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Conocimiento sobre autocuidado de la favi y estado del acceso vascular en pacientes hemodializados



Partes: 1, 2

    1. Introducción
    2. Material y métodos
    3. Resultados
    4. Análisis y
      discusión
    5. Conclusiones
    6. Recomendaciones
    7. Referencias
      bibliográficas
    8. Anexos

    Estudio de investigación de tipo 
    cuantitativo, descriptivo, correlacional y de corte transversal, que se llevó a
    cabo para  determinar la relación que existe entre el nivel de
    conocimientos sobre autocuidado de la fistula arteriovenosa y  el estado
    del  acceso vascular en  pacientes hemodializados  de la Clínica
    del Riñón “Santa Lucia”, 2012; el universo muestral  estuvo conformada por
    90 pacientes; los instrumentos utilizados fueron: el cuestionario para medir el
    nivel de conocimientos sobre autocuidado de la fistula arteriovenosa y  la
    lista de cotejo para evaluar el estado del acceso vascular del paciente
    hemodializado. Se aplicó la prueba estadística chi cuadrado de independencia de
    criterios (X2) en el programa SPPS versión 15. Los resultados encontraron
    fueron que  el 87% de los pacientes tienen  nivel de conocimiento
    bueno sobre el autocuidado de la fistula arteriovenosa   y el
    13%  nivel de conocimiento malo; el 83% de los pacientes  tienen un
    nivel bueno en la valoración del acceso vascular, y el 17% tiene un nivel de
    valoración malo; al realizar la prueba estadística de independencia de criterio
    chi-cuadrado, se encontró que NO existe  relación significativa
    entre  el nivel de conocimientos sobre autocuidado de la FAV  y el
    estado del acceso vascular en los pacientes hemodializados   (valor
    p< 0.05).

    Daniela Milagros Sosaya Carrera

    Licenciada en Enfermería. Enfermera
    asistencial de la Clínica del Riñón “Santa Lucia”

    Palabras claves: Nivel de conocimiento, autocuidado fistula
    arteriovenosa.

    KNOWLEDGE ABOUT
    SELF-CARE OF THE FISTULA ARTERIOVENOUS AND STATUS OF VASCULAR ACCESS IN
    PATIENTS HEMODIALIZADOS. 2012.

    Daniela 
    Milagros Sosaya Carrera

    1Licentiate 
    nursing. Nursing care of the kidney “Santa Lucia” Clinic

    Research study
    of quantitative, descriptive, correlational type and cross-section, which was
    conducted to determine the relationship that exists between the level of
    knowledge about self-care of the vascular access arteriovenous Fistula and the
    State of the vascular access in patients hemodializados of the kidney
    "Santa Lucia" clinic, 2012; the sample universe was composed of 90
    patients; the instruments were: the questionnaire to measure the level of
    knowledge about self-care of arteriovenous fistula and the checklist to assess
    the status of vascular access in the patient hemodializado. The statistical
    test was applied to the analysis of the obtained data chi square of
    independence of criteria (X 2) in the SPPS version 15 program. The results
    found were that 87% of patients have good level of knowledge about self-care of
    the vascular access arteriovenous Fistula and 13% bad knowledge level; 83% of
    patients have a good level in the assessment of vascular access, and 17 per
    cent have a bad level of valuation; when the independence of judgement
    Chi-square statistical test, found that significant relationship there is no
    between the level of knowledge about self-care of the FAV and the State of the
    vascular access in patients hemodializados (p < 0.05) value.

    Key words:
    level of knowledge, self-care,  arteriovenous fistula.

    Introducción

    1.1. PRESENTACIÓN Y ANTECEDENTES 
    DEL PROBLEMA:

    La Enfermedad Renal Crónica Terminal
    (ERCT) es una patología que está cobrando mucho interés en el ámbito de la
    salud pública, esto debido a que es consecuencia de las principales
    enfermedades crónicas que aquejan a la población como son: la hipertensión
    arterial y la diabetes mellitus, tal es así, que estadísticas recientes
    informan que la prevalencia estimada de la ERCT  a nivel mundial está
    entre el 10% al 11% de la población Sin embargo, su presencia ha sido
    generalmente inadvertida para las autoridades y organizaciones de salud, los
    médicos, pacientes y la población general, por lo que se ha denominado una
    epidemia silenciosa (Flores, 2010).

    En el Perú, si bien no se tiene
    estadísticas exactas, se estima que 200 a 300 mil personas son portadoras de
    ERC y 2,500 000 millones de personas están en riesgo. La Sociedad Peruana de
    Nefrología (SPN) informó que el 40% de los casos de enfermedad renal crónica o
    insuficiencia renal que hay en el país se debe a la diabetes y afecta a uno de
    cada 10 adultos. La representante de la SPN manifestó que la diabetes
    mellitus es la causa más común de enfermedad renal y constituye más del 44% de
    los casos nuevos de insuficiencia renal que se presentan anualmente en el mundo
    (Salud en Radio Programas del Perú, 2010).

    La National Kidney Foundation estadounidense
    ha propuesto a través de las guías de práctica clínica K/DOQI (2002) una
    definición y una clasificación de la Enfermedad Renal Crónica (ERC) con los
    objetivos, entre otros, de aunar criterios y facilitar de forma sencilla y
    práctica el diagnóstico precoz de la enfermedad independientemente de la causa
    original.

    La ERC se define como una disminución de
    la función renal, expresada por un filtrado glomerular (FG) o por un
    aclaramiento de creatinina estimados < 60 ml/min/1,73 m2; o como la
    presencia de daño renal de forma persistente durante al menos 3 meses; el daño
    renal se diagnostica habitualmente mediante marcadores en vez de por una
    biopsia renal, por lo que el diagnóstico de ERC se puede establecer por un FG
    disminuido o por marcadores de daño renal sin conocimiento de la causa. El
    principal marcador de daño renal es una excreción urinaria de albúmina o
    proteínas elevada (Mezzano, 2005).

    La ERCT es una enfermedad progresiva,
    caracterizada por la incapacidad del riñón para mantener las concentraciones de
    los productos del metabolismo de las proteínas como la urea, la presión
    arterial dentro de valores normales, el hematocrito normal, el equilibrio de
    sodio, el agua, el potasio y el ácido básico. Una vez que la creatinina sérica
    en un adulto alcanza cerca de 3 mg/dl y ningún factor patógeno de la enfermedad
    renal es reversible, es muy probable que la enfermedad avance hacia la fase terminal
    en un periodo de tiempo muy variable (Goldman, 2002).

    Cuando el tratamiento conservador de la
    ERC es inadecuado y pasa a convertirse en ERCT, la hemodiálisis, la diálisis
    peritoneal y el trasplante del riñón son las alternativas para su tratamiento.
    Las indicaciones para la hemodiálisis incluyen: síntomas urémicos como
    pericarditis, encefalopatía o cuagulopatia; diuresis que no responde a la
    sobrecarga de líquidos; hiperpotasemia refractaria; acidosis metabólica severa;
    síntomas neurológicos como convulsiones o neuropatía; de acuerdo con los
    lineamientos de la Diálisis Outcomes Quality Initiative (DOQI), la diálisis se
    debe iniciar cuando un paciente tiene una tasa de filtración glomerular de 10
    ml/min o creatinina serica de 8 mg/dl, en los pacientes diabéticos se debe
    iniciar cuando la tasa de filtración glomerular es  menor de 15 ml/min o
    la creatinina sérica es mayor  de 6 mg/dl (Harrinson, 2003; Lauwrence,
    2004).

    En la fase terminal, los pacientes son
    sometidos a tratamientos especializados para su supervivencia como es el caso
    del tratamiento de hemodiálisis, este consiste en la limpieza de la sangre de
    los elementos que son tóxicos para el organismo y que siendo el riñón el
    encargado de esta función no puede realizarlo por su deficiencia. Al ser diagnosticados
    y referidos para dicho tratamiento manifiestan una serie de desavenencias y
    actitudes que muchas veces  conllevan a que rechace  muchos cambios
    en su vida, cambios que requieren del adecuado cuidado,  de lo contrario,
    su vida puede peligrar, por lo tanto, las actitudes  que presenten ellos
    con respecto a su enfermedad, pueden ser factores  que  influyan en
    su tratamiento y que al final se evidenciará en el estado de salud que
    presenten.

    La hemodiálisis actúa retirando sangre
    del sitio del acceso arterial del paciente (derivación,  fistula o
    salida), haciendo circular a través de un sistema de tubería a un dializador;
    en el dializador, que actúa como una membrana semipermeable, se retiran
    líquidos, electrolitos y toxinas de  la sangre a través de un proceso de
    osmosis y difusión, la sangre fluye después del dializador a través de un
    sistema de tuberías al sitio de acceso venoso del individuo; el liquido se
    retira por medio de presión hidrostática aplicado a la sangre y presión
    hidrostática negativa aplicado al baño de dializado, la diferencia entre estas
    dos presiones se denomina presión transmembrana, y esto origina el proceso de
    ultrafiltración (Brunner, 2002).

    En hemodiálisis, un aspecto importante a
    considerar para su ejecución son los accesos vasculares, estos son  tres
    modos primarios: el catéter intravenoso, la fístula arteriovenosa (FAV) y del
    injerto sintético. El tipo de acceso está influenciado por factores como el
    curso previo del tiempo de la falla renal de un paciente y la condición de su
    vascularidad. Los pacientes pueden tener múltiples accesos en un tiempo
    determinado, usualmente debido a que debe ser usado temporalmente un catéter
    para realizar la diálisis mientras se está madurando el acceso permanente, la
    fístula o el injerto arteriovenoso (Lorenzo, 2001).

    Debido a que la hemodiálisis requiere el
    acceso al sistema circulatorio, los pacientes que son sometidos a ella tienen
    un portal de entrada para los microbios, que pueden conducir a septicemia o a
    una infección afectando las válvulas del corazón (endocarditis) o el hueso
    (osteomielitis). El riesgo de infección depende del tipo de acceso usado.
    También puede ocurrir sangrado, y otra vez el riesgo depende del tipo de acceso
    usado (Allen, 2003).

    La fístula arteriovenosa (FAV), es un
    tipo de acceso vascular que implica una conexión directa entre una arteria y
    una vena, esta conexión se hace debajo de la piel mediante un procedimiento
    quirúrgico que se puede realizar normalmente en forma ambulatoria., la conexión
    entre una vena y una arteria permite un flujo adecuado de sangre durante la
    diálisis, este aumento de flujo sanguíneo produce venas más anchas, fuertes y
    facilita la inserción repetida de agujas. Las fístulas son el acceso vascular
    preferido para los pacientes que necesitan diálisis por largos períodos de
    tiempo porque duran más que cualquier otro acceso vascular y tienen menos
    tendencia a la coagulación y a la infección (Asociación Americana de Pacientes
    Renales, 2005).

    Por más que la hemodiálisis ha
    evolucionado espectacularmente, ningún acceso vascular (AV) ha superado el
    éxito y eficacia inicial de la FAVI. Se ha demostrado que la FAVI radio
    cefálica en la muñeca, sigue siendo en el momento actual el mejor AV para la
    hemodiálisis, tiene una baja incidencia de complicaciones (robo, edema,
    infección, etc.) y presenta una excelente tasa de permeabilidad y de
    utilización a largo plazo; cumple, además, el objetivo de AV ideal, pues es un
    acceso periférico, fácilmente abordable (trayecto venoso extenso y
    superficial), con flujo suficiente para la hemodiálisis y
    ofrece la posibilidad de  realizar fístulas más proximales (Miranda,
    2010).

    El AV ideal debe reunir las siguientes
    características: ser resistente a infecciones, permitir las punciones
    reiteradas, seguras y lo antes posible, proporcionar flujo sanguíneo
    suficiente y tener baja incidencia de complicaciones (trombosis,
    hematomas y hemorragias). Según las guías de práctica clínica, el AV de
    elección en los pacientes en programas de hemodiálisis es la FAV autóloga
    (evidencia A), cuando esta opción no es posible, se debería optar por una
    prótesis vascular de politetrafluoroetileno (PTFE). La prótesis
    arteriovenosa o el catéter central no deberían realizarse como primer acceso,
    ya que presentan una tasa de morbimortalidad superior, un mayor índice de
    hospitalización y un elevado coste económico (Santos, 2003).

    Todo acceso venoso interno debe
    evaluarse y seguirse en su evolución; este programa de seguimiento y evaluación
    debe ser una actividad rutinaria y protocolizada, llevada a cabo en primer
    lugar por el personal de enfermería de la unidad de diálisis (debidamente
    formado), los nefrólogos y el propio paciente.

    En la monitorización de la función del
    acceso es obligado el examen físico sistemático antes y después de cada sesión
    de hemodiálisis: observación directa, palpación y auscultación; también deben
    evaluarse de manera periódica los parámetros hemodinámicos: flujo del
    circuito, flujo de acceso, presiones dinámicas y presiones estáticas,
    para poder detectar cambios en el tiempo (Hernando, 2003).

    El mismo autor refiere que una vez
    detectada la disfunción del acceso (dificultad de punción, bajo
    flujo, hipertensión venosa, recirculación elevada, etc.) o la
    complicación (sospecha de infección, dilataciones, isquemia, edema, etc.), hay
    que confirmar el diagnóstico. Se realizarán posteriormente las
    exploraciones complementarias necesarias y se aplicará la técnica más apropiada
    para su corrección, ya sea quirúrgica o endovascular. Todo ello depende de los
    recursos y las disponibilidades de cada centro, de manera que se ve implicado
    todo el personal de hemodiálisis (nefrólogos y enfermería), cirujanos
    vasculares, radiólogos, laboratorio vascular, personal de quirófano, etc.

    El fallo del acceso vascular es una
    causa importante de morbilidad en los pacientes en hemodiálisis (HD), con un
    porcentaje elevado de hospitalización debido a sus complicaciones. En 1997 se
    publicaron las guías DOQI (Dialysis Outcome Quality Initiative) con el objetivo
    de aumentar la realización de fístulas arteriovenosas (fav) autólogas con
    respecto a las prótesis y disminuir sus tasas de trombosis e infección. Para su
    consecución, estas guías recomiendan que los centros implementen programas de
    monitorización que detecten accesos vasculares en riesgo de fallo y empleen
    métodos que prolonguen la vida útil de los mismos (Armada, 2005).

    El AV ideal ha de reunir tres
    requisitos: tener la capacidad  de poder ser puncionado de forma segura y
    reiterada, proporcionar flujos de sangre suficientes para suministrar la dosis
    de diálisis adecuada y carecer de  complicaciones o poseer una baja
    incidencia de las mismas. Los AV más usados son: la fístula arteriovenosa
    interna (FAVI) y la prótesis  vascular, ya que por sus características, se
    aproximan más a los requisitos  ideales del acceso vascular (Rodríguez,
    2001).

    Para cumplir el segundo requisito, en
    enfermería tenemos que atender algunos factores que van influir en el flujo de
    sangre que  suministra el AV, como: el calibre de las agujas utilizadas
    para las punciones,  y en el caso de la aguja de salida de sangre del
    paciente al dializador (aguja arterial) la dirección de la misma, el flujo de
    la bomba de sangre, la localización y el tipo de acceso vascular, si el
    paciente ha tenido AV previos y otros factores que pueden afectar al acceso
    vascular como el estado cardiovascular, la edad y el sexo.

    Además de todos estos parámetros, en
    enfermería debemos llevar a cabo una  adecuada vigilancia y cuidado de los
    AV, incidiendo sobre todo en aspectos  como: la elección de la zona de
    punción, variando en lo posible las mismas,  el calibre de las agujas a
    utilizar y la educación al paciente sobre los cuidados  del AV,
    consiguiendo así la prevención de las posibles complicaciones, como pueden ser:
    infecciones, estenosis, trombosis, aparición de aneurismas, hematomas,
    realizando esta labor con la metodología enfermera y a través de diagnósticos
    de Enfermería (Cirera, 2005).

    La estenosis, definida como el
    estrechamiento de los vasos sanguíneos cierra lentamente el flujo de san­gre en
    la fístula, lo cual hace que no reciba su­ficiente hemodiálisis como para
    sentirse bien, frecuentemente hay tiempo para corregirlo antes de que provoque
    la pérdida de la fístula, algunas indicaciones dadas al paciente son:  sentir
    la vibración (murmullo) en su fístula todos los días, llamar al médico si la
    vibra­ción cambia, si presenta un sangrado difícil de detener después de la
    mayoría de los tratamientos de hemodiálisis o comienza a sangrar nue­vamente
    luego de dejar la clínica, es po­sible que la presión sobre la fístula sea alta
    debido a la estenosis, llamar al médico; no permitir  que nadie le saque
    sangre, comience una vía intravenosa (IV) ni le tome la presión sanguínea en el
    brazo donde se encuentra la fístula (Daugirdas, 2003).

    Sobre la Trombosis, según el autor antes
    mencionado, se evidenciada por la presencia de coágulos sanguíneos, se presenta
    cuando se acumulan células coagulantes de la sangre (llamadas plaquetas), que
    sellan los vasos sanguíneos dañados, como cuando un corcho sella una botella,
    pero las plaquetas también se adhieren al tejido de la cicatriz, y cada aguja
    forma una pequeña cicatriz, si el flujo de sangre a través de su acceso es
    demasiado lento, estas pequeñas ci­catrices pueden provocarle coágulos
    sanguíneos. Un coágulo puede bloquear una fístula, lo que hace que no pueda
    pasar la sangre a través de ella, por lo tanto se necesitará arreglar o
    reemplazar la fístula.

    A diferencia de la estenosis, la
    coagulación puede suceder rápidamente, el mayor signo de adver­tencia es cuando
    la vibración se vuelve lenta o se detiene, si se nota esto, informar  su
    médico o enfermero de inmediato. Muchos coágulos se pueden tratar con fármacos,
    un procedimiento guiado de rayos X o una cirugía. Otras cosas que puede hacer
    para evitar los coágulos son: Informarle al equipo de atención médica de
    inmediato si tiene calambres musculares, o si siente mareos, que se va a
    desmayar o que está descompuesto del estómago, no aumentar demasiado peso
    líquido entre tratamientos, conocer su peso seco y líquido establecido,
    verificar que su peso líquido sea estableci­do correctamente en la máquina para
    que no se seque demasiado, nunca apretar su fístula,  no dormir sobre la
    fístula ni llevar cosas pesadas sobre ella, evitar relojes, brazaletes o mangas
    ajustadas, conocer cuál es su dosis de fármaco anti­coagulante y preguntar para
    estar seguro de recibir la cantidad correcta.

    El aneurisma, ensanchamiento de un punto
    débil, se presenta cuando una fístula se bloquea demasiadas veces en la misma
    área pequeña, las paredes del vaso se debilitan, finalmente, las paredes
    debilitadas ceden y la porción se ensancha; a esto se le denomina aneurisma,
    existe un riesgo de que se rompa, se necesita reparar la piel sobre el
    aneurisma si no cicatriza o si no quedan muchos sitios para las agujas. El
    aneurisma se puede evitar colocando nuevas agujas al menos a 1/4 de pulgada de
    distancia del último sitio utilizado, de esta manera, ningún sitio se utiliza
    demasiado, en una fístula, los orificios de la aguja cicatrizan, pero se puede
    tener un registro de cuál será el siguiente sitio de inserción (Daugirdas,
    2003).

    Los sistemas asistenciales intentan
    conseguir una atención sanitaria más efectiva en la mejora del estado de salud
    y satisfacción del usuario. El control de calidad supone una herramienta de
    mejora de la calidad asistencial, entendiendo ésta como la medida en que los
    servicios sanitarios mejoran la probabilidad de unos resultados de salud
    favorables.

    La evaluación de la calidad asistencial
    permite introducir medidas correctoras y ajustes de las desviaciones
    detectadas. De acuerdo con estos principios, las guías DOQI proponen que se
    establezcan programas de garantía de calidad de los accesos vasculares y
    sugieren como indicadores clínicos el porcentaje de FAV autólogas utilizadas
    como primer acceso vascular, las tasas de complicaciones de los accesos, las
    causas subyacentes de éstas y su supervivencia.

    El estudio DOPPS (Dialysis Outcomes and
    Practice Pattern Study) continua explotando su base de datos y en 2007, publica
    nuevos resultados, analizando los factores predictores de mortalidad precoz en
    hemodiálisis, concluyendo que la mortalidad en los primeros 12 meses se asocia
    a la edad avanzada (> 60 años), niveles de albúmina sérica < 3,5 g/dl o
    de fósforo < 3,5 mg/dl, la presencia de cáncer concomitante, antecedentes de
    insuficiencia cardíaca congestiva o a la presencia de un catéter venoso central
    como acceso vascular para diálisis (Piero, 2007).

    Son los cuidados del acceso vascular, en
    especial, la de tipo fistula arteriovenosa de mucha importancia para la
    continuidad del tratamiento de hemodiálisis; los pacientes deben de tener un
    nivel de conocimientos apropiados para realizar su autocuidado y con ello
    garantizar la mantención de un buen estado del acceso vascular; Dorotea Orem en
    su Teoría de Déficit de Autocuidado, explica el autocuidado como una
    contribución constante del individuo a su propia existencia,  una
    actividad aprendida por las personas, orientada hacia un objetivo, como el
    regular los factores que afectan su propio desarrollo y funcionamiento en
    beneficio de su vida, salud o bienestar (Marriner, 2011).

    El mismo autor refiere que el
    conocimiento suele entenderse como: hechos, o datos de información
    adquiridos por una  persona  a través de la experiencia  o
    la educación, la comprensión teórica o practica de un asunto u 
    objeto de la realidad; el conocimiento acerca de cómo cuidarse y las
    habilidades de cómo hacerlo aumentan la capacidad de las personas y
    familias para evaluar su estado de salud y determinar la necesidad de buscar
    atención profesional, de esta manera transfieren confianza desde el
    personal de salud hacia ellos mismos.

    Wiedenbach (1965), citada por Marriner
    (2011) define el conocimiento como la comprensión de todo aquello que es
    percibido  y aprendido por la mente humana; su contexto y alcance son
    ilimitados, el conocimiento puede ser adquirido por el paciente sin considerar
    criterios y técnicas; puede utilizarse en la dirección, la ejecución de los
    autocuidados del paciente, pero no será suficiente para satisfacer sus
    necesidades de ayuda; para que el cumplimiento de estas necesidades sea eficaz
    debe complementarse el conocimiento con una actuación responsable de la
    enfermera, en su relación con el paciente, que le permita aplicar criterios y
    técnicas que procuren un máximo beneficio en el paciente.

    Por lo tanto, el autocuidado es una
    situación orientada a regular los factores que afectan el desarrollo y
    funcionamiento del padecimiento crónico en beneficio de la vida, salud y bienestar,
    que debe ser visto como una contribución constante del individuo a su propia
    existencia. El concepto de autocuidado fortalece la participación activa de los
    pacientes, ante lo cual debe asumir, por sí mismo, acciones para conservar la
    salud y la vida, recuperándose de su enfermedad o afrontando las consecuencias
    de la misma, con apoyo, asesoría y vigilancia de la enfermera, en este caso los
    autocuidados van dirigidos al acceso vascular tipo fistula arteriovenosa.

    Desde una perspectiva teórica, para
    hablar de autocuidados se hace necesario hacer referencia a Orem y su teoría de
    Autocuidado, a través de la cual define este concepto como el cuidado de uno
    mismo, dado por uno mismo y para uno mismo. Esta definición denota el
    componente intencional que tienen las acciones dirigidas a cuidarse,
    diferenciándose de las acciones instintivas o “mecanismos programados” (según
    lo denomina Orem), que tienen un carácter automático (Novel, 2000).

    Dorotea Orem en su Teoría de déficit de
    autocuidado, explica el autocuidado como una contribución constante del
    individuo a su propia existencia, que el autocuidado es una actividad aprendida
    por las personas, orientada hacia un objetivo, como el regular los factores que
    afectan su propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida, salud o
    bienestar. Así pues, el concepto de autocuidado refuerza la participación
    activa de los usuarios, como responsable de mantener por si mismo acciones para
    conservar la salud y la vida, recuperándose de su enfermedad o afrontando las
    consecuencias de la misma, con el apoyo de la enfermera, que debe basar su
    práctica en los cinco métodos de ayuda que propone Orem en su teoría, como lo
    son el actuar compensando el déficit, guiando, enseñando, apoyando y
    proporcionando un entorno para el desarrollo (Marriner, 2011).

    González (2012), refiere que el nivel de
    conocimientos que el paciente tenga con respecto a los cuidados de la FAV 
    en situaciones específicas permitirá prevenir complicaciones, como en los
    cuidados en el periodo posquirúrgico, donde es necesario que el paciente tenga
    autocuidados higiénicos: no levantar el apósito en las primeras 48h, no mojar
    el apósito y cambiarlo si estuviera sucio o humedecido, posteriormente, lavar
    el brazo implicado con agua y jabón, y mantenerlo seco, cubrir la zona si
    existe riesgo de traumatismo o contaminación; autocuidados preventivos:
    Movilizar el brazo con suavidad evitando ejercicios bruscos, no permitir
    la toma de tensión arterial, cateterismos, administración de fármacos y
    punciones venosas o arteriales en el miembro portador de la fístula,
    evitar vendajes salvo hemorragia, no dormir sobre el brazo del acceso, ni
    llevar ropa ni joyas que  puedan comprimir la FAVI .

    Los cuidados de vigilancia 
    palpando y explorando la FAVI, reconociendo el frémito, desde los primeros
    momentos posteriores a la cirugía, detectando si hay  variaciones,
    observando si hay cambios en la zona de la cirugía, color, dolor,
    inflamación, temperatura, se aconseja aplicar calor seco y masajear suavemente
    la FAVI si percibe un leve descenso del frémito; de cómo favorecer el
    desarrollo de su FAVI (a partir del tercer día): para favorecer su
    desarrollo y madurez  se recomienda la realización de ejercicios para la
    dilatación de la red venosa, tales como compresión manual de pelota para
    potenciar la musculatura del antebrazo (en FAVI de muñeca) y compresión
    del brazo para dilatación de la red venosa (en FAVI de codo); signos y
    síntomas de alerta: el paciente observará el acceso para detectar signos y
    síntomas de infección, como enrojecimiento, calor, dolor, supuración,
    etc., así como de isquemia, tales como frialdad, palidez, dolor, etc.,
    comunicando a su centro de referencia cualquier duda con relación
    al acceso vascular (González (2012). 

    Finalmente en el periodo de maduración
    de la FAVI, el mismo autor refiere que desde la realización de la fístula hasta
    su utilización se producen cambios de dilatación y engrosamiento de las paredes
    del vaso arterializado, el  periodo de maduración mínimo es de 4
    semanas (dependiendo de las características del paciente y de su comorbilidad),
    durante este periodo, los autocuidados del paciente, su información, la
    vigilancia de los síntomas indicados con anterioridad y el seguimiento de las
    indicaciones son fundamentales, el cuidado adecuado del AV favorece su
    maduración, previene la aparición de complicaciones y prolonga la supervivencia
    del mismo.

    El aumento de la prevalencia de la ERCT
    y con ello mayor número de pacientes en tratamiento de hemodiálisis, nos obliga
    como profesionales a fomentar el autocuidado del acceso vascular, siendo esta
    una de las principales funciones de enfermería en el cuidado nefrológico;
    algunos estudios que denotan la importancia de este aspecto básico para
    garantizar un adecuado tratamiento de hemodiálisis son:

    A nivel internacional Carbonell y
    Fernández (1993), en Uruguay,  en su estudio “Sesiscientas dos
    fistulas arteriovenosas para hemodiálisis, sobrevida, complicaciones y factores
    de riesgo”, refiere que al evaluar el estado del acceso vascular,  la peor
    supervivencia de las fistulas son las pertenecientes a pacientes
    diabéticos,  donde encontró una relación significativa, puesto que es
    conocido que estos pacientes tienen alteraciones vasculares más graves que lo
    pacientes no diabéticos.

    Tienda y Quiralte (2000), en Sevilla, en
    su estudio sobre “Otras complicaciones de las FAVIS y cuidados de enfermería”,
    refiere que la calidad de vida de los pacientes nefrológicos en programa de
    Hemodiálisis (HD), está íntimamente relacionada con su acceso vascular, por lo
    tanto, es tarea fundamental de Enfermería el cuidado integral de las fístulas
    arteriovenosas Internas (FAVI), debido a que es clave en el tratamiento de
    estos pacientes.

    Coto (2006), en España realizo una
    investigación sobre los cuidados de la fistula arteriovenosa enfocado en el
    paciente, se concluye que tras la evolución observada en las FAV de nuestra
    unidad, podemos asegurar que los autocuidados realizados por nuestros pacientes
    en su domicilio, determinan una mayor calidad en las FAV, facilidad de punción
    para la Hemodiálisis, menor porcentaje de trombosis y menor riesgo de
    infección. De igual manera, ellos mismos manifiestan la necesidad de ampliar
    los conocimientos y detección de posibles complicaciones.

    Montero (2008), en Venezuela en su
    investigación  dirigida a diseñar estrategias educativas para el
    autocuidado de los accesos vasculares en pacientes con tratamiento sustitutivo
    de la función renal tipo hemodiálisis, en los resultados obtenidos del mismo
    señalaron que la población sujeto de estudio posee una deficiencia en el nivel
    cognitivo con respecto al autocuidado que debe proporcionarse para el correcto
    funcionamiento del acceso vascular, por otro lado se evidenció que los
    profesionales de enfermería que conforman el equipo de trabajo del centro de
    diálisis Clínica Lugo, presentan deficiencias en cuanto al cumplimiento del rol
    educativo que debe prevalecer en la enfermera ya que de ello depende el éxito y
    la calidad del acceso vascular y la calidad de vida y salud de la persona en
    esta situación de salud.

    González y Castillo (2009), en Cuba
    realizaron un estudio para valorar la situación actual del acceso vascular para
    hemodiálisis en 1996 hasta el 2008, los datos necesarios se obtuvieron de la
    historia clínica automatizada, del examen físico y de la evaluación del acceso
    vascular. Los resultados encontraron una supremacía de las FAV autógenas
    predominantemente situada en la flexura anterior del codo; se realizó un
    intento anterior de FAV en 37 (64 %), se efectuaron 2 intentos en 13 (22 %),
     3 en  5 (9 %) y en  3 (5%) más de 3 intentos por deficiencia
    del estado de los vasos y trombosis de las mencionadas fístulas, la producción
    de aneurismas fue la complicación más frecuente, atribuible a la poca rotación
    en el sitio de punción.

    Rivera y cols. (2010), en México en su
    estudio que tuvo como objetivo: identificar el nivel de conocimientos del
    paciente de hemodiálisis sobre el autocuidado del acceso vascular, realizado en
    la Unidad de Hemodiálisis del Hospital General Regional 25 del Instituto
    Mexicano del Seguro Social (IMSS), se concluyo que  los pacientes
    presentaron un nivel muy bajo de conocimientos sobre el autocuidado de accesos
    vasculares, lo cual pone en riesgo el funcionamiento adecuado y abre la
    posibilidad de complicaciones.

    Miranda (2010), en España, en su estudio
    sobre Cuidados de las fistulas arteriovenosas, intervención y actividades del
    profesional de enfermería, refiere que la vía de acceso a la circulación para
    hemodiálisis es el talón de Aquiles del tratamiento con esta técnica. Las
    fístulas arteriovenosas internas (FAVI) autólogas y heterólogas requieren
    cuidados específicos y continuados para su correcto mantenimiento y
    funcionamiento. El equipo de salud y el propio paciente son los implicados en
    estos cuidados para lograr una diálisis óptima y evitar complicaciones a corto
    y largo plazo. Optimizando las actuaciones se puede lograr una reducción de
    complicaciones, mayor longevidad del acceso venoso (AV), un incremento en la
    calidad de vida de los pacientes y la reducción del coste inducido por esta problemática.

    A nivel nacional Napan y cols. (2003),
    en Lima- Perú, en su investigación sobre “Comparación del comportamiento de la
    fistula arteriovenosa en el paciente diabético y no diabético” se observó que
    los accesos vasculares de los pacientes adultos maduros diabéticos mayores de
    40 años tienen mayores problemas de funcionamiento en relación a los pacientes
    no diabéticos que reciben tratamiento dialítico.

    No se encontraron investigaciones a
    nivel local que relaciones las variables estudiadas.

    1.2.                     
     RELEVANCIA Y JUSTIFICACIÓN DEL ESTÚDIO

    La relevancia del presente estudio de
    investigación para enfermería se fundamenta en el protagonismo del paciente
    para el cuidado de su FAV;  su bienestar integral y su seguridad son
    objetivos principales. Los profesionales de los cuidados multidisciplinarios,
    que brindan servicios de salud  aplicados sobre el acceso vascular interno
    de la persona con ERC en tratamiento con hemodiálisis deben actuar en
    coordinación continua entre ellos, la comunicación fluida es fundamental para
    la rápida solución de los problemas generados por el acceso vascular,
    optimizando las actuaciones se puede lograr una reducción de complicaciones,
    mayor longevidad del AV, incremento en la calidad de vida de los pacientes y
    reducción del coste económico inducido por esta problemática.

    Con el fin de alcanzar los objetivos
    descritos las guías de actuación, comienzan con la detección temprana de la ERC
    para continuar con el desarrollo de estrategias para crear el AV adecuado en el
    momento idóneo, atender al cuidado eficaz del mismo, identificar de forma
    temprana sus disfunciones, tratar convenientemente las complicaciones y
    racionalizar el empleo y seguimiento de los cuidados del AV.

    El compromiso profesional del personal de
    enfermería es proporcionar al usuario la orientación directa del autocuidado,
    lo que permitirá al paciente sentirse independiente, seguro y con la confianza
    de proporcionarse su propio cuidado y contribuir a prevenir complicaciones.
    Para la realización de la hemodiálisis el paciente debe estar capacitado desde
    el punto de vista técnico y humano para garantizar la supervivencia del acceso,
    por lo que es necesario conocer cuál es el nivel de conocimiento sobre su
    autocuidado de la fistula arteriovenosa con la finalidad de estructurar un
    programa educativo y lograr abatir las deficiencias en el manejo de accesos
    vasculares, adquiriendo responsabilidad de su estado de salud; esto será
    evidenciado mediante la valoración de la FAV.

    La línea de investigación que sustenta
    la presente investigación corresponde a la “Práctica Clínica e Innovación
    Tecnológica para el Cuidado”, por contener dentro de sus variables de estudio
    la valoración del nivel de conocimientos sobre autocuidado de la  fistula
    arteriovenosa, así como la valoración de su estado  en el paciente con
    ERCT en tratamiento de hemodiálisis; la contribución a la profesión de
    enfermería en especial al área del cuidado nefrológico será la ampliación del
    conocimiento que sea relevante para plantear actividades educativas que
    fomenten la buena práctica de autocuidados referidos al tema y evitar a la
    larga complicaciones que afecten la calidad de vida de estos pacientes.

    1.3. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA:

    ·        
    ¿Cuál es la relación que existe entre el nivel de  conocimiento sobre
    autocuidado de la fistula arteriovenosa y el estado  de acceso vascular en
    pacientes hemodializados. Clínica del Riñón, Trujillo- 2012?

    1.4. OBJETIVOS

          General:

    ·        
    Establecer la relación que existe  entre el nivel de  conocimiento
    sobre autocuidado de la fistula arteriovenosa y el estado del acceso vascular
    en pacientes hemodiálizados. Clínica del Riñón,  Trujillo- 2012?.

     Específicos:

    ·        
    Determinar el nivel de conocimiento sobre autocuidado de la fistula
    arteriovenosa en el paciente hemodializado. Clínica del riñón, Trujillo- 2012.

    ·        
    Valorar el estado del acceso vascular en el paciente hemodializado. Clínica del
    Riñón. Trujillo- 2012

    Material y
    métodos

    1.5.      TIPO
    DE INVESTIGACIÓN

    El presente estudio de investigación se
    ajusta a un tipo de estudio cuantitativo, que se desarrollo con los pacientes
    que asisten al tratamiento de hemodiálisis en la “Clínica del Riñón Santa
    Lucia”, de la ciudad de Trujillo- 2012.

    DISEÑO DEL ESTUDIO

    La presente investigación se ajusta a un
    diseño descriptivo- correlacional de corte transversal (Polit y Hungler, 2000;
    Hernández, 2003).

    M  :  Muestra de
    sujetos participantes en la investigación

    Ox :  estímulos focales,
    contextuales , residuales y modos adaptativos

    Ox : nivel de estrés

    R   : Relación

    1.6. UNIVERSO MUESTRAL

    Se tuvo como universo muestral el total
    de pacientes que asisten a su tratamiento de hemodiálisis continua en la
    Clínica del Riñón Santa Lucia, que hacen un total aproximado de 90 pacientes,
    pero siguiendo los criterios de inclusión descritos posteriormente se tuvo un
    muestra de 60 pacientes.

    1.7. UNIDAD DE ANÁLISIS

    Paciente con enfermedad renal crónica
    terminal que recibe tratamiento de hemodiálisis,  que cumplió  con
    los criterios de inclusión y  que este deacuerdo en participar de la
    investigación.

    CRITERIOS DE INCLUSIÓN

    -  Paciente con diagnóstico de
    enfermedad renal crónica terminal (ERCT) que cuente con un acceso vascular tipo
    fistula arteriovenosa por más de 6 meses.

    -  Paciente que se atiende
    continuamente, recibiendo al menos 3 veces por semana su tratamiento de
    hemodiálisis.

    -  Edad mayor de 18 años, lúcidos,
    orientados en tiempo, espacio y persona.

    -  Ambos sexos.

    1.8. INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE
    DATOS.

    A.- CUESTIONARIO PARA MEDIR EL NIVEL DE
    CONOCIMIENTOS SOBRE AUTOCUIDADO DE LA FISTULA ARTERIOVENOSA (anexo 1).

    Elaborado por la autora, consta de 
    24  acciones de autocuidado que debe seguir un paciente que tiene una
    fistula arteriovenosa  para hemodiálisis, considerando 3 modos de
    respuesta:

    Ø   Siempre

    Ø   A veces

    Ø   Nunca

    El puntaje máximo del cuestionario es de
    72 puntos y el mínimo de 24 puntos. Para todos los ítems los valores son:

    Ø   Siempre:  3
    puntos

    Ø   A veces:  2
    puntos

    Ø   Nunca: 1 puntos

    B.- LISTA DE COTEJO PARA EVALUAR EL
    ESTADO DEL ACCESO VASCULAR (anexo 2).

    Elaborado por la autora, consta
    de 15 parámetros a evaluar, considerando 2 modos de respuesta:

    Ø   Si

    Ø   No

    El puntaje máximo del cuestionario es de
    30 puntos y el mínimo de 15 puntos. Para todos los ítems los valores son:

    Ø   Si:  1 puntos

    Ø   No: 2 punto

    1.9.                                
    CONTROL DE CALIDAD DE LOS INSTRUMENTOS

    PRUEBA PILOTO

    Con la finalidad de hacer los ajustes
    necesarios con los instrumentos, mejorar su comprensión por el paciente, se
    aplico una prueba piloto a un total de 20 pacientes que no formaran parte de la
    muestra de estudio.

    VALIDEZ

    Los instrumentos aplicados, fueron
    validados en su contenido mediante el juicio de expertos en la materia, en este
    caso por 1a enfermera especialista en la atención al adulto en terapia
    nefrológica que tienen más de 5 años de experiencia en el área referida. Sobre
    las bases de las sugerencias brindadas se reajustó los instrumentos para su
    mayor claridad y precisión.

    CONFIABILIDAD

    Para evaluar la confiabilidad de los instrumentos,
    se utilizó la prueba de Alpha de Cronbach, el cual dio un valor de
    confiabilidad de 0,802 al Cuestionario para medir el nivel de conocimientos
    sobre autocuidado de la fistula arteriovenosa (anexo 3) y de 0,805 para el
    intrumento Lista de cotejo para evaluar el estado del acceso vascular (anexo
    4). Los instrumentos son confiables dado que el valor de alfa de cronbach
    supera el valor de 0,70 recomendado por autores.

    1.10.             
    PROCEDIMIENTO

    Se solicitó el permiso para efectuar la
    investigación, al Gerente de la Clínica del Riñón “Santa Lucia”. Se informo a
    la enfermera responsable sobre la investigación a realizar, solicitándole su
    apoyo para permitir la aplicación de los instrumentos de recolección de datos a
    los pacientes seleccionados

    Se procedió a identificar a los
    participantes del estudio y se les explico los objetivos de la investigación.
    Se solicitó su consentimiento para la aplicación de los instrumentos. Se aplicó
    los instrumentos de modo simultaneo en el horario en el que se realizó el
    tratamiento de hemodiálisis, el tiempo aproximado para la aplicación de los dos
    instrumentos de recolección de datos será  en promedio 10 minutos.

    Finalmente se correlacionaron las
    variables en estudio mediante las técnicas estadísticas descritas a fin de
    analizar los resultaos y elabora el presente informe.

    1.11.             
    PROCESAMIENTO DE DATOS

    Los datos obtenidos por los instrumentos
    de recolección de información, fueron debidamente copiados en una base de datos
    en el programa excel y posteriormente exportados al programa estadístico, 
    en el cual se aplicó  la prueba estadística chi cuadrado  en
    el programa SPSS versión 15.

    1.12.             
    DEFINICIÓN Y OPERACIONALIZACIÓN  DE VARIABLES

     A.- VARIABLE
    INDEPENDIENTE:    NIVEL DE CONOCIMIENTOS

    Ø        
    DEFINICIÓN CONCEPTUAL:

    Ernestina Wiedenbach, define el
    conocimiento como la comprensión de todo aquello que es percibido  y
    aprendido por la mente humana; puede utilizarse en la dirección, la ejecución
    de los autocuidados del paciente, pero no será suficiente para satisfacer sus
    necesidades de ayuda; para que el cumplimiento de estas necesidades sea eficaz
    debe complementarse el conocimiento con una actuación responsable de la
    enfermera, en su relación con el paciente, que le permita aplicar criterios y
    técnicas que procuren un máximo beneficio en el paciente (Marriner, 2011).

    Ø        
    DEFINICIÓN OPERACIONAL:

    Es el puntaje de las respuestas que
    obtuvo cada participante en el instrumento aplicado y se cuantifica de la
    siguiente manera:

    ·      NIVEL DE
    CONOCIMIENTOS BUENO: Valores comprendidos entre 49 -72 puntos.

    ·      NIVEL DE
    CONOCIMIENTOS MALO: Valores comprendidos entre 24 -48 puntos.

    B.-VARIABLE
    DEPENDIENTE:         ESTADO DEL ACCESO
    VASCULAR

    Ø        
    DEFINICIÓN CONCEPTUAL:

    El acceso vascular (AV) ideal debe
    permitir un abordaje seguro y continuado del sistema vascular, proporcionar
    flujos suficientes para suministrar la dosis de hemodiálisis programada y
    carecer de complicaciones, la disfunción y/o trombosis del AV son una
    complicación frecuente que ocasiona mayor consumo de recursos (Daugirdas,
    2003).

    Ø        
    DEFINICIÓN OPERACIONAL:

    Es el puntaje de las respuestas que
    obtuvo cada participante en el instrumento aplicado y se cuantificara de la
    siguiente manera:

    • Bueno: Valores comprendidos entre 23-30 puntos.
    • Malo: Valores comprendidos entre 15-22 puntos.

    1.13.             
     CONSIDERACIONES ÉTICAS Y RIGOR CIENTÍFICO

    -DERECHO AL CONOCIMIENTO ESTRICTO DE
    INFORMACIÓN:

    Derecho a ser informado, explicarle la
    naturaleza del estudio, el derecho que tienen a no participar del estudio, las
    responsabilidades del investigador y los probables riesgos y beneficios.

    -PRINCIPIO DE BENEFICENCIA

    El principio de beneficencia persigue maximizar
    los beneficios y minimizar los daños, por tanto los participantes en una
    investigación, deben conocer los riesgos y los beneficios que lograrán con su
    participación, el beneficio supere el riesgo contraído.

    Resultados

    TABLA N° 01

    DISTRIBUCIÓN DE 60 PACIENTES
    HEMODIALIZADOS SEGÚN NIVEL DE CONOCIMIENTOS SOBRE AUTOCUIDADO DE LA FISTULA
    ARTERIOVENOSA. Clínica del Riñón “Santa Lucia”, Trujillo- 2012.

    FUENTE: Datos recogidos del cuestionario
    aplicado a los pacientes

    El 86% de los pacientes con enfermedad
    renal crónica terminal que reciben tratamiento de hemodiálisis tienen un nivel
    de conocimiento bueno sobre autocuidado de la fístula arteriovenosa, sin
    embargo el 13% tiene un nivel de conocimiento malo.

    FIGURA N° 01

    DISTRIBUCIÓN DE 60 PACIENTES
    HEMODIALIZADOS SEGÚN NIVEL DE CONOCIMIENTOS SOBRE AUTOCUIDADO DE LA FISTULA
    ARTERIOVENOSA. Clínica del Riñón “Santa Lucia”, Trujillo- 2012.

    Partes: 1, 2

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