La arteria carótida externa puede ser ligada por
encima y por debajo de la lesión sin
consecuencias.(2)
Cabe destacar las lesiones de la arteria carótida
interna en su sector cervical más alto donde la
operabilidad de estas lesiones permanece cuestionada. En este
sector la arteria carótida interna está rodeada por
la mandíbula, la apófisis mastoides, los nervios
craneales y estructuras venosas, continuándose con su
trayecto a través de la base del cráneo dentro del
canal carotídeo. Las maniobras quirúrgicas tales
como la subluxación o la osteotomía de la
mandíbula pueden no ser suficientes para lograr una sutura
distal, agravado por un sangrado retrógrado proveniente
del cabo distal a través de las colaterales
intracraneanas.(49)
Una variedad de estrategias existen para el manejo de
estas lesiones incluyendo observación,
anticoagulación, ligadura, oclusión por
balón, resección primaria y reparación o by
pass.(50)
Las heridas penetrantes de la carótida interna
alta pueden resultar en oclusión o formación de un
seudoaneurisma, y el manejo quirúrgico óptimo de
estos pacientes varía desde la simple exclusión de
la circulación de una herida potencialmente
embolígena al mantenimiento o reestablecimiento de la
circulación hacia el hemisferio afectado. Esto puede
lograrse con la reparación directa del vaso utilizando
eventualmente un parche venoso, o mediante la realización
de un by pass desde la porción cervical a la petrosa de la
carótida interna con vena safena invertida o un by pass
entre la carótida externa y la carótida interna,
destacando al primero como el procedimiento de elección ya
que logra un inmediato reestablecimiento de un alto flujo
sanguíneo,(50) si el sector petroso de la carótida
interna no puede ser utilizado se podrá optar por el
sector supraclinoideo de la arteria el cual requiere un abordaje
intracraneano con mayor morbilidad.(51)
Si bien la revascularización es el procedimiento
de elección cuando la localización de la
lesión lo permite, no es posible realizarse en la
mayoría de las lesiones, en esta situación los
pacientes pueden ser manejados en forma exitosa mediante
procedimientos no quirúrgicos.(49)
La radiología intervensionista surge como una
opción terapéutica en estas lesiones, pudiendo
obtener el control vascular distal mediante la técnica de
la oclusión temporaria con balón.(52) Esta
técnica debe ser considerada para lograr el control
momentáneo del sangrado retrógrado, cuando el
cirujano juzgue que podrá realizar un by pass. Se
recomienda cuando la lesión se encuentra a nivel de C2-3 y
la reparación quirúrgica es planeada, siendo
útil para valorar los efectos neurológicos durante
la oclusión. En caso que aparezca déficit
neurológico durante la maniobra, la ligadura deberá
evitarse.(49)
La embolización es un método efectivo de
hemostasis, como una alternativa a la ligadura o la
reparación y estaría indicado cuando la
lesión se considere inaccesible a la reparación
quirúrgica, cuando el paciente persista en coma
después de una adecuada resucitación
hemodinámica, cuando el paciente esté
asintomático y la arteriografía muestre
oclusión extendida a la carótida interna distal o
cuando halla evidencia angiográfica de embolización
intracraneal o disección en el sector petroso de la
carótida interna.(49)
Por último el rol de la terapia anticoagulante,
la inhibición plaquetaria y la trombolisis se mantiene
poco claro.(49)
11.2 LESIONES DE ARTERIA VERTEBRAL
La arteria vertebral nace de la cara superior de la
arteria subclavia, cerca del origen de este tronco, y se extiende
hasta la cavidad craneal, su irrigación está
destinada principalmente a la médula espinal y al
rombencéfalo.(53)
La arteria vertebral puede ser dividida en 4 sectores
anatómicos, la primer porción o extraósea se
extiende desde el origen hasta el agujero transversario de la
sexta vértebra cervical (C6), en este sector asciende
entre los músculos escalenos y los prevertebrales y pasa
por delante de la apófisis de la séptima
vértebra cervical (C7) y por detrás de la vena
vertebral y de la carótida primitiva; la segunda
porción es intraósea y se extiende desde C6 hasta
C2, es este sector pasa en el intervalo de las apófisis
transversas entre los músculos intertransversarios
anterior y posterior, en este trayecto se encuentra por dentro de
la vena y por delante de los nervios cervicales; la tercer
porción va de la apófisis transversa de C2 a la
base del cráneo, penetrando al cráneo por el
agujero occipital pasando por debajo del nervio hipogloso mayor;
la cuarta porción es intracraneal donde se une a la
arteria contralateral formando el tronco
basilar.(10)(53)
Las heridas traumáticas de las arterias
vertebrales eran una entidad poco frecuente, al punto que durante
la segunda guerra mundial, la guerra de Corea y la guerra de
Vietnam no se reportó ningún caso.(54) En la
actualidad estas lesiones son más comúnmente
diagnosticadas, debido al uso liberal de la angiografía
luego de una herida penetrante de cuello.(7)(55)
Meier et al. reportó que la incidencia de
lesiones de la arteria vertebral aumentó del 3% al 19% de
todas las lesiones vasculares cervicales después de la
introducción de la angiografía en forma
rutinaria,(56) con una mortalidad de aproximadamente
5%(57)
Muchas de las heridas de la arteria vertebral en
pacientes asintomáticos o con escasa sintomatología
pasarán desapercibidas si no se realiza una
angiografía sistemática, sin embargo raramente los
pacientes asintomáticos requerirán tratamiento
activo,(55) lo que coincide con estudios que demuestran que las
lesiones clínicamente ocultas, detectadas por la
radiología pueden ser manejadas en forma segura sin
cirugía.(58)
Con el progreso de la radiología
intervensionista, la embolización angiográfica se
ha convertido en el procedimiento de elección en la
mayoría de los pacientes estables, quedando la
cirugía reservada para los pacientes inestables con
sangrado activo, y para la falla del tratamiento endovascular,
sabiendo que el abordaje quirúrgico de estas lesiones
suele ser un desafío técnico mayor aún para
los cirujanos experientes.(10)(55)
Un abordaje supraclavicular ampliando la incisión
cervical estándar puede ser usado solo para heridas
proximales requiriendo la sección del músculo
esternocleidomastoideo, pudiendo abordar la primera
porción de la arteria incluyendo su origen en la arteria
subclavia; si la lesión es izquierda, el conducto
torácico debe ser ligado.(10)(59)
Para abordar la segunda porción se realiza un
abordaje a través de una incisión vertical por el
borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, se
retrae este músculo lateralmente y la vaina
carotídea medialmente, se debe exponer y seccionar el
ligamento anterior longitudinal, destacando que el mejor abordaje
del vaso es en el sector intraóseo, para lo cual se deben
remover las apófisis transversas, ya que en el espacio
intervertebral existen numerosas venas
comunicantes.(10)
La exposición de la tercera y cuarta
porción es muy dificultosa y suele requerir la presencia
de un neurocirujano para asegurar la exposición
intracraneal y lograr el control distal.(10)
Serbinenko, (60) en 1974 realizó por primera vez
una oclusión endovascular percutánea. La
embolización transcateter de una arteria vertebral es
guiada por varios principios: debe realizarse una
angiografía de cuatro vasos previo al procedimiento para
identificar variantes anatómicas; se debe realizar una
oclusión con balón de la zona lesionada para
valorar la circulación colateral; la oclusión se
debe realizar proximal y distal al sitio
lesionado.(59)
Los seudoaneurismas y las fístulas arteriovenosas
desarrolladas luego de una herida penetrante de cuello,
también son factibles de tratamiento endovascular
percutáneo.(59)
El manejo no intervensionista, con control
clínico tiene su lugar para las lesiones oclusivas o
pequeñas lesiones de la arteria vertebral.(55)
11.3 LESIONES DE VASOS SUBCLAVIOS
Los elementos vasculares en su tránsito
tóraco-cérvico-axilar pasan fugazmente por el
cuello.
La arteria subclavia se origina de la aorta a la
izquierda, y del tronco braquiocefálico a derecha. La
arteria se eleva algo más que la vena homónima por
la oblicuidad de la primera costilla, asomando por encima de
ésta, y por arriba y atrás de la vena subclavia
para luego colocarse detrás de la clavícula y
penetrar en la axila. El músculo escaleno anterior separa
ambos elementos vasculares y permite la clásica
división de la arteria en tres sectores; la primera
porción es medial; la segunda porción se encuentra
por detrás y la tercera porción es lateral respecto
a este músculo.
A nivel de la primera porción se relaciona con la
vena vertebral y la vena yugular interna que la cruzan, el
conducto torácico cruza la primera porción de la
arteria subclavia a izquierda y en nervio laríngeo
recurrente a lo hace a derecha.
La segunda porción corre entre los
músculos escalenos anterior y medio; y la tercera
porción se encuentra en el triángulo omoclavicular
y yace contra el tronco inferior del plexo
braquial.(10)(61)
Las lesiones de los vasos subclavios se encuentran en
cerca de un 4% de los pacientes con heridas penetrantes de
cuello.(48)
La presentación clínica varía desde
pacientes con escasa sintomatología a cuadros graves con
sangrados exanguinantes; la valoración de la
circulación del miembro superior homolateral cobra vital
importancia en estas lesiones; la valoración
arteriográfica en los pacientes estables tiene
jerarquía para topografiar el sitio de la lesión y
planear el abordaje quirúrgico.
Cabe destacar la alta incidencia de lesiones
torácicas asociadas en estos pacientes, por lo que una
evaluación cuidadosa de la función cardio
respiratoria y la radiología de tórax son elementos
imprescindibles.(10)
En cuanto al abordaje quirúrgico de estas heridas
tiene total vigencia el descrito en nuestro medio por Suiffet et
al.(61) y reafirmado por Carrerou (62) en su monografía
sobre el tema, que consiste en la realización de un
colgajo osteomuscular constituido por una doble sección
clavicular que conserva intactas las inserciones musculares del
subclavio y del pectoral mayor, permitiendo una amplia
exposición sin sacrificios musculares y óseos
agresivos o irreparables.(61)
Se basa en una incisión supraclavicular a 1 cm
por encima de la clavícula desde su extremidad interna
hasta el surco deltopectoral, esta incisión permite ser
ampliada hacia el sector cervical yugulocarotídeo por el
borde anterior del esternocleidomastoideo; hacia el sector
braquial extendiendo la incisión a lo largo del surco
deltopectoral hasta el borde inferior del pectoral mayor y puede
continuarse hacia el brazo; y hacia el sector mediastinal
combinándola con una esternotomía media lo que
proporciona amplia luz desde el origen de los grandes vasos en el
mediastino superior.(61)(63)(64)
Otros autores jerarquizan para las lesiones proximales
de la arteria subclavia izquierda un abordaje torácico por
toracotomía izquierda asociada a la cervicotomía y
la esternotomía parcial (incisión en "puerta de
trampa"), reservando la esternotomía media para las
lesiones de la arteria subclavia derecha.(14)
El tratamiento ideal de las lesiones arteriales es la
reparación simple en casos de lesiones pequeñas
tangenciales, el desbridamiento y anastomosis termino terminal en
lesiones más con sección completa, destacando que
de existir una pérdida de sustancia que impida una
anastomosis sin tensión se necesitará interponer un
injerto que puede ser de vena autóloga o de material
sintético, siendo estos los más utilizados en la
actualidad.(14)(65)
Debe evitarse la ligadura de esta arteria por el peligro
de claudicación o de síndrome de secuestro de la
subclavia si la ligadura es proximal en relación con la
arteria vertebral. Se reservará la ligadura para los
pacientes en estado grave.(14)
Las venas subclavias deben repararse solo si esto se
puede realizar de manera expedita y sin producir estenosis. La
ligadura se tolera bien y no produce secuelas
tardías.(14)
Aunque la mortalidad hospitalaria de estas lesiones
varía del 5 al 30% la mortalidad global es mucho
más alta.(14) En un estudio realizado por Demetriades el
al.(66) se constató una mortalidad global de 66% por
lesiones de vasos subclavios, y la mayoría de las
víctimas nunca llegaron vivas al hospital, siendo la
mortalidad operatoria del 15%. La mortalidad global de las
lesiones venosas fue más alta que la de las arteriales 82
contra 60%. El peor pronóstico de las lesiones venosas se
encuentra en las complicaciones por lo general mortales como la
embolia aérea y la incapacidad de las venas para
contraerse y controlar la pérdida
sanguínea.(14)
11.4 LESIONES VENOSAS Y DEL CONDUCTO TORACICO
Diversas venas pasan a través del cuello, las
venas yugulares anteriores se forman de la confluencia de
pequeñas venas procedentes de los triángulos
submentonianos y submandibulares, un arco venoso a menudo conecta
ambos lados. Las venas yugulares externas se forman de la
unión de las venas retromandibulares y la vena auricular
posterior, cruza el músculo esternocleidomastoideo y
atraviesa la fascia superficial 2 cm por encima de la
clavícula para unirse a la vena subclavia. Las venas
yugulares internas son la continuación del seno sigmoideo
de la dura madre y descienden en la vaina carotídea, se
unen a las venas subclavias para formar el tronco venoso
braquiocefálico.
La vena subclavia es francamente retroclavicular
interna, pasa de la axila al cuello por detrás de la
clavícula, y luego se coloca por delante del escaleno
anterior, para ir al encuentro de la vena yugular interna a
formar el tronco venoso braquiocefálico. Su asomo cervical
es mínimo.(61)
El conducto torácico asciende a través del
hiato aórtico y se localiza a la izquierda de la
línea media en el tórax superior, emergiendo en el
cuello entre el esófago y la pleura izquierda, se arquea
detrás de la vaina carotídea y entra al sistema
vascular en la unión de la vena yugular interna izquierda
con la vena subclavia.(10)
Las heridas venosas son frecuentes y usualmente
involucran las venas yugulares y las venas
subclavias.(67)
En las lesiones de las pequeñas venas de baja
presión la hemostasis se hará en forma
espontánea y no tienen indicación de
cirugía. Si en el curso de una cirugía se observan
estas lesiones la ligadura es el procedimiento de
elección.(10)
Las heridas de gruesas venas como la yugular interna y
la subclavia pueden manifestarse con sangrado externo y llevar al
paciente al shock o en caso de un sangrado contenido el hematoma
resultante puede dar compromiso de la vía aérea,
situaciones ambas que requieren cirugía de
emergencia.(10)(67)
La reparación venosa puede realizarse en caso de
lesión tangencial o si una anastomosis término
terminal puede realizarse sin mayor demora, a pesar de lo cual el
desarrollo de una trombosis es frecuente(2), de lo contrario la
ligadura es el tratamiento de elección.(10)(67)
La embolia aérea es una complicación
temida en estas lesiones y se debe tener un alto índice de
sospecha para diagnosticar esta
complicación.(2)
Las lesiones traumáticas del conducto
torácico son raras y suelen acompañarse de lesiones
de los vasos subclavios.(14)(68)
A menudo pasan desapercibidas durante la
operación inicial y se manifiestan sólo
después de la lesión como fuga de líquido de
aspecto lechoso a través de una fístula
cutánea o por un drenaje de cuello. El diagnóstico
se confirma cuando el líquido extraído tiene un
total de proteínas mayor de 3 g/dl, un contenido total de
grasa entre 0,4 y 4,0 g/dl, pH alcalino, concentración de
triglicéridos mayor a 200mg/dl y predominio notable de los
linfocitos en el recuento de leucocitos.(14)
La fístula suele cicatrizar mediante tratamiento
conservador de hasta dos semanas con nutrición parenteral
total o dieta baja en grasas, es raro que requiera
cirugía, si el drenaje persiste después de dos
semanas sin disminuír su gasto deberán considerarse
diversas opciones quirúrgicas como ser la ligadura abierta
o toracoscópica del conducto, sello del mismo con
pegamento de fibrina y cortocircuito
pleuroperitoneal.(14)
11.5 LESIONES FARINGO ESOFÁGICAS
La faringe es un conducto musculomembranoso que comunica
la cavidad bucal con el esófago, y las fosas nasales con
la laringe, constituyendo el carrefour aerodigestivo. Se extiende
hasta el borde inferior de la sexta vértebra cervical
donde se continúa con el esófago.
El esófago es un conducto musculomembranoso
perteneciente al tubo digestivo que se extiende desde la faringe
hasta el estómago. Su porción cervical mide 4 a 5
cm. de largo y se extiende desde la unión faringo
esofágica hasta el orificio superior del
tórax.
Se encuentra relacionado con la columna cervical y los
músculos prevertebrales por detrás, con la
tráquea por delante, los nervios recurrentes ascienden por
el surco traqueoesofágico a derecha y por la cara anterior
del esófago a izquierda, en sentido más
cefálico se relaciona lateralmente con los lóbulos
tiroideos.(9)(53)
Las heridas penetrantes del esófago son una
entidad poco frecuente aún en centros de referencia donde
se ha reportado una incidencia de 2 a 9 pacientes por
año,(69) destacando que las heridas del esófago
cervical son dos veces más frecuentes que las del
esófago torácico.(70)
Las heridas esofágicas ocurren solamente en un 5%
de los pacientes con heridas penetrantes de cuello(7) y es la
lesión que pasa inadvertida más a
menudo.(14)
Los signos clínicos que permiten la sospecha de
lesiones esofágicas tales como hematemesis, odinofagia,
dolor cervical, crepitación, o la presencia de aire en las
partes blandas en las radiografías de cuello y
tórax están a menudo ausentes o son enmascarados
por otras lesiones concomitantes como las heridas
laringotraqueales.(7)
Si bien autores como Demetriades et al.(26) observaron
que la ausencia de síntomas clínicos podía
excluir dentro de límites confiables la presencia de una
herida esofágica en un paciente sin trastornos de
conciencia, la mayoría de los autores no comparten esta
afirmación, habiendo estudios que demostraron solo un 26%
de eficacia diagnóstica basados en los hallazgos
clínicos (71), por lo tanto teniendo en cuenta la alta
morbimortalidad de estas lesiones cuando no son diagnosticadas y
tratadas precozmente, se debe realizar el mayor esfuerzo para la
detección y tratamiento precoz.
En cuanto a la valoración paraclínica de
las lesiones esofágicas hay estudios que han demostrado
una seguridad diagnóstica próxima al 100% cuando la
esofagografía y la esofagoscopía con endoscopio
rígido son utilizadas, siendo considerados estudios
complementarios.(24)(72)
La esofagografía suele ser realizado más
frecuentemente que la esofagoscopía por su mayor
disponibilidad y tiene una sensibilidad para la detección
de lesiones esofágicas que varía del 50 al
90%.(7)(24)
El estudio radiográfico requiere un paciente
estable, cooperador y es difícil de obtener en pacientes
excitados o intubados.(73)
El contraste hidrosoluble es menos viscoso, tiene menor
densidad radiográfica y se adhiere menos a la mucosa que
el bario. El contraste hidrosoluble extravasado puede no ser
observado hasta en un 50% en lesiones esofágicas
cervicales. Se sugiere iniciar el estudio con contraste
hidrosoluble, en ausencia de sospecha de fístula
traqueoesofágica, y repetirlo con bario si no se
demostró lesión esofágica.(72)
La esofagoscopía tiene una sensibilidad del 67 al
89% y una especificidad del 89 al 95% para la detección de
heridas del esófago cervical.(24)
Si bien el trabajo de Weigelt et al. (24) hace
referencia al uso del esofagoscopio rígido, en la
actualidad se discute su beneficio frente al esofagoscopio
flexible.
El esofagoscopio flexible viene siendo usado desde hace
más de dos décadas por lo que pocos cirujanos
tienen experiencia con el esofagoscopio rígido en la
actualidad, por lo que la morbilidad, con riesgo de ruptura
iatrogénica del esófago, es mayor debido a la falta
de experiencia con esta técnica.(10)
La endoscopía rígida requiere anestesia
general para su realización mientras la
fibroendoscopía se realiza con anestesia tópica y
eventualmente sedación intravenosa.(73)
Si bien se afirma que el esofagoscopio rígido
permite visualizar mejor la hipofaringe y el esófago
superior(72)(73), la fibroendoscopía ofrece ventajas en
cuanto a calidad de visión, y sabiendo que la
valoración del esófago proximal es más
compleja debido a la dificultad para distender la mucosa por el
tono intrínseco del músculo cricofaríngeo,
se jerarquiza la visualización cuidadosa de esta
región durante la retirada del endoscopio de modo de no
pasar por alto pequeñas lesiones mucosas a ese
nivel.(73)
La endoscopía flexible resulta especialmente
útil en pacientes inestables, en los cuales se requiere
cirugía inmediata sin la posibilidad de evaluar el tracto
digestivo en el preoperatorio, realizándose en el
intraoperatorio después de la estabilización
hemodinámica para detectar y topografiar lesiones
esofágicas sabiendo que en la exploración
quirúrgica pueden pasar desapercibidas pequeñas
lesiones a nivel del esófago cervical.(71)(73)
El tratamiento de las lesiones del esófago puede
variar desde el simple drenaje de la lesión, pasando por
el cierre primario de la misma hasta la
esofagectomía.(14)
La clave para obtener un manejo satisfactorio de una
lesión esofágica resulta de la instauración
de un tratamiento precoz.(7) Si bien el tiempo no está
claramente definido, existen múltiples estudios que han
demostrado que la demora en el tratamiento por más de 12 a
24 horas agrava significativamente el pronóstico del
paciente(14)(70)(74)
Cuando el tratamiento se instaura en forma precoz, antes
de las 12 a 16 horas, (10)(14)(74) la reparación de la
herida en forma primaria con cierre en dos planos, una capa
interna con material absorbible y una capa externa con material
irreabsorbible; o el cierre en un plano, es el tratamiento de
elección para estas lesiones debiendo asociarse el drenaje
de la herida para evitar el desarrollo de una infección
profunda a nivel del cuello, considerando que un 10 a 20% de
estas heridas desarrollarán una fístula luego de la
reparación, cerrando en forma espontánea con
tratamiento conservador en la mayoría de los
casos.(10)(75) La realización de una esofagografía
al 7º día de postoperatorio y previo a retirar el
drenaje debe considerarse de rutina, teniendo en cuenta que hasta
el 50% de las fístulas esofágicas son
asintomáticas.(7)(75)
Si el cierre primario no es realizable por una gran
destrucción de tejido esofágico o no es seguro por
una demora en el tratamiento mayor de 24 horas se debe realizar
una esofagostomía cervical lateral o terminal como drenaje
salival, debiendo realizarse la reconstrucción del
tránsito digestivo en una segunda instancia luego de
cicatrizada completamente la lesión
inicial.(7)(27)
Las lesiones complejas que involucran también la
vía aérea o los vasos carotídeos pueden
beneficiarse con la colocación de uno de los
músculos infrahioideos (omohioideo, esternocleidohioideo,
o esternotiroideo) entre la reparación esofágica y
la de la lesión asociada, de modo de prevenir el
desarrollo de una fístula desde el esófago hacia la
vía aérea o el vaso lesionado.(14)(27)
Existen reportes de manejo no quirúrgico de
pequeñas lesiones menores a 2 cm. confinadas a la
hipofaringe, por encima del cartílago aritenoides, para lo
cual no deben existir otras lesiones asociadas a nivel cervical.
El tratamiento consiste en la observación clínica,
el uso de antibióticos por vía parenteral y el
empleo de una sonda nasogástrica utilizada como sonda de
alimentación.(76)(77)
La morbilidad global de las lesiones esofágicas
oscila en un 44% jerarquizando que estas cifras aumentan en clara
relación con la demora en la instauración del
tratamiento,(70)(78) destacando como las más comunes las
complicaciones infecciosas incluyendo empiemas, infecciones de la
herida y desarrollo de abscesos de pulmón e
intratorácicos. La mortalidad global por estas lesiones
oscila en el 26%.(70)
11.6 LESIONES DE VIA AEREA
La laringe es una parte altamente especializada de la
vía aérea con funciones de fonación y de
protección de las vías aéreas
inferiores.
Adopta la forma de un tronco de pirámide
cuadrangular, a base mayor superior, unida al hioides por la
membrana tirohioidea; y a base menor inferior unida a la
tráquea por la membrana cricotraqueal.
Está constituída por cartílagos
unidos entre sí, por articulaciones y
ligamentos.
Sobre la cara anterior de la laringe, fácilmente
palpable durante el exámen físico se destaca una
prominencia en la línea media, determinada por la arista
anterior del cartílago tiroides, por debajo de éste
existe una depresión cerrada por la membrana cricotiroidea
que la separa del relieve anterior del cartílago
cricoides; este espacio cricotiroideo es el sitio utilizado para
la realización de una vía aérea
quirúrgica de emergencia; la
cricotiroidostomía.(9)
La tráquea es un tubo cilíndrico aplanado
por detrás que continua a la laringe y termina en el
tórax bifurcándose en los bronquios fuentes.
Está formada por anillos cartilaginosos incompletos
abiertos hacia atrás y unidos por una membrana
fibroelástica, y por una capa de fibras musculares lisas
que ocupa sólo la parte posterior.
La porción cervical de la tráquea mide
unos 6 cm de longitud y se extiende desde el cartílago
cricoides al orificio superior del tórax; en su trayecto
se va desviando gradualmente hacia la derecha.
Se relaciona por delante con el istmo tiroideo, y las
venas tiroideas inferiores envueltas por la aponeurosis
tiropericárdica; por detrás se relaciona con el
esófago, y lateralmente se corresponde con los nervios
recurrentes y su cadena ganglionar, los lóbulos tiroideos
y más alejado el paquete vasculonervioso del
cuello.(9)
Las lesiones laringotraqueales son comunes, ambas en
conjunto representan aproximadamente el 10% de los pacientes con
heridas penetrantes de cuello.(2)
Aproximadamente un tercio de las lesiones de vía
aérea involucran la laringe y los dos tercios restantes
corresponden a lesiones de la tráquea,(79) destacando que
más del 75% de las lesiones de la tráquea se
confinan a la porción cervical.(15)
Las heridas laringotraqueales pueden ser
clínicamente muy evidentes y dramáticas en su forma
de presentación, entre los hallazgos clínicos
más frecuentes destacamos la presencia de enfisema
subcutáneo, que puede ser masivo, dolor local, cambios en
la voz como ronquera o estridor inspiratorio, insuficiencia
respiratoria, hemoptisis, pérdida de la prominencia
tiroidea normal, desviación de la vía aérea
y ausencia del craqueo laríngeo;(1)(7)(80)
pero existen reportes que informan hasta un 25% de
pacientes con lesiones de la vía aérea que
requirieron cirugía y no presentaron elementos
clínicos hasta 24-48 horas después del
trauma.(1)
La demora en el diagnóstico no es infrecuente,
especialmente cuando la intubación orotraqueal de
emergencia es realizada, este retardo en el diagnóstico
suele llevar a una obstrucción progresiva de la vía
aérea por edema y cicatrización con el desarrollo
de una estenosis, que puede evidenciarse desde 8 días
hasta 3 años después del trauma
inicial.(81)
Como con cualquier paciente víctima de trauma, la
primera prioridad terapéutica es asegurar una vía
aérea permeable, siendo fundamental la
monitorización con oximetría de pulso para prevenir
episodios de hipoxia durante las maniobras para obtener una
vía aérea artificial.(7)
En caso de obstrucción de la vía
aérea se debe obtener una vía aérea
artificial para lo cual la mayoría de los autores
coinciden que la primer opción es la intubación
endotraqueal siempre que las estructuras laríngeas sean
bien individualizadas, pudiendo asegurar la maniobra mediante la
intubación a través de un endoscopio
flexible.(1)(7) Se debe contar con el equipo y personal adecuado
para realizar una traqueostomía de emergencia previo a la
manipulación de una vía aérea
lesionada.(1)
En una revisión realizada por Cicala et al.(79)
el 75% de los pacientes con lesiones de la vía
aérea no presentaban problemas en el manejo de la
misma.
Para lesiones a nivel del cartílago tiroides o
por encima que requieran una vía aérea
quirúrgica la cricotiroidostomía aparece como el
procedimiento de elección por la rapidez y facilidad para
su realización; en caso de lesiones por debajo de la
membrana cricotiroidea, una traqueostomía de emergencia
puede salvar la vida del paciente. En caso de lesión de
tráquea es de elección emplazar la
traqueostomía a nivel del área lesionada, de modo
de facilitar la subsiguiente reparación de la
tráquea.(1)(10)
La valoración de lesión de vía
aérea en pacientes estables, se debe realizar basados en
el índice de sospecha. La laringoscopía y la
traqueobroncoscopía son los estudios recomendados para la
valoración de estas lesiones destacando una sensibilidad
de 92 y 30% respectivamente, aunque cuando ambos estudios se
realizan en forma conjunta la sensibilidad es próxima al
100%, pues la broncoscopía pasa desapercibidas las
lesiones altas cubiertas por los tubos endotraqueales, mientras
la laringoscopía detecta todas estas
lesiones.(72)(82)
Los pacientes con lesiones penetrantes de la vía
aérea tienen riesgo de presentar otras lesiones asociadas,
vasculares, esofágicas o torácicas. Las lesiones
esofágicas se asocian en un 25% de los pacientes pero
suelen pasar desapercibidas ante la gravedad de las lesiones de
la vía aérea,(1) contribuyendo notoriamente a
agravar la morbimortalidad del paciente, por lo que la
evaluación precoz del esófago es
vital.(83)
La reparación quirúrgica no se requiere en
pacientes con edema laríngeo, hematomas sin
disrupción mucosa, pequeñas laceraciones de la
endolaringe que no involucran la comisura anterior o el borde
libre de las cuerdas vocales, o pequeñas laceraciones
supraglóticas,(7) el tratamiento consiste en la
administración de antibióticos, corticoides,
medicación antireflujo, humidificación y descanso
de la voz.(80)
La indicación de cirugía de la laringe
incluye todas las heridas penetrantes, disrupción de
cuerdas vocales, lesiones mucosas con exposición del
cartílago, separación tirohioidea, fractura de los
cartílagos tiroides y cricoides. Los puntos básicos
del tratamiento consisten en el debridamiento del
cartílago desvitalizado, la reducción de las
fracturas cartilaginosas, cubrir con mucosa el cartílago
expuesto, siendo la mayor parte de los pacientes candidatos a
reparación primaria; sabiendo que cuanto más precoz
la reparación mejor los resultados funcionales. Es
importante destacar que aún en condiciones ideales resulta
difícil restaurar la delicada anatomía
laríngea, debiendo obtenerse consulta con un
otorrinolaringólogo para tratar de garantizar los mejores
resultados funcionales.(7)(14)
La reparación de las heridas traqueales se
realiza de elección en forma primaria con puntos separados
de material absorbible fino de modo de disminuír el riesgo
de formación de granulomas.
Se ha sugerido que la reparación directa sin
traqueostomía es indicación para las heridas
traqueales pequeñas sin pérdida de tejido que no
requieren movilización extensa. La traqueostomía
incrementa la tasa de morbilidad relacionada con la
infección y debe efectuarse sólo en caso de
lesiones traqueales extensas.
Cuando se trata de lesiones extensas es esencial lograr
una anastomosis libre de tensión y bien vascularizada,
para lo cual jerarquizamos que el riego sanguíneo de la
tráquea llega principalmente desde las superficies
laterales, por lo que la movilización se hará
básicamente por la cara anterior y en ocasiones por la
cara posterior, preservando los tejidos laterales.
La traqueostomía por si sola se reserva para los
casos de inestabilidad del paciente que limitan la
exploración quirúrgica prolongada, y se pospone la
reconstrucción para una etapa ulterior.(14)(84)
La morbilidad de estas lesiones consiste
básicamente en alteraciones en la voz y la vía
aérea. Otras secuelas como la parálisis de cuerdas
vocales, estenosis laríngea, traqueostomía
definitiva, aspiración y condritis crónica pueden
desarrollarse.(80)
Una revisión de la literatura revela que la
severidad inicial de la lesión se correlaciona bien con el
pronóstico funcional.(80)
La mortalidad en pacientes con lesiones de vía
aérea es reportada entre 15 y 30%.(1)
Conclusiones
De la revisión efectuada de la literatura
nacional e internacional surge la dificultad del manejo de los
pacientes con heridas penetrantes de cuello, basado
principalmente en la anatomía de la región y la
complejidad de su abordaje quirúrgico.
No existe discusión en cuanto a la
indicación de cirugía de emergencia para el
tratamiento de los pacientes inestables, destacando la falta de
un consenso sobre el manejo óptimo en los pacientes
estables. Las conductas terapéuticas han cambiado desde el
tratamiento quirúrgico mandatorio que surgió
principalmente durante los grandes conflictos bélicos del
siglo XX, pasando a un tratamiento quirúrgico selectivo
basado en el advenimiento de nuevos recursos diagnósticos
y terapéuticos, que lograron disminuir el número de
cirugías no terapéuticas a cambio de un alto costo
económico; hasta llegar en la actualidad a aceptarse el
manejo selectivo de estos pacientes tanto en la parte
diagnóstica como terapéutica tomando como pilar
fundamental la valoración clínica exhaustiva basada
en un protocolo escrito, obteniendo con ello la mejor
relación costo beneficio.
Este procedimiento es mayoritariamente aceptado en caso
de lesiones de la zona II donde la exploración
clínica resulta más accesible, y si bien hay
autores que justifican esta conducta para lesiones de las zonas I
y III, la realización más sistemática de
estudios paraclínicos y fundamentalmente aquellos
destinados a valorar las lesiones vasculares son también
aceptados.
De la última revisión realizada en nuestro
medio sobre el tema surge la necesidad de un tratamiento
quirúrgico sistemático a todos los pacientes con
heridas penetrantes de cuello; pero a la luz del conocimiento
actual y del desarrollo y la disponibilidad de recursos
paraclínicos pensamos que se impone la realización
de un manejo más selectivo de estos pacientes. Destacando
la ausencia de un centro de trauma de referencia y por tanto la
baja incidencia de estas lesiones se considera fundamental el
apoyarse en un exámen clínico protocolizado, y en
un algoritmo diagnóstico para definir la conducta
más adecuada a cada paciente en particular, de modo de
racionalizar el uso de la paraclínica con lo cual se
disminuyen los costos y de evitar el alto porcentaje de
intervenciones innecesarias que surge de la cirugía
mandatoria.
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Autor:
Ing.+Lic. Yunior Andrés Castillo
S.
"NO A LA CULTURA DEL SECRETO, SI A LA
LIBERTAD DE INFORMACION"®
Santiago de los Caballeros,
República Dominicana,
2015.
"DIOS, JUAN PABLO DUARTE Y JUAN BOSCH – POR
SIEMPRE"®
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