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Clases de heridas penetrantes de cuello



Partes: 1, 2

  1. Introducción
  2. Historia
  3. Importancia del
    tema
  4. Características anatomo
    quirúrgicas del cuello
  5. Mecanismos
    lesionales
  6. Balance
    lesional
  7. Exploración
    selectiva vs cirugía mandatoria
  8. Métodos de
    valoración paraclínica
  9. Directivas
    terapéuticas basadas en el nivel
    lesional
  10. Tratamiento de las
    lesiones específicas
  11. Conclusiones
  12. Bibliografía

Introducción

Las heridas penetrantes de cuello, son una entidad poco
frecuente, pero esta pequeña zona de la economía
concentra una cantidad de estructuras vitales que pueden poner en
riesgo la vida del paciente en forma inmediata, por lo que su
correcto manejo exige un conocimiento acabado de la
anatomía de la región y son un desafío
aún para los cirujanos más experientes.

El manejo de estas heridas ha sufrido amplias
variaciones a lo largo del tiempo, desde un manejo
quirúrgico mandatorio de todos los pacientes hasta un
tratamiento selectivo, basados en los hallazgos clínicos y
los estudios paraclínicos, donde el advenimiento de nuevas
técnicas imagenológicas han permitido el desarrollo
de procedimientos diagnósticos y terapéuticos de
fundamental importancia en estas lesiones.

Estos cambios en el manejo han acompasado en el tiempo
los cambios en los mecanismos lesiónales, donde las
heridas de guerra con proyectiles de gran calibre y alta
velocidad han dado paso a las lesiones de la vida civil, donde la
violencia social es la principal causa etiológica de estas
heridas en la actualidad.

Se analizará el manejo de estas heridas
según la región del cuello lesionada, se
hará una discusión sobre las conductas más
aceptadas en el manejo global de estos pacientes, para luego
analizar las diferentes lesiones específicas en el
cuello.

Se realizará una propuesta de
normatización en cuanto al manejo global de los pacientes
con heridas penetrantes de cuello de acuerdo a los recursos
disponibles en nuestro medio.

Historia

Las heridas de cuello han existido en todos los tiempos,
ya sea debido a heridas de guerra, intentos de
autoeliminación, agresiones, accidentes formando parte del
politraumatizado grave, iatrogénicas, etc., por lo que el
cirujano de emergencia debe estar preparado para resolver en
forma enérgica y ágil dicho cuadro que puede llevar
rápidamente a la muerte del paciente.

La primer descripción de una herida penetrante de
cuello fue reportada en los papiros de Edwin Smith hace
aproximadamente 5000 años.(1)

La controversia en cuanto al manejo óptimo de las
heridas penetrantes de cuello data de 1552, cuando el cirujano
francés Ambroise Paré, ligó la arteria
carótida común y la vena yugular interna de un
soldado que fue herido en un duelo, el paciente sobrevivió
desarrollando una afasia y una hemiplejia.

Dos siglos después una laceración de
arteria carótida común en un suicida fue ligada por
Fleming en 1803 sin secuelas.(2)

Durante la primera guerra mundial el manejo no
operatorio de las heridas penetrantes de cuello tuvo una
mortalidad del 16%, mientras que durante la segunda guerra
mundial, la mortalidad disminuyó en forma considerable, lo
cual fue atribuido en gran parte a una política más
agresiva en la exploración quirúrgica de estas
heridas.(2)

En 1956, Fogelman and Stewart reportaron 100 pacientes
con herida penetrante de cuello y demostraron una diferencia
significativa en la mortalidad con la exploración
quirúrgica inmediata sistemática (6%), versus la
cirugía diferida y/o la conducta expectante
(35%).(3)

En nuestro medio se recoge la mayor serie publicada de
100 pacientes con herida penetrante de cuello en la cual se
analizó la mortalidad de acuerdo al tratamiento efectuado,
destacando que el 78% de los pacientes recibieron cirugía
de urgencia con una mortalidad del 14%, mientras que en un 22% de
los pacientes se optó por una conducta expectante sin
mortalidad.(4)

A pesar de los avances en la medicina la mortalidad de
las heridas penetrantes de cuello oscila entre el 0 y el 11%, en
la población civil, persistiendo el debate alrededor de
varios aspectos del manejo óptimo de estos
pacientes.(5)

Importancia del
tema

Surge de la complejidad anatómica del cuello, en
el cual las estructuras vitales están concentradas en un
área anatómica pequeña, desprotegida por
huesos o estructuras musculares densas, y muchas de las cuales no
son fácilmente accesibles al exámen físico y
su exposición quirúrgica resulta
técnicamente dificultosa.(6) Debido a su pequeño
tamaño solo el 5 a 10% de todas las heridas
traumáticas involucran el cuello.(7)

Aunque infrecuentes, las heridas de cuello a menudo
requieren manejo quirúrgico de urgencia, ya que las
lesiones de la vía aérea y/o de la
circulación carotídea son lesiones con riesgo de
vida inminente, por tanto estas heridas preocupan a todo
cirujano, donde la densidad y complejidad de su anatomía
quirúrgica se ve agravada por la presencia de lesiones
penetrantes con hemorragias o infiltración
hemorrágica de los tejidos.(8)

Del aumento notorio de estas lesiones, vinculadas al
aumento de los accidentes de tránsito como causa de
morbimortalidad sobre todo en pacientes jóvenes, al
incremento de la violencia social con el aumento del uso de armas
de fuego y armas blancas entre los civiles, y la aparición
de las emergencias móviles que permiten que los pacientes
con heridas graves de cuello lleguen con vida a las puertas de
emergencias.

De la falta de un consenso sobre cual es el manejo
óptimo de los pacientes con heridas de cuello penetrantes,
de la necesidad de establecer un protocolo escrito y un algoritmo
de estudio definido, hechos que son considerados esenciales
especialmente para centros de baja frecuencia de esta
patología,(6) y sobre todo porque se sabe que hasta un 50%
de las muertes son prevenibles con un adecuado tratamiento
precoz.(7)

LIMITACION DEL TEMA

Nos referiremos a las heridas penetrantes de cuello
definiéndolas como aquellas que atraviesan el
músculo cutáneo del cuello o platisma, en
contraposición con los traumatismos
cerrados.(7)(8)

Se excluyen las lesiones iatrogénicas, y las
lesiones raquimedulares que exigen un enfoque
especial.

Características anatomo
quirúrgicas del cuello

El cuello es el sector del cuerpo humano que conecta y
vincula la cabeza (a la que sirve de soporte) con el tronco y los
miembros superiores (sobre los que apoya).

Adopta la forma de un cono truncado, a base menor
superior y base mayor inferior ensanchada transversalmente, que
está subdividida por el trayecto de la primer costilla en
3 sectores, un sector medio u orificio superior del tórax,
con el cual se continúa insensiblemente, dando paso a
elementos vásculo nerviosos importantes y al eje visceral
del cuello en su sector medio y a las cúpulas pleurales y
vértices pulmonares lateralmente (pasaje cérvico
torácico); y dos laterales o vértice de las axilas
que constituyen el verdadero hilio del miembro superior, dando
paso al eje vascular subclavio-axilar, linfáticos y plexo
braquial (pasaje cérvico braquial).(9)

Hay pocas regiones anatómicas del cuerpo que
tengan tal diversidad de órganos como el cuello,
considerando que casi todas las estructuras vitales están
representadas, respiratorias, vasculares, digestivas,
endócrinas y neurológicas. Es por eso que el
conocimiento acabado de la anatomía es esencial para el
óptimo manejo de las heridas penetrantes de
cuello.(2)

Del punto de vista estrictamente anatómico se
puede dividir el cuello en tres regiones; un sector central o
región raquídea, que comprende el esqueleto de la
columna cervical, el sector cervical de la médula espinal
y sus envolturas meníngeas; un sector posterior o
región de la nuca, que comprende el conjunto de partes
blandas dispuestas por detrás de la columna cervical y un
sector anterolateral que es el más importante desde
nuestro punto de vista, donde se concentra la totalidad de las
lesiones que vamos a analizar, siendo por otra parte el sector de
constitución más compleja.(9)

Este sector anterolateral del cuello está a su
vez dividido en dos triángulos por el músculo
esternocleidomastoideo; uno posterior limitado por el borde
posterior del esternocleidomastoideo, el borde anterior del
trapecio y la clavícula y uno anterior limitado por el
borde posterior del esternocleidomastoideo, el borde inferior del
maxilar inferior y la línea media del cuello,(9) esta
división tiene importancia ya que las heridas del
triángulo posterior raramente involucran estructuras
vitales, mientas que en el triángulo anterior existe alta
posibilidad de lesión vascular o
aerodigestiva.(7)

El músculo platisma (cutáneo del cuello)
es un músculo superficial, subcutáneo, que se
origina de la fascia de los músculos deltoides y pectoral
mayor y se inserta en la mandíbula, siendo el repair
anatómico que debe considerarse para determinar si una
herida es penetrante según sea atravesado este
músculo o no.(10)

La región anterior del cuello ha sido dividida a
su vez en tres regiones o zonas según Saletta y col. (11)
con características propias y que requieren abordajes
quirúrgicos diferentes. La zona I es un área
horizontal entre las clavículas y el cartílago
cricoides, la zona II se extiende desde el cartílago
cricoides hasta el ángulo de la mandíbula y la zona
III corresponde al área entre el ángulo de la
mandíbula y la base del cráneo.

Las heridas en la zona I acarrean la mayor mortalidad
debido al riesgo de lesiones vasculares graves y lesiones
intratorácicas asociadas.(7)

En esta zona se encuentra la salida de la vasculatura
torácica, junto con las arterias vertebrales y las
carótidas proximales, el pulmón, la tráquea,
el esófago, el conducto torácico y los troncos
nerviosos simpáticos.(2)

La zona II es la central, la de mayor tamaño, y
también la zona de mayor frecuencia de lesiones pero con
una mortalidad menor que en las zonas I y III debido a que las
lesiones son diagnosticadas más fácilmente y el
abordaje quirúrgico es más sencillo.(7)

En esta zona se encuentran las venas yugulares internas,
las arterias carótidas comunes y su división en
arterias carótidas internas y externas, las arterias
vertebrales, la tráquea, el esófago y la
laringe.(2)

La zona III tiene la característica de ser una
región particularmente difícil de abordar
quirúrgicamente, y contiene la faringe, las
glándulas salivares, las venas yugulares internas, las
arterias vertebrales y el sector distal de la arteria
carótida interna.(2)(7)

Mecanismos
lesionales

El cuello representa el 1% de la superficie corporal y
por su disposición topográfica se encuentra
protegido por la columna cervical, el maxilar inferior, el
esternón y los potentes músculos del cuello y
hombro que tienden mediante un reflejo instintivo a flexionar la
cabeza y elevar los hombros ante una agresión a modo de
defensa.(7)(12)

Las heridas penetrantes de cuello son más
frecuentes y más graves que los traumatismos
cerrados.(7)

En lo que respecta al mecanismo lesional la gran
mayoría de las lesiones corresponden a heridas de arma
blanca o de arma de fuego(2), tal cual fuera comprobado en
nuestro medio donde en conjunto corresponden al 93% de los casos,
siendo un 56% heridas de arma de fuego y el 37% heridas de arma
blanca; cabe destacar que un 98% de los pacientes de esta serie
correspondieron a atentados personales, siendo un 66%
heteroagresión y 21% autoagresión.(4)

Característicamente las heridas de arma blanca
causan lesiones menos severas que las heridas de arma de fuego a
pesar de lo cual heridas de arma blanca que al inicio parecen no
haber causado lesiones significativas pueden luego presentar
heridas realmente graves de cuello. Por el contrario las heridas
de arma de fuego, tienen muchas veces un trayecto impredecible, y
sabemos que la cantidad de energía cinética
generada y disipada en los tejidos es un importante factor en
determinar la morbilidad y mortalidad de este mecanismo
lesional.(2)

La severidad de la lesión estará
determinada por varios factores tales como la velocidad del
proyectil, la distancia entre el arma y la víctima, y el
tipo de arma.(13)

Balance
lesional

La evaluación inicial y el manejo del paciente
con heridas penetrantes de cuello es el mismo que cualquier
politraumatizado.(2)(7)

Según lo dictado por la Advanced Trauma Life
Support (ATLS) del Colegio Americano de Cirujanos se
realizará el manejo inicial valorando la vía
aérea, la ventilación y la circulación
(ABC), realizando conjuntamente las maniobras de
resucitación y luego la valoración
secundaria.(2)(7)(10)(14)

Mantener la vía aérea permeable debe ser
la prioridad inicial, ya que cerca del 10% de los pacientes con
heridas penetrantes de cuello presentan trastornos en las
vías respiratorias.(15)

La administración de oxigenoterapia
suplementaria, y la colocación de un oxímetro de
pulso siempre debe realizarse en estos pacientes.(7)

La necesidad de una vía aérea artificial
puede surgir de una respiración espontánea
inadecuada, la obstrucción de la vía aérea
por sangre o cuerpos extraños, o un hematoma que crece y
comprime la vía aérea, estando indicado en estos
casos la intubación oro traqueal o eventualmente
nasotraqueal, en ambos casos debe asegurarse la
inmovilización de la columna cervical en caso de no
haberse descartado lesiones a este nivel.(7)

De existir lesiones que impidan estos procedimientos o
en presencia de una herida penetrante de laringe o
tráquea, una vía aérea quirúrgica
debe obtenerse, siendo de elección la
cricotiroidotomía por ser el procedimiento más
rápido y sencillo de realizar. Si la lesión
está por debajo de la membrana cricotiroidea deberá
optarse por una traqueostomía de
emergencia.(10)

Una vez asegurada la vía aérea el
siguiente paso será evaluar la respiración,
sabiendo que las lesiones cervicales, y sobre todo las de base de
cuello (zona I), tienen alto riesgo de penetrar al tórax,
pudiendo desarrollarse lesiones con riesgo de vida que deben ser
pesquisadas, como la presencia de un hemo/neumotórax o un
neumotórax hipertensivo que deben tratarse
rápidamente con descompresión
pleural.(2)

Luego de resuelta la vía aérea y la
respiración se debe evaluar la circulación. A todos
los pacientes con heridas penetrantes de cuello se les debe
colocar dos gruesas vías venosas periféricas por
donde se infundirán cristaloides inicialmente. El sangrado
externo significativo deberá ser manejado por
compresión directa, estando contraindicado la
realización de clampeos vasculares a ciegas.(2)

Pacientes inestables hemodinamicamente a pesar de las
medidas iniciales de resucitación deberán ser
llevados directamente a block quirúrgico para lograr la
hemostasis.(10)

Luego de la valoración inicial y con el paciente
estable se continuará con la valoración secundaria
que incluirá un exámen físico completo y la
anamnesis del episodio.

La historia del paciente debe contar con datos del
mecanismo y tiempo de la lesión, circunstancias en las que
fue hallado, si existió o no pérdida de conciencia,
y cantidad de sangre en la escena del hecho.(2)

Aunque la lesión sea cervical, un completo
exámen de cráneo y cara, tórax y miembros
superiores debe realizarse por la proximidad de estas
áreas.

Se debe prestar atención al sitio de entrada de
la lesión y buscar un posible orificio de salida para
establecer un trayecto probable.

Se debe buscar signos y síntomas que orienten a
lesiones de estructuras cervicales como ser, enfisema
subcutáneo, estridor laríngeo, disfonía,
hemoptisis, o neumomediastino como posibles signos de
lesión de vía aérea, y disfagia,
crepitación, aire retrofaríngeo como elementos de
lesión esofágica.

Las lesiones vasculares se deben sospechar frente a la
presencia de un sangrado externo, de un hematoma, déficit
de pulso, frémito, auscultación de un soplo, o un
déficit neurológico.(2)

El exámen neurológico será
fundamental en búsqueda de elementos focales como ser,
hemiplejia o afasia, también se debe evaluar posible
lesión del nervio hipogloso en su trayecto cervical, se
debe sospechar lesión recurrencial en caso de
disfonía, y se deberán evaluar correctamente los
miembros superiores a efectos de descartar lesiones del plexo
braquial.(10)

Exploración selectiva vs
cirugía mandatoria

A pesar de la exhaustiva evaluación
clínica, la literatura destaca la variabilidad en la
exactitud de los signos y síntomas para predecir lesiones
específicas que van desde el 42% según Ordos et al.
(16) hasta un 95% según Jarkorich et al.(17)

Existe consenso en determinar que las heridas
penetrantes de cuello son difíciles de valorar y tratar,
ya que muchas de sus estructuras lesionadas pueden pasar
desapercibidas a la exploración física, y por otra
parte la exposición quirúrgica de algunas de ellas
resulta un desafío técnico.(14)

Existe también acuerdo uniforme que todos los
pacientes inestables con elementos clínicos de una herida
penetrante de cuello requieren exploración
quirúrgica precoz. (2)(7)(10)

Por muchas décadas la exploración
quirúrgica sistemática de los pacientes estables
con heridas penetrantes de cuello fue la conducta
estándar, pero ésta política se asociaba a
una inaceptablemente alta incidencia de operaciones innecesarias
que oscilaban entre 30% y 89%.(18)

A este respecto Apffelstaedt y Muller (19) en un estudio
prospectivo de 393 pacientes con heridas penetrantes de cuello,
encontraron que no había signos clínicos en 30% de
las exploraciones quirúrgicas que resultaron positivas, ni
en 58% de las negativas. Aunque 58% de sus operaciones resultaron
negativas, sólo ocurrieron 5 complicaciones menores, y la
estancia promedio en el hospital fue de 1,5 días. Los
autores concluyeron por tanto, que la exploración obligada
ahorra estudios diagnósticos innecesarios, es segura y no
prolonga la estancia en el hospital.

A pesar de estas afirmaciones la mayoría de los
autores no ha adoptado este criterio, siendo la conducta
más frecuentemente aplicada alguna forma de actitud
conservadora selectiva basada en la exploración
clínica y en diversas investigaciones
paraclínicas.(6)(14)

Una extensa revisión de la literatura en cuanto
al manejo selectivo versus la cirugía mandatoria publicado
en 1991 confirma el beneficio de la primer opción, al
demostrar para similares lesiones, una morbilidad alejada, una
mortalidad y una relación de costos hospitalarios
similares para ambos procedimientos pero con una significante
reducción de exploraciones quirúrgicas negativas en
el grupo manejado selectivamente.(20)

Otros autores que apoyan la política de
exploración mandatoria se basan en la baja morbilidad y la
despreciable mortalidad después de una exploración
quirúrgica negativa del cuello como justificación
por los altos porcentajes de hallazgos negativos (40-60%), siendo
las graves complicaciones de las lesiones que pasan
desapercibidas las que justifican esta política, donde una
mortalidad de 67% es reportada después de una
cirugía demorada por heridas vasculares de cuello y del
44% por cirugía tardía en lesiones
esofágicas.(21)

Los autores que prodigan la política de un
abordaje selectivo de estos pacientes critican fuertemente la
alta incidencia de exploraciones negativas, además del
costo de la exploración quirúrgica y el hecho que
algunas heridas pueden pasar desapercibidas a pesar de la
exploración quirúrgica.

También argumentan que los datos originales que
apoyan la exploración mandatoria están basados en
la experiencia durante la segunda Guerra Mundial y la Guerra de
Vietnam, con armas de gran calibre, proyectiles de alta velocidad
a diferencia de las típicas heridas de arma blanca y de
arma de fuego de la vida civil. A su vez la amplia disponibilidad
y eficacia diagnóstica de procedimientos como la
angiografía, la endoscopía y la
esofagografía apoyan el desarrollo de un plan de
tratamiento selectivo.(7)

Por tanto de la amplia revisión de la literatura,
podemos concluir que en el estado actual del conocimiento el
manejo selectivo de las heridas penetrantes de cuello es el
más aceptado a nivel mundial, debiendo destacar que
existen diversas variables en cuanto a la forma de evaluar las
posibles lesiones y el tratamiento específico según
correspondan a heridas topografiadas en las distintas regiones
del cuello y de cuales sean las estructuras lesionadas, el cual
será nuestro siguiente punto de
análisis.

Métodos de
valoración paraclínica

Hemos concluido que el manejo selectivo de los pacientes
con heridas penetrantes de cuello es el tratamiento de
elección, pero este manejo selectivo requiere de
precisión en la detección y la exclusión de
lesiones que requieran tratamiento, para esto la
angiografía es utilizada para la detección de
heridas vasculares, mientras que la triple endoscopía
(laringoscopía, traqueobroncoscopía y
esofagoscopía) asociada a la esofagografía se
utilizan para la detección de lesiones aerodigestivas,
esta valoración no pasó por alto lesiones que
requirieron cirugía durante un período de 6
años de control.(22)

Ahora bien la pregunta siguiente es saber cuan a menudo
se necesita realmente el uso de estos estudios, en base al alto
número de estudios invasivos innecesarios, destacando su
alto costo y que los mismos no están exentos de
complicaciones.

Si bien hay muchos autores que creen que la
exploración física por si sola no es digna de
confianza para identificar lesiones arteriales y
aerodigestivas,(23)(24) otros afirman que la exploración
física es segura y altamente confiable para identificar
lesiones vasculares de cuello que requieran tratamiento,(25) y
otro estudio prospectivo de Los Ángeles (26) demuestra que
de 223 pacientes con heridas penetrantes de cuello que fueron
evaluados de acuerdo a un protocolo escrito, ningún
paciente asintomático del punto de vista vascular o
aerodigestivo tuvo heridas significativas que hubieran requerido
cirugía lo que reporta un valor predictivo negativo del
100%, por lo que se recomienda la valoración
clínica de todos los pacientes de acuerdo al algoritmo
propuesto; otro estudio retrospectivo a posteriori de 312
pacientes confirmó las aseveraciones
precedentes.(22)

El hecho que no exista un acuerdo en el manejo
óptimo de estos pacientes sin duda es consecuencia que no
hay evidencias concluyentes de que una conducta es ampliamente
superior, destacando que la simple observación tiene
riesgos de lesiones desapercibidas, que la valoración
sistemática con los distintos métodos
paraclínicos tienen un costo elevado y un alto porcentaje
de estudios innecesarios y por último la
exploración quirúrgica sistemática tiene al
menos un 50% de cirugías negativas, destacando que para
algunos autores la exploración quirúrgica
sistemática puede ser aceptada en centros donde los
recursos son limitados y se puede documentar una baja morbilidad.
En resumen, el debate continúa sin que haya un acuerdo
unánime al respecto.

Directivas
terapéuticas basadas en el nivel
lesional

Analizaremos el manejo terapéutico según
la topografía de la lesión y luego se
discutirá el tratamiento de las lesiones
específicas.

A los efectos de valorar el tratamiento en las heridas
penetrantes de cuello debemos tener en cuenta ciertos datos
epidemiológicos que nos van a orientar en cuanto a la
frecuencia y el tipo de lesiones, destacando que más del
50% de los pacientes con heridas penetrantes de cuello no
tendrán lesiones en ningún órgano que
requiera reparación quirúrgica, y que
mayoritariamente los pacientes se presentan con lesiones
vasculares, siendo un 12,3% arteriales y un 18,3% venosas,
mientras que las heridas digestivas cuentan con un 8,4% y las
respiratorias con un 7,8%.(27)

Analizando el tratamiento según la zona del
cuello involucrada destacamos que la zona II es la más
frecuentemente comprometida con un 67% de los casos, mientras que
la zona I presenta un 13% y la zona III un 20% (22), datos que
son similares a los presentados en la serie nacional donde la
zona II presenta un 53%, la zona I un 25% y la zona III un 22% de
los casos.(4)

Los pacientes con lesiones de zona I, suelen presentarse
con lesiones complejas, destacando que las lesiones de vía
aérea a este nivel ocurren por debajo de la membrana
cricotiroidea y puede ser necesaria la traqueostomía de
emergencia en caso de lesión. Por otro lado estas lesiones
están en proximidad con el tórax el cual puede
tener lesiones asociadas por lo que la valoración mediante
la clínica y la radiología de tórax debe
obtenerse de rutina.(10)

Las heridas en la zona I pueden incluir la arteria
carótida común, arteria y vena subclavias y vasos
vertebrales; para la valoración de estas lesiones una
arteriografía de cuatro vasos (carótidas y
vertebrales) debe realizarse y la fase venosa completa el
estudio, debiendo valorar a su vez los vasos subclavios. Este
procedimiento puede ser tanto diagnóstico como
terapéutico sobre todo en casos de lesiones de arterias
vertebrales por su difícil abordaje
quirúrgico.(10)

Aunque la arteriografía es generalmente un
procedimiento seguro, tiene su morbilidad propia, destacando que
los hematomas del sitio de punción es la
complicación más frecuente y ocurre en 5 a 10%, los
pseudoaneurismas son poco frecuentes, 1 a 2%, y la trombosis
arterial ha sido también reconocida con muy baja
frecuencia, otra complicación de la arteriografía
incluye los estudios falsos positivos.(28)

En el contexto del manejo selectivo de los pacientes con
heridas de zona I surge que en esta topografía el riesgo
de lesiones vasculares ocultas en el mediastino superior hace que
la arteriografía deba realizarse en forma
sistemática(22), existe un reporte de Demetriades et al
(25) en el que comunica dos casos de pacientes
asintomáticos con lesiones de zona I de cuello que
presentaban lesiones vasculares significativas que fueron
diagnosticadas mediante la angiografía, siendo esta la
razón para la evaluación exhaustiva de las lesiones
en esta topografía.

Otro reporte de Flint et al (29) mostró la
ausencia de signos clínicos de lesión vascular,
pero luego en 32% de estos pacientes se demostró por
angiografía la presencia de lesiones vasculares
mayores.

Destacamos que este estudio no utilizó la
radiografía de tórax complementando el
exámen físico, por otro lado existe un reporte (28)
en el que estudiados 138 pacientes con heridas de zona I
clínicamente asintomáticos y con una
radiografía de tórax normal, tuvieron una
arteriografía negativa, por lo que presentan un valor
predictivo negativo de 100%, concluyendo que estos pacientes no
requieren una arteriografía para confirmar los hallazgos
clínicos radiológicos.

Las lesiones aerodigestivas también pueden
ocurrir en esta topografía y la evaluación
paraclínica mediante la realización de una triple
endoscopía (esofagoscopía, laringoscopía y
traqueobroncoscopía) asociadas a la esofagografía
están mayoritariamente aceptadas para el despistaje de
lesiones a este nivel.(10)(22)

Como ya fuera dicho las heridas de zona II son las
más frecuentes, y a su vez es la zona donde el abordaje
quirúrgico resulta más accesible y puede realizarse
con baja morbilidad, es en este aspecto que el tratamiento es
variable y depende de la experiencia y la preferencia del
cirujano y del centro donde se encuentra. El desacuerdo oscila
entre el manejo quirúrgico mandatorio, la
evaluación diagnóstica exhaustiva o simplemente la
observación clínica.(7)

Si bien hoy día el tratamiento quirúrgico
mandatorio es el menos aceptado se destaca que es menos costoso
que la evaluación paraclínica y que la morbilidad
de una cervicotomía en blanco es
mínima.(27)

En cuanto a la evaluación sistemática, la
arteriografía es el gold estándar para la
evaluación de las heridas vasculares, pero junto al alto
costo y los riesgos de complicaciones tiene un bajo rendimiento
en el sentido de encontrar lesiones vasculares en pacientes que
no tienen elementos clínicos por lo que su uso rutinario
en la exploración de las heridas de zona II es
cuestionado(30), por lo tanto varios autores (31)(32) sugieren
que las lesiones de zona II sin signos de lesión vascular
pueden ser manejados en forma segura basado en los hallazgos del
exámen físico.

Existen lesiones vasculares que no son advertidas en el
exámen físico, y que son diagnosticadas durante la
angiografía, pero son lesiones mínimas como un
pequeño desgarro intimal, o pseudoaneurismas que no
requieren ningún tipo de tratamiento.(32)

Hay trabajos que valoran el uso de la
ultrasonografía doppler color para la valoración de
las lesiones vasculares por heridas penetrantes de cuello que
concluyen que la eficacia en identificar el sitio, la
extensión y el carácter ha sido del 91% siendo la
única lesión que no identificó una
lesión intimal mínima sin manifestaciones
clínicas, siendo las ventajas frente a la
angiografía su menor costo y el ser un estudio no
invasivo. Se concluye que la combinación de un buen
exámen físico y un ultrasonido doppler color
serán una excelente alternativa a la angiografía en
la valoración de las heridas vasculares de
cuello.(32)(33)

En cuanto a la valoración de las lesiones
aerodigestivas se implementarán en forma similar a lo
discutido para las lesiones de zona I.

En la valoración de las lesiones de zona II surge
como un elemento diagnóstico la tomografía axial
computarizada, basada en la nueva generación de
tomógrafos de alta velocidad con el uso de contraste
intravenoso que otorga imágenes de alta resolución
del cuello, destacando los beneficios del uso de un estudio no
invasivo.

Del estudio clínico realizado por los autores
surge que la interpretación de los resultados debe
realizarse entre alta o baja probabilidad de lesiones a nivel de
la vaina carotídea y del tracto aerodigestivo, siendo los
resultados de una especificidad del 75% y la ausencia de falsos
negativos con lo que se concluye que las heridas de zona II
pueden ser evaluadas en forma confiable con el uso de una
tomografía axial computarizada de cuello, de alta
velocidad, con cortes finos y con contraste
intravenoso.(10)(34)

A pesar del avance en los métodos
diagnósticos en las heridas penetrantes de cuello
recientes reportes han determinado que el exámen
clínico es seguro en identificar pacientes que
requerirán una futura cirugía,(17)(30) a su vez la
arteriografía ha demostrado agregar poca
información a la valoración física y puede
ser claramente eliminada de la evaluación de los pacientes
con heridas en la zona II.(31)(35)

En cuanto a las heridas de zona III no hay tampoco una
política uniforme de tratamiento, pero sin embargo hay un
acuerdo mayoritario que estas lesiones requieren estudios
diagnósticos y eventualmente terapéuticos, basados
en que la exposición quirúrgica en la zona III es
dificultosa y la mayoría de los cirujanos no operan
frecuentemente en esta compleja región.(7)(10) A este
respecto hay autores que han demostrado que un 45,4% de los
pacientes con heridas vasculares en la zona III eran
asintomáticos(36)

Otros autores, sin embargo, afirman que las lesiones de
zona III que son clínicamente significativas pueden ser
diagnosticadas mediante un exámen físico exhaustivo
y que ningún exámen diagnóstico
deberá realizarse en pacientes asintomáticos,
existiendo dos estudios con un total de 535 pacientes que
demostraron esta afirmación.(22)(26)

Por otra parte autores como Rivers et al (37), aunque
manifiestan que las heridas vasculares significantes son
improbables en ausencia de síntomas clínicos,
afirman que la angiografía puede ser útil en
heridas de la zona III en pacientes asintomáticos y que es
de elección en los pacientes estables con elementos
clínicos de lesión vascular.

Como argumento para esta valoración se destaca
que la zona III contiene múltiples vasos de gran calibre
dentro de un área pequeña rodeada por la base del
cráneo, las vértebras cervicales y la
mandíbula, que tiene un alto porcentaje de heridas
vasculares,(38)(39) y que hasta en un 20% se asocian heridas
vasculares múltiples.(36)

Por otra parte la angiografía provee un "mapa de
ruta" confiable en las heridas vasculares, pudiendo otorgar un
control vascular temporario mediante la oclusión con
balón mientras se realiza el control quirúrgico de
la lesión, pudiendo ayudar en la estabilización
hemodinámica y disminuír la pérdida
sanguínea intraoperatoria, también puede obtener el
control definitivo de la herida vascular mediante la
embolización transarterial, siendo especialmente
útil en las heridas en esta topografía por su
dificultad para el acceso quirúrgico.(36)

La valoración de la vía aerodigestiva en
esta topografía incluye la laringoscopía que
permite la valoración de la laringe y la faringe que es la
estructura más comúnmente lesionada,(10) no
requiriendo valoración del esófago en esta
topografía.(7)

Una mención especial merece la valoración
de las lesiones transfixiantes de cuello por proyectil de arma de
fuego, definidas como aquellas que sobrepasan la línea
media del cuello, situación que no es infrecuente, que
presentan un desafío especial al cirujano de trauma, y que
debido a la configuración anatómica del cuello
estas heridas tienen mayor probabilidad de involucrar estructuras
vitales.(40)

En una serie presentada por Hirshberg et al. (40) 83% de
los pacientes con heridas transfixiantes de cuello tenían
lesión de estructuras cervicales y en un 29% estas
lesiones eran múltiples. Esta alta incidencia de lesiones
se traslada a una presentación clínica
dramática, con una alta mortalidad y una estadía
hospitalaria prolongada, permitiendo concluir que las heridas
transfixiantes de cuello sirven como un excelente predictor de
gravedad constituyendo las formas más severas y
desafiantes dentro de las heridas penetrantes de
cuello.

De este estudio surge que estas heridas deben ser
reconsideradas en torno a la exploración mandatoria y al
uso de la paraclínica auxiliar, destacando que la
angiografía se mantiene como un arma diagnóstica de
valor, fundamentalmente para las heridas de zona I o III, y puede
ser útil en establecer la necesidad de exploración
del lado contralateral asintomático.

Como conclusión del manejo de estas heridas el
autor sugiere la exploración quirúrgica mandatoria
y enfatiza el papel fundamental de la exploración
bilateral, siendo un procedimiento seguro y con mínima
morbilidad. Como regla general el lado sintomático debe
ser explorado primero y si bien es posible acceder al lado
contralateral de la tráquea y el esófago a
través de una incisión unilateral a lo largo del
borde anterior del esternocleidomastoideo, cuando se sospecha que
ambos lados deben ser explorados una incisión transversa
"en collar" extendida entre los bordes anteriores de ambos
esternocleidomastoideos provee una excelente
exposición.(40)

Demetriades et al. (41) en un estudio de 97 pacientes
con heridas transfixiantes de cuello confirma la alta incidencia
de lesiones viscerales en las heridas transcervicales, (73%), sin
embargo solo un pequeño grupo de estos pacientes
requirió tratamiento quirúrgico (27%) y solo el 9%
de estos procedimientos fueron terapéuticos; concluyendo
que la política de cirugía mandatoria en las
heridas transfixiantes de cuello no es avalada, y sugiere que un
exámen clínico minucioso, combinado con los test
diagnósticos apropiados es un manejo seguro para estos
pacientes, destacando que aproximadamente el 80% de las heridas
transfixiantes de cuello pueden ser manejadas en forma no
quirúrgica.

Tratamiento de
las lesiones específicas

11.1 LESIONES DE LA ARTERIA CARÓTIDA

La arteria carótida común se origina de la
aorta a izquierda y del tronco arterial braquiocefálico a
derecha, y se divide luego en carótida externa e interna.
La carótida interna no tiene ramas
extracraneales.

Cuatro estructuras cruzan la arteria carótida; el
nervio hipogloso, la vena facial, la vena lingual y la vena
tiroidea superior (inconstante).(10)

Las lesiones de la arteria carótida se han
reportado con una frecuencia que oscila entre 0,7 al 6% de las
heridas penetrantes de cuello (14), constituyendo un 22% de las
lesiones vasculares cervicales (26) con una mortalidad que
varía entre 8,3% a 22%. (14)(20)

En 16 series compiladas por Asensio et al.(20) la
arteria carótida común fue la más
frecuentemente lesionada, seguida por la carótida interna
y luego la carótida externa.

La mortalidad global de las lesiones de la arteria
carótida común es más alta que las lesiones
de la carótida interna, probablemente a causa de la gran
incidencia (31%) de lesiones acompañantes de la vena
yugular interna.(42)

En un estudio de 54 pacientes realizado por Demetriades
et al (42) la presentación clínica más
frecuente fue el shock (81%), seguido por la hemorragia activa
(60%), hematoma(33%), déficit neurológico (20%) y
soplo (5%).

Los principios de la reparación quirúrgica
de las estructuras vasculares del cuello es la misma que para
otras zonas del organismo, pero lo que lo hace especial es la
intolerancia de su órgano de perfusión terminal, el
encéfalo, a cortos períodos de
isquemia.(7)

El manejo de las lesiones carotídeas
(reparación vs. ligadura) es aún un tema
controvertido. Todos los autores están de acuerdo que en
ausencia de signos neurológicos se deben realizar todos
los esfuerzos para reparar la arteria.(6)

Varias revisiones de la bibliografía sobre la
revascularización carotídea en los pacientes
traumatológicos afirman que la morbi mortalidad es
significativamente más baja en los pacientes con
reparación primaria (15%) comparado con aquellos tratados
con ligadura arterial (50%). (43)(44)

Los primeros estudios al respecto recomendaban la
ligadura en vez de la reparación en pacientes con signos
neurológicos de modo de prevenir la conversión de
un infarto isquémico en un infarto hemorrágico con
peor pronóstico. (45)(46) Otros estudios subsecuentes
cambiaron este concepto, demostrando que si se dispone de una
tomografía computada de cráneo que no evidencie un
infarto anémico, y el flujo puede ser reestablecido dentro
de las primeras horas luego de la herida, la reparación
debe ser realizada(42)

Thal et al. (47) dividieron estos pacientes en tres
categorías basados en el déficit
neurológico. Pacientes sin déficit
neurológico, aquellos con déficit moderado
(parestesias de miembros) y aquellos con déficit severo,
concluyendo que la reparación carotídea se debe
realizar en pacientes con déficit moderado o sin
lesión neurológica, mientras que el tratamiento de
los pacientes con déficit severo es más complejo;
si la arteria se mantiene permeable, se recomienda su
reparación, mientras si el vaso está completamente
ocluído la ligadura es la mejor opción
terapéutica.

El abordaje quirúrgico de la arteria
carótida común y su bifurcación es obtenido
realizando una incisión oblicua a lo largo del borde
anterior del esternocleidomastoideo. La incisión debe
extenderse para lograr el control proximal y distal del vaso, si
la arteria está lesionada en su sector proximal la
incisión deberá extenderse transversalmente a lo
largo de la clavícula para lograr el control proximal,(10)
o bien añadir una esternotomía
mediana.(14)

Las lesiones carotídeas pequeñas se pueden
reparar con rapidez y no requieren un cortocircuito(14), mientras
que para las lesiones complejas es uniformemente aceptado el uso
rutinario de un cortocircuito para mantener la circulación
cerebral durante la reparación
carotídea.(48)

El tipo de reparación es determinado por el
mecanismo y topografía de la lesión. Los
métodos de reparación incluyen la reparación
primaria, ligadura, interposición de prótesis, o
transposición arterial.(10)

Cuando la lesión secciona la arteria
completamente, el defecto es menor de 1 cm. y el vaso puede ser
movilizado de modo de obtener una sutura sin tensión, la
anastomosis primaria es el procedimiento de elección.
Cuando el déficit es mayor de 1 cm la colocación de
una prótesis o la transposición deben ser
considerados. La elección de politetrafluoroetileno
(PTFE), dacrón o vena autóloga siguen siendo puntos
de controversia.

Las lesiones tangenciales deben resecarse y luego la
anastomosis se hará de acuerdo a lo discutido
precedentemente.(10)

Partes: 1, 2

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