Reforma de la Salud en el Perú – 2014 (página 3)

El caso de mi hijo Andrés fue muy triste. Desde
el primer momento en que nació, lo colocaron en una
incubadora. Después de cuatro horas, las enfermeras de la
Clínica donde atendieron mi parto, me dijeron que al darle
de lactar, el bebe tenía problemas para pasar la leche.
Creían que tenía la gripe. Le aplicaron gotas
nasales y se hizo más fuerte su ahogo. Veía
corriendo a las enfermeras y al doctor de guardia, pero no me
decían nada. Yo estaba muy adolorida, pero escuché
a una de las enfermeras que le decía al doctor que el bebe
se ahogaba. Le comunicaron a mi familia que la situación
se tornaba crítica y que se necesitaba urgentemente hacer
exámenes radiográficos, que en la clínica no
había. Por eso, mi hermano, con una enfermera, cubrieron a
Andresito con una mantita y salieron a un centro de
imágenes, donde le realizaron varias radiografías,
las que confirmaron el problema en el esófago de mi bebe,
llamado atresia de esófago. De inmediato, el médico
de guardia dijo que había que trasladar al bebe a un
hospital con carácter de urgencia, pero no había
ambulancia. Mi familia, con una enfermera, tuvo que llevarlo en
taxi a un Hospital, donde no garantizaban nada. Lo internaron de
emergencia y lo llenaron de agujas y sondas. A mi familia le
pedían diferentes medicamentos. Mi hermano se
amaneció ese día en el hospital, pendiente de
Andrés. Al día siguiente vieron a un doctor
conocido de la familia y le conversaron de la situación.
El puso atención y dijo que tenían que operarlo de
inmediato. Yo seguía adolorida en la cama y tuvieron que
sedarme para que me calmara.

Sin que me dieran de alta, salí al día
siguiente de la clínica y fui a ver a mi hijito. Al
escribir ahora, recuerdo que fueron momentos muy dolorosos.
Recuerdo cómo estaba mi hijito en una incubadora.
Tenía muchas vías, agujas por todo el cuerpo. Ni me
imaginaba cómo algunas personas sufren demasiado. Ese
primer día no me dejaban verlo; le rogué tanto al
que cuidaba que me dejó pasar. Tocaba la incubadora y
lloraba sin calmarme. El me sentía, se movía y
lloraba. Quería cargarlo, irme corriendo con él y
así pasé día y noche. Los pechos no se me
llenaban porque paraba llorando y las enfermeras me ayudaban con
la leche, para que lo alimentaran por sonda. Yo quería
llenar el biberón, pero no era posible, pues solo
producía una onza, lo cual me desesperaba más.
Comenzaron a aplicarle vitaminas.

Lo volvieron a operar, porque se le complicaron los
pulmones. Se agotaban las esperanzas de vida para mi hijito, pero
aún así me lo traje a mi casa. Después de
un mes y medio, el doctor me dijo que ya estaba mejorando,
pero igual lloraba toda la noche, pues se ahogaba. Yo
dormía con mi mamá y el bebe. Ella me daba fuerzas,
me llenaba de fe. Esa última noche que estuvo en mi casa
yo lo vi muy grave; lloré toda la noche. Pensaba que ya no
se salvaría mi hijo, cuando a las 5 de la mañana
del día siguiente, suena el teléfono. Era mi
hermana, que llamaba desde Alemania, dándome una luz, una
esperanza; me dijo que tenía una amiga Ninoshka que
había hablado con su tío en Lima, que es
especialista en el caso de Andresito. Me dijo hermana, ten fe,
que tu hijo se va a salvar.

Ese día lo llevé temprano a la iglesia.
Mucha gente oró por mi hijito y el sacerdote me dijo que
se lo entregara a la Santísima Virgen María y
así lo bautizamos de emergencia y después lo
llevamos al hospital que había recomendado el tío
de la amiga de mi hermana, donde le hicieron todo tipo de
exámenes y al día siguiente lo operaron. La
intervención tuvo éxito, pero tenía que
seguir alimentándose por sonda. Llegaba al hospital a las
6 am y estaba hasta las 12 de la noche, todos los
días.

Transcurrían los días y siguió la
mejoría de Andrés. Con su tratamiento,
exámenes y procedimientos que le realizaban,
seguíamos acudiendo con Andrés y cada vez
más constantes por verlo desarrollarse
sanamente.

Hoy en día Andresito ya tiene 6 años. Es
un niño normal. Juega, estudia, corretea. Es un
niño muy inteligente, come de todo. Creíamos que
iba a tener dificultades para comer cierto tipo de alimentos,
pero no, come de todo perfectamente.

Agradecida con Dios, por haberme dado la
bendición con tres hijos,

Verónica.

CAPÍTULO XIV

Aganglionosis
congénita

Un Noviembre de 2008 mi amigo y colega del único
hospital donde me dejan operar me pidió que hablara con
los padres de un infante. Nosotros acabábamos de
intervenir a otro paciente que había presentado un
problema quirúrgico.

Los padres del infante que nos esperaba en la sala de
emergencia, nos refirió que su hijito había nacido
en la Maternidad con aparente normalidad, pero no tuvo una
deposición sino al segundo día de vida, luego de
que lo habían estimulado con un termómetro. Al
tercer día, empezó a tener vómitos verdosos
y se le hinchó la barriguita. A pesar de todo, lo
mantuvieron en observación y, como el bebe tenía
seguro social, recién al sexto día de vida lo
trasladaron a un hospital. Aquí le tomaron una
radiografía de abdomen, que mostró
distensión de asas intestinales con niveles
hidroaéreos (signo de obstrucción). Sin embargo, el
especialista opinó que "el paciente no tenía
un problema quirúrgico de urgencia".

Por la historia de haber pasado meconio (primera
deposición) solo en el segundo día de vida, debemos
afirmar lo que es harto conocido en neonatología: "90% de
niños normales pasan meconio dentro de las primeras 24
horas de vida y 90% de niños con aganglionosis pasan
meconio después de las 24 horas". Ante la aparición
de vómitos biliosos, distensión abdominal y niveles
hidroaéreos en una radiografía simple de abdomen,
se debe indicar una radiografía de contraste del colon.
Ello nunca se realizó en este paciente.

Solo a los 13 días de nacido se le hace una
biopsia rectal, que mostró ausencia de células
ganglionares, confirmándose lo sospechado líneas
arriba. La radiografía del colon puede orientar a
qué nivel practicar una colostomía, pero como esto
no se llevó a cabo y, luego de muchas consideraciones,
finalmente se hizo una ileostomía (apertura en el
intestino delgado) a los 27 días de edad.

Esa primera entrevista ocurrió cuando Sergio ya
tenía 6 semanas de edad. Los padres deseaban
fervientemente una segunda opinión por todo lo
experimentado hasta entonces. Era obvio que el niño
necesitaba una operación para encontrar que tan largo era
el segmento agangliónico (ausencia de células que
son responsables por la motilidad intestinal). El problema
principal era que se necesitaban tomar biopsias (dos o
más, si es necesario) durante la operación, pero
con resultados dentro de unos 15 minutos, una técnica que
en mi experiencia en Lima solo se realiza en una clínica
local. La regla en el país es reportar las biopsias en
48-72 horas. El seguro no cubriría los gastos en la
clínica y les ofrecí no cobrar honorarios
profesionales y hasta comprometí a mi asistente y al
anestesiólogo en ese sentido. Los padres harían el
esfuerzo económico en bien de su
vástago.

Operamos al pequeño Sergio a los 4 meses de edad,
luego de una minuciosa preparación. Nuestras biopsias del
colon sigmoides, descendente, transverso y la porción
superior del ascendente mostraron ausencia de células
ganglionares. Solo la biopsia del ciego (ver figura mostrando dos
puntitos para cerrar la biopsia) tenía células
ganglionares. Tuvimos que remover la parte superior del recto y
todo el colon menos la parte cerca del apéndice que se
llama ciego. Luego suturamos el ciego a la parte inferior del
recto (ver figura, mostrando una adecuada
unión).

Sergio toleró 6 horas de anestesia y no se
registraron complicaciones. El post operatorio fue muy
satisfactorio y nuestro pacientito salió de alta 3
días después. los cuidados que siguieron fueron
meticulosos, pero Sergio respondió admirablemente y a los
7 meses de edad cerramos la ileostomía, saliendo esta vez
de alta a los 5 días. Las frecuentes deposiciones
iniciales fueron disminuyendo paulatinamente y empezó a
ganar peso. A los 3 años y 10 meses de edad pesaba 19 Kg.
Hoy ya tiene 5 años y sus deposiciones son normales. Los
papás están orgullosos de su
niño.

Testimonio de los padres

El embarazo fue sin complicaciones. Sergio nació
en Octubre de 2008, de parto normal. En el segundo día no
hacía sus deposiciones y vomitó. Le diagnosticaron
obstrucción intestinal. Al sexto día de nacido lo
trasladamos a un hospital de Lima, donde le hacían
evaluaciones. Nos preocupaba la inseguridad que notábamos
en los doctores. Nos regresaron a casa con nuestro hijo,
manifestando que él había hecho su
deposición durante el tiempo que estuvo en el área
de neonatología. El día 25 de nacido tuvo que ser
operado de urgencia, pues presentó un cuadro de
obstrucción intestinal producto de la enfermedad de
Hirschsprung o aganglionosis. Le hicieron una ileostomía,
al lado derecho del abdomen, con la cual estuvo hasta los 4 meses
de edad.

En el hospital donde estuvo nos recomendaron que Sergio
se quede con la ileostomía, ya que se tenían que
hacer varias operaciones y no iba a quedar bien, que el recorrido
para tratar la enfermedad era largo y que era mejor si
aprendíamos a tener los cuidados de la ileostomía,
que había muchos niños que crecían y
vivían así. Esto nos llevó a contactar un
médico peruano que había tratado estos casos en
Estados Unidos y acordamos operarlo en la única
institución donde se hacían las biopsias de colon
(con reportes durante la operación). Durante una larga
operación, se encontró que el Hirschsprung era casi
total y se construyó un nuevo recto.

A los 7 meses se cerró la ileostomía y con
todos los cuidados, el resultado fue muy satisfactorio. La
calidad de vida de nuestro hijo ha cambiado totalmente. Han
pasado 5 años, donde hemos visto la mano de Dios en la
vida de nuestro hijo, que hoy alegra nuestro hogar

CAPÍTULO XV

Atresia
biliar

La atresia biliar se presenta en bebes a poco de nacer y
se manifiesta por ictericia, es decir un pigmento amarillo en los
ojos, orinas como té cargado y heces pálidas, casi
blanquecinas. Es producido por un bloqueo de los conductos que
llevan la bilis al intestino; este bloqueo es probablemente
debido a alteraciones inmunológicas. Se ha determinado que
en el Perú ocurren 13 casos al año.

Un gran cirujano japonés, Morio Kasai
publicó en la década del 50 su operación
para tratar estos pacientes pues hasta entonces, la mortalidad
era 100%. La publicación fue en japonés y solo fue
conocida y estudiada en el mundo occidental en la década
del 70. El Dr. John R. Lilly realizó exitosamente la
primera operación de Kasai en 1974 en la Universidad de
Colorado e inició una serie de importantes
publicaciones.

Al regresar al Perú en 1974, todos los infantes
con atresia biliar fallecían. El autor siguió de
cerca las publicaciones sobre este problema. Entre 1979 y 1980
realizó la operación de Kasai en 6 infantes con
atresia biliar. Tres niñas sobrevivieron y hoy tienen
34-35 años de edad. Dos de ellas recibieron trasplantes
hepáticos, una a los 9 años en París y la
segunda a los 18 años en Miami. A fines de 1981 el autor
regresó a los Estados Unidos a trabajar con el Dr. Lilly y
luego de otros 18 años en Dallas, volvió a la
patria. Durante su ausencia se calcula que nacieron 388
niños con atresia biliar, pero se reporta que solo 6
viven, después de recibir un trasplante hepático en
Lima, que se vienen haciendo con éxito desde
2001.

Deseamos culminar estas presentaciones con las notas
escritas por los padres de las niñas operadas hace
más de tres décadas, pero también incluyendo
las de ellas mismas.

Testimonio de la Sra. Violeta

Es tan difícil describir las emociones, las
dificultades y las ocasiones que nos pusieron Dios y la vida
cuando recibimos a nuestra hijita a fines de 1979. Fue toda una
ilusión, después de cuatro pérdidas y
nuestra segunda hija nos produjo una gran
alegría.

Sin embargo algo turbó esta dicha. Quince
días después, la ictericia normal del recién
nacido en vez de desaparecer se intensificó, su llanto era
incesante, no se calmaba con nada. Consultado el pediatra
más experimentado a nivel local (una importante ciudad del
sur del país), nos indicaba diversos
antiespasmódicos y finalmente le retiró la
lactancia a los 40 días de nacida, pero aún
así no lográbamos ni calmar su llanto ni mejorar el
cuadro de ictericia.

Tuvimos que viajar a Lima y comenzaron los vía
crucis, de especialista en especialista. Casi nadie sabía
lo que pasaba. Finalmente un pediatra, profesor universitario,
nos explicó que se trataba de una atresia de vías
biliares, pero él no era cirujano. Luego fuimos a un
hospital que se entendía era lo más avanzado en el
tema y el cirujano jefe nos dijo que "no había nada que
hacer, que tal vez, si no se tratara de una nieta de
médico e hija de enfermera, la operarían para tener
experiencia, pero sin ninguna posibilidad de
éxito".

Salimos horrorizados, pero sin perder la fe en Dios. La
amiga que me acompañaba sugirió visitar a un
médico del mismo hospital que había sido su
compañero de estudio, a quien le preguntó:
"¿Qué harías tú si se tratara de tu
hijita?"… y allí empezó a ocurrir el milagro; nos
aconsejó acudir a una colega, que hacía poco
había llegado de hacer un post grado en el Instituto de la
Seguridad Social de México. Gracias a ella llegamos a un
cirujano pediatra peruano que había llegado de los Estados
Unidos. Nos dijo que era urgente operar, pues antes de las 10
semanas de nacida había posibilidad de éxito. Mi
hija tenía casi las nueve semanas. ¿Dónde?
Pudimos ingresarla a un hospital, donde se realizó la
operación de Kasai…. era una técnica
desconocida en ese momento (1980) en el Perú, pero el
doctor nos explicó que sacaría las vías
biliares externas para poner el hígado a ras del intestino
y que la bilis pasaría allí
directamente.

Estábamos muy asustados, era una operación
de alto riesgo y la noche anterior nos visitó un sacerdote
amigo nuestro para administrarle el Bautismo de Emergencia y
encomendarla al Señor. La operación se
realizó con éxito. El examen
anátomo-patológico indicó que la luz al
interior de los conductos biliares hepáticos era mayor a
100 micras, lo que estaba descrito como de buen
pronóstico.

Felizmente me dejaron estar a su lado en todo momento.
Un sangrado gástrico por stress fue rápidamente
controlado con antiácidos. Luego, las cosas evolucionaron
de lo mejor. Su deposición fue tomando color, prueba de
que la bilis pasaba al intestino.

Al salir a casa nos sentimos agradecidos por todas las
circunstancias que el Señor nos hizo vivir. Nuestra hija
evolucionó bastante bien con una dieta naturista de leche
compuesta por maíz, trigo y avena, todos ellos fuentes de
la necesaria vitamina B.

Casi cinco años después, al haber cambiado
nuestra residencia a Lima, se evidenciaron problemas relacionados
con la aparición de cirrosis, lo cual indicaba la
realización de un trasplante hepático.

Hicimos miles de trámites exigidos por la
Seguridad Social para poder llevar a nuestra hijita al
extranjero, ya que aún no se hacían trasplantes de
hígado en el Perú. El tiempo trascurría y
Tania se desmejoraba cada vez, ya casi no podía asistir a
su escuela. Averiguamos los costos del trasplante y eran enormes
en USA ($400,000). Felizmente acudió a un Congreso un
especialista francés, quien mencionó que los costos
eran 10 veces menores en Francia. Examinó a nuestra hija y
nos ofreció que si lográbamos llevársela
él mismo la operaría.

En nuestra desesperación de padres y con la ayuda
de familiares y amigos nos trasladamos a París.
Allí, con el apoyo de la Fundación Danielle
Mitterrand, Tania fue trasplantada, no una sino dos veces. En
todo momento hemos visto la mano de Dios para ponernos en
circunstancias milagrosas que permitieron tenerla hasta ahora con
nosotros, convertida en una chica normal, profesional, casada y
siempre con la conciencia de que el Señor le ha dado esa
oportunidad para ponerse y ponernos al servicio de los
demás.

Ojala algún día los avances
tecnológicos no sean solo privilegio de algunos y la salud
pueda, efectivamente, ser para todos. Con cuánto dolor
vemos muchas veces a los padres y, en especial, a las madres,
sufriendo por no tener al alcance el remedio para sus
niños, sabiendo que éstos existen en las grandes
ciudades y en otros países, pero no pueden acceder a
ellos.

Testimonio de su hija Tania

Leyendo la historia de los pacientes con atresia de las
vías biliares nacidos en el Perú, me doy cuenta una
vez más la particularidad de mi vida. Hoy, a mis 34
años, con 25 años de trasplante, tengo plena
conciencia que no ha sido una cuestión de suerte sino un
favorecido concurso de circunstancias en el que cada pieza se
puso en el camino para que el día de hoy pueda yo escribir
esta pequeña historia.

No tengo recuerdos de mi Kasai, sé que tan solo
tenía 9 semanas de nacida y que tuvimos que venir de Tacna
para someterme a esa operación que sin duda fue la que
salvó mi vida, que me permitió mantenerme en vida
plena los primeros años de mi infancia, crecer con
normalidad y experimentar las aventuras de una niña de mi
edad, época en que el trasplante hepático fue
inminente y necesario.

El 20 de Abril de 1988, en Francia, recibí mi
primer trasplante, que funcionó hasta julio del mismo
año. En Julio de ese año fui re trasplantada y
desde esa fecha vivo una vida plena gracias al trabajo de muchas
personas, que se interesaron no en los créditos sino en el
bienestar humano. En mi camino de vida he encontrado muchos
médicos y en quienes me acompañaron vi siempre un
espíritu realmente comprometido con la salud de sus
pacientes, en cada uno de sus gestos había una real
preocupación por el bienestar y por brindar la mayor
calidad.

Hoy que puedo sentir emoción al saber que soy la
peruana con más años de trasplante hepático,
también siento el dolor de que estamos aún en el
camino para que el número de sobrevivientes de esta
enfermedad aumente y que podamos recibir, gracias a los avances
científicos, otra oportunidad en la vida, para vivirla con
plenitud, con coraje, con alegría y ser siempre
símbolos de que la ciencia, hecha por los hombres, sea
capaz de devolverte a la vida, para vivirla como todos los
demás.

Actualmente trabajo en una consultora de recursos
humanos, soy psicóloga y hace casi dos años me
casé. Mi vida está llena de aventuras y
posibilidades, tengo sueños por concretar y el horizonte
de mi vida es conmensurable con dichos sueños.

Testimonio de los padres y de Zhixing (primera
operación de Kasai en el Perú)

Nuestra hija nació en Setiembre de 1979 en
Trujillo. Lamentablemente, a las pocas semanas, le encontraron
que padecía de atresia de las vías biliares y que
debíamos viajar inmediatamente a la ciudad de Lima. Llenos
de angustia y preocupación, fuimos a ver a un cirujano
pediatra que nos habían recomendado, quien al ver los
análisis nos dijo que el caso era muy difícil
porque no se habían realizado operaciones de este tipo en
el Perú y que no habían muchas posibilidades de
éxito.

Salimos muy preocupados y sin esperanza, fue una noche
terrible, más había que tomar decisiones. Nuestra
siguiente opción fue consultar con una prima enfermera y
así recibimos la noticia esperanzadora de que había
un médico que había estado en Estados Unidos
durante ocho años haciendo intervenciones
quirúrgicas. Conversamos de las técnicas del Dr.
Kasai y así decidimos que operara a nuestra
niña.

El 6 de Noviembre de 1979 tuvo lugar la operación
de cuatro horas que, para nosotros, constituyó eterna
angustia. Salió de alta 8 días después.
Regresamos a Trujillo, esta vez con esperanzas.

Hoy estamos en el año 2014. Nuestra hija
estudió arquitectura y creció con una dieta
vegetariana. Hasta ahora no ha recibido un trasplante, pero sigue
al cuidado de un equipo de especialistas.

Testimonio de Milagros (trasplantada a los 18
años en Miami)

Esta vez, me toca escribir sobre mi experiencia, sobre
la experiencia de una niña con atresia de vías
biliares. No puedo expresar sobre mi operación de Kasai
porque solo era una recién nacida, pero puedo resumir algo
de lo que a lo largo de los años me contaron. Era una bebe
que nació con un problema que podría decirse
desconocido en el país. Sé que, al no encontrar
solución aquí, se hizo mucho para llegar hasta
Denver en busca de una operación. Fui finalmente operada
en el Hospital Militar. Sé que fue difícil y que
muchos no estaban seguros que aquella operación me
permitiera vivir. Alguna vez me contaron que fuimos tres las
operadas, una niña de Tacna, otra de Trujillo y quien
escribe, motivo por el que yo "era importante",
decían…

La vida no era fácil, sobre todo siendo la hija
de dos médicos, segunda de seis hermanos y la "niña
delicada". Tuve la oportunidad de seguir viviendo y había
que cuidar esa oportunidad que se me dio. Y así crecimos.
Recuerdo que todo iba bien hasta los 11 años de edad,
cuando tuve un episodio de lo que llamaron hemorragia
gástrica. Fue entonces que los médicos se volvieron
cosa de todos los días por un período de 5
años aproximadamente, donde experimentaba bajadas y
subidas.

Recuerdo muy bien cuando tenía 16 años y
todo empezó… Siempre oía que un día
me harían un trasplante. Entonces, yo no sabía
qué era eso y mucho menos que ese día
llegaría, pero como algo pronosticado, mi salud empezaba a
deteriorarse. A los 17 años, ir al colegio se tornó
algo imposible y fue ahí que el tiempo comenzó a
correr en contra. Yo era una joven y pasé por muchas
pruebas, hospitales y clínicas en busca de especialistas.
En 1977 mi diagnóstico era cirrosis hepática
terminal. La única posibilidad era un trasplante de
hígado. Las posibilidades aquí eran nulas. En el
Perú, un trasplante hepático era totalmente
desconocido. No habían especialistas, infraestructura y
mucho menos la tecnología para hacer una de esas
cirugías. Casos conocidos en el Perú, solo uno,
Tania, la niña de Tacna que también fue operada de
Kasai… Miedos, muchos miedos. Empezó así la
travesía que me llevaría más tarde al
Hospital Jackson en Miami. Éramos seis hermanos, de padres
médicos. La situación en el Perú era muy
difícil y mis padres no podían ver cómo su
hija se estaba yendo lentamente. Pero había una
posibilidad, el seguro social; recordaron que yo alguna vez fui
inscrita y lo demás es otra historia… Recuerdo bien
cuando me dijeron que ya nos podíamos preparar para
viajar, pues había sido aceptada como paciente en la
unidad de trasplante pediátrico del Hospital Jackson. Me
dijeron que me operaría una eminencia médica en
trasplantes en los Estados Unidos, maestro y rector de la
Universidad de Medicina del Sur de Florida.

Un 30 de Noviembre subimos a un avión. Yo ya
viajaba en calidad de 'emergencia". Tenía sentimientos
encontrados. Quería ir y regresar bien, pero
también quería quedarme porque tenía parte
de mi vida en un cuarto de hospital a pesar que rezaba para que
la nieta se vaya. Por eso viajé esperando volver en 6
meses y ver a esa parte de mi vida contento porque la nieta
estaba bien. Dejé a mis hermanos, familia y amigos y, lo
más triste aún, sin tener la seguridad de que
volvería a verlos, pues era una cirugía de riesgo y
la enfermedad había avanzado mucho… Pero se iba en
busca de una oportunidad de seguir con vida… Recuerdo muy
bien algo que se presentó como un anuncio de que todo
saldría bien: Yo me llamo Milagros y mi cirujano en Miami
se llama Andreas… El piloto del avión, antes de
despegar, nos saludó por los parlantes y nos anunciaba que
se llamaba Andreas Miracle. No estoy segura si fue coincidencia o
premonición o un mensaje del cielo para decirnos que todo
saldría bien.

Los procesos pre y post operatorios fueron más
que difíciles, con un derrame cerebral, un cuadro de
pulmonía, shock anafiláctico, coma y otras
complicaciones. Después de varios meses, yo regresaba al
Perú… La otra parte de mi vida que se quedó
aquí ya no estaba esperándome, así que las
cosas fueron más difíciles… Fue entonces
que, unos años después, Dios se encargaría
de recordarme que era su elegida para dar testimonio de sus
milagros. En Agosto 2002 se confirma una noticia que haría
temblar a la familia y tanto a los médicos de aquí
como de Miami: Había un embarazo… Dios no solo
decidió darme la oportunidad de vivir sino que ahora me
daba la oportunidad de dar vida. Nuevamente, los miedos
volvieron, con esto me convertía en la primera paciente
del servicio de trasplante del Hospital Almenara en salir
embarazada. ¿Cómo llevar el embarazo de una
trasplantada cuando los médicos no tenían ni un
año desde que iniciaron los trasplantes hepáticos
en Perú? Yo era la segunda paciente trasplantada con
embarazo en el Jackson de Miami. Las expectativas y
preocupaciones eran grandes. El embarazo se controlaba
aquí en Lima y, a la distancia, en Miami. Hoy, tengo el
regalo más grande que me pudo dar Dios para demostrarme
que Él me escogió para esto, que mi vida
tenía una razón: Dar testimonio de vida. Mi hijo ya
tiene 10 años y lleva el nombre de la otra parte de mi
vida, mi abuelo.

En la actualidad tengo 34 años y llevo una vida
normal. Han pasado 16 años de mi trasplante. Tengo la
seguridad de que todo sucedió en el momento y lugar
indicados, que cada una de las personas, médicos y
enfermeras que aparecieron en el trascurso de todos estos hechos,
fueron las piezas perfectas para armar el rompecabezas de mi vida
y que soy el testimonio de que Dios cuidó y cuida de
mí.

CAPÍTULO XVI

Algo más sobre
atención de calidad

Las historias publicadas en las páginas
anteriores son solo un puñado de muchos casos similares.
Nuestro deseo ha sido sacudir el olvido nacional de tantas
historias reales y absolutamente prevenibles, abrir las ventanas
de la verdad que tanta gente ignora pero la intuyen, y sobre
todo, precisar a qué calidad de la atención nos
referimos. Es justo expresar nuestra gran admiración por
el sublime amor y heroísmo de los padres de estas y muchas
otras historias que, al sobreponerse a las dificultades,
desempeñaron un rol fundamental en proteger la salud de
sus inocentes retoños.

El gran culpable es el sistema de salud que se sigue en
nuestro país: mediocre, fraccionado, irresponsable y,
especialmente, obsoleto, atrasado en el tiempo y con frecuencia,
ignorante de la modernidad.

El entrenamiento en países avanzados no es nada
nuevo en Medicina. Se ha observado desde los tiempos de Avicena.
Ya nos hemos referido a los viajes a Francia de nuestros antiguos
profesores y, en tiempos recientes, a los Estados Unidos. La
mayoría de los libros y revistas médicas
contemporáneas son en inglés, idioma que es
empleado en todos los países desarrollados. Lo avanzado de
los programas de entrenamiento en el mundo moderno, el
aprendizaje basado en incontables horas de docencia y muchas
más de indesmayable estudio y gran responsabilidad en el
cuidado del enfermo, determinan la tan mentada atención de
calidad. Es una absurda falacia que un político se atreva
a ofrecer atención de calidad sin ser un experto en
explicar cómo se obtiene dicho servicio. Por lo general,
un programa de entrenamiento abarca todas las materias que
conciernen a una especialidad, pero es el 5-10% de los casos
complicados los que demandan la solución que se obtiene
gracias a una excelente atención.

En un muy reciente viaje a Dallas, tuve la oportunidad
de conocer a Britt Berrett, presidente del Texas Health
Presbyterian Hospital Dallas y co-autor del libro "Patients Come
Second", considerado un Best Seller por el New York Times. Que
los pacientes se ubiquen segundos no significa desinterés
por ellos sino todo lo contrario. El estupendo libro promueve que
los líderes de una institución de salud (un
hospital, por ejemplo) se dediquen primero a formar equipos
excepcionales de enfermeras, administradores, médicos,
supervisores y aún empleados de limpieza o telefonistas,
para entonces ofrecer a los pacientes la atención de
calidad que se merecen. La metodología cubierta por
este libro puede perfectamente aplicarse al discutir la reforma
del Ejercicio Profesional.57

SECCIÓN III

A la opinión
pública: reforma de la salud en el Perú
2014

CAPÍTULO XVII

INTRODUCCIÓN

Como se expresó al inicio de este libro, una
verdadera Reforma de la Salud para los peruanos es aquella que
examina lo que está mal, conserva lo que se hace bien y
presenta en detalle los cambios imprescindibles para lograrla. El
autor ha tratado este tema por un período de casi once
años, siempre actualizando los indicadores de salud, pero
insistiendo en los grandes y por ello difíciles cambios a
seguir.

Hoy no cabe duda que cualquier reforma seria debe ser
conocida por la ciudadanía para que pueda discutirla y
luego asumir la necesidad de apoyarla. Desde luego, las
discusiones técnicas en torno a la presentación de
una reforma redundarán en beneficio de la misma,
especialmente si todo ocurre antes del período de
improvisación pre-electoral.

El Perú, a pesar de su crecimiento
económico, continúa muy atrasado en Salud. Los
indicadores están mejorando, pero se mantiene una
desorganización institucional que mantiene al Sector
cautivo en el siglo pasado. El Perú profundo tiene hoy
más que nunca, un desesperado hambre de Salud,
especialmente allá en los últimos recónditos
del Ande o de la Amazonía. Si algún mendrugo
asistencial les llega, es desprovisto de toda modernidad y orden,
gracias a nuestra característica
improvisación.

Por lo expuesto, insistimos en la imperiosa necesidad de
una Reforma de la Salud que demandará profundos cambios
administrativos y docentes así como un decidido
reordenamiento legal, todo lo cual tiene que acompañarse
de considerables desembolsos económicos. La gran valla a
superar es la resistencia de aquellos que emplean su poder
político y económico para perpetuar la injusta
soledad del pobre, acostumbrado a recibir con cuentagotas lo que
se les ofrece como "medicina de calidad para todos".

Para lograr una mejor comprensión de un tema tan
complejo, lo dividiremos en siete capítulos puntuales,
presentados con orden y con información absolutamente
verificables. En cada capítulo se revisa la
situación actual del tema, seguida de una crítica
constructiva y las medidas correctivas pertinentes.

Se deja constancia de que toda propuesta es susceptible
de mejorarse. Esto se consigue mediante un diálogo
técnico y honesto, desprovisto de ambiciones
políticas y de poder. Lo que es inaceptable es mantener un
status quo atrasado en el tiempo, irresponsable y a espaldas de
la comunidad.

Para que una reforma de la salud sea integral, debe
incluir todas las ciencias médicas y paramédicas
(Medicina, Enfermería, Obstetricia, Odontología,
Tecnologías radiológica y de laboratorios,
Farmacología y, en especial, a los organismos encargados
de Agua y Saneamiento, que naturalmente incluye a la
Ingeniería Sanitaria). Debido a la responsabilidad que le
corresponde, consideramos que la profesión médica
debe tomar la iniciativa para articular una reforma de salud
desde su punto de vista, esperando que este documento estimule a
los otros profesionales de la salud a realizar un esfuerzo
similar.

A dos meses de finalizar el 2014, la opinión
pública es consciente de la debilidad de nuestras
instituciones y las de la salud ciertamente no son
excepción. Este gobierno y una prensa adicta consideran
que están haciendo una reforma de salud al promover
asociaciones público privadas e inversiones cuantiosas en
hospitales y centros médicos, ignorando que las
instituciones las fortalecen las personas bien preparadas antes
que torpes inversiones en los lugares menos indicados. Todo aquel
que lea estas líneas, incluyendo sus tres secciones,
encontrarán una opinión honesta y responsable. La
reforma debe ser para todos los peruanos, especialmente para los
que menos tienen.

CAPÍTULO XVIII

SITUACIÓN GENERAL DE LA SALUD
EN EL PERÚ

En un intento por describir la situación general
de la salud en el Perú, muchos autores han presentado
diversos diagnósticos de nuestra realidad.
Podríamos consignar aquí volúmenes de
información que dejarían al lector agotado y
confundido. Por ello, dejemos que algunos datos den una idea
cabal de la pobre situación general de la salud en el
país:

-2000: 1/3 inferior entre 191 sistemas de salud,
según la Organización Mundial de la
Salud.3

-2010: 40% de la población carece de seguro
médico.58

-2013: 23.9% de peruanos viven en la pobreza, 4.7% son
pobres extremos.59

-2014: Salud en puesto 94 entre 144 países
(Global Competitiveness Index).60

-2014: 18.1% niños <5 años con
desnutrición crónica, puesto 12 de 19 países
latinoamericanos.61

-2014: Mortalidad infantil <5 años 18/1000
nacidos vivos, puesto 11 de 21 países
latinoamericanos.61

-2014: Mortalidad materna 89/100000 nacidos vivos,
puesto 13 de 21 países latinoamericanos.61

-2014: Incidencia anual de tuberculosis 29760 casos,
segunda mayor incidencia en 21 países
latinoamericanos.61

-2014: Población sin fuentes mejoradas de agua
potable, 13%, puesto 17 de 21 países
latinoamericanos.61

-2014: Población sin tratamiento de aguas
servidas, 27%, puesto 15 de 21 países
latinoamericanos.61

-2014: Gasto en Salud: 283 dólares americanos per
cápita, puesto 14 de 21 países
latinoamericanos.61

-2014: Numerosas escuelas de medicina (34), que
gradúan médicos mal preparados y sin indicadores
confiables de competencias; muchos no pueden conseguir puestos de
trabajo y emigran.62

Como se ha visto, no son pocas las falencias que tenemos
y es fundamental que el pueblo sepa lo mucho que hay que
hacer.

CAPÍTULO XIX

COMPONENTES DE LA
REFORMA

En nuestro país, el ciudadano común, pero
especialmente el poblador rural de nuestras serranías y el
que vive en la aún recóndita selva, sabe que no
recibe una atención médica de calidad; inclusive,
muchas veces tiene que buscarla cuando se suscita una emergencia.
Por ello, reformar la salud es una frase que desde hace muchos
años flota en el ambiente como "algo" deseable pero nunca
realizable. La frase parece cobrar vida cuando se aproxima una
elección y los políticos de turno la incluyen
dentro de sus usuales falsas promesas. Entre estos
períodos, las autoridades del sector y los
políticos de la medicina exhiben su ignorancia en el tema.
Así pasan los años y el pueblo sigue
esperando.

Por otro lado, es increíble la
desinformación e incoherencia de algunas propuestas,
incluyendo las del presente gobierno y publicaciones
periodísticas, que hablan de reforma de salud como algo
que se obtiene aumentando el sueldo a personal médico y
para-médico y mejorando el equipamiento de
hospitales.

En las próximas páginas, le contaremos a
la población sobre siete pilares en que se puede construir
un plan nacional para reformar el sector salud:

1. Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de
Salud.

2. Reforma de la Educación
Médica.

3. Reforma del Ejercicio Profesional
Médico.

4. Reforma de la Atención Primaria de la
Salud.

5. Programa Nacional de Agua y Saneamiento.

6. Reforma del Aseguramiento Universal.

7. Acceso Universal a Medicamentos Genéricos de
Calidad.

CAPÍTULO XX

SISTEMA NACIONAL COORDINADO Y
DESCENTRALIZADO DE SALUD

Antecedentes

A partir del siglo XX la Seguridad Social
demostró ser el modelo más completo y eficiente de
los sistemas de salud en el mundo. El Seguro Social se
inició en el Perú en 1936, 53 años
después de su aparición mundial en
Alemania.

El proceso para la organización de un sistema
nacional de salud se inició el 28 de Julio de 1975 con un
dilema en cuanto a sus instituciones: coordinarlas o integrarlas;
en el primer caso, las instituciones se articularían
funcionalmente; en el segundo, estarían fusionadas como un
todo administrativo, financiero y técnico.

El sistema nacional coordinado de salud fue propuesto en
1976 por el Primer Congreso Médico Nacional que
organizó el Colegio Médico del Perú. Este
modelo apoya la existencia de la Seguridad Social, pero acepta su
transición progresiva hacia el Seguro Social
Universal.

En el modelo de integración, la fusión
administrativa y financiera tiene por objeto el uso de los fondos
intangibles del Seguro Social por todo el sistema. Si hoy hubiera
una integración MINSA-EsSalud, el gasto per cápita
anual del Seguro Social caería bruscamente, con el marcado
y lesivo deterioro en la atención de los
asegurados.

Desde 1978, en que se creó el Sistema Nacional
Coordinado de Salud, han transcurrido más de tres
décadas de marchas y contramarchas.63 En los albores del
nuevo siglo el sistema de salud en el Perú estaba
segmentado, desorganizado y era claramente
centralista.

La Organización Mundial de la Salud
(OMS), en su Informe 2000, evaluó el desempeño de
191 sistemas de salud, incluyendo al del Perú. Entre los
indicadores estudiados, se nos adjudicó el puesto 172 para
capacidad de respuesta, 184 para equidad en la
contribución financiera y 129 para el desempeño
global de nuestro sistema de salud. Este pobre resultado ya nos
ubicaba entre los países menos desarrollados del mundo.3
Por ello, la creación de un sistema nacional
descentralizado de salud implica un enorme reto y una oportunidad
muy especial.

Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de
Salud

En Agosto de 2002 se promulgó la ley 27813 que
creó el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de
Salud (SNCDS).64,65 Este marco legal fue producto de la tesonera
e informada acción de un distinguido grupo de salubristas
y educadores. El sistema asignó la rectoría al
Ministerio de Salud.

Sin embargo, los otros componentes del sistema (Seguro
Social de Salud, municipalidades, sanidades de las Fuerzas
Armadas y Policiales, seguros de salud del sector privado)
conservaban sus autonomías y, por ende, sus propias
rectorías. Los prestadores actúan sin
coordinación y la participación ciudadana es
débil y no bien informada. Esta situación de
fragmentación favorece el centralismo, pues un proceso de
descentralización en salud no se concibe sin
coordinación.

La organización del sistema incluye:

Consejo Nacional de Salud (CNS)

Es el órgano de concertación y
coordinación nacional del SNCDS y tiene las siguientes
funciones:

-Proponer la Política Nacional de Salud y el Plan
Nacional de Salud.

-Proponer las prioridades nacionales en salud,
así como la adecuada administración de
recursos.

-Proponer los niveles de atención de salud y
complejidad de los servicios del sistema.

-Aprobar la memoria anual presentada por el Presidente
del Consejo.

El CNS está formado por el Ministro de Salud
(quien lo preside) y 9 miembros representantes del Ministerio de
Salud, Vice-ministerio de Construcción y Saneamiento,
Seguro Social de Salud, Asociación de Municipalidades del
Perú, sanidades de las Fuerzas Armadas y de la
Policía Nacional, servicios de salud del sector privado,
Asamblea Nacional de Rectores, Colegio Médico del
Perú, trabajadores del sector y organizaciones sociales de
la comunidad. Se reúne mensualmente por convocatoria
presidencial o en forma extraordinaria por solicitud de un
mínimo de 5 miembros. Quórum: 6 miembros. Los
comités nacionales son:

1. Comité
Nacional de Normas

2. Comité Nacional de Información
Sectorial Coordinada

3. Comité Nacional de Financiamiento

4. Comité Nacional de Inversiones

5. Comité Nacional de Planificación
Estratégica Sectorial

6. Comité Nacional de Universalización de
la Seguridad Social en Salud

7. Comité Nacional de Articulación,
Docencia, Atención en Salud e
Investigación

8. Comité Nacional de Servicios de
Salud

9. Comité Nacional de Enfermedades no
Transmisibles y Trasplantes

10. Comité Nacional de Enfermedades
Transmisibles

11. Comité Nacional de Medicamentos

12. Comité Nacional de Salud Ambiental

13. Comité Nacional de Emergencias y
Desastres

14. Comité Nacional de Bioética

15. Comité Nacional de Derechos Humanos en
Salud

16. Comité Nacional de Promoción de la
Salud

17. Comité Nacional de Salud
Ocupacional

18. Comité Nacional de Discapacidad

19. Comité Nacional de Salud Mental

Consejo Regional de Salud (CRS)

Perteneciente a la Región, tiene las siguientes
funciones:

–Gestión integral de la salud a nivel
regional.

-Impulso regional al Plan Nacional de Salud.

-Proponer las prioridades regionales de
salud.

-Organización y funcionamiento de los niveles de
atención.

Es presidido por la autoridad regional de salud y
conformado por representantes de autoridades regionales de salud,
tiene reuniones mensuales. Quórum: mitad más uno de
sus miembros.

Consejo Provincial de Salud (CPS)

Tiene similares organización y funciones a los
consejos regionales, pero adecuados al ámbito
provincial.

Transferencia de competencias

Los servicios públicos de salud se
transferirán a los gobiernos regionales y locales de
manera gradual y progresiva, incluyendo recursos financieros,
técnicos, materiales y humanos. La transferencia de cada
servicio dependerá de la capacitación integral del
personal responsable del mismo.

Las disposiciones transitorias y finales articulaban
claramente la puesta en marcha del sistema, contando con la
participación de los miembros y representantes de los
Consejos Nacional, Regional y Provincial de Salud, bajo el
natural liderazgo del Ministro de Salud.

Situación actual del SNCDS

Han pasado doce años y la ley nunca se ha echado
a andar. El Consejo Nacional de Salud ha sido inefectivo en el
cumplimiento de sus atribuciones de concertación,
coordinación y planificación. Por ello, mientras el
SNCDS no se desarrolle, no podrá alcanzar sus objetivos y
por ende el progreso que el país anhela.

Los cambios ministeriales en tres sucesivos gobiernos
democráticos han carecido de voluntad política y de
asistencia técnica para que esta ley se convierta en el
primer paso hacia la consecución de una reforma de salud
integral. La ley 27813 nunca ha sido derogada y tan solo requiere
implementarse.

Recientemente han surgido nuevas propuestas de
integración que, creemos, son erróneas desde su
concepción:

1. Del Consejo Nacional del Colegio Médico del
Perú y Forosalud, que plantean la fusión de los
fondos de EsSalud y del Sistema Integral de Salud (SIS), en un
Seguro Público Unificado, con administración y
fondo únicos y provisión integrada.

2. De la Federación Médica Peruana, que
propone la fusión del MINSA, EsSalud y las Sanidades de
las Fuerzas Armadas y Policiales en un sistema único de
Salud. El financiamiento sería cubierto
íntegramente por impuestos, lo cual es imposible por el
agobiante problema de la informalidad en el
Perú.

3. Del Ministerio de Salud, para integrar y conducir un
"Sistema Nacional de Salud", para lo cual creó una
Comisión Multisectorial de Alto Nivel, sin resultados
concretos.

Con el fin de alcanzar una auténtica Reforma
de la Salud en el Perú, es imprescindible concretar la
organización y desarrollo del SNCDS, así como
efectuar los indispensables cambios discutidos más
adelante.

CAPÍTULO XXI

Reforma de la
educación médica

Este tema es tan urgente que decidimos presentarlo luego
de demandar la implementación de la ley 27813, en el
Capítulo XX.

Antecedente importante: El Informe Flexner de
1910

Ya presentado con el detalle que se merece en la
Sección Primera de este libro, el Informe Flexner
revolucionó la educación médica en los
Estados Unidos y sentó un claro precedente sobre
cómo realizar una acreditación universitaria para
las generaciones venideras. Recordemos que tuvo como modelo a la
escuela médica Johns Hopkins de Baltimore y la libertad de
aplicar su metodología con absoluta independencia, sin
influencias gremiales y con el apoyo de instituciones tanto
políticas como educativas. El servicio a la comunidad fue
su norte y su prestigio.

Situación actual de la educación
médica en el Perú

Como afirmaba el Flexner Report de hace un siglo,
tenemos que decir también que, en los últimos 25
años, hemos asistido a una irresponsable
proliferación de escuelas médicas en el
país. De las siete Facultades que funcionaban en 1980,
hemos comenzado el nuevo siglo con 28 de ellas, siete solo en
Lima y ahora tenemos 34 escuelas, diez en la capital. Se ha
calculado que para el 2014 se graduarán 3500 nuevos
médicos, los cuales se sumarán al vasto
número de diplomados en años recientes, muchos con
deficiente preparación y sin poder colocarse dentro de la
fuerza laboral. El único indicador de sus capacidades es
un "examen nacional de graduación" cuyos resultados se
pretende mantener en secreto pero se vocea que llegaría a
un 60% de desaprobados.66 En el 2008 se publicó resultados
globales de 23 escuelas: El promedio nacional fue 61.78 (12.35
sobre 20).67 Estos mediocres resultados palidecen con la
exigencia de las escuelas médicas en los Estados Unidos,
cuyos exámenes de graduación solo aprueban con nota
de 75 (15 sobre 20), que es la condición para obtener la
licencia para practicar medicina.

Ya hemos también mencionado las leyes dadas por
Belaúnde en 1983 y por Fujimori en 1995 que, ignorando el
más elemental estudio de fuerza laboral, permitieron la
multiplicación de escuelas médicas.

El problema es tan serio que el Colegio Médico se
ha pronunciado en repetidas oportunidades sobre la necesidad de
corregirlo.68 Recordemos aquí que fue la Asociación
de Médicos Americanos quienes contrataron a la
Fundación Carnegie para que evaluara las escuelas
médicas norteamericanas. Aunque ello tuvo lugar hace un
siglo, hoy carecemos de un Flexner, si bien la Carnegie
todavía existe y continúa su tarea de modernizar la
Escuela Médica y el Residentado en los Estados
Unidos.16

Naturaleza de la formación médica en el
Perú

Desafortunadamente, nuestra educación
médica orienta la formación de especialistas para
laborar en hospitales. En cambio, materias como la Medicina
Familiar y la Medicina Comunitaria, prácticamente no se
enseñan tanto en pre como postgrado.

Es así como miles de graduados compiten por
plazas de postgrado pero son pocos los escogidos. El voluntariado
es un sistema obsoleto que mantiene ocupado al joven galeno,
aplaza su búsqueda por un tiempo y no es cierto que
"dispensa un servicio integral de salud". Muchos jóvenes
asisten al hospital hasta que un día salen contratados,
motivo de gran celebración. Más años son
necesarios para lograr el ansiado nombramiento. Al cabo de todo
ese tiempo, innumerables horas habrán trabajado en los
atiborrados consultorios externos del hospital donde
interminables colas de sufridos pacientes esperan turno.
Años de práctica rutinaria habrán limitado
seriamente sus aspiraciones profesionales.62

En salud, no podemos pretender medidas reformistas sin
lograr primero que las universidades serias que aún
tenemos recompongan drásticamente la orientación
formativa de sus futuros médicos, vigilando especialmente
la calidad del aprendizaje. Retomaremos este tema en el
capítulo de Reforma de la Atención Primaria de
Salud. Volvamos al problema de la proliferación de
escuelas médicas.

Inadecuada acreditación de las escuelas de
medicina

En 1999, la Asociación Peruana de Facultades de
Medicina (ASPEFAM) creó el CAFME o Comisión para la
acreditación de escuelas de medicina, contando con los
auspicios del Ministerio de Salud, el Colegio Médico, las
universidades San Marcos y Cayetano Heredia y la Academia
Nacional de Medicina. Ya hemos también discutido el
fracaso del CAFME como ente acreditador de nuestras escuelas
médicas. Ellos se ufanaban de haber detenido la
creación de nuevas escuelas, pero hoy sabemos que seis
más se crearon después. Cabe ahora recordar que el
Informe Flexner estableció que la evaluación
educativa o acreditación solo podía tener
éxito si la hacía un outsider (no médico,
como se explicó). Todos los organizadores del CAFME eran
médicos.

El cálculo comparativo de una escuela
médica por cada dos millones de habitantes que presentamos
en la Sección correspondiente a la Brecha
Científica nos permite asumir que para nuestros 30
millones de peruanos, la cifra ideal de escuelas médicas
sería de 15, pero si descontamos nuestro 7% de
analfabetos69 la cifra de escuelas sería 14. Naturalmente,
el número exacto se lograría con la necesaria
re-acreditación de tales escuelas y un adecuado estudio de
fuerza laboral.

La graduación de médicos en nuestros
días

En años recientes, las tesis de bachiller en
medicina han experimentado un alarmante deterioro en calidad, al
extremo que se obtienen fraudulentamente. Algunas escuelas
médicas han comenzado a experimentar con exámenes
de graduación para reemplazar las tesis de bachiller. Sin
embargo, el alumno es re-matriculado a cursos de
preparación para tales exámenes, no faltando
"derechos de matrícula" ni "derechos por examen de
graduación". Estas acciones escandalosas son protegidas
por la autonomía que la ley universitaria dispensa a estas
escuelas.

Propuestas para la reforma de la educación
médica

1) Estudio de recursos humanos

Debemos tener una idea, lo más aproximada
posible, del número y distribución de
médicos que necesita el país. Ya el Instituto
Nacional de Recursos Humanos ha identificado la
sobreproducción de estudiantes de medicina en el
país y como nuestras universidades continúan
incrementando la oferta ante la ausencia de estudios de fuerza
laboral.

2) Re-acreditación de escuelas de
medicina

Tenemos muchas escuelas médicas,
¡qué duda cabe! Necesitamos un "Flexner peruano" que
lleve a cabo una re-acreditación que no tenga reparos en
señalar las obvias falencias de nuestra enseñanza
médica actual. El Colegio Médico tiene que tomar la
iniciativa para evaluar nuevamente cada una de las facultades de
medicina peruanas. El Congreso y el Ministerio de Salud pueden y
deber participar. Si el gobierno habla de reformar la salud, hay
que comenzar por la educación médica. De lo
contrario le estarán ofreciendo al pueblo un producto ya
descompuesto. Los médicos no podemos engañarnos. El
Perú tiene ilustres pedagogos. El Perú puede
conectarse con la Carnegie Foundation de Stanford, California u
otras instancias como la Fundación Bill y Melinda Gates de
Seattle y revivir la experiencia de los americanos de hace un
siglo, experiencia que los llevó al envidiable progreso de
hoy.

La autoridad de acreditación debe ser
independiente, legalmente constituida y dirigida por pedagogos,
no médicos. Una vez concluido el proceso, tenemos que
crear nuestro Comité Intersectorial para la
Educación Médica, que se encargue de fiscalizar las
escuelas acreditadas y mantenga los altos estándares que
reclama la comunidad.

3) Licenciatura médica mediante Examen
Nacional de Graduación

Como se dijo, los graduados de nuestras escuelas
médicas obtienen sus licencias para practicar medicina
simplemente afiliándose al Colegio Médico. No hay
examen de licenciatura.

Las autoridades médicas peruanas no pueden
convenientemente ignorar el exitoso sistema puesto en
práctica en los Estados Unidos desde 1915. Hace casi un
siglo se creó el National Board of Medical Examiners
(Directorio Nacional de Examinadores Médicos), una
organización independiente, sin fines de lucro, que se
puso al servicio de la población a través de
expertas evaluaciones de los médicos y otros profesionales
de la salud. El NBME fue formado por eminentes líderes en
medicina, entre ellos el Surgeon General, el presidente de la AMA
(American Medical Association), los decanos de las universidades
de Michigan y Harvard y otros. A través de los
años, el NBME ha contado con el apoyo del Congreso
Norteamericano, la Asociación de Médicos
Americanos, las escuelas médicas y la población. En
1992, formó el USMLE (United States Medical Licensure
Examination), institución que ha desarrollado y puesto en
práctica un complejo pero eficiente sistema de
evaluación.

En 2008, con ocasión de la dación de la
Reforma de la Salud de los Estados Unidos, los 80 miembros del
NBME publicaron un documento sobre la evaluación de las
competencias y prácticas de los profesionales de la salud.
Aquí se reitera claramente que "la licencia para practicar
medicina en los Estados Unidos no se concede al momento de la
graduación. La licencia se obtiene mediante la
revisión de los créditos de la escuela
médica y luego de haber completado satisfactoriamente los
exámenes de licenciatura del USMLE".70

En el Perú, este paso fundamental sería
administrado por un Directorio Nacional de Examinadores
Médicos. Esta entidad debe ser corporativa e
independiente de las universidades y debe necesariamente contar
con el auspicio del Congreso de la República, Ministerio
de Salud, Colegio Médico y las Facultades de Medicina. Los
miembros del Directorio deben ser personalidades de reconocido
prestigio y solvencia moral y ajeno a las influencias de los
políticos de turno.

Ya lo dijo un eminente catedrático: "Las
universidades no pueden ser juez y parte".55

El examen nacional único se podría aplicar
obligatoriamente a las diez promociones médicas más
recientes, cuyos graduandos tendrían que pasarlos para
poder practicar medicina. Los graduados de anteriores promociones
podrán tomar el examen en forma opcional. Los beneficios
saltarán a la vista. El público sabrá
reconocer la capacidad de sus médicos
tratantes.

La licenciatura médica será un indicador
fundamental para el proceso de acreditación de las
escuelas médicas. El exceso de desaprobados en un
verdadero Examen Nacional de Graduación constituirá
un instrumento de acreditación firme y veraz.

4) Abolición del servicio rural por
recién graduados

Es imperativo abolir la obligación del servicio
rural como requisito para emprender estudios de post grado. Nada
más injusto para el joven médico, que ha invertido
tantos años en su formación y que desea continuarla
con más estudios, que tener que transcurrir un año
de su preciosa existencia en una labor que debe ser organizada de
un modo más eficiente y con profesionales bien preparados
y recompensados económica y socialmente por el Estado. La
reforma de la Atención Primaria de la Salud
solucionará la abolición de este
servicio.

5) Promoción de la investigación
científica

Un aspecto muy dejado de lado por la gran mayoría
de escuelas de medicina es el relacionado con la
investigación científica. En algunos casos, los
peruanos somos proclives a declarar mucho pero a hacer poco.
Pareciera que nuestros gobiernos, tan empeñados en "luchar
contra la pobreza", no se hubieran percatado de las bondades de
la Investigación y Desarrollo e Innovación (I+D+i)
en la creación de oportunidades en el país, en la
formación de una clase media más ancha
(trabajadores de alta calificación), ésa que puede
mantener un país estable. En medicina, solo contamos con
un puñado de investigadores que, al igual que los pioneros
de la salud pública en el pasado, trabajan hoy
aisladamente y con escasos recursos, tanto del Estado como de la
comunidad internacional. Nuestras universidades más
prestigiosas mantienen programas de investigación que
requieren un decidido apoyo, especialmente para becar estudiantes
en el extranjero, asegurando su retorno con incentivos, para
servir al país, difundiendo su experiencia sin los
obstáculos de siempre.

En consecuencia, podríamos promover en nuestro
país los grados de Maestro en Ciencia (Master Science) y
Doctor en Filosofía (PhD) para estimular la verdadera
investigación científica en los diferentes campos
de la salud. Nuestros grados de maestrías y doctorados,
salvo escasas excepciones, no poseen la misma equivalencia y las
instituciones certificantes lo saben. Y para los alumnos de
pregrado, debemos promover la publicación de estudios
clínicos y de investigación, aspectos formativos
aún muy descuidados.71

6) Cambios legislativos

Naturalmente, las consideraciones aquí planteadas van a
requerir sustanciales cambios en nuestro ordenamiento
jurídico, para lo cual, expertos en salud y el Congreso de
la República, deben lograr la derogación de las
leyes que nos mantienen cautivos en la mediocridad y la
obsolescencia y hacer posible los cambios con leyes modernas,
transparentes y comprometidas con la comunidad. Este es un
trabajo para una comisión de especialistas del más
alto nivel y probidad moral. La población, como parte
interesada, debe estar al tanto de los pormenores de este
proceso.

Ya lo dijo el educador León Trahtemberg:
"Resulta clarísimo que no hay reformas sin dolor.
No se pueden producir cambios significativos sin afectar
intereses de grupo, sobre todo de promotores de institutos y
universidades (públicas y privadas), sin dar la pelea
política, sin una fuerte inversión económica
continua en el tiempo, sin una comunicación persuasiva a
la población para que se convierta en la aliada de las
reformas."72

CAPÍTULO XXII

Reforma del ejercicio
profesional médico

Situación actual

Luego de su graduación, el médico presenta
documentación para su colegiatura, que al ser aprobada lo
califica para ejercer la medicina. La obtención de
licencia médica en el Perú se obtiene sin examen.
Si el joven médico desea seguir una especialidad,
está primero obligado a trabajar durante un año en
el Servicio Rural Urbano Marginal (SERUM), injusta medida ideada
por un sistema obsoleto e ineficiente con el fin de suplir la
ausencia de profesionales de la atención primaria, grave
error que debe corregirse lo más pronto posible. Con
respecto a las especialidades y postgrados, el reciente "Informe
al País" de nuestro Instituto de Recursos Humanos afirma
que "mientras algunos han preservado su calidad, otros han
multiplicado indiscriminadamente su oferta, sin sustento docente
ni auto-exigencia en calidad, con lo que se ha desvirtuado el
legítimo interés en el sector por ponerse al
día. Esto ocurre con muchas especializaciones,
maestrías e incluso doctorados, sin respaldo".

El total de médicos colegiados al 2006 era de
39811, 25935 médicos generales (65%) y 13876
médicos especialistas (35%). En Lima laboraban 58% de los
médicos generales y 69% de los médicos
especialistas.73 A fines de 2011, el Colegio Médico solo
registra 48 especialistas en Medicina Familiar. En el 2013 hay ya
60,000 médicos colegiados en el Perú.

Desde 1992, el Comité Nacional del Residentado
Médico (CONAREME) rige la enseñanza de postgrado y
está formado por 21 delegados de las universidades,
hospitales, Colegio Médico y Ministerio de
Salud.62

Actividad hospitalaria

Los hospitales pertenecen al Ministerio de Salud, a la
Seguridad Social o a las Fuerzas Armadas y Policiales.
Usualmente, desde muy temprano, los pacientes ambulatorios
están acostumbrados a asistir masivamente a los
consultorios externos o las salas de emergencia, presentando
problemas susceptibles de ser vistos en centros de
atención primaria o en postas médicas. Si una
intervención quirúrgica se hace necesaria es
difícil conseguir una cama de hospitalización, pero
una vez ocupada, pueden pasar varios días antes de que la
operación se programe, unas veces por inoperancia de los
equipos y otras por desorganización administrativa. Los
médicos actúan por turnos y no hay seguimiento del
paciente por el mismo galeno sino por quien está de
guardia. Como no hay hospitales universitarios, los alumnos de
las numerosas escuelas médicas compiten por campos
clínicos y sus experiencias son limitadas y
esporádicas. Cuando el paciente es dado de alta la
atención subsecuente es impersonal y casi siempre
incompleta. Salvo honrosas excepciones el seguimiento es
inexistente en nuestros hospitales. No tenemos una
Institución Reguladora de los nosocomios en el
Perú. Cada centro asistencial parece regularse a sí
mismo.

Es cierto que muchos médicos trabajan en
condiciones difíciles debido al obsoleto equipamiento de
los hospitales públicos y al escaso salario que perciben.
Y también es un hecho que las proezas terapéuticas
ocurren pero raramente salen a la luz y no son percibidas por la
comunidad en general, ni siquiera por la científica,
porque no hay publicaciones médicas.62

Falta de publicaciones institucionales de resultados
terapéuticos

Hay muy pocas revistas científicas médicas
en el Perú. La falencia presupuestal del médico
peruano le impide subscribirse a publicaciones mensuales de
literatura médica. Los laboratorios farmacéuticos
esforzadamente solventan o contribuyen a publicar adelgazadas
ediciones trimestrales de algunas especialidades primarias, que
se distribuyen gratuitamente. Típicamente, estas revistas
incluyen una docena de trabajos, que palidecen por
comparación, tanto en cantidad como en calidad, con los
cuarenta a sesenta artículos mensuales que presentan las
publicaciones médicas internacionales, cuyas
subscripciones se valoran alrededor de 400 dólares
anuales.

A la escasez de publicaciones locales, observamos la
inexistencia de publicaciones institucionales de resultados
terapéuticos, en particular, los que incluyen un
seguimiento a largo plazo. Nadie sabe qué pasó con
pacientes tratados en nuestros hospitales en Lima, y menos en
provincias. La ausencia de publicaciones es una especie de luz
verde para malas prácticas médicas o, en el mejor
de los casos, nos priva de obtener indicadores de buenas
prácticas.62

Párrafo aparte merece recordar lo expresado en la
página 25, referente a la evaluación de los
resultados de la práctica médica en los Estados
Unidos, que se hizo evidente con la publicación del
estudio de los hospitales de veteranos en 1998. Este progreso ha
continuado durante 5 lustros y el año pasado se publicaron
sendas actualizaciones de los programas del Colegio Americano de
Cirujanos en adultos y hasta en niños. El grupo
pediátrico incluía 29 servicios
quirúrgicos, con 37141 niños operados y seguidos a
largo plazo.17 ¿Tendremos algún día este
tipo de controles en el Perú?

Obsoleta certificación de
especialistas

Hace 20 años que el CONAREME viene promoviendo y
certificando especialistas en el Perú. El sistema es
obsoleto y centralista, no tiene capacidad para inducir progreso
y permite que la brecha con otros países se incremente en
forma exponencial. Por otro lado, impone al aspirante realizar
previamente un servicio rural improductivo e inconsecuente. Ha
llegado la hora de que los médicos tomen el control de sus
especialidades, asumiendo liderazgo los más capaces y
reputados tanto por su ciencia como por su docencia.

Mientras en el mundo moderno cada especialidad
médica tiene su ente rector, el Perú no ha
logrado aún este avance. La ausencia de indicadores de
calidad a nivel profesional origina en la población falta
de reconocimiento y desconfianza. Los certificados o diplomas
obtenidos mediante la presentación de documentos son cosas
del pasado. Varias figuras relevantes del quehacer médico
han expresado su preocupación por la falta de control del
ejercicio profesional. Es poco práctico y moderno esperar
que el Conareme determine la competencia de 2,328 residentes en
77 especialidades y sub-especialidades.62

Re-certificación de
especialistas

A partir de 1998 se instaló el llamado proceso de
re-certificación de especialistas, que consiste en la
presentación de actividades asistenciales y/o docentes y
constancias de asistencia a cursos o congresos. Colegas
designados por el Colegio Médico evalúan los
expedientes y confieren la certificación. Pero este
proceso es voluntario e incluso muchos certificados no son
recogidos por los interesados.74

La re-certificación de médicos
especialistas en países desarrollados es un proceso muy
eficiente que tiene lugar usualmente cada cinco a diez
años y requiere un exigente examen para demostrar al
público la competencia de los profesionales consultados.
El tema lo discutiremos más adelante.

Propuestas para la reforma del ejercicio profesional
de la medicina

1) Directorio Nacional de Examinadores
Médicos

Los exámenes de licenciatura médica,
explicado en el capítulo anterior, constituye el primer
paso a seguir. Es importante comprender que la licencia
médica otorgada por este Directorio, garantiza los
requisitos de competencia mínima para diagnosticar y
tratar pacientes en general. Sin embargo, los avances de la
medicina requieren que los profesionales adquieran una
experiencia excepcional en una especialidad o sub-especialidad de
la práctica médica.

2) Directorio Nacional de Especialidades
Médicas

La creación de Directorios de Especialistas es
una necesidad perentoria para mejorar significativamente el nivel
de la atención médica en el país. Por ello
creemos que cada especialidad debe tener un ente rector
que promueva altos estándares en el cuidado del
paciente.

Revisemos primero el Directorio de Especialidades
Médicas Norteamericano (American Board of Medical
Specialties).75

– Orígenes: A comienzos del siglo XX ocurrieron
avances significativos en la medicina, dando lugar a la
atención médica por especialidades. A pesar de
ello, no existía un sistema para asegurar al
público que un médico que se consideraba
especialista era realmente calificado. Correspondió a las
sociedades de especialistas y a las escuelas médicas la
noble iniciativa de crear Directorios (Boards) para aprobar
programas de entrenamiento y conferir los certificados
respectivos, previo examen. El primer Directorio se creó
en 1917 (Oftalmología), siguiendo los de
Otorrinolaringología (1924), Obstetricia /
Ginecología (1930) y Dermatología /
Sifilología (1932).

– Nace el ABMS: En 1933, representantes de los cuatro
Directorios pioneros, se reunieron en una conferencia
médica nacional con delegados de la Asociación
Americana de Hospitales, la Asociación Americana de
Escuelas Médicas, la Federación Estatal de
Directorios Médicos, el Consejo de Educación
Médica y Hospitales de la Asociación Médica
Americana, y el Directorio Nacional de Examinadores
Médicos. Todos acordaron que los exámenes y
certificación de los especialistas fueran llevados a cabo
por los Directorios Nacionales. Al año siguiente se
aprobaron la Constitución y los Estatutos. Los Directorios
de Pediatría, Medicina y Cirugía se crearon en
1935, 1936 y 1937, respectivamente. El último de los 24
Boards que hoy existen fue el de Genética, en
1991.

– Funciones fundamentales: 1) Aprobar los programas de
entrenamiento. 2) Certificar a los graduados de tales programas
que hayan aprobado un exigente examen escrito y oral. 3)
Administrar un programa de re-certificación
periódica que documente el mantenimiento de expertas
capacidades profesionales.

En el Perú, la creación de un Directorio
Nacional de Especialistas Médicos debería contar
con el apoyo del Ministerio de Salud, el Colegio Médico,
la Asociación de Escuelas de Medicina y las diversas
Academias y Asociaciones Profesionales. Consideramos que los
primeros Directorios pueden corresponder a las cuatro
especialidades básicas (Medicina, Cirugía,
Pediatría y Ginecología-Obstetricia), si bien el
orden de aparición puede ser diferente, como
ocurrió en los Estados Unidos.

La posesión de un certificado de especialista
tendrá un valor fundamental para calificar en concursos de
plazas asistenciales y docentes. Cada postulante tendrá
tres oportunidades anuales para aprobar el examen. Tres sucesivas
desaprobaciones demandarán un año adicional de
entrenamiento en un programa aprobado por el Directorio antes de
acceder a un nuevo examen.

Finalmente, es preciso aclarar que la
certificación de especialistas médicos en los
Estados Unidos es un proceso voluntario y así es
presentado en este trabajo. Claro está, alrededor de
750,000 médicos norteamericanos ya han recibido tales
Certificaciones en 145 especialidades y sub-especialidades. La
inmensa mayoría de médicos en el país del
norte no se imagina practicar medicina sin poseer su
correspondiente certificado. La población sabe
perfectamente el significado y validez de un certificado de
especialista. El autor está convencido que otro tanto
hará la población peruana.75

3) Recertificación de
especialistas

La re-certificación de los médicos
especialistas peruanos debe obtenerse mediante la
aprobación del examen de especialidad correspondiente,
como se hace en otros países.

En los Estados Unidos, los cirujanos re-certifican cada
10 años, los pediatras cada siete, etc. Todo está
comprendido dentro de un Programa de Mantenimiento de la
Certificación, que incluye seis competencias que los
especialistas deben mantener durante toda su carrera profesional,
a saber: 1. Profesionalismo. 2. Cuidado del paciente y
capacidades técnicas. 3. Conocimiento médico al
día. 4. Evaluación y mejoría de la
práctica médica. 5. Habilidades interpersonales y
comunicativas. 6. Prácticas basadas en sistemas de
salud.75

Los certificados obtenidos serán los
indicadores de la competencia del especialista ante sus
pacientes, las aseguradoras y los centros médicos donde
obtienen privilegios profesionales.

4) Directorios que necesita el Perú con
urgencia

Consideramos que ellos son los de Salud
Pública y Medicina Familiar,73 a fin de lograr
el impulso moderno que, con el indispensable apoyo gubernamental
y regional, permita llevar la salud a los pueblos olvidados del
Perú. En tanto no existan programas aprobados con
graduados, podrán acceder a examen aquellos postulantes
que presenten al nuevo Directorio documentación de
entrenamiento y experiencia en la especialidad. El Directorio de
Medicina Familiar asumirá la responsabilidad de vigilar el
establecimiento, progreso, entrenamiento y certificación
de la Medicina Comunitaria en el país, mientras
ésta se organice.

5) Investigación clínica en
hospitales

Es imprescindible estimular la investigación
clínica en nuestros hospitales, para fomentar la
revisión bibliográfica de la literatura
médica, actualizar constantemente el conocimiento de los
avances en medicina y porque es la única forma de evaluar
críticamente los cuidados de salud.

Las autoridades sanitarias y universitarias del
país tienen que asumir el liderazgo de promover
publicaciones institucionales de resultados
terapéuticos, los que, manejados con
ponderación y discreción, se convertirán en
herramientas evaluadoras de insospechados alcances. Solo
así podremos desarrollar escalas de valores conmensurables
con la capacidad profesional de los trabajadores de la salud. Los
Directorios de Especialistas se convertirán en los entes
responsables de limitar actividades inexpertas y sin control y
los indicadores del progreso resultante impactarán muy
favorablemente en la comunidad.62

6) Reajustes salariales

Así como la implementación de reformas en
el ejercicio profesional de la medicina introduce exigencias
puntuales a los médicos, es justo rescatar para ellos los
aumentos salariales que tan noble profesión exige. El
médico no es culpable de las deficiencias del sistema que
queremos reformar. Si tenemos éxito, el médico
gozará de un merecido prestigio y se dedicará a
servir a la comunidad con renovado optimismo y
devoción.

7) Creación del Comité
Interdisciplinario de Acreditación de
Hospitales

No es posible que nuestra actividad hospitalaria carezca
de una institución reguladora. Hace poco, el gobierno
encargó a la Contraloría General de la
República realizar visitas a tres nosocomios para
"verificar la calidad de los servicios".76

En los Estados Unidos, el trabajo pionero de Ernest
Codman originó el primer estándar para hospitales
en 1919. Codman fue un ortopedista graduado en Harvard y operaba
en el Massachussets General Hospital. A pesar de considerable
resistencia, logró aplicar su Teoría de Resultados
Finales para iniciar la reforma hospitalaria. El sostenía
que cada hospital debiera seguir a cada paciente durante un
tiempo suficiente como para establecer si el tratamiento fue
exitoso o no.

El Programa de Estandarización de Hospitales del
Colegio de Médicos Americanos, que seguía los
postulados de Codman, dio origen en 1951 al Joint Commission on
Accreditation of Hospitals (Comisión Mixta para
Acreditación de Hospitales), bajo el auspicio de la
Asociación Americana de Hospitales, la Asociación
Médica Americana y la Asociación Médica
Canadiense.

En la actualidad, el Joint Commission funciona en la
mayoría de los Estados de la Unión y está
liderado por once ejecutivos con amplia experiencia en salud
pública, manejo financiero, calidad de atención
médica, seguridad del paciente, resultados basados en
evidencias e informática. La mayoría ocupan
cátedra en importantes universidades. La
organización realiza inspecciones cada tres
años y el autor ha sido testigo durante 30 años
de la diligencia de los hospitales americanos en
preparación a tales visitas.76

En el Perú, El Comité Interdisciplinario
de Acreditación de Hospitales debe organizarse con el
concurso del Colegio Médico, el Ministerio de Salud, el
Instituto Peruano de la Seguridad Social, los hospitales de la
FFAA, la Asociación Peruana de Hospitales (fundada el
2007), la Asociación Peruana de Directores de Hospitales e
Institutos (fundada el 2004), la Federación Peruana de
Administradores de Salud y otras instituciones afines.

Nuestro país ciertamente cuenta con destacados
profesionales como los que integran el Joint Commission
norteamericano.

8) Reforzar la "primera línea de
atención " en hospitales y clínicas

De acuerdo con la reciente publicación que
argumentaba que "los pacientes vienen en segundo lugar", es
sumamente importante que los líderes de una
institución de salud, ya sean hospitales o centros de
salud, se dediquen primero a formar equipos excepcionales de
enfermeras, administradores, médicos, supervisores y
aún empleados de limpieza o telefonistas, para lograr
ofrecer a los pacientes la atención de calidad que se
merecen. La metodología descrita en este libro es
absolutamente aplicable en nuestro país.57

Es harto conocido el maltrato de pacientes por
trabajadores de salud de todo rango en el país. Este es un
tema que nos podría ocupar otro libro. Sin embargo, no
puede ignorarse si queremos discutir realísticamente sobre
reforma de salud en el Perú. Y el libro ya está
escrito para resolver el problema, según presentamos en el
párrafo anterior. Por cierto, necesitamos también
una Educación Cívica que no tiene que ser imposible
de alcanzar.

CAPÍTULO XXIII

Reforma de la
atención primaria de la salud

Situación actual

La atención al primer nivel de la salud es hoy un
clamor no solo de los profesionales médicos sino
también de los responsables políticos. Como informa
la Organización Mundial de la Salud, los sistemas de salud
no están funcionando todo lo bien que podrían y
deberían. La gente está cada vez más
descontenta ante la incapacidad de los servicios de salud para
proporcionar un nivel de cobertura y de calidad que satisfaga la
demanda.77

Los países ricos exhiben una excesiva
especialización en tanto que los países pobres
tienen programas impulsados por donantes y centrados
frecuentemente en una sola enfermedad.78

En el Perú, el proceso de
descentralización iniciado hace algunos años avanza
lentamente. La reciente bonanza económica ha logrado dotar
a las regiones de importante capital de inversión, pero
solo un 30% de ese capital se ha logrado plasmar en obras debido
a dificultades gerenciales. No es de extrañar que la salud
no llegue al Ande o a la Selva. Lima congrega a 69% de los
médicos especialistas peruanos, la mayoría
entrenados para trabajar en un hospital.

Se ha estimado que el 80-90% de los cuidados de salud se
prestan en el nivel comunitario, donde los centros de
atención primaria constituyen la espina dorsal del
sistema.79