos o
conciliábulos, a espaldas del pueblo, está
condenado al fracaso. El estudio de múltiples referencias
bibliográficas me hizo comprender que me encontraba ante
un proceso necesariamente largo y costoso, el cual no se
podría limitar solo a las instituciones médicas,
sino también a aquellas que se ocupan de todas las ramas
para-médicas, es decir: Enfermería, Obstetricia,
Odontología, Tecnologías radiológica y de
laboratorios, Farmacología y, en especial, a los
organismos encargados de Agua y Saneamiento, que naturalmente
incluye a la Ingeniería Sanitaria. Es evidente que el
financiamiento de tamaña empresa tiene que involucrar a
profesionales economistas del más alto nivel para lograr
una planificación de salud realmente factible. Desde
luego, considero que los médicos debemos sentirnos
responsables de liderar el cambio con nuestro ejemplo y por ello,
este trabajo representa la Reforma de la Salud relacionada en
primer lugar con las Ciencias Médicas. Como tantas
reformas necesarias en el país, sabemos que hablar de
ellas es una cosa y lograrlas, otra. Ahí están las
reformas Judicial y la del Estado, que nunca han podido levantar
vuelo. Y la de Educación, que comenzó y, al cambio
de gobierno, se truncó y dicen ahora que la están
recomenzando. De ahí el título de la presente obra.
Es indudable que ningún gobierno puede lograr una reforma,
pero sí iniciarla. El problema es la eterna
improvisación, la fragmentación de ideas y la
formulación de intentos solo con fines políticos.
Todo esto toma tiempo. Decir que estos conceptos son para la
siguiente generación, es una forma de no importunar a una
mayoría no acostumbrada a lo sobresaliente, pero si buscar
en el empuje de la juventud la motivación que lo lleve a
superarse que es, estoy seguro, el estímulo tan ansiado
que les permitirá alcanzar sus ideales. Además, en
lo referente a salud, el pueblo no puede esperar, la semilla debe
sembrarse ya. La población será la fuerza que
impulsará el progreso.

Debo, pues, manifestar mi esperanza que estas
líneas encuentren entusiasta acogida en la juventud
médica y para-médica del país. Ellos han
desarrollado sus estudios en medio de un sistema plagado de
errores, anacrónico, injusto e irresponsable. La
mezquindad de sus tutores les han privado de ofrecerles esa
ventana de oportunidad que necesita el joven para despegar. De
ellos depende recoger y actualizar la experiencia vivida de
quienes fueron jóvenes como ellos, tuvieron la oportunidad
y siempre la quisieron compartir. Esta reforma es para ellos y
para la población, que la hará suya y la
impulsará sin desmayo.

La organización de esta obra descansa en tres
secciones definidas. La primera presenta el tema de la brecha
científica en salud con países avanzados y
cómo ésta se ha incrementado a través del
tiempo. La segunda sección trata sobre lo que debe
entenderse por calidad de la atención en salud, algo que
los políticos mencionan para engañar al
público. Finalmente, presentaremos la versión
actualizada de cómo hacer una reforma de la salud en el
país.

SECCIÓN I

LA BRECHA CIENTÍFICA EN SALUD
CON PAÍSES AVANZADOS

CAPÍTULO I

Brecha
científica

Los explosivos avances de la historia moderna han determinado
cambios tecnológicos muy profundos en todas las
manifestaciones del género humano, sean ellas las ciencias
o las artes. Transformaciones hasta hace poco impensadas han
aparecido a lo largo y ancho de la faz de la tierra. Sin embargo
la evolución de las sociedades y de los países no
ha sido uniforme, dando origen a la aparición de brechas
de variados tipos y dimensiones.

Las brechas científicas en el campo de la salud entre
el Perú y los países desarrollados presentan
diferencias que no deberían ser tan abismales en el mundo
globalizado en que vivimos. Creemos que, comparando tanto nuestra
educación médica como el ejercicio profesional de
la medicina, con la forma como otros países avanzados los
han llevado a cabo en la historia reciente, nos permitirá
obtener las pautas a seguir para acortar la brecha aludida.

En marzo 1999, tuvo lugar en Santo Domingo, República
Dominicana, la Reunión Regional de Consulta de
América Latina y el Caribe de la Conferencia Mundial sobre
la Ciencia. La resultante Declaración de Santo Domingo,
señala que "el conocimiento científico y
tecnológico ha producido aplicaciones que han sido de gran
beneficio para la humanidad. Sin embargo, estos beneficios no
están distribuidos equitativamente y ello ha ampliado la
brecha entre los países industrializados y los
países en vías de desarrollo". Y al ocuparse de
este problema, afirma que "la brecha en expansión entre
las capacidades científicas y tecnológicas de los
países desarrollados y los países no
industrializados es una de las principales manifestaciones
contemporáneas de la persistencia del subdesarrollo".1

El 11 de noviembre de 2004 tuvo lugar en Lima, auspiciada por
la OEA, la Primera Reunión Hemisférica de Altas
Autoridades de Ciencia y Tecnología. El consenso de las
intervenciones inaugurales declaraba que el reto de nuestros
países es incorporar al proceso productivo y social las
herramientas que nos brindan la ciencia y la tecnología
para lograr un desarrollo inclusivo y reducir la brecha
científica y tecnológica. En su discurso de
bienvenida a los participantes, Allan Wagner puntualizó
que "el reto más grande que debemos enfrentar en estos
momentos es, sin duda, cómo incrementar nuestro saber y
conocimiento y cómo aplicarlos en los procesos sociales y
productivos que nos permitan acceder a un mundo moderno e
inclusivo, es decir, a un mundo de igualdad de
oportunidades".2

Entre los indicadores para cuantificar la brecha aludida, hay
que recordar el Reporte 2000 de la Organización Mundial de
la Salud, en el que Perú ocupaba el tercio inferior entre
los sistemas de salud de 191 países.3

El economista barcelonés Xavier Salas -i- Martin
creó el Global Competitiveness Index (GCI), empleado desde
el 2004 por el World Economic Forum en su publicación
anual Global Competitiveness Report. En el reporte 2010-2011 el
Perú ocupaba el puesto 73 entre 142 países. La
metodología empleada consistía en el estudio de 12
pilares, uno de los cuales tenía que ver con nuestro pobre
"ranking" en salud y educación.4 Así han pasado los
años hasta que el GCI 2014-2015 muestra que el país
permanece estancado en el puesto 65 (fue 61, 67 y 67 en los tres
años anteriores) a pesar de su crecimiento
económico. Sucede que sigue cayendo en 8 de los 12 pilares
mencionados. En salud, estamos en el puesto 94 de 144
países, apenas salimos del tercio inferior (96-144).5

La pregunta obvia es ¿cómo se gestó
nuestro retraso médico actual? ¿Cómo se
explica que marchemos a la zaga con respecto a nuestros vecinos
latinoamericanos? Claro está que la medicina y la salud
pública no pueden desligarse de la historia
política, de las riquezas naturales de los pueblos, de los
avatares socio-culturales. Sin embargo, como médicos,
debemos hurgar en los recovecos de la historia, pues si
ésta algo enseña es que permite corregir el futuro.
Creemos que examinar el siglo pasado a la luz de la historia de
los países desarrollados de hoy y de siempre será
mucho más práctico para examinar nuestra brecha
médica y formular sus correctivos.

Precisemos primero que la salud incluye dos grandes
componentes, salud pública y salud asistencial. La salud
pública o preventiva se concentra en poblaciones (nivel
macro) y busca mantener la salud en el más amplio sentido
de la palabra, incluyendo sus aspectos físico, mental,
intelectual, social, medio-ambiental y espiritual, a
través de acciones colectivas. La salud asistencial,
también referida como reparativa, se concentra en
individuos (nivel micro) con el fin de diagnosticar, tratar y
prevenir la enfermedad y atender la capacidad funcional de las
personas. En el Perú, la salud pública,
definitivamente tiene un impacto mayor que la asistencial, debido
a ese factor común de los países en vías de
desarrollo llamado pobreza, que genera hambre, carencias
socio-culturales, desnutrición y enfermedad.

En 1978, delegados de 134 países, 67 organismos
internacionales y muchas organizaciones no gubernamentales,
convocados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y
el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), se
reunieron en Alma Ata, Kazajistán, dejando una ambiciosa
declaración: "Atención primaria de la salud para
todos en el año 2000".6 En esa magna ocasión, la
brecha de salud entre países industrializados y aquellos
en vías de desarrollo era más grande que nunca.
Décadas después, la brecha se ha profundizado
aún más. Las grandes diferencias, las inequidades y
la injusticia social dejan cada vez más vastos sectores
sin un cuidado integral de su salud.

El autor es un ardoroso proponente de la medicina
comunitaria o atención primaria de la salud para
todos, en especial, para los pueblos olvidados del
Perú, pero considera un error lamentable minimizar lo que
vivimos a nivel asistencial. ¿O es que la atención
reparativa de ciertas enfermedades es poca cosa?
Desafortunadamente, nuestros gobiernos y otras entidades han
ignorado o no han sabido vigilar el incremento de nuestra brecha
en educación médica y el ejercicio profesional, a
tal punto que, creemos, su estudio es impostergable, pues
requiere correcciones urgentes. Revisemos pues la parte de la
historia que nos corresponde. Pero antes, es preciso entender
claramente que una historia prejuiciosa, editada por la
incomodidad del historiador o por buscar la anuencia de sus
potenciales lectores y por ende reñida con la descarnada
verdad, mal podría servir de sustento para lograr un
futuro mejor. La historia contada por el autor se plasmó
con sus cuarenta y ocho años de intensa vida profesional,
siempre tratando de comprender qué pasó y
qué hay que hacer. Comencemos, como se explicó, por
el siglo XX.

CAPÍTULO II

El informe Flexner de
1910

Los avances médicos y científicos de Alemania
durante la segunda mitad del siglo XIX originaron importantes
reformas en la enseñanza de la medicina en muchos
países que trataron de imitar su modelo. Uno de ellos fue
Estados Unidos, cuya educación médica era
deficiente. En 1876 se fundó la Universidad Johns Hopkins
en Baltimore, siguiendo el modelo alemán y pronto
alcanzó un sólido prestigio.

En 1904 la Asociación Médica Americana (AMA),
cuya equivalencia en el Perú es el Colegio Médico
Peruano (CMP), asumió la responsabilidad de reformar la
educación médica. Así, en 1908, la AMA
solicitó a la Fundación Carnegie Para El Avance De
La Educación, la evaluación crítica de las
155 escuelas médicas que funcionaban entonces en Estados
Unidos y Canadá. El Presidente de la Fundación,
Henry S. Pritchett, acababa de haber leído un libro
titulado "The American College: A Criticism" y contrató a
su autor, Abraham Flexner, para llevar a cabo el estudio
requerido.

Descendiente de inmigrantes judíos alemanes, Abraham
Flexner nació en 1866, en Louisville, Kentucky. A los 17
años de edad, ingresó a la Universidad Johns
Hopkins en Baltimore y dos años después, en junio
de 1886, obtuvo su grado en artes y humanidades. Al regresar a su
ciudad natal, ejerció como maestro en escuelas
preparatorias para el ingreso a la universidad, con marcado
éxito. En 1905 se trasladó a la Universidad de
Harvard para profundizar su carrera docente. Un año
después viajó a Europa, estudiando en Oxford y
Cambridge para finalmente ingresar a la Universidad de Heidelberg
donde, en 1907, escribió el libro que atacaba frontalmente
el uso exclusivo de la conferencia como forma de enseñanza
y el aprendizaje de memoria de la enseñanza superior
americana, conceptos que también criticaba el Presidente
de la Carnegie.

Flexner pensó que Pritchett lo había
confundido con su hermano Simon, un conocido virólogo que
dirigía el Instituto Rockefeller para la
Investigación Médica. Pritchett le replicó
que conocía bien a su hermano, pero él no
requería de los servicios de un profesional de la
medicina, sino de un educador. Así se desarrolló
el estándar de practicar una evaluación educacional
a través de los ojos de un legítimo outsider
(léase independiente, que observa un grupo desde fuera).
Los procesos de acreditación de escuelas médicas
mal pueden ser llevados a cabo por los mismos
interesados.

Flexner recogió información de primera
mano de 155 escuelas de Estados Unidos y Canadá. En
general, era bien recibido en todas ellas, sobre todo por el
prestigio y los beneficios que les podía otorgar la
Fundación Carnegie. Flexner examinaba las condiciones de
admisión, las instalaciones, los laboratorios, la
competencia del profesorado, los programas, etc. La Escuela
Médica de la Universidad Johns Hopkins, con su rigor
académico, su hospital universitario y la calidad de sus
profesores a tiempo completo, constituyó para Flexner el
modelo ideal para juzgar a las escuelas visitadas.

La inmensa tarea puesta en marcha por la
Fundación contó con el incondicional apoyo y
sustento informativo de la Asociación Médica
Americana y la Asociación Americana de Escuelas de
Medicina. En ninguna parte se describe la intervención del
gobierno norteamericano. Más bien, se argumentaba con toda
claridad la necesidad de hacer conocer al público los
resultados de tan exhaustiva investigación, sin otro
propósito que el progreso, en este caso, de la
educación médica del país. Se invocaba el
estudio de la enseñanza médica en Gran
Bretaña, Alemania y Francia, a fin de que los encargados
de la reconstrucción de la educación médica
en Norteamérica se beneficien con la experiencia y el
adelanto de otros países.

El Flexner Report, de 386 páginas, fue publicado
en Nueva York en 1910, impactando la prensa, las esferas
gubernamentales y el público en general. Creemos
importante destacar algunas conclusiones significativas en el
reporte:

• 1) "En los últimos 25 años ha
  habido una enorme sobre-producción de practicantes
  médicos mal educados y pobremente entrenados. Esto ha
  ocurrido sin tomar en cuenta la salud o los intereses del
  público. En los Estados Unidos los médicos son
  cuatro a cinco veces más numerosos en relación
  con la población de países más antiguos,
  como Alemania."

• 2) "La sobre-producción de hombres
  pobremente preparados es principalmente debido a la
  existencia de un gran número de escuelas comerciales,
  sostenidas en muchos casos por métodos
  propagandísticos, por los que una masa de
  jóvenes mal preparados son rescatados de ocupaciones
  industriales para estudiar medicina."

• 3) "Hasta fechas recientes, una escuela de
  medicina era un provechoso negocio, debido a que los
  métodos de instrucción eran principalmente
  didácticos. La importancia reciente de laboratorios
  trajo mayores gastos para mantener adecuados grados de
  eficiencia. Las universidades y escuelas no se han percatado
  en los últimos veinte y cinco años de los
  grandes avances de la educación médica y los
  costos mayores de la educación moderna."

• 4) "El hospital bajo un completo control
  educativo es tan necesario a una escuela médica como
  un laboratorio de química o patología. El alto
  grado de enseñanza en un hospital aporta una
  más completa y beneficiosa influencia a su
  rutina."

Pero esas duras frases se complementaron con muchas
otras consideraciones que es necesario precisar a
continuación, toda vez que estamos preparando al lector
para presentarle las soluciones que la historia de los
países avanzados brindan a nuestra problemática
actual.

Se razonaba por ejemplo, que los hechos expuestos
indicaban que un progreso a futuro requeriría un
número mucho menor de escuelas médicas, mejor
equipadas y administradas y que las necesidades del
público igualmente requerirían un menor
número de graduados médicos por año, pero
mejor educados y entrenados.

También se proponía que si los principios
fundamentales discutidos se presentaran claramente a la
población, así como a los educadores en las
escuelas y las universidades, se podría lograr, en los
próximos diez años, un mucho menor número de
escuelas médicas en el país, así como
marcados progresos en educación médica y en
cuidados en salud. Y eso es exactamente lo que
ocurrió.

Asimismo, se plantean tres factores que condicionan una
educación médica: El primero es el desarrollo de
una opinión pública responsable, que pueda
discriminar entre el médico no bien preparado y el
entrenado en forma adecuada, insistiendo en la formulación
de leyes que estimulen al médico a mantener un alto nivel
de preparación. El segundo tiene que ver con las
universidades y su actitud sobre estándares
médicos y progreso médico. El tercer factor
está íntimamente ligado a la actitud de los
miembros de la profesión médica, para mantener
prácticas de calidad y salvaguardar el honor y respeto
a su profesión.

Es evidente que en una sociedad moderna, el
interés del orden social estará bien servido si el
número de personas que abrazan una profesión
alcanza pero no excede un cierto promedio o relación. En
general, el interés público ha sido tan perdido de
vista, que la población prácticamente se ha
olvidado qué intereses le conviene proteger. Sin embargo,
la calidad de la educación médica es algo
fundamental para la población, no solo para la salud
particular de cada persona, sino para la salubridad nacional,
estatal y municipal, que depende de la calidad de la
educación y entrenamiento recibidos por el graduando
médico. El interés del público es lograr
recursos humanos preparados y en número adecuado para
servir a la sociedad7.

El Reporte revolucionó la educación
médica en los Estados Unidos y sus postulados se mantienen
a través de los años.8 El progreso se hizo evidente
y la medicina alcanzó estándares de excelencia que
beneficiaron a la población. Entre 1910 y 1935, más
de la mitad de las escuelas médicas americanas cerraron o
se anexaron a otras. El mismo Flexner reportó en 1943 que
solo funcionaban 60 escuelas.

Al 2012, la población en los Estados Unidos
alcanzó 312'800,000 de habitantes.9 Esto explica que el
número actual de escuelas médicas llegara a 130,10
lo cual establece una relación de 2'400,000 habitantes por
facultad, algo que revisaremos más adelante.

CAPÍTULO III

Progreso de la
medicina norteamericana y aparición de los directorios de
especialistas

El General Education Board, creado por John D.
Rockefeller en 1902, fue la primera gran Fundación de
carácter estrictamente educacional de los Estados Unidos.
Flexner entró a formar parte de su personal. En 1917, el
decano de la facultad de medicina de Yale y distinguido
patólogo, Milton C. Winternitz, solicitó la
asistencia técnica del Board y un gran y fructífero
intercambio tuvo lugar. En 1930, Flexner publicó su otro
gran libro, "Universities, American, English, German".11
Claramente, la floreciente gran nación del norte,
buscó inspiración y ejemplo en los países
desarrollados de la época.

A finales del siglo XIX, la medicina norteamericana
buscó la especialización de sus miembros en los
países europeos, principalmente en Alemania, Francia e
Inglaterra. En el Reino Unido, la Asociación Médica
Británica (BMA, British Medical Association) fue fundada
por Sir Charles Hastings en 1832, para "promover las ciencias
médicas y mantener el honor y el interés de la
profesión médica". Pronto, la BMA inició su
lucha por una reforma médica que culminó
exitosamente casi veinte años después con el pasaje
del "1858 Medical Act", el cual llevó al establecimiento
del General Medical Council and the Medical Registry, por el
cual, por primera vez, se pudo distinguir entre practicantes
calificados y no calificados. Hasta nuestros días, la BMA
no regula o certifica los médicos ingleses; dicha
función sigue bajo responsabilidad del General Medical
Council que, a finales del siglo XIX, inspiró el concepto
del Board o Directorio de Especialistas entre los pioneros
médicos americanos de los albores del siglo XX. Y fue nada
menos que la Academia Americana de Oftalmología y
Otolaringología que, al reconocer la necesidad de una
mejor educación de postgrado y apropiada
acreditación del profesional así formado, en
diciembre de 1917, crea el primer directorio de especialistas
norteamericano: El Board de Oftalmología. Años
después, siguieron los de Otolaringología (1924),
Obstetricia y Ginecología (1932) y Dermatología
(1932). Durante este proceso, los programas de entrenamiento
especializado, inicialmente establecidos en el Este (Nueva York,
Johns Hopkins, Filadelfia, etc.) fueron expandiéndose en
los Estados Unidos, a medida que se producía la
reorganización de sus escuelas de medicina.

Todos estos directorios de especialistas fueron
patrocinados por sus respectivas asociaciones médicas, las
divisiones acreditadas ante la Asociación de
Médicos Americanos y en muchos casos, la Asociación
de Escuelas Médicas Americanas. Antes de 1940, ya
habían aparecido los directorios de Ortopedia (1935),
Pediatría (1935), Psicología y Neurología
(1935), Radiología (1935), Urología (1935),
Medicina Interna (1936), Patología (1936) y Cirugía
(1937).12

Mientras tanto, los especialistas en medicina preventiva
y salud pública, que ya existían debidamente
organizados desde la segunda década del siglo,
consideraron que las especialidades conocidas en esa época
no cubrirían adecuadamente poblaciones menores a 25,000
habitantes, con las consiguientes desventajas para ciudades
pequeñas y comunidades rurales. Finalmente, en la
década del 40, razonando que como el programa de los
directorios de especialistas se había convertido en
política nacional en los Estados Unidos y era obvia la
necesidad de ofrecer salud pública como una especialidad
médica, decidieron la creación en 1949 del American
Board of Preventive Medicine and Public Health, el cual
completaría los avances obtenidos por las 10 escuelas de
salud pública hacía tiempo acreditadas en el
país y cristalizaría las calificaciones de los
profesionales realmente competentes.13

El Board de Medicina Familiar se creó en 1969. El
último de los 24 Boards que hasta hoy existen en los
Estados Unidos fue el de Medicina Genética (1991).
Además, varios directorios de sub-especialistas han
contribuido a cimentar el progreso de la medicina norteamericana
(cirugía pediátrica, cirugía vascular,
trasplantes, cuidados intensivos, etc.).12

La responsabilidad gremial quedó a cargo de la
American Medical Association. El entrenamiento de postgrado era
organizado por el directorio de especialistas respectivo (que
incluía aprobación del programa de entrenamiento y
certificación obtenida luego de exámenes escritos y
orales) y la educación en el pregrado quedó a cargo
del Comité Intersectorial para La Educación
Médica.

CAPÍTULO IV

Comité
intersectorial para la educación
médica

El Liaison Committee for Medical Education (LCME), o
Comité Intersectorial para la Educación
Médica, fue creado en 1942 por la fusión del
Consejo de Educación Médica de la American Medical
Association y la Association of American Medical Colleges, que se
han convertido en sus patrocinadores actuales. El LCME es el ente
rector de la acreditación de escuelas médicas en
los Estados Unidos y Canadá y cuenta con el reconocimiento
del Departamento de Educación de los Estados Unidos. La
acreditación por el LCME es requisito fundamental para que
las escuelas médicas reciban fondos del gobierno federal.
Asimismo, la acreditación de las escuelas médicas
por el LCME es imperativa para que los alumnos puedan tomar el
examen de licenciatura médica (USMLE, United States
Medical Licensure Examination).

En la actualidad, los 17 miembros del LCME son
educadores y administradores médicos, profesionales en
práctica privada, ciudadanos miembros y estudiantes de
medicina. La Asociación de Escuelas de Medicina y el
Consejo de Educación Médica de la Asociación
Médica Americana aportan seis miembros cada uno. Durante
el año, la LCME evalúa los reconocimientos y
reportes escritos sobre las 130 escuelas acreditadas en Estados
Unidos y 17 en Canadá, respectivamente y lleva a cabo unas
20 a 30 visitas institucionales. Las visitas se llevan a cabo por
equipos de cinco miembros, seleccionados de un grupo de 200
médicos practicantes, profesores de ciencias
básicas o medicina clínica, investigadores y
administradores.

Los estándares de acreditación, revisados
a junio del 2013, conforman un texto de 30 páginas
colgadas en la página web de la
organización.10

En los Estados Unidos, los graduados de sus escuelas de
medicina deben someterse a un exigente examen por un Directorio
Nacional que en la actualidad lleva las siglas de USMLE (United
States Medical Licensure Examination o Examen para Licenciatura
Médica en los Estados Unidos). La condición para
que los estudiantes puedan tomar dicho examen es la
acreditación previa de sus respectivas escuelas por la
LCME.

Como se aprecia por lo expuesto, la acreditación
institucional garantiza que la educación médica se
desenvuelva en un ambiente suficientemente nutrido para alentar
las más amplias propuestas académicas. El sistema
tiene ya 70 años de existencia y su organización y
resultados constituyen un ejemplo a seguir si lo que se persigue
es ofrecer a la colectividad la mejor atención
médica posible.

CAPÍTULO V

Estado actual de la
salud en los Estados Unidos

En los capítulos precedentes se ha descrito la
evolución histórica de las reformas de un gran
país, que hoy es líder de la salud en el mundo.
Recordemos que los Estados Unidos se inspiraron en el progreso de
algunos países europeos y que todo partió al
reformar su educación médica hace ya un siglo. Hoy,
sus diversas especialidades y sub-especialidades han logrado
espectaculares progresos que han enriquecido la literatura
médica mundial. El gran volumen de tales avances fue el
resultado de años de minuciosa investigación
científica. El autor tuvo la fortuna de trabajar un total
de 30 años en un país donde se produjeron notables
adelantos médicos. La ciencia de los trasplantes de
órganos entre humanos, iniciada con el primer exitoso
trasplante renal en Boston el año 1947, alcanzó
asombrosos resultados con los trasplantes hepáticos de
Thomas Starzl en la Universidad de Colorado (1967) y los
programas de trasplantes cardiacos norteamericanos que siguieron
al éxito del Dr. Barnard, entrenado en la Universidad de
Minnesota y que, al regresar a su Sudáfrica natal,
practicó el primer trasplante cardiaco en 1967. En 1968,
Dudrick y Wilmore presentaron al mundo la técnica de la
Nutrición Parenteral Total, que ha salvado cientos de
miles de vidas de pacientes con severo compromiso
gastrointestinal, alimentándolos con sustancias especiales
que ingresan directamente al sistema venoso. La Oncología
ha progresado enormemente, registrando curaciones de tumores
malignos en pacientes de todas las edades. La Medicina Fetal,
impulsada desde San Francisco por el Dr. Michael Harrison en
1980, ha sido el colofón del progreso de la Cirugía
Neonatal en los Estados Unidos. El diagnóstico prenatal de
malformaciones fetales permite a las gestantes y familiares
discutir con antelación sobre el manejo de tales
patologías. Todos estos éxitos científicos
se han desarrollado mientras la docencia era impartida con
brillantez mediante programas de entrenamiento que se
convirtieron en modelos en el mundo desarrollado.

Pronto surgió la necesidad de evaluar los
resultados de la práctica médica en los Estados
Unidos. Promovido por el Colegio Americano de Cirujanos (American
College of Surgeons) y el Congreso de los Estados Unidos, se
llevó a cabo un estudio de 417,944 pacientes operados en
123 hospitales de Veteranos entre 1991 y 1997 y se identificaron
factores de riesgo que lograron después disminuir las
cifras de mortalidad en 9% y de morbilidad en 30%. Este estudio
se publicó en 199814 y así nació el Programa
Nacional Para Mejorar la Calidad de la Cirugía del Colegio
Americano de Cirujanos (American College of Surgeons National
Surgical Quality Improvement Program o ACS-NSQIP), que
rápidamente se extendió al sector privado. Hoy se
estima que, anualmente, cada hospital previene 250-500
complicaciones, salva 12-36 vidas y reduce sus costos en millones
de dólares.15

En 2010, un siglo después del Informe Flexner, la
Fundación Carnegie publicó un libro con el
sugestivo título de "Educating Physicians: A Call for
Reform of Medical School and Residency".16 Las 250 páginas
de esta obra describen un estudio intensivo de la
educación médica y formulan cuatro importantes
recomendaciones: a) Estandarización del aprendizaje
personal e individualización de la experiencia educativa.
b) Integración del conocimiento formal con la experiencia
clínica. c) Desarrollo de hábitos inquisitivos e
innovadores. d) Enfoque en la formación de la identidad
profesional.

Volviendo al NSQIP, resta decir que desde el año
2005 se ha extendido a más de 400 instituciones a nivel
nacional, incluyendo hospitales académicos, grandes
instituciones privadas y hasta hospitales comunitarios. Los
programas que inicialmente se limitaron a cirugía general
y vascular de la población adulta, luego abarcaron otras
sub-especialidades quirúrgicas. Así, el ACS se
asoció con la Asociación Americana de
Cirugía Pediátrica y en 2008 se formó el ACS
NSQIP Programa Pediátrico. En Enero de 2013 se
publicó un estudio hecho prospectivamente el 2010,
incluyendo 29 servicios quirúrgicos pediátricos y
37,141 pacientes.17 No deseamos entrar en detalles
técnicos pero sí afirmar que este tipo de estudios
son ejemplares y modelos a imitar. Ya lo decía el Dr.
Codman en Boston que "cada hospital debería seguir todos
sus pacientes intervenidos para evaluar el resultado de sus
tratamientos"18, algo más tarde reiterado por el Dr.
Lucian Leape, uno de los cirujanos pediatras pioneros, cuando
disertaba sobre la necesidad de investigar errores
previsibles.19

Esta discusión del estado de la salud en los
Estados Unidos tiene necesariamente que incluir a su Sistema
de Salud. A diferencia de otros países, el sistema de
salud norteamericano es mayoritariamente privado. El sector
público es cubierto por el gobierno. En el 2011 el gasto
en salud per cápita fue $8608 (Francia, Alemania,
Canadá, Australia, Inglaterra y Japón gastaron
menos de $5000 per cápita) y el gasto en salud per
producto bruto interno (PBI) fue 17.9% (el de Francia, Alemania,
Canadá, Inglaterra, Japón y Australia
fluctuó entre 11 y 8%). Estimados para el 2013 llegaban a
$10709 per cápita y 18.4% del PBI.20

En 2008, una encuesta de opinión de americanos
sobre su sistema de salud, comparado con otras potencias
económicas, reveló significativas diferencias
según la afiliación política: Que era el
mejor opinaron 68% de republicanos, 40% de independientes y solo
el 32% de los demócratas.21

Sin embargo, 40 millones (12%) de la población no
tienen seguro médico. Recientes estudios desde
instituciones como Johns Hopkins y Harvard afirman que los
habitantes de Estados Unidos pagan más por atención
médica pero reciben menores servicios de sus seguros y la
posibilidad de recibir tratamiento depende de la capacidad de
pago.22 Ya desde la administración de Clinton voces de
reforma habían encontrado severa oposición del
Congreso y de las empresas que controlan la industria de la
salud, tales como las compañías de seguros, las de
equipos médicos y la industria farmacéutica. Hoy
asistimos a evaluaciones comparativas de indicadores de salud
entre Estados Unidos y algunos países desarrollados,
señalando bajas calificaciones para los americanos.23
Quien haya vivido largos años en el país del norte,
es consciente del altísimo nivel de vida de las
mayorías nacionales y del constante influjo de inmigrantes
ilegales que ejercitan su derecho humano de buscar un mundo mejor
para sus familias. Desafortunadamente, muchos de ellos carecen de
suficiente educación y capacidades técnicas y
profesionales y, por tanto, no pueden acceder a un seguro
médico. En 1998 vivían 26.2 millones de inmigrantes
y hacia el 2010 la cifra ascendió a 39.9
millones.

En Marzo 2010, el Presidente Obama firmó la ley
Patient Protection and Affordable Care Act (Cuidados
económicamente accesibles y protección del
paciente), incluyendo un gran número de provisiones de
salud para los siguientes 4 años.24 Las principales
características de esta ley se señalan a
continuación:

-Obligatoriedad del seguro médico; multa si no se
obtiene, es posible.

-Acceso a Medicaid a personas que llegan a 133% de la
línea de pobreza extrema (FPL).

-Subsidiar pagos a familias de 4 que llegan al 400% de
FPL ($80000/año).

-Ofrecer incentivos a negocios para conceder cobertura
de salud.

-Garantizar cobertura de condiciones
pre-existentes.

-Prohibir a aseguradoras establecer topes anuales de
cobertura.

-Apoyar investigación médica.

-Permanecer en planes paternos hasta edad de
26.