¿Debemos nosotros alimentar un paciente anciano a todo costo?, del dr. Nili Tabak

Introducción

La expectativa por una larga vida ha creado muchos
dilemas complejos, médicos y éticos, en el caso de
pacientes ancianos.

El desarrollo tecnológico ha tenido éxito
en prolongar la duración de la vida. Sin embargo, no
siempre ha prosperado en cuanto a mejorar su calidad se
refiere.

Hoy en día, la esperanza de vida está
alrededor de los 75 años, tanto para hombres como para
mujeres, consecuentemente muchos de los dilemas médicos
conciernen esta edad pactada.

En cierta forma, la acumulación de enfermedades y
de deshabilidades conllevan a un deterioro en el funcionamiento y
como consecuencia de este mal funcionamiento a una pérdida
de la independencia, un daño de la propia imagen y del
estado mental del paciente. En estos casos, muchas veces el
personal que proporciona el tratamiento está expuesto a
serios conflictos, entre la obligación de asegurarse de
proporcionar la mejor calidad de tratamiento al paciente anciano,
y su obligación ante la sociedad. Esta última
obligación afirma que el tratamiento no debe convertirse
en un peso económico para los recursos de la sociedad, una
carga que la sociedad no puede darse el lujo. Además
estamos obligados a no prolongar el tiempo de vida si esto
conlleva a un sufrimiento innecesario.

La imagen negativa de los ancianos en la sociedad
moderna ha creado varios estereotipos de degeneración
total de las destrezas y habilidades físicas, mentales y
sociales, causando un completo desapego (GOMPERT, 1971; HAZAN,
1984; MOTALIS, 1989)1, 2, 3. El anciano es concebido en la
sociedad como un participante desequivalente y una debida
oportunidad para adaptarse a sus habilidades no le es concedida.
El personal asistencial se encuentra atrapado en un conflicto de
lealtad entre la necesidad de ser consecuente con los valores
inculcados y entre las diferentes expectativas hacia el
tratamiento por parte de los pacientes y sus familias.

Problemas de alimentación de pacientes ancianos
que sufren de demencia senil son una realidad diaria, lo cual
causa un gran sufrimiento tanto al personal asistencial como a
los familiares. El sistema médico en Israel, al
proporcionar tratamiento médico, no diferencia entre
pacientes con gran potencial de rehabilitación y entre
pacientes para los cuales sobrevivir una hora mas de vida es todo
un éxito. Cada día somos testigos del hecho que
tratamientos médicos y asistenciales son proporcionados
inclusive en casos en los cuales el sistema no tiene la
posibilidad de proveer tratamientos "prometedores".

En los últimos años, los pacientes
están reaccionando en contra del paternalismo
médico y están reclamando sus derechos de ser
participantes activos en el proceso de toma de decisiones
concernientes a sus cuerpos y su derecho de rehusar tratamientos
en vano. Obviamente, esta posición proviene de la
teoría que sugiere que la vida mantenida en vano sin
aparente calidad, no es deseada.

Este conflicto ha creado muchos serios dilemas, los
cuales han sido complejamente analizados en debates a nivel
médico, social y moral. Yo no se, si una respuesta
absoluta puede darse inmediatamente. Sin embargo, debemos escoger
entre las diferentes opciones, eligiendo un determinado modo de
acción, el cual nos guiará al resultado deseado.
Una enfermera geriátrica profesional debe saber
cómo combinar los elementos humanos con los elementos
emocionales, que la ayudarán a diagnosticar correctamente,
evaluar apropiadamente y a planear efectivamente los
resultados.

El propósito de este artículo es analizar
las preguntas que rodean un común pero complejo dilema
ético, médico y asistencial, llamado la
justificación de continuar o suspender la
alimentación forzada en pacientes extremadamente ancianos
que sufren de aguda demencia progresiva. Tradicionalmente el
principio de santidad de la vida apoya la idea que la vida debe
ser prolongada a todo costo y la decisión de continuar
como la alimentación, no se pone en duda. Sin embargo,
últimamente han surgido gran cantidad de ideas
revolucionarias hacia las actitudes, las concepciones y los
valores del tratamiento, los cuales han guiado hacia una urgente
necesidad de discutir el problema en un sentido más
profundo. Hasta qué punto debemos alimentar a la fuerza un
paciente demente, el cual se niega a comer (sonda,
alimentación intravenosa), atando sus manos o utilizando
otras medidas? Esto ocurrió en un instituto
geriátrico en Israel, donde una orden médica de un
determinado médico consterno a las enfermeras de planta,
las cuales decidieron que en este específico caso su punto
de vista no era similar al del médico. El resultado fue
una conferencia nacional con la participación de
médicos, enfermeras, trabajadores sociales y
sicólogos.

Que es inutilidad
médica?

El concepto de inutilidad médica fue definido, en
un principio en la literatura norteamericana, como un proceso
cognitivo que justifica la prevención de tratamiento
médico.

En realidad, el médico tiene el derecho de
declarar (por supuesto basándose en consideraciones
clínicas) que son apoyadas por el comité
ético del hospital.

Sin embargo, otras importantes preguntas salen
aquí a luz: ¿ Quién está autorizado a
tomar decisiones sobre la utilidad de un tratamiento? ¿ Es
el paciente, su familia, el personal médico, el personal
asistente, el comité ético, la junta directiva del
hospital – o tal vez un tribunal de justicia?

Estas preguntas son muy difíciles de responder,
especialmente cuando el paciente está confuso y
desconectado de la realidad, no es un compañero activo en
el proceso de toma de decisiones y está representado por
su familia. Además se sugiere que las consideraciones
económicas sobre el costo del tratamiento tienen una
crucial influencia sobre la toma de dichas decisiones en el
futuro.

Sin embargo, como sociedad, estamos obligados a tomar
todas las medidas necesarias para preservar, como un valor moral
sagrado y absoluto, la vida del ser humano. El no respetar este
valor nos conducirá a un sendero en declive, cuyo final es
incierto. Los derechos del ser humano de existir y de vivir
están derivados de uno de los más importantes
principios morales de la Biblia: "…No matarás…", por
lo cual no nos está permitido poner fin a ninguna clase de
vida humana.

Por un lado el médico desempeña el papel
de agente de control social y por el otro lado es el
representante del paciente. Estos dos papeles plantean un serio
problema de doble lealtad, en el cual en algunas oportunidades la
decisión de suspender un tratamiento es tomada a
consecuencia de consideraciones institucionales o
económicas.

Uno de los más grandes peligros será
expuesto al capacitar a los profesionales de salud a decidir si
el tratamiento médico es en vano o no. Estas decisiones,
de gran peso moral, deben ser discutidas en varios países.
Las autoridades de estos países deberán capacitar a
las instituciones sanitarias como actuar a nivel
microcósmico.  

Estudio de un
caso

El Sr. S.Z de tamaño medio, nació en
Israel. Tenía 84 años. Fue hospitalizado en una
institución geriátrica en muy malas condiciones
físicas. Llegó a la institución
acompañado de su familia, su esposa de 77 años de
edad y de sus dos hijos de 49 y 50 años. El Sr. S.Z.
estaba muy confuso la mayoría del tiempo, murmuraba mucho
e parecía desconectado de la realidad. Fue diagnosticado
profesionalmente como un anciano que necesita completo
tratamiento asistencial. De acuerdo con su familia, S.Z. no
estaba funcionando durante el último año y medio,
perdió peso, se rehusada a comer y estaba confuso la mayor
parte del tiempo.

El diagnóstico? O.M.C. – Demencia Senil
Progresiva – Enfermedad tipo Alzheimer.

El paciente no controlaba sus esfínteres,
vomitaba la comida, se volvía violento y cerraba sus
mandíbulas. A la hora de la comida, el personal se
veía forzado a atar el cuerpo del paciente y sus manos y
debían alimentarlo a pesar de su gran resistencia. Esta
situación causaba un gran sufrimiento al paciente y una
gran tensión a las enfermeras. Cuando el doctor lo
ordenó, una sonda le fue insertada y a ratos removida. La
familia se resintió de este procedimiento argumentando que
se le estaba causando un gran sufrimiento físico al
paciente, además de ser estéticamente fastidioso.
El personal profesional sabía que sí el paciente no
era alimentado usando la sonda, su condición física
se deterioría y su vida estaría en
peligro.

Los argumentos de la familia convencieron al doctor de
la institución, el cual decidió suspender el
tratamiento y no usar más el método de
alimentación forzada. Las enfermeras de planta no
estuvieron de acuerdo con la opinión del doctor y apelaron
ante una autoridad más alta. Esta autoridad ordenó
insertar la sonda nuevamente y de atar las manos del paciente. El
paciente falleció una semana después.

A consecuencia que dentro del propio instituto no se
llegó a un consenso sobre cómo tratar el caso, la
discrepancia codujo a una conferencia conjunta para los doctores
y las enfermeras, en la cual los asuntos pudieran ser discutidos
abiertamente.  

Consideraciones
que influencian el tratamiento

Las actitudes del personal médico y asistencial
hacia el tratamiento de un paciente anciano se derivan
de:

01. El concepto de la vida y el de ser anciano, desde un
punto de vita social y cultural.

02. Definiciones de calidad de vida y los medios de
mejorarla.

03. Los conceptos relativos a los derechos del
paciente.

04. Puntos de vista sobre el tema de prioridades y
recursos.

05. Principios concernientes a las actitudes hacia los
ancianos.

06. Política local e institucional.

En una condición en la cual el paciente se niega
a comer o que lo alimenten, la enfermera se encuentra en una
situación de valores conflictivos.

El deber profesional de la enfermera es tratar el
paciente, salvar su vida, conservar su dignidad y sus derechos –
son todos estos valores internos de la conciencia; estos valores
universales se rebelan ante del humillante sufrimiento causado
por el método de alimentación forzada.

El básico conflicto moral del derecho de vivir a
todo costo proviene del principio que predica que la vida es
santa y el valor depreservarla tiene un mayor peso que el
principio de la calidad de la vida. En este caso, el paciente
reclama que su vida no tiene ninguna calidad. (SCHOSTAK,
1994)4.

(JACOBOVITCH, 1989)5 Hoy en día, como miembros
del personal de tratamiento, estamos cada vez más atentos
ante el hecho que los conceptos universales y los diferentes
puntos de vista han cambiado con los avances de la
tecnología. Como consecuencia, muchas familias de enfermos
perciben que el concepto de la calidad de vida y la
prevención de sufrimiento tienen un mayor valor que
preservación de la vida a todo costo. En tal caso, las
limitaciones de tratamiento son frecuentemente producto de las
opiniones, las creencias y los valores del médico, los
cuales son consecuencia de la conciencia, la moral, la
religión y las normas legales, sociales y
económicos. (ZONGEBLIC, 1989)6. Debido al hecho que el
deber de salvar vida está muy enfatizado en la
"Torá" y en el "Talmud", la gente que está a cargo
de proveer tratamiento médico, lo realiza de tal forma
como si hubieran recibido instrucción moral y legal. Uno
de los componentes de la habilidad de la persona para salvar vida
es su destreza; por lo tanto, estamos demandando poner toda clase
de esfuerzos personales y profesionales en orden de salvar la
vida. (PROSCHT, 1992)7. Cuando el paciente se niega a comer,
debido a su impedimento mental, podemos ignorar su
"opinión", forzarlo a comer y salvarle la vida.

En Israel, la actitud más común, es la de
alimentar a todo costo y prolongar la vida, sin reparar en la
calidad. La intervención de alimentación forzada
está basada en la necesidad, que demanda el bien
público, de salvar la vida inclusive contradiciendo otros
intereses. Nosotros entendemos que esto conlleva un conflicto de
intereses entre las demandas éticas y profesional del
personal asistencial. Por otro lado, el personal asistencial debe
estar en una posición donde alternativas pueden ser
dadas.

Como modo de vida, el principio que guía a las
enfermeras en Israel es el de prevenir sufrimiento; sin embargo,
en la realidad muchas de ellas usan el método de
alimentación forzada. (NORBERG & HIRSCHFELD, 1987)8.
El proceso de tomar decisiones por parte del personal asistencial
afirma que el personal sabe que es lo mejor, como tratamiento,
para el paciente. ¿ De esta manera debe ser?

Cuando recurrimos a la literatura, podemos encontrar
diferentes actitudes hacia este asunto. Actitud 1 – concibe la
alimentación como un estricto tratamiento médico.
(DRESSER, 1985)9; mientras actitud 2 – concibe la
alimentación como una necesidad básica para la
existencia y supervivencia (LYNN et al.)10. Sea cual sea la
actitud del personal asistencial, los sentimientos de impotencia
que lo acompañan al proporcionar el tratamiento, son
iguales (asi sea tratamiento forzado o no).

De éste modelo, podemos aprender que existen
muchos métodos de alimentación a pacientes, que se
rehúsan a que se les alimente. Cada método es
diseñado de acuerdo con una determinada política,
derivada de los valores y las creencias de los miembros del
personal, en el determinado instituto.

El proceso de toma decisiones debe realizarse de forma
individual y cuando un método convencional falla debemos
considerar el uso de medios de alimentación
forzada.

Sin embargo, estos medios también crean una
problemática médica y moral causando muchos
conflictos y reflexiones entre el personal, tales como: "¿
Debemos salvar la vida a todo costo, inclusive cuando es evidente
el sufrimiento, la humillación y la degradación en
esta particular situación?".

La correlación entre el deseo de alimentar y el
código de principios éticos fue comprobado en una
investigación realizada en varios países alrededor
del mundo (NORBERG et al., 1994)11. Enfermeras con tendencia a
alimentar a sus pacientes de vez en cuando, puntuaron altamente
el principio ético de la santidad de la vida. Las
enfermeras que escogieron no alimentar a los pacientes ancianos
dementes otorgaron el puntaje alto al principio ético de
la autonomía. Muchas enfermeras atacaron el principio
ético de utilitarismo. Una de las principales preguntas
concernientes a este hecho es: "¿ Qué clase de
calidad de vida estamos proporcionando al usar métodos de
alimentación forzada?"(MILMOE & CARRICK,
1986)12.  

Análisis
de un caso de acuerdo con las teorías
filosóficas

Teoría teleológica

Teoría que solamente toma en cuenta los
resultados; lo cual significa, el personal está obligado a
examinar cada opción, tomando en cuenta todas las
consecuencias. Si se llega a la conclusión que cualquier
clase de acción relacionada con el tratamiento puede
causar sufrimiento, daño o inconveniencia, entonces se
preferirá aplicar la doctrina de la ley natural – la
prevención de alimentación forzada, y la
terminación de la vida preservando la dignidad del
paciente.

Teoría deontológica

La ejecución de una acción debe ser guiada
por el principio y no por las consecuencias o los resultados de
dicha acción. Preservación del principio de
santidad de la vida humana guiará al personal a tratar de
cualquier forma y a cualquier precio, ya que el principio sobre
el cual las enfermeras han sido educadas es el código
moral que cree en respeto hacia la vida humana. La
preservación de la vida es un mandamiento moral absoluto y
por lo cual, según Kant, la enfermera debe forzar al
paciente a ser tratado.

Qué dice la "Halacha" (Parte legal de la
literatura judía tradicional)

Curar es un deber; sin embargo, al doctor se le da
permiso de curar (BIBLIA)13. Por naturaleza, el principal
propósito del ser humano es el de vivir y
está obligado a hacer cualquier cosa en orden de seguir
viviendo hasta que el Señor decida lo contrario. La
cuestión de salvar vida, uno de los más importantes
tópicos en la "Torá"; es superior a la
mayoría de las otras reglas. La "Halacha" obliga a sus
concomitantes a forzar la alimentación en sus pacientes;
sí no lo harán de esta forma serán
concebidos como pecadores (LEVITICO, 13)14. Además,
cualquier persona que acorta la vida de otro es considerado como
un asesino (PROSCHT, 1992)7. Desde el punto de vista del
judaísmo la discusión está llena de
complejos dialectos. Los valores básicos de santidad de la
vida y de su preservación a todo costo están en
conflicto con cuestiones actuales que contrastan la
percepción de los derechos humanos. La "Torá"
enfatiza el veto de acortar la vida humana y recalca el deber de
realizar todo lo necesario para salvarla.
 

El papel de las
enfermeras geriátricas

Las enfermeras son parte de la comunidad, el medio
ambiente y la sociedad.

Sus obligaciones tienen características
normativas y de comportamiento que dictan reglas y
política local. Mientras en el estado de Israel no exista
una explícita ley, la cual permita suspender la
alimentación del paciente, la enfermera deberá
encontrar la más apropiada clase de
tratamiento.

Cada institución tiene un determinado marco de
trabajo sobre el cual define su política y trata el
problema de alimentación de los pacientes ancianos
dementes. La función de las enfermeras geriátricas
es la de involucrar a la familia del paciente en la
administración del tratamiento y así reducir mutuos
conflictos.

El proceso asistencial es una de las más
importantes herramientas en el trabajo de las enfermeras. Es esta
la herramienta que permite planear tratamientos, a corto y largo
plazo, consecuente y libremente.

Al diagnosticar la demencia en el justo momento nos
permite dar respuestas apropiadas; especialmente en casos en los
cuales el proceso está acompañado por una continua
evaluación, permitiendo cambios en el programa del
tratamiento, antes de tomar decisiones acerca de nuevas
intervenciones.

La definición del problema, puntos de vista y la
relación entre "el uno mismo" y la profesión,
permiten a la enfermera a considerar varias opciones de
tratamiento, examinar uno por uno y finalmente decidir
cuál de ellos es el más apropiado.

Esta elección es realizada con la
cooperación de la familia para lograr entendimiento, menos
dificultades y el sentimiento de compañerismo. Tal
intervención se va desarrollando por etapas.

La habilidad profesional de la enfermería,
mientras está manejando el problema de alimentación
forzada, y el de su relación con la familia contribuyen de
una gran forma al éxito del tratamiento en pacientes
dementes. La enfermera está capacitada para crear una
atmósfera psicosocial, llevar a cabo el tratamiento
físico y aconsejar a la familia en todos los asuntos
acerca de la rehabilitación del paciente.

La familia puede entrar en un estado de
frustración, crisis o de incapacidad; como consecuencia,
la relación con la familia se inestabilidad. En orden de
evaluar la calidad de tratamiento, no hay duba de que debemos
guiar a la familia de cómo prevenir luchas y resolver
conflictos; debemos aplicar el método de "la casa
abierta".

Aunque las enfermeras siempre vacilan acerca de los
métodos de tratamiento que deben aplicar, la enfermera
especializada en geriatría debe colocar su papel de
aliviar el sufrimiento del paciente en la cima de sus
prioridades; ellas tratan todo el tiempo de mejorar la
condición y de aliviar el sufrimiento de estos pacientes.
Estos esfuerzos son realizados expresando empatía y
tolerancia. De este forma, la enfermera especializada en
geriatría es el prototipo de la enfermera clínica,
lo cual significa:

un participante directo – desarrollando programas
de tratamiento para los pacientes geriátricos.

un coordinador: coordina el tratamiento en el
instituto con los otros disciplinas, combinándolos todos
juntos.

un consejero – aconseja como promover ciertos
programas de tratamiento.

un educador – guía al paciente, a su
familia y al personal de tratamiento usando principios de manejo
del dolor.

un investigador – realiza investigación en
el campo de tratamiento de pacientes geriátricos. La
enfermera evalúa los hallazgos de la investigación
y los combina con los métodos prácticos.

un director estratégico – combina nuevos
tratamientos tecnológicos y un apropiado plan de
tratamiento. Existe la posibilidad de si, dedicando una
determinada enfermera a un determinado paciente, podemos
establecer mejores relaciones entre ellos (escuchando la misma
voz, sintiendo el mismo tacto, etc.); por lo tanto, se reducen
los sentimientos de estar tratando con un "proyecto de
alimentación" (MERCHANT, 1985)15.

como un participante directo – observa a
estudiantes de enfermería mientras tratan a los pacientes;
la enfermera evalúa su desempeño y los
guía.

Las enfermeras son las que traducen sus calificaciones
en acciones. Ellas proporcionan tratamiento asistencial de alta
calidad, tomando en consideración otros factores, tales
como el paciente, la enfermedad y la familia.

El conocimiento de las enfermeras es muy vasto y
sólido lo que constituye la base para su
intervención y evaluación y les permite tener una
vasta perspectiva para proveer el apropiado
tratamiento.

La conferencia se convocó con la
participación de un doctor, un rabino, un abogado, una
enfermera, el personal médico del instituto, el director y
la junta directiva.  

Conclusiones

Asistencia es un ciencia que describe el proceso
cognitivo y de actuación del tratamiento de pacientes
ancianos.

La ciencia asistencial trata de mejorar/preservar la
calidad de vida de los ancianos; también trata de crear
condiciones que permitirán "una muerte digna".

La importancia de la asistencia aumenta cuando el
paciente anciano está confuso, en estado de demencia
definitiva.

La tendencia de las enfermeras es la de aumentar la
estimulación externa proporcionada al paciente, para
fortalecer el contacto con él/ella y disminuir sus
reacciones violentas, especialmente en los casos de
alimentación forzada. Como es el caso
siguiente:

• Cada caso será analizado por un cuerpo
  interdisciplinario.

• Las decisiones serán tomadas tanto por el
  personal médico como por el personal
  asistencial.

• Los procedimientos concernientes al comportamiento
  del personal en estos casos, será
  explícitamente notificado por escrito.

• Es recomendable que la opinión del paciente
  sea documentada en su expediente, antes de cualquier cambio
  en su estado mental.

• Varias conferencias se convocarán cada
  año, para analizar casos asistenciales complejos.
  Estas conferencias incluirán personal
  interdisciplinario de todos los institutos geriátricos
  en Israel.

• Talleres educativos para personal relacionado con
  problemas de alimentación serán
  sostenidos.  

Bibliografía

Este articulo fue escrito por Nili Tabak
,"¿fruits of technology – should we feed an old patient
at all costs?", publicado en Revista latino-americana de
enfermagem, departamento de enfermería. Facultad de
medicina. Universidad de Tel Aviv

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• 15. MERCHANT. Porqué repartir tareas?.
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Enviado por:

Ing.+Lic. Yunior Andrés Castillo
S.

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