Reforma de la Salud en el Perú – 2014 (página 4)

Partes: 1, 2, 3, 4

Las escuelas médicas peruanas aún no han
modificado su Plan de Estudios para preparar médicos
orientados a servir en el primer nivel de atención. El
Colegio Médico del Perú tiene registrados 26,000
médicos generales, 58% de los cuales trabajan en la
capital. De este gran "pool" de recursos humanos es que salen los
médicos que figuran atendiendo al primer nivel de
consultas.68

Existen tres clases de establecimientos de salud en el
país: a) Puestos o postas de salud, 79% del total, que se
supone ofrecen una atención primaria; b) Centros de salud,
18% de los establecimientos, cuya razón de ser es brindar
servicios más específicos que los puestos de salud;
c) Hospitales, 3% del total, para atención especializada.
Como es sabido, los mayores prestadores de salud en el
país son el Ministerio de Salud y EsSalud, con 7,257 y 330
establecimientos, respectivamente. MINSA tiene un 2.2% de
hospitales, 17.8% de centros de salud y 5,810 (80%) de postas
médicas; en cambio, EsSalud tiene un 24.2% de hospitales,
19.1% de centros médicos y solo 187 (56.7%) postas.80
Notamos claramente que MINSA, al contar con 97% del total de las
postas médicas del país, tiene responsabilidad
fundamental en el desarrollo de una atención primaria de
la salud moderna, con médicos familiares y médicos
comunitarios debidamente entrenados, certificados y
ventajosamente remunerados.

El terrorismo de Sendero Luminoso destruyó el
sistema de salud. A partir de la década del 90 se han
sucedido una serie de esfuerzos nacionales apoyados por la
cooperación internacional para menguar el gran atraso de
la salud pública peruana. En 1990 se crearon los CLAS
(comités locales de administración de salud) con
600 establecimientos iniciales; el año 2007, al aumentar a
2,000, constituían el 25% de locales para atención
primaria a nivel nacional.81

El crecimiento económico sostenido del
país en los últimos años ha permitido un
incremento notable en los Presupuestos para la Salud,
especialmente en la última década (de 3,103
millones en 2002 a 7,665 millones ejecutados en 2011). Para el
2012 el sector salud proyecta recibir 8,658 millones de soles. En
consecuencia, el Ministerio de Salud acertadamente se ha
embarcado en programas para el mejoramiento de la salud
materno-neonatal, la lucha contra la desnutrición infantil
crónica y enfermedades serias como la tuberculosis y el
SIDA.82,83

Propuestas para reformar el primer nivel de
atención

1) El Sistema Nacional de Salud debe hacer
cumplir la Ley 27813, que creó el Sistema Nacional
Coordinado y Descentralizado de Salud, permitiendo que la sanidad
llegue a todos los confines del país. La Medicina
Preventiva cumplirá aquí un rol fundamental,
aplicando cuidados primarios de salud con recursos basados en la
comunidad, es decir, trabajando con los colegios, organizaciones
religiosas, clubes sociales, comercios locales y fundaciones,
todas interesadas en promocionar la salud, prevenir la enfermedad
y mejorar la calidad de vida.

2) Es urgente que el Instituto Nacional de
Recursos Humanos complete una planificación a nivel
nacional de los profesionales de salud necesarios para una
efectiva cobertura, integrando equipos de médicos,
enfermeras, auxiliares de enfermería, obstetrices o
parteras y personal administrativo. El salubrista, experto en la
salud pública no debe faltar en el equipo, como
también lo debe integrar el ingeniero sanitario, cuyo rol
lo destacaremos en el capítulo siguiente.

3) Las postas de salud, que constituyen el 79% de
los establecimientos de salud en el país, podrán
finalmente prestar atención primaria de salud, siempre y
cuando accedan a la inversión prioritaria para su debido
equipamiento y mantenimiento.

4) Las especialidades de Medicina Familiar y
Medicina Comunitaria deben ser enseñadas tanto a nivel pre
como post grado y se convertirán en los pilares de la
atención primaria de la salud en el Perú. Ambas
especialidades existen bien organizadas en los Estados Unidos
desde hace cuatro décadas; así, el Departamento de
Medicina Comunitaria y Preventiva de la Escuela Mount Sinai de
Nueva York se fundó en 1967 y el Board Americano de
Medicina Familiar se creó en 1969.71

5) Un objetivo primordial es poblar las capitales
provinciales con médicos familiares y los distritos con
médicos comunitarios, otorgando remuneraciones 30% mayores
a los que trabajen fuera de Lima.

6) Mal podría plasmarse una reforma como
ésta sin el imprescindible incentivo económico y
social que garantice su atractivo y continuidad en el tiempo. La
hora de la improvisación ha llegado a su fin.
Aquí es donde el incremento presupuestario es
crítico. Primero hay que reorganizar y equipar
seriamente pero luego hay que recompensar a los profesionales de
la salud para que lleguen a los lugares alejados del
país.

7) Un potencial servicio de los médicos
comunitarios podría ser su asignación a las decenas
de albergues de personas afectadas por el alcoholismo,
drogadicción, abandono de hogar, etcétera, uno de
los cuales se incendió recientemente, causando la muerte
de sus ocupantes. Estos hogares funcionan irregularmente,
totalmente carentes de atención profesional.

Finalmente, deseamos transcribir unas invocaciones
especiales de la Organización Mundial de la
Salud.78

Recomendaciones de la Organización Mundial de
la Salud (2008)

La atención primaria se ha definido, descrito y
estudiado ampliamente en los contextos en que se dispone de
recursos suficientes, a menudo en relación con
especialistas en medicina de familia o medicina general. Los
programas correspondientes a esas descripciones son mucho
más ambiciosos que los planes inaceptablemente
restrictivos y desalentadores para la atención primaria
que se han propuesto a los países de ingresos
bajos:

La atención primaria es un ámbito al
que las personas pueden llevar toda una serie de problemas de
salud; es inaceptable que en los países de ingresos
bajos la atención primaria solo se ocupe de unas
cuantas "enfermedades prioritarias".
La atención primaria es una base desde la que
se guía a los pacientes por todo el sistema de salud;
es inaceptable que en los países de ingresos bajos la
atención primaria se reduzca a un simple puesto
sanitario o a un agente de salud comunitario
aislado.
La atención primaria facilita las relaciones
entre pacientes y médicos, y los pacientes participan
en la adopción de decisiones sobre su salud y
atención sanitaria; además, crea
vínculos entre la atención de salud individual
y las familias y comunidades de los pacientes; es inaceptable
que en los países de ingresos bajos la atención
de salud se reduzca a un canal unidireccional de
prestación de servicios para intervenciones de salud
prioritarias.
La atención primaria abre oportunidades a la
prevención de enfermedades y la promoción de la
salud, así como a la detección temprana de
enfermedades; es inaceptable que en los países de
ingresos bajos la atención primaria sirva sólo
para tratar dolencias comunes.
La atención primaria requiere equipos de
profesionales sanitarios: médicos, personal de
enfermería y personal auxiliar con aptitudes sociales
y conocimientos biomédicos concretos y especializados;
es inaceptable que en los países de ingresos bajos
la atención primaria sea sinónimo de
atención prestada por personal no profesional con
escasos conocimientos técnicos a los pobres de zonas
rurales que no pueden permitirse nada mejor.
La atención primaria requiere inversiones y
recursos suficientes, pero se revela luego como una buena
inversión en comparación con las demás
opciones disponibles; es inaceptable que en los
países de ingresos bajos la atención primaria
se tenga que financiar con pagos directos, partiendo del
supuesto equivocado de que es barata y los pobres deben poder
permitírsela.

CAPÍTULO XXIV

Programa Nacional de
Agua y Saneamiento

Situación actual

Es evidente que no puede plantearse una reforma de salud
sin asegurar un programa nacional de agua y saneamiento que nazca
de una discusión técnica, independiente del
gobierno de turno. Decimos esto porque a través de tres o
cuatro décadas hemos asistido a múltiples esfuerzos
por la provisión de estos servicios fundamentales a la
población. Este Sector de Agua y Saneamiento ha sido
objeto de numerosos aportes y cambios estratégicos, muchos
seguramente bien intencionados, pero todos dentro de una gran
confusión debido a la improvisación y a las
ambiciones políticas que entorpecían las soluciones
que los peruanos demandan.

En el Perú la salud comprende a la salud
pública y la asistencial. La salud asistencial o
reparativa se concentra en individuos (nivel micro) para
diagnosticar y tratar la enfermedad. La salud pública o
preventiva se concentra en poblaciones (nivel macro) y busca
mantener la salud en el más amplio sentido de la palabra,
incluyendo sus aspectos físico, mental, intelectual,
social, medio-ambiental y espiritual, a través de acciones
colectivas. La salud pública no podría concebirse
sin que el pueblo satisfaga primero sus necesidades de agua y
saneamiento.

Hoy, 74% de la población es urbana y 26%, rural.
La población urbana tiene 82% de cobertura de agua potable
y 67% de alcantarillado. En cambio, la población rural
solo recibe 39% de cobertura de agua potable y 7% de
alcantarillado. Por otro lado, solo 29% de las aguas residuales
son tratadas actualmente y 51% de los usuarios tiene
micro-medición de su consumo de agua potable. Finalmente,
el porcentaje de autofinanciamiento de las empresas
públicas es muy bajo.84

El Ministerio de Vivienda, Construcción y
Saneamiento es el ente rector del sector. La Superintendencia
Nacional de Servicios de Saneamiento (SUNASS) es el órgano
regulador de la prestación de servicios de saneamiento.
Las Municipalidades son las encargadas de administrar y
reglamentar los servicios de agua potable, alcantarillado y
desagüe. El número de proveedores de servicios
urbanos está formado por unas 50 compañías y
490 municipalidades; los servicios rurales cuentan con unos
11,800 proveedores.85

En cuanto a la calidad del servicio, ésta es
especialmente deficiente en las zonas rurales. De sus 11,800
sistemas, se ha estimado que 7,000 no tienen desinfección,
lo cual afecta a un 59% de esa población rural. El
tratamiento de aguas negras es insuficiente y ocasiona una seria
contaminación del medio ambiente. En la Costa, por muchos
años la mayoría de las aguas residuales se
descargaban al mar, hasta que aparecieron los proyectos de
Taboada y La Chira; el primero, en el norte de Lima, cubre 60% de
los residuos, mientras que el segundo entra en funciones el 2014.
El agua de lluvias que discurre por la napa freática se va
al mar por falta de infraestructura.84

Cambios institucionales a través de los
años

En los años sesenta funcionaba una estructura
municipal, que luego pasó al Ministerio de Vivienda. Las
inversiones en agua rural correspondían al Ministerio de
Salud, bajo su Dirección de Saneamiento Básico
Rural (DISABAR).

En la década del setenta, las grandes ciudades
(Lima, Arequipa, Trujillo) eran atendidas por Empresas de
Saneamiento. El resto del país dependía de la
Dirección General de Obras Sanitarias del Ministerio de
Vivienda y Construcción.

Durante los ochenta, el gobierno de Belaúnde
promueve la centralización y se crea el Servicio Nacional
de Abastecimientos de Agua y Alcantarillado (SENAPA). En Lima,
este servicio se llamó SEDAPAL. El Perú rural
pasó a ser manejado por el Ministerio de Salud.

Fujimori (década del noventa) aboga por la
descentralización y comercialización de los
servicios. El SENAPA se transfiere a los Municipios. Se crea el
Programa Nacional de Agua y Alcantarillado (PRONAP). SENAPA y
SEDAPAL se transfieren al Ministerio de la Presidencia. En 1994
se crea la Superintendencia Nacional de Servicios de Saneamiento
(SUNASS). El Ministerio de Salud crea su Dirección General
de Servicios de Saneamiento (DIGESA) que da lugar a empresas
prestadoras de servicios de saneamiento (EPS).

Entre el 2001 y el 2006 se ensayan nuevos modelos de
gestión. Con Toledo, el nuevo Ministerio de Vivienda,
Construcción y Saneamiento se convierte en el ente rector.
El 2004 se crea el Proyecto Nacional de Agua y Saneamiento Rural
(PRONASAR), con apoyo del Banco Mundial. Se busca apoyar a las
municipalidades y se da educación en salud e higiene a los
usuarios.

En el ámbito urbano, el 2005 se crea en Tumbes la
primera empresa privada (LATINAGUAS-CONCYSSA) mediante una
concesión a 30 años, que hoy se ha convertido en un
modelo de eficiencia.86 Otras concesiones se planean en Piura
(EPS Grau), Huancayo, La Libertad, Ucayali y Lambayeque.
Aquí están interviniendo créditos del BID y
de bancos de Alemania y Canadá. El Banco Mundial llama a
estos avances al interior del país "la reforma
silenciosa".

En el 2007 aparece el programa Agua Para Todos del
presidente García, con 270 proyectos.84

La reseña histórica presentada
explica el crónico problema de insuficiencia general del
servicio de agua y alcantarillado en el país, sin dejar de
reconocer los innumerables esfuerzos aislados para mejorarlo. Una
explicación a este fenómeno se puede encontrar en
un estudio internacional relativamente reciente que concluye que,
en el Perú, "la cultura administrativa y la interferencia
política atentaron contra esta industria". Se han ofrecido
consejos para acciones regulatorias en este mercado
emergente.87

Y sin embargo … el Perú es un
país rico en agua

El 15 de Enero de 2012, el diario El Comercio
publicó un interesante artículo que tituló
"Agua de lluvias se va al mar por falta de infraestructura".
Ahí se afirma que el Perú se encuentra entre los 20
países con mayor cantidad de fuentes de agua. Tenemos 159
cuencas hidrográficas (territorios regados por la misma
fuente de agua), 62 en la Costa, 82 en la selva y 13 provenientes
de la vertiente del Titicaca. Como en muchas partes del planeta,
hay períodos de sequía, pero con las lluvias de
diciembre a marzo en la sierra se pueden generar 38 mil millones
de metros cúbicos, la mitad de los cuales se pierden en el
mar, aparte de producir temibles huaycos e inundaciones que
afectan poblaciones enteras. Se afirma que la Autoridad Nacional
del Agua (ANA) propone la construcción de más
represas para conservar las aguas de lluvias. Los embalses
naturales son las 12,000 lagunas, la mayoría de origen
glaciar.

En el Perú el 85% del agua es utilizada con fines
agrícolas. La mitad de la agricultura se desarrolla en la
costa. En la actualidad, las 14 más importantes represas
pueden almacenar hasta 3,200 millones de metros cúbicos y
hay 11 proyectos que podrían captar otros 1,500 millones
más.

El Sistema Nacional de Información de Recursos
Hídricos tiene seis estaciones para monitorear las fuentes
de agua. Las estaciones miden el agua de lluvias, de los
ríos, de las lagunas, la que está congelada en los
glaciares, la subterránea y la que aflora en los
humedales. Una adecuada información evita los conflictos
regionales y el malgastar su uso.88

El importante rol de la Ingeniería Sanitaria
en el Perú

En la Sección I mencionamos el impulso pionero
del Dr. Carlos Enrique Paz Soldán quien, luego de fundar
el Instituto de Medicina Social en 1927, creó años
después el curso de Ingeniería Sanitaria, que luego
se convirtió en la Facultad de Ingeniería Sanitaria
de la Escuela Nacional de Ingenieros. En 1935 se
estableció el Ministerio de Salud Pública y
Asistencia Social. Trabajaba allí un joven médico
llamado Alfredo Lynch Cordero quien, con el apoyo de la
Fundación Rockefeller, organizó un servicio
sanitario modelo en Ica, retornando en 1947 a Lima y llegando
años más tarde a ocupar el cargo de Director
General de Salud del Ministerio. Años después, se
creó en la Escuela Nacional de Ingenieros el Departamento
de Ingeniería Sanitaria, siendo su primer Decano el Ing.
Luís Mantilla Fernandini, el que, siendo Ingeniero Civil,
obtuvo ese título en una Universidad de los EE.UU. La
mayoría de ingenieros sanitarios graduados ingresaban a
trabajar en el Ministerio de Salud, creándose el Plan
Nacional de Saneamiento Básico Rural, que por primera vez
en Latino América, obtuvo un préstamo del Banco
Interamericano de Desarrollo (BID), para dotar de agua e instalar
letrinas sanitarias en las localidades rurales del país
que tenían menos de 2,000 habitantes.

Las décadas del 60 y el 70 fueron en las que
más auge tuvo la Ingeniería Sanitaria en el
Ministerio de Salud, porque al mismo tiempo que se ejecutaba el
Plan Nacional de Saneamiento Básico Rural, con los
recursos proporcionados por el entonces Fondo Nacional de Salud y
Bienestar Social, se realizaron los Programas Nacionales de
Erradicación de la Malaria y el de la Lucha Antipestosa,
para combatir la creciente presencia de roedores en las
localidades urbanas del país.

En la actualidad hay un serio peligro que se cierne
sobre la ciudad de Lima, con la existencia de más de
500,000 toneladas de relave minero, depositados en la ladera
izquierda del cerro denominado Tamboraque, ubicado a la altura
del Km. 93 de la carretera central y a escasos 5 metros del borde
izquierdo del rio Rímac. Como dicho cerro está
asentado sobre un manto de arcilla, se está produciendo lo
que los especialistas llaman "el fenómeno cáscara
de plátano", y que, de producirse un fuerte sismo en la
zona central del país, haría que dicho cerro y los
relaves acumulados se desplomen sobre el rio mencionado,
contaminando el río con sustancias altamente
tóxicas, pudiendo producirse un enorme huayco a partir de
esa zona.89

Propuestas para mejorar el servicio de agua y
saneamiento

En 1944, el Doctor Máxime Kuczynski-Godard,
decía que el agua y alcantarillado son la clave para una
verdadera reforma de salud. Este ilustre pionero de la salud
pública vino al Perú y realizó un fecundo
trabajo científico en la selva peruana. Su hijo, nuestro
conocido Pedro Pablo Kuczynski hace años ha venido
insistiendo en el tema. Queremos transcribir sus propuestas
aparecidas en un reciente artículo
periodístico:

Conservación de cuencas, promoviendo la
forestación y vegetación en las zonas
alto-andinas, con especies adaptadas a esas zonas.
Planificación de los cauces de los
ríos para permitir que las napas freáticas se
recarguen y las partes bajas de los valles tengan agua
suficiente en las épocas secas.
Reorganización de las empresas
públicas de saneamiento para que se tornen más
eficientes. Es importante recalcar que es problema no
está en la producción del agua (gracias a la
tecnología de punta de La Atarjea), sino en la
distribución del agua. Hoy, la mayoría de las
50 empresas pierden más del 40% del agua que procesan
debido a falta de cobro, impuntualidad en los pagos,
tuberías deficientes, etc. Aquí se habla de una
evidente corruptela, que es preciso controlar.
Hacer planes anuales para la cobertura de agua,
tanto para las zonas rurales sino también para las
zonas urbanas.
Se requiere un presupuesto muy bien estructurado. Se
calcula una inversión de 10,000 millones de
dólares en diez años. Si se logra reducir las
ingentes pérdidas de las empresas públicas de
saneamiento, esa simple mejoría financiaría una
parte importante del programa.90

La revisión histórica descrita presenta un
estudio internacional que ha identificado al cambio de gobiernos
como un factor determinante de la debilidad institucional y
financiera del Sector Agua y Saneamiento. Consultados varios
profesionales peruanos expertos en este campo, son claros en
señalar la falta de incentivos, ineficiencia y
corrupción de empresas públicas que negocian con
políticos de turno para mantener un sistema
crónicamente enfermo. Una vez más, el pueblo debe
saber esto, pues su salud depende mucho de los servicios de agua
y saneamiento.91

Hay reclamos, interesados o no, para privatizar SEDAPAL.
Esta solución, o la de concesionar servicios a empresas
privadas eficientes y expertas, que las hay en el Perú,
deben llevarse a cabo a la brevedad posible. Las Concesiones
deben firmarse a 20-30 años y no depender de los gobiernos
de turno.91

En cuanto a la Salud Ambiental, el fuerte grado de
contaminación del aire de las ciudades mayores y de Lima
en particular, es debido al incontrolable aumento del parque
automotor. Otro problema es el mal manejo de los residuos
sólidos, que está mejorando en algunos municipios,
pero en muchos es groseramente ineficiente, donde a sus alcaldes
solo les interesa traficar con licencias de funcionamiento.
Finalmente, el casi insoportable ruido imperante en las ciudades
populosas es un verdadero atentado contra la salud ante la
indiferencia de las autoridades de turno.

A pesar de denodados esfuerzos por los ingenieros
sanitarios, el problema descrito en el Cerro Tamboraque sigue
pendiente de solución y constituye un muy importante reto
para las presentes autoridades del Ministerio del
Ambiente.89

CAPÍTULO XXV

Reforma del
aseguramiento universal

Antecedentes

En las últimas dos décadas, nuevas
coberturas de salud han sido propuestas en el Perú. En
1993 apareció el CLAS o comités locales para la
administración de la salud. Luego siguieron el Seguro
Escolar Gratuito (1996) y el Seguro Materno-Infantil
(1998).

En 2002, el Ministerio de Salud creó el SIS o
Seguro Integral de Salud, cuya implementación fue estimada
en 13,996 millones de soles. Sin embargo, el presupuesto para la
salud era de 2,170 millones (15% de lo requerido). SIS
nació, pues, desfinanciado.92

Por varios años, la Academia Peruana de Salud ha
señalado la inconveniencia de unir los fondos de EsSalud
con el Sistema Integral de Salud.93,94

El 4 de Mayo 2009, El Comercio denuncia que "el SIS
subsidia a 240,000 personas no consideradas pobres y que
pacientes de escasos recursos pueden acceder al servicio con
cuotas de 10 a 20 soles mensuales".95

El 8 de Abril 2009, el gobierno promulgó su "Ley
de Aseguramiento Universal" en medio de pomposas y absurdas
declaraciones de que "esta ley terminará con la
discriminación y exclusión pues permitirá
que todos los peruanos puedan acceder oportunamente a un servicio
de calidad cualquiera sea su condición económica".
Seguidamente, señaló su aplicación a unas
pocas regiones empobrecidas y con una cobertura solo para ciertas
enfermedades.96

A principios de 2010, la cobertura de aseguradoras en el
Perú se distribuía en la siguiente forma: SIS
41.6%, EsSalud 18.8%, Fuerzas Armadas y Policiales 1.5%, Seguros
Privados de Salud 1.3%, Seguro Universitario 0.4%, Entidades
Prestadoras de Salud 0.2% y otros 0.2%. Un 36.9% de la
población carecía de un seguro
médico.97

¿Qué había sucedido con el SIS?
Aparentemente, la mejoría de nuestra economía
permitió al gobierno transferir fondos al SIS, que
escasearon en sus inicios. Así, mientras en 2003 la
afiliación fue solo 3%, en años sucesivos
subió a 11.4%, 18%, 19.4% y 21.2% (2004, 2005, 2006 y
2007, respectivamente). El "gran salto"ocurrió en el 2008
(34.7%) y 2009 (41.6%).58 Y las asignaciones presupuestales han
sido de 267 millones de soles en 2007, llegando a 585 millones
para el 2012.98

Estado actual del aseguramiento de salud en el
Perú

Una primera pregunta sería
¿qué porcentaje de la población está
afiliada a un seguro de salud? Estadísticas libres de
sesgo político son difíciles de encontrar, pero es
evidente que, probablemente, al menos 40% de la población
no tiene un seguro médico. Lejos estamos de Chile y
Colombia que, al 2007, gozaban de una cobertura de 96% y 88%,
respectivamente.99

La segunda pregunta es fundamental, pues trata
del financiamiento. Siempre han existido una variedad de
propuestas para "reformar la salud" mediante un "seguro
universal" que brindaría una "atención de calidad a
todos nuestros estratos sociales". Nadie dice convincentemente
cómo se cubre el costo.

En una reciente publicación que aborda el tema
con altura y honestidad, se desprende que en la actualidad no hay
recursos suficientes para financiar la implementación de
la ley promulgada por el gobierno anterior.99 Dos puntos deben
mencionarse:

a) Situación del financiamiento de la
salud en el Perú: 1. El gasto en salud es 4.5% del
PBI, puesto 9 y último en Sudamérica. 2. El
gasto en salud es inestable, pues no guarda relación
con el crecimiento económico. 3. Hay una desigual
distribución geográfica de los recursos
públicos. 4. Los fondos disponibles son
insuficientes.
b) Requerimientos financieros para iniciar el
Aseguramiento Universal en Perú: Las fuentes de
financiamiento son tres regímenes, contributivo (pago
personal o por empleador), semi-contributivo (subsidio
parcial) y subsidiado (población en pobreza). El
Estado cubre los subsidios en un 54% por MINSA, 42% por
gobiernos regionales y 4% por gobiernos locales. En 2008 el
sector público gastó 4,800 millones de soles.
Considerando una población de 11.7 millones de
personas subsidiadas, se estimó una brecha o
déficit de 1,600 millones de soles, a pesar de que el
plan solo cubría 280 soles por
cápita.

En Julio 2011, la primera vicepresidenta electa, Marisol
Espinoza, al ocuparse de la Sub-Comisión de Transferencia
del sector salud, manifestó que encontró que el SIS
y EsSalud estaban en crisis financiera.100

La tercera pregunta se refiere a la calidad de
los servicios de salud propuestos. La calidad de la
atención dista mucho de ser satisfactoria en nuestro
país. La población tiene la palabra. La
sección II de este libro solo cubrió "la punta del
iceberg" pero espera haber aclarado la calidad de atención
que merecen y exigen los peruanos.

El problema de la informalidad

En el Perú solo el 30% de la población
económicamente activa paga sus impuestos. Esto hace poco
menos que imposible la financiación de un aseguramiento
universal en salud.

En 2010, por el Día del Trabajo, el ilustrado
marino Alfredo Palacios Dongo, se refirió al "crudo
panorama de nuestro mercado laboral", denunciando que la
informalidad estaba creciendo de un modo vertiginoso y que era la
quinta más alta del mundo, según el Banco Central
de Reserva del Perú (BCRP), el Instituto Peruano de
Economía (IPE) y la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO).
Decía que 9 de cada 10 micro y pequeñas empresas
son informales y que en estas trabajan unos 6 millones de
personas; asimismo, el 80% de nuevos empleos y el 80% de las
construcciones son informales, más de 100,000 familias
viven informalmente reciclando basura, 60,000 mototaxis circulan
en Lima sin permiso, 160,000 de un total de 220,000 kioscos de
bebidas y comidas en el país son ilegales, solo 2,181 de
5,000 unidades de transporte escolar que circula en Lima
están autorizadas, únicamente 53 de 1,074 imprentas
instaladas en el centro de Lima tienen licencia,
etcétera.101

Ya en 2009 se calculaba que el 67.9% de nuestro mercado
laboral era informal, alrededor de 10 millones de personas.102 El
27/1/2012 se reporta que unos 12.3 millones de peruanos trabajan
en condición de informales (79.4% de la
PEA).103

Lo antedicho permite sostener que, en el Perú,
querer financiar el Seguro Integral de Salud sin solucionar la
informalidad laboral, es como pretender una reforma de salud sin
corregir la educación médica, el ejercicio
profesional y la atención primaria de la salud, así
como sin llevar agua y saneamiento a los confines del
país.

Consultado el Dr. Kuczynski, confirma que "los
obstáculos a una verdadera reforma del aseguramiento son
financieros y organizacionales. Hoy, el MINSA gasta
2% del PBI, EsSalud otro 2% y las FFAA un 0.3%, todo ello para
atender las necesidades de un 42% de la población. Tenemos
dos sistemas paralelos duplicados en las grandes ciudades y casi
nada en zonas rurales y provincias. La informalidad laboral es un
lamentable 70% e impide que la Seguridad Social genere más
de 2% del PBI en ingresos".104

Propuestas para lograr un Aseguramiento Universal en
Salud

1) Estudio financiero previo

El Estado debe conformar un grupo de expertos al
más alto nivel, independiente de responsabilidades
políticas o gubernamentales, para que realicen un profundo
estudio financiero, con énfasis en el régimen
subsidiado. Este trabajo podría ser auspiciado por
organismos internacionales (USAID, BID, BM) y aplicado por
nuestras autoridades de Salud y los varios poderes del Estado.
Sin este paso, el aseguramiento universal será
inviable.

La población no puede ilusionarse con
asignaciones de 280 soles per cápita. Aquí tenemos
que hablar de miles de millones de soles a invertir en la
próxima década. Esto es trabajo para los
técnicos. Podría pensarse que si las inversiones,
especialmente mineras, continúan, el país
podría ciertamente invertir en salud para beneficio de
todos los peruanos.

2) Mantener una cuidadosa selección de los
tres regímenes propuestos

Es importante evitar que se proporcionen subsidios a
quienes no lo necesiten. Esto no sería necesario en las
zonas rurales, debido a sus altos niveles de pobreza.

3) Régimen subsidiario

Al menos, parte del financiamiento puede hacerse a
través de impuestos generales. El plan de beneficios debe
estar de acuerdo al financiamiento disponible. La meta de
afiliación disminuirá conforme disminuya la
informalidad.

Algunos financiamientos pueden hacerse a través
de impuestos específicos, por ejemplo, de casas de
juego.

Los recursos públicos asignados a nivel nacional,
regional o local, deben ser sujeto de seguimiento.

La asignación de recursos debe ser por
resultados.

Los pagos a prestadores y personal deben efectuarse bajo
un sistema de puntaje, como las asignaciones por Grupos
Relacionados al Diagnóstico o Diagnosis-Related Groups
(DRG), en inglés.

4) Regímenes semi-contributivo y
contributivo

Según la ley MYPE: Pequeñas empresas que
se formalicen trabajarían con EsSalud y micro empresas con
SIS. Los copagos deben determinarse de acuerdo a los
ingresos.

Los regímenes contributivos deben ser estables y
renovarse automáticamente. La Reforma de la Salud en los
Estados Unidos obliga a los seguros privados a no discriminar
personas con enfermedades pre-existentes; la observancia de esta
condición es fundamental en nuestro
país.

5) Disminuir progresivamente la
informalidad

-Facilitar el registro de nuevas empresas.

-Ley general del trabajo con generación de
más y mejores empleos.

-Vigilar las políticas macroeconómicas,
insistiendo en el equilibrio fiscal y comercial y evitando
desajustes cambiarios.

-Aplicando programas sociales
específicos.

-Pedro Pablo Kuczynski dio pautas precisas durante la
campaña electoral: 1. Disminuir el IGB un punto por
año, durante 5 años. 2. Disminuir el impuesto a la
renta. 3. Beneficios tributarios a empresas que contraten 10% o
más de trabajadores en planilla, lo cual
disminuiría la informalidad debido a los menores costos
que implicaría.105,106

CAPÍTULO XXVI

Acceso universal a
medicamentos genéricos de calidad

Definición de medicamento
genérico

Según la OMS un medicamento genérico es
aquel vendido bajo la denominación del principio activo
que incorpora, siendo bio-equivalente a la marca
original.107

Antecedentes

Los medicamentos son recursos sanitarios susceptibles de
influir en el estado de salud de la comunidad, teniendo
importancia en la prevención de las enfermedades y en la
recuperación de la salud.

Como bien público, el medicamento tiene una
importancia sanitaria indiscutible; como bien económico,
es objeto de todas las consideraciones propias del campo
productivo y comercial. En la práctica, es frecuente que
el medicamento como bien económico no siempre va en el
mismo sentido que las prioridades sanitarias, lo que pone en
riesgo la salud de las personas, en particular de los más
vulnerables.

En noviembre 2001 durante la IV reunión
ministerial de la OMC (Organización Mundial del Comercio)
en Doha, Qatar, se produjo un acuerdo sobre derechos de propiedad
intelectual relativos al comercio (ADPIC) en la que se antepuso
la protección de la salud pública a la
protección de los intereses privados comerciales. Asimismo
se confirmó el derecho de los países a limitar el
monopolio de las patentes a fin de proteger la salud
pública y fomentar el acceso universal a los
medicamentos.108

En la Declaración de Doha se propuso un plazo
hasta 1/1/2016 para que los países menos adelantados
apliquen disposiciones relativas a las patentes de los productos
farmacéuticos, cuando los gastos de investigación y
desarrollo de los mismos hayan sido cubiertos.

Algunos países están empezando a hacer uso
de las salvaguardas reafirmadas en Doha. Sin embargo, el acuerdo
está restringido a una lista limitada de enfermedades para
las cuales no existen medicamentos patentados. Esto es un intento
de proteger los intereses de las compañías
farmacéuticas occidentales y no un esfuerzo para mejorar
el acceso a los medicamentos que necesitan millones de personas
en los países en vías de desarrollo.

Según la OMS, en la actualidad hay 1.9 millones
de personas que viven con VIH/SIDA en LA y El Caribe. Otras
epidemias como la tuberculosis se han incrementado. En
países ricos los medicamentos anti-retrovirales (ARV) han
reducido las muertes con SIDA en más del 70%. Ello no ha
sido posible en países en desarrollo debido al alto costo
del tratamiento ARV.

Según la OMS, el gasto per cápita en
medicamentos en los países ricos es 100 veces mayor que en
los países en desarrollo (400 vs 4 dólares).
Asimismo, 15% de la población mundial consume más
del 90% de la producción de medicamentos (en
términos de valores).109

La ampliación del acceso a los medicamentos
esenciales, en especial contra el VIH/SIDA, la tuberculosis y la
malaria es una parte fundamental de la labor mundial de la OMS
destinada a prevenir millones de muertes cada año,
disminuir el sufrimiento y contribuir a reducir la carga
económica de las enfermedades en las familias más
pobres. Casi la tercera parte de la población mundial no
tiene acceso regular a los medicamentos esenciales. El acceso a
estas medicinas es uno de los objetivos de desarrollo del
milenio.110

Según un estudio publicado en Diciembre 2009 por
IMS (Intercontinental Marketing Services), el 85% del mercado
farmacéutico latinoamericano pertenecía a solo
cuatro países: Brasil (39%), México (21%),
Venezuela (16%) y Argentina (9%). Perú captaba un
2%.111

La mafia de los medicamentos
falsificados

La fabricación y producción de
medicamentos falsificados es un problema mundial que ha llegado a
alcanzar increíbles proporciones. Este comercio ilegal ha
acumulado ganancias de seis mil a nueve mil millones de euros. El
porcentaje de medicinas falsas se estima en 6-8% a nivel mundial,
pero en Latinoamérica, Africa y Asia se ha estimado en un
30%. La mayor cantidad de estos medicamentos falsos proviene de
Rusia, China y Corea del Sur. Increíblemente, el
Perú ocupa el cuarto lugar. En el año 2007, las
autoridades de Minsa llevaron a cabo una campaña contra
este flagelo con el slogan "La Medicina Bamba Mata".112 Similares
esfuerzos han continuado y a pesar de eventuales reportes de
toneladas de productos incautados y destruidos, la
población, especialmente aquella de menos recursos,
continúa adquiriéndolos de comerciantes
inescrupulosos. Los mecanismos de control tienen que organizarse
a la medida de la magnitud del problema.

Estado actual del empleo de medicamentos en el
Perú

Las dos principales asociaciones de Laboratorios
Farmacéuticos en el Perú son ADIFAN y ALAFARPE; la
primera agrupa a 18 empresas (capitales mayormente nacionales) y
la segunda a 19 empresas (capitales mayormente
foráneos).

El mercado de productos farmacéuticos en
Perú factura alrededor de 1,400 millones de dólares
anuales y durante los próximos años
continuará creciendo a tasas por encima del crecimiento
del país, según informa la Cámara de
Comercio de Lima. Ello se explica por el desarrollo
económico del país y por una mejora en la capacidad
adquisitiva de las personas, quienes vienen invirtiendo
más en su salud. El mercado farmacéutico privado
(clínicas, farmacias y boticas) factura alrededor de 1,000
millones de dólares y el resto corresponde al sector
público. La venta por unidades, sin embargo, es mayor en
el sector público (60%) que en el privado (40%), debido al
marcado incremento de productos genéricos por parte del
sector público, donde los laboratorios nacionales venden
66% del total.113

En la actualidad, asistimos a una serie de compras y
ventas dentro de la industria farmacéutica, con
consolidaciones de 300 a 400 locales por importantes
inversionistas peruanos. Según IMS, el mercado
farmacéutico creció 66% en los últimos 5
años y se vaticina otro tanto para el próximo
quinquenio. En cuanto a las 8,152 farmacias peruanas, 6,853
están en manos de independientes; el resto pertenece a las
cadenas que, sin embargo, concentran el 60% de las ventas. Esto
necesariamente apunta a probables consolidaciones en el futuro, o
incluso a la creación de las famosas "drugstores"
americanas.114

A pesar de lo expuesto en párrafos anteriores,
70% de la población compra medicamentos sin receta,
usualmente sin consulta a algún profesional de la salud.
La mayoría ha oído de la importancia de adquirir
genéricos, pero desafortunadamente muchos terminan
comprando productos falsificados. Como se recordará, 40%
de la población carece de seguro médico.

Desde el punto de vista legal, en Noviembre 2009
se aprobó y promulgó la Ley 29459 o Ley de
Productos Farmacéuticos, Dispositivos Médicos y
Productos Sanitarios. Como es característico en nuestro
país, se esperó la última hora del anterior
gobierno para publicar los Reglamentos de dicha ley, cuya entrada
en vigencia fue programada para el 23/01/2012. Estos reglamentos
han sido objeto de fuertes críticas relacionadas con un
inadecuado control de calidad a medicamentos importados. Ante una
aparente falta de respuesta de la entidad encargada, ADIFAN ha
solicitado al Presidente de la República la
postergación de la entrada en vigencia de tal reglamento.
Existen unas 4,000 droguerías que importan medicinas al
Perú, muchas con preocupantes condiciones de
almacenamiento, pues vienen de países tan alejados como
China e India. La ley permite que estas medicinas tengan un
control de calidad antes de llegar al Callao.115

En general, el control de calidad de medicamentos en el
Perú es un proceso bastante complicado, a pesar que
DIGEMID ostenta sendas certificaciones ISO 9000. El Instituto
Nacional de Salud, a través del Centro Nacional de Control
de Calidad, dirige y opera la red de laboratorios de control de
calidad de medicamentos y afines del sector salud; los
laboratorios son públicos o privados.116

En 1998, la OMS publicó su "Reforma del sector
farmacéutico y del sector salud en Las Américas:
Una perspectiva económica", en la que discute diferentes
funciones para el sector farmacéutico. En cuanto a
Registro de Medicamentos, Reglamento y Garantía de
Calidad, la OMS presentaba la siguiente
tipología:

-Sector Público: Autoridad nacional para el
control de medicamentos.

-Privado sin fines de lucro: Organizaciones de
consumidores (ej: monitoreo de la promoción).

-Privado con fines de lucro: Servicios seleccionados por
contrato (ej: evaluación del control de
calidad).117

Lo expuesto en el párrafo anterior son enfoques
para mantener o aumentar la actividad privada en el sector salud,
ya que la cantidad y calidad de los servicios públicos a
veces no pueden satisfacer la demanda creciente de la
atención de salud. Es posible que en un futuro cercano,
laboratorios peruanos privados e independientes de empresas
farmacéuticas, nacionales o privadas, asuman el liderazgo
de controlar la calidad que el público consume.

Finalmente, no cabe duda que el principal problema con
relación a los productos farmacéuticos en el
país es el comercio ilegal de los mismos.

Propuestas para lograr el acceso universal de
medicamentos de buena calidad

1) Se debe dar prioridad a medicamentos
genéricos con garantía de calidad.

2) Compra anual a través de una oficina
especializada dirigida por personal de comprobada honradez y
eficiencia.

3) Un concepto que tendrá que introducirse
progresivamente es la prohibición de vender
farmacéuticos esenciales sin receta médica. La
compra indiscriminada de medicinas es una mala costumbre
nacional. La atención médica moderna y de calidad
no puede continuar con la adquisición de medicamentos en
circunstancias informales y sin ninguna protección al
usuario.

4) Los médicos peruanos deben
familiarizarse con el actualizado Formulario de Medicamentos
Esenciales.

5) La lucha contra la mafia de medicamentos
falsificados debe continuar sin desmayo. Sin una Reforma
Judicial, poco se puede esperar, pero este es un tema donde no
caben postergaciones.

6) La competencia entre empresas y locales
farmacéuticos es saludable y debe continuar. A medida que
las patentes expiren en el tiempo, el abaratamiento de los
productos beneficiará a la población. Un mejor
financiamiento del aseguramiento universal, permitirá que
más peruanos puedan adquirir fármacos de buena
calidad y a bajos precios.

7) El control de calidad de medicinas importadas
debe ser hecho preferentemente en el Perú.

8) Las perspectivas de privatización de
importantes servicios dentro del sector salud deben tenerse en
cuenta para aumentar su eficiencia y mejorar los salarios de los
técnicos de control de calidad, cuya importante labor
tiene que ser justamente remunerada.

Bibliografía

1. Declaración de Santo Domingo. Revista
Iberoamericana de Educación, UNESCO N° 20,
239-249, 1999
2. www.comunidadandina.org/prensa/notas/np, 11
noviembre 2004
3. www.who.int-WHO/World Health Organization
assesses the world"s health systems, 2000
4. www.weforum.org/reports/global-competitiveness
report 2011-2012
5. www.weforum.org/reports/global-competitiveness
report 2013-2014
6. Declaración de Alma Ata, 1978.
www.paho.org/Spanish/dd/pin/alma-ata
7. www.carnegiefoundation.org/elibrary/DOCS/flexner_report
8. Hiatt MD, Stockton CG: The impact of the
Flexner report on the fate of medical schools in North
America after 1909. J Amer Physicians and Surgeons 8: 37-40,
2003
9. Estados Unidos,
www.census.gov/popest/archives
10. www.lcme.org
11. Patiño Restrepo JF: Abraham Flexner
y el Flexnerismo: Fundamento imperecedero de la
Educación Médica Moderna.
www.fepafem-bogota.org/publicaciones/colombia/flexne_flexnerismo.pdf
12. American Boards of Medical Specialties.
www.wikipedia, the free encyclopedia
13. The American Board of Preventive Medicine
and Public Health, Editorial. Amer J Public Health 39:
661-662, 1949
14. Khuri SF & al: The Department of
Veterans Affairs' NSQIP. Ann Surg 228:491-507,
1998
15. ACS NSQIP.org, 2013
16. Cooke M et al: Educating Physicians. A Call
for Reform of Medical School and Residency, p v-xiv, 13-15,
Jossey-Bass, 2010
17. Bruny JL & al: American College of
Surgeons National Surgical Quality Improvement Program
Pediatric: A beta phase report. J Pediat Surg 48:74-80,
2013
18. www.jointcommission.org/Ernest Avery Codman
Award, 2006
19. Leape L: Error in Medicine. JAMA
272:1851-1857, 1994
20. www.who.int/countries, 2011
21. Press Release: Harvard School of Public
Health. Harris Interactive, March 20, 2008
22. Spencer CS & al: The quality of care
delivered to patients within the same hospital varies by
insurance type. Health Affairs 32:1731-1739, Oct
2013
23. Carey DB & al: Health Care Reform in
the United States. OECD Economics Department Working Papers
#665, 2009
24. www.wikipedia.org. Health Care reform in
the United States, 2013
25. Mark DeHaven, PhD: Medicina Comunitaria,
2013
26. Bustíos Romaní C: Notas sobre
la historia de la educación médica en el
Perú. Primera parte: 1568-1933. Acta Médica
Peruana XX, N°2: 104, 2003
27. Ugarte LA: Ernesto Odriozola Benavides
(1862-1921). Semblanza. Anales de la Facultad de Medicina 57,
N° 2:137-138, 1996
28. Neyra Ramírez J: Imágenes
históricas de la Medicina Peruana. Cap XXVIII:
Contribución de la Medicina Francesa al Desarrollo de
la Medicina Peruana. Fondo Editorial, UNMSM, Lima
1997
29. Guerra García R: Centenario del
Nacimiento del Dr. Alberto Hurtado Abadía. Anales de
la Facultad de Medicina UNMSM 62, N° 2: 162-164,
2001
30. Vallejo Espinoza N: Homenaje a los pioneros
de salud pública en el Perú en la persona del
Dr. Alfredo Lynch Cordero. Rev Acad Per Salud IX, N° 1:
11-15, 2002-2003
31. Bustíos Romaní C: Notas sobre
la historia de la educación médica en el
Perú. Segunda Parte: 1933-1980. Acta Médica
Peruana XX, N° 3: 135, 2003
32. Carvallo C: La Sanidad en el Perú.
Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana 25,
N° 2: 97-107, 1946
33. Paz Soldán CE: Las relaciones del
Estado con el médico en el Perú. La Reforma
Médica 455: 415-460, 1945
34. Hallock JA et al: The international medical
graduate pipeline. Health Affaire 22, N° 4,: 94-96,
2003
35. www.ecfmg.org
36. Berríos Reiterer J: La
creación de Facultades de Medicina en el Perú
– 1998. Revista Médica Herediana 9, N° 3:
95-97, jul/set 1998
37. Brito PE, Padilla M y Rigoli F:
Planificación de recursos humanos y reformas del
sector salud. Rev Cubana Educ Med Super 16, N°4;1-26,
2002
38. Informe al país: Situación y
desafíos de los recursos humanos de salud.
Gobernabilidad y desempeño con desarrollo humano. 2005
www.idreh.gob.pe
39. Guerra García R: 50 años de
las Universidades Peruanas. Anales de la Academia Nacional de
Medicina, 108-116, Sesión Solemne 20 julio
2006
40. Piscoya JL: Acreditación de
Facultades de Medicina: Experiencia peruana. Simposio
"Aseguramiento de la calidad de atención:
Fortalecimiento y consolidación de la
re-certificación médica". Hotel El Pardo,
Miraflores, 24 septiembre 2003
41. www.cafme.gob.pe, 2007
42. Perú en
cifras/población/evolución de población
en el tiempo 1900-2002
43. Narro J: Acreditación de Escuelas de
Medicina en Méjico. XXI Congreso Latinoamericano del
Colegio Internacional de Cirujanos y II Convención
Académica Internacional de Escuelas de Medicina, Lima,
Perú, nov 2005
44. WHO-WFME Task Force in Accreditation.
Copenhagen, Denmark, 4-6 october 2004
45. Uceda del Campo, JE: Salud y
Educación Médica: Problemas y soluciones. Rev
Acad Per Salud 14, N° 2: 64-72, 2007
46. Sociedad Española de
Educación Médica: Recomendaciones para un nuevo
proceso de reforma curricular en las Facultades de medicina
Españolas, Madrid, 22 noviembre 2004
www.sedem.org
47. Examen Nacional de Medicina
www.aspefam.org.pe/eventos
48. CMP, Reseña histórica.
www.cmp.org.pe/contact/view/13/28
49. www.mdlinks.net/career/gme-usa Postgraduate
medical education in USA. Introduction.
50. Academia Nacional de Medicina: Simposio
sobre El Residentado Médico en el Perú, 15 de
septiembre 2005, www.acadnacmedicina.org.pe
51. www.conareme.org.pe/Documentos/Estandares
mínimos, 2002
52. Uceda del Campo JE: Enseñanza de la
Cirugía pediátrica en los Estados Unidos.
Conferencia presentada ante la Sociedad Peruana de
Cirugía Pediátrica, Lima, 28 noviembre
2002
53. Uceda del Campo JE: Comunicación
personal
54. Mundo Médico, Revista del Colegio
Médico del Perú. Año 2, N° 8:14,
diciembre 2005
55. Casas Castañeda J: Tendencias
Actuales de la Educación Médica en el
Perú. Primera Conferencia Nacional de Educación
Médica, El Pueblo 29 nov – 1° dic
1996
56. www.acuerdonacional.gob.pe: Décimo
Tercera Política de Estado, p34, 2002
57. Paul Spiegelman and Britt Berrett: Patients
Come Second: Leading by Changing the Way You Lead. Greenleaf
Book Group LLC, First Ed, 2013
58. www.inei.gob.pe: Encuesta nacional de
hogares, Setiembre 2010
59. www.inei.gob.pe: Pobreza en el Perú,
2013
60. 2014 World Economic Forum: The Global
Competitiveness Index Report 2014-2015
61. www.who.int: World Health Organization 2014
report
62. Uceda J: Salud y educación
médica: Problemas y soluciones. Rev Acad Per Salud
14:2, 64-72, 2007
63. Sánchez Moreno F: Sistema Nacional
Coordinado y Descentralizado de Salud y aseguramiento
universal. Rev Acad Per Salud 15:2, p 12, 2008
64. Ley 27813, Sistema Nacional Coordinado y
Descentralizado de Salud. Rev Acad Per Salud 8:1, 115-117,
2001-2002
65. Reglamento de la Ley 27813 del Sistema
Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud. Rev Acad Per
Salud 9:1, 107-112, 2002-2003
66. Información confidencial,
2008
67. www.aspefam.org.pe: Resultados Examen
Nacional de Medicina 2008
68. Carrasco V y col: Análisis actual y
prospectivo de la oferta y la demanda de médicos en el
Perú 2005-2011. Acta Med Per 25:1, p 22,
2008
69. Analfabetismo en el Perú, ENAHO
2010
70. www.nbme.org, 2013
71. www.jorgeuceda.org: La Educación
Médica y la Brecha Científica, p23,
2009
72. www.ugr.es www.trahtemberg.com Trahtemberg
L: Perú y Brasil: Educación sin norte. El
Comercio, 9 diciembre 2008
73. Uceda J: Reforma de la educación
médica y del ejercicio profesional. Rev Acad Per Salud
15:1, 34-36, 2008
74. Iza A: Recertificación
médica: Simposio "Aseguramiento de la calidad en la
atención: Fortalecimiento y consolidación de la
recertificación médica". Hotel El Pardo,
Miraflores, 24 septiembre 2003
75. www.abms.org
76. Uceda J: ¿Operativo de Salud por la
Contraloría? jorgeuceda.blogspot.com,
23/7/2012
77. www.who.int Informe sobre la salud en el
mundo, 2008
78. www.who.int La atención primaria de
la salud, más necesaria que nunca, 2008
79. Hoskins I y col: Hacia una atención
primaria de salud adaptada a las personas de edad. Rev Panam
Salud Pública/ Pan Am J Public health 17: 5/6,
444-451, 2005
80. www.minsa.gob.pe Establecimientos de salud
por DISA y tipo de establecimiento, 2008
81. www.essalud.gob.pe Centros asistenciales en
el país, 2008
82. www.mef.gob.pe/transparencia/ejecución
del gasto presupuestal, 2012
83. Presupuesto en Salud 2012, Diario El
Comercio 26/01/2012
84. http:es.wikipedia.org: Agua y saneamiento
en el Perú. 22/11/2011
85. www.sunass.gob.pe
86. www.concyssa.com
87. María Luisa Corton: Benchmarking in
the Latin American Water Sector: The case of Peru,
2003
88. Karla Bardales Farroñay: Agua de
lluvias se va al mar por falta de infraestructura. Diario El
Comercio 15/1/2012
89. Comunicación personal: Ingeniero
Sanitario Oscar Cáceres López, Noviembre
2013
90. Pedro Pablo Kuczynski: Agua y Conflicto.
Diario Correo 4/12/2012
91. Información confidencial
92. www.consorcio.org/observatorio/publicaciones/jcvera
Vera JC: Cobertura y financiamiento del Seguro Integral de
Salud, julio 2003
93. Sánchez Moreno F: Reforma de Salud y
Aseguramiento en Salud. Rev Acad Per Salud 13:2, p 61-65,
2006
94. Sánchez Moreno F: El Aseguramiento
Universal en la Reforma de Salud. Rev Acad Per Salud 14:2,
p27-30, 2007
95. Diario El Comercio, 4/5/2009
96. Ley de Aseguramiento Universal en Salud,
www.congreso.gob.pe
97. www.sis.gob.pe/publicaciones
98. Presupuesto en Salud 2012, Diario el
Comercio 26/1/2012
99. Giovanni Alarcón Espinoza:
Financiamiento del Aseguramiento Universal en Salud:
Experiencias internacionales y elementos de decisión
para el Perú. USAID, Agosto 2009.
100. Luis Velásquez, Diario La
República 14/7/2011
101. Alfredo Palacios Dongo, Diario Expreso,
1/5/2010
102. Alfredo Palacios Dongo, Diario Expreso,
7/11/2009
103. Rudy Palma, Diario Perú21,
27/1/2012
104. Consulta a Pedro Pablo Kuczynski,
2010
105. www.monografías: El empleo informal
en el Perú. Christian Inga, 9/10/2007
106. Ahora o Nunca. Plan de Gobierno, Pedro
Pablo Kuczynski, 2010
107. www.saludalia.com
108. www.wtc.org: OMC, la Declaración de
DOHA explicada, párrafos 17/19, 2012
109. www.msf.org
110. www.who.int Estrategia farmacéutica
de la OMS, 2004-2007
111. www.imshealth.com
112. www.digemid.minsa.gob.pe, 2007
113. www.andina.com.pe 16/02/2012
114. http://bitacorafarmaceutica.wordpress.com,
Guerra sin cuartel: Empresas farmacéuticas se
enfrentan: Perú, 19/04/2011
115. www.adifan.org.pe
116. www.ins.gob.pe Reglamento y funciones,
2009
117. www.who.int: Reforma del sector
farmacéutico y del sector salud en Las
Américas

Resumen

El Perú, a pesar de su crecimiento
económico, continúa muy atrasado en
Salud.

Presentamos nuestro trabajo actualizado esperando que
pueda ser difundido a la población.

Somos conscientes de que la propuesta
encontrará oposición, pero consideramos que la
comunidad la recibirá favorablemente.

Los indicadores han mejorado pero, en general,
marchamos en el tercio inferior de
Latinoamérica.

Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de
Salud

– Urge poner en marcha el sistema legal, sin el cual
la reforma no puede funcionar.

Reforma de la Educación
Médica

– El exceso de escuelas médicas producen
médicos mediocres, que no pueden encontrar trabajo y
emigran al extranjero a un promedio de 1,300 por año.
Además, no se están formando médicos para la
atención primaria de salud, que es lo que tanto
necesitamos.

– El INRRHH debe informar cuántos y qué
tipo de médicos necesitamos en el
Perú.

– Re-acreditar las escuelas para lograr disminuir su
número a 14 a nivel nacional (Colegio Médico,
Fundación Carnegie, Comité
Intersectorial).

– Crear un Directorio Nacional de Examinadores
Médicos para conferir licencias.

– Abolir progresivamente el SERUM.

– Promover la investigación científica
en nuestras universidades.

– Hacer los cambios legislativos necesarios
(Comisión de Salud del Congreso)..

Reforma del Ejercicio Profesional

– Licencia para practicar medicina mediante examen
(ver arriba).

– Crear Directorio Nacional de Especialidades
Médicas para aprobar programas de Residentado y certificar
graduados mediante examen escrito y oral. Así, cada
especialidad tendrá su Ente Rector y Conareme será
disuelto.

– Recertificación de especialistas cada 5-10
años, mediante examen escrito.

– Crear Directorios de especialidades básicas
y subespecialidades.

– Crear Directorios de Medicina Familiar y Medicina
Comunitaria.

– Establecer investigación clínica en
hospitales para promover Publicaciones Institucionales de
Resultados Terapéuticos.

– Crear la Comisión Mixta para
Acreditación de Hospitales.

Reforma de la Atención Primaria de la
Salud

– El Sistema Nacional de Salud debe hacer cumplir la
ley 27813 para lograr la descentralización efectiva de la
salud. Ello permitirá actuar a nivel comunitario en forma
organizada.

– Planificación nacional de los recursos
humanos para cubrir plazas vacantes en provincias y distritos
alejados. Los médicos familiares laborarán en
capitales de provincias y los médicos comunitarios
(médicos generales al principio) servirán en los
distritos.

– Las postas de salud, que constituyen el 79% de los
establecimientos de salud en el país, podrán
finalmente prestar atención primaria de
salud.

– Los médicos comunitarios también
pueden hacerse cargo de los albergues de enfermos por drogas,
consumo de alcohol, etc.

– Incentivos económicos a profesionales
descentralizados.

– El SERUM será progresivamente
desfasado.

Plan Nacional de Agua y Saneamiento

– Agua y alcantarillado son la clave para reformar la
salud.

– El cambio de gobiernos es un factor determinante de
la debilidad institucional y financiera del Sector Agua y
Saneamiento. Hay falta de incentivos, ineficiencia y
corrupción en las empresas públicas.

– Decidir entre privatización o concesiones a
largo plazo (20-30 años).

– Conservar cuencas, promoviendo forestación
en zonas alto-andinas.

– Planificación de cauces de ríos para
recargar las napas freáticas.

– Reorganizar empresas públicas de saneamiento
para tornarlas eficientes.

– Inversión de diez mil millones de
dólares para los próximos 10
años.

Reforma del Aseguramiento Universal

– Estudio financiero por expertos peruanos al
más alto nivel. Buscar auspicio de algunos organismos
internacionales.

– Adecuada selección de regímenes
contributivo, semi-contributivo y subsidiado.

– Disminuir progresivamente la
informalidad.

Acceso Universal a Medicamentos Genéricos de
Calidad

– Dar prioridad a medicamentos genéricos con
garantía de calidad.

– Compras por una Oficina Especializada con personal
de probada honradez y eficiencia. Este tipo de servicio puede ser
privatizado.

– Receta médica obligatoria para vender
fármacos esenciales.

– Continuar lucha contra mafia de medicamentos
falsificados.

– Las empresas farmacéuticas deben contribuir
al abaratamiento de fármacos.

– Control de calidad de medicinas importadas
debería realizarse en el Perú.

Pensamiento y
comentario final

A fines de 2013, el ejecutivo publicó 15 decretos
legislativos bajo el amparo de la ley 30073 dada por el congreso
para hacer "su" reforma de la salud. Ya lo decíamos en
nuestra Introducción: Es indudable que ningún
gobierno puede lograr una reforma; el problema es la eterna
improvisación, la fragmentación de ideas y la
formulación de intentos solo con fines políticos.
Característicamente, cierta prensa, que debiera orientar
mejor a la población, comenta en términos elogiosos
el "suceso". Dicen que se "fortalecerá el sistema nacional
de salud". Lo que ocurre aquí es un engaño
más a la ciudadanía, a los pobres del Perú,
porque -de la mano de los interesados lobbies políticos y
económicos de siempre- se empeñan en ocultar el
cómo se debe realizar una REFORMA de salud en el
país.

Otra noticia que sí conmovió a la
opinión pública es el vergonzoso resultado de la
prueba PISA (Program for International Student Assessment) 2012,
administrada a estudiantes de 15 años de 65 sistemas
educativos, para evaluar sus capacidades en matemática,
ciencia y lectura: el Perú salió último en
las tres disciplinas. Uno de los más lúcidos
comentarios que hemos observado fue el del Padre Javier
Quirós Piñeyro, S.J., Director Nacional de Fe y
Alegría, al declarar con toda propiedad que "tenemos
universidades y colegios que son una estafa". La crisis educativa
del Perú se entrelaza íntimamente con la
problemática sanitaria. Lo hemos expresado aquí y
lo repetimos: creemos que la reforma de la educación
médica (y desde luego de la paramédica) debe ser el
primer paso. Un país sin educación no podrá
nunca progresar.

Para los pusilánimes de siempre que concluyan que
lo expresado aquí es verdad pero es más bien
utópico para nosotros, los comprendo si ya dejaron la
juventud y les va bien en sus negocios. Me resisto a creer que
los jóvenes y los que se empeñan en la lucha
cotidiana no deseen fervientemente que lo dicho se convierta en
realidad. Hace casi un año, el conocido educador peruano
León Trahtenberg publicó en un diario local un
artículo titulado "Pasará aquí lo que
pasó allá". Al cerrar estas páginas, debo
concordar plenamente con esa contribución. Todo aquel que
ha vivido siete décadas puede dar fe de que aquello es
verdad. El progreso avanza incontenible a través de los
años. El Perú tendrá algún día
su Reforma de la Salud. El autor tuvo la fortuna de trabajar en
un lugar donde ya pasaron las cosas; ahora siente que
cumplió con su deber al contar a sus compatriotas lo que
pasará aquí.