Introducción En el desarrollo normal, etapa tras etapa,
los logros iniciales se modifican, se perfeccionan y se adaptan
para integrarse en patrones de movilidad y destreza mas finos y
selectivos. El niño con PC también se desarrolla,
pero con mayor lentitud. Su desarrollo no solo se retarda, sino
que sigue cauces anormales. Todos los niños con PC cumplen
sus etapas más tarde de lo normal, no importa su
inteligencia y su grado de desenvolvimiento. Además, tarde
o temprano, según la severidad del caso, a este retardo de
la maduración se suma una desviación con respecto
al desarrollo normal, desviación que se manifiesta con
actividades motoras anormales. Estas actividades motoras
anormales se evidencian cuando el niño aumenta su
actividad, cuando intenta sentarse, usar sus brazos y manos,
etc.
Introducción Así entonces se reconoce la
espasticidad, que empeora con el tiempo y la anormalidad de los
patrones posturales y de movimiento. Este incremento de patrones
anormales atenta contra el desarrollo normal, llegando a
imposibilitarlo. El niño por lo tanto, trata de funcionar
con un conjunto inadecuado de patrones, compensando con las
partes del cuerpo menos afectadas. En consecuencia, el desarrollo
del niño no solo se atrasa, sino que se desorganiza y se
perturba producto de la lesión.
Introducción A medida que el niño con PC se torna
más activo, van instalándose posturas y movimientos
anormales. Estos cambios operan de acuerdo con líneas
previsibles, pero difieren entre los diversos tipos de PC. En la
mayoría de los casos la espasticidad se instala poco a
poco a medida que el niño madura y empieza a reaccionar
frente a su desarrollo.
Diplejia Espástica
Diplejia espástica De acuerdo a la clasificación
topográfica encontramos a la DIPLEJIA ESPASTICA, que se
caracteriza por una alteración de la movilidad que afecta
a las cuatro extremidades, con mayor compromiso de las
extremidades inferiores.
Generalidades Constituye 30% de todas la PC Sujetos de riesgo:
Nacidos de pretérmino con bajo peso Leucomalacia
periventricular Inteligencia normal Motricidad buco-facial normal
Lenguaje normal Déficit visual frecuente
Desarrollan control de cabeza más tardío, llevan
manos a línea media y a la boca. Al principio en MMII
existe escasa espasticidad con flexión y abducción.
Retraso de sedestación y de la marcha. Signos piramidales
predominando en ambas extremidades inferiores: – Piernas
“en tijera” – Pies equinos El diagnostico suele
realizarse alrededor de los 9 meses, en que el niño no se
sienta solo y no conserva equilibrio.
Etapas del desarrollo motor anormal: Primera etapa
Decúbito Supino Movimientos débiles de piernas en
semiflexión, una pierna más abducida y flexionada.
Poco a poco la extensión de EEII se manifiesta con
aducción combinada. La RI en caderas ocurre gradualmente
como parte del patrón. Al comienzo puede haber
dorsiflexión de tobillos, pero al aumentar la espasticidad
se produce plantiflexión.
La retracción del hombro impide la extensión del
brazo para tomar el objeto. La abducción y flexión
de la pierna derecha provoca aducción y rotación
interna de la pierna izquierda.
Decúbito prono Las piernas se extienden con rigidez y se
aducen cuando se endereza cabeza y cuando se empuja con
antebrazos. No hay movimientos independientes de tobillos ni
rodillas.
Giro Giro iniciado con la cabeza y ayudado por brazos. No existe
rotación de cintura pélvica en relación a
cintura escapular. Más rigidez de EEII, se producen
reacciones asociadas con consiguiente aumento de espasticidad de
extensores y aductores.
Las piernas permanecen rígidas en extensión
Tracción a sedente Las EEII se extienden, aducen y rotan
internamente. Los tobillos realizan supinación y
plantiflexion. El control de cabeza suele ser bueno y los
niños a veces colaboran para sentarse.
Las caderas resisten la flexión y hay cifosis
compensadora, las piernas están rígidas en aduccion
y rotación interna y los pies en plantiflexion
Sedente No hay control de tronco. EEII en aducción y RI,
tobillos en plantiflexion. Base de sustentación angosta,
por lo que aumenta la cifosis para compensar flexión
insuficiente de caderas, junto con flexión de cabeza y
cuello. Se sienta sobre sacro y lleva el cuerpo hacia delante
flexionando demasiado la columna. Tendencia a caer hacia
atrás cuando miran hacia arriba. Tardío uso de
manos y brazos para sostenerse.
Al sentarse, la espalda se pone en cifosis, la flexión de
cadera es insuficiente, las piernas están en aduccion y
los pies en plantiflexion
Segunda etapa: Arrodillarse, gatear y bipedestar Se incorpora
sobre rodillas. Las EEII permanecen pasivos en aducción y
RI. Posición que da seguridad (postura en W). Postura de
pies asimétrica: dorsiflexion y pronación de un pie
y plantiflexion y supinación del otro.
Al principio se desplazan por el suelo sentados y saltan
sentados. Mas adelante aprenden gateo con breves movimientos
recíprocos. Las piernas permanecen en semiflexion, con
caderas en rotación interna y rodillas aducidas. No pueden
realizar sedente lateral por falta de rotación de
tronco.
Bipedestación No pueden realizar carga de peso sobre una
rodilla para liberar la otra y así ponerse de pie.
Tracciona con los brazos para levantarse directamente en
puntillas. A veces logra apoyar un talón en el suelo con
rotación posterior de pelvis y flexión de caderas
de ese lado. El otro pie permanece en equino con rotación
interna y sin recibir carga de peso.
Hemiplejia
Hemiplejia De acuerdo a la clasificación
topográfica encontramos a la hemiplejia espástica
que se caracteriza por una alteración de la movilidad que
afecta a un hemicuerpo.
Características generales Oclusión de una arteria
cerebral durante el período prenatal produciendo un
infarto en el cerebro inmaduro. Más común en
primogénitos y en niños de madres con historia de
infertilidad. Factores de riesgo durante el parto son la
cesárea de emergencia, ruptura precoz de membrana.
Factores de riesgo específicos del niño incluyen
anormalidades vasculares o cardiacas y anormalidades del
cordón umbilical.
Características generales Se orienta gradualmente
más hacia el lado sano. Asimetría de posturas.
Establecimiento tardío del equilibrio en las distintas
posiciones. Tendencia a caer hacia el lado comprometido. El
diagnóstico se realiza a los 8-9 meses, cuando no se
sientan y usan solo una mano.
Primera etapa Decúbito Supino Inicialmente: patrón
flexor Postura más simétrica cuando más
pequeño EESS comprometida: retraída y flexionada
Mano empuñada por más tiempo No junta manos en
línea media ni se la lleva a la boca Decúbito prono
No es de su agrado, sólo se sostiene con un brazo. Brazo
afectado queda flexionado y bajo el pecho Sólo mueve el
hemicuerpo sano, el lado comprometido es pasivo con la pierna
extendida rígida y rotación interna
Sedente Retraso en adquirir la posición y problemas de
equilibrio. Incorporación desde supino (de prono
más difícil) Carga de peso en cadera sana. Puede
desplazarse. Pierna comprometida: en flexión y
abducción, la sana con extensión de rodilla. No hay
movimientos independientes en rodilla, tobillo y dedos.
Hemiplejia derecha: Pierna derecha flexionada
Segunda etapa Incorporación Tracciona con brazo sano. Se
pone de rodillas ? semiarrodillamiento (pierna afecta al frente)
? rápidamente apoya pie sano. (carga de peso)
Bipedestación Pierna sana carga el peso. MMII afecto mas
atrás (rotación pelvis y cintura escapular) con pie
supinado y apoyo de dedos. Brazo en flexión
Cuadriplejia Espástica
Cuadriplejia En niños muy afectados, la espasticidad ya es
intensa a las pocas semanas o meses de edad. En el
decúbito supino los primeros síntomas son los
opistotonos y la absoluta falta de control de cabeza. En el
decúbito prono el niño no levanta la cabeza ni
extiende la columna y las caderas. Puede que ni siquiera consiga
volver la cabeza hacia un lado para librar su vía
aérea, de modo que rechazará el decúbito
prono por la dificultad respiratoria que le causa. El niño
no puede permanecer sentado sin sostén y cae de costado.
La columna vertebral esta en extensión rígida, con
hombros retraídos, espasticidad de los aductores y
excesiva extensión de MMII. Son frecuentes las
protrusiones de la lengua y las dificultades de succión y
deglución.
Asimetría de tronco con flexión lateral del cuello,
oblicuidad de la pelvis, rotación interna y aduccion de la
pierna izquierda.
En el niño menos afectado la espasticidad puede predominar
por sobre un lado. Puede ser severa en un lado y moderada en el
otro, o moderada en uno y leve en otro. Esta distribución
asimétrica de la espasticidad, así como el empleo
exclusivo de una sola mano y brazo, favorece la tendencia a la
escoliosis. Mientras que el niño con gran compromiso no se
mueve para nada, se deforma quedando en unas pocas posturas
anormales, los niños menos afectados tratan de moverse y
funcionar, pero solo pueden hacerlo de unas pocas maneras
anormales, o sea en patrones anormales estereotipados y con un
esfuerzo excesivo que acentúa la espasticidad.
Primera etapa Decúbito dorsal, ventral y sentado con apoyo
Falta control de cabeza al traccionarlo para que se siente,
también incapacidad para levantar la cabeza en el
decúbito supino. En supino las piernas están un
tanto abducidas y flexionadas. En prono hay una intensa
retracción de los brazos del niño a nivel del
hombro, con flexión de codos y los puños
cerrados.
Primera etapa Esta retracción de la cintura escapular
impide que el niño se lleve las manos a la boca y las
junte en la línea media. En el decúbito prono su
tronco esta flexionado y los hombros en protrusion. Los brazos
están en aduccion, muchas veces atrapados debajo del
pecho. El niño no levanta la cabeza. Al estar sentado con
apoyo, el niño con cuadriplejia encorva su espalda, se
sienta sobre el sacro e inclina el tronco hacia delante. Su
cabeza cae hacia delante y abajo. Como la postura del tronco es
asimétrica con flexión lateral del cuello, a la
cifosis se le agrega la escoliosis. Ahora las piernas del
niño están en aducción y semiflexion, con
plantiflexión de tobillos y dedos. Aquí el
niño solo puede mirar hacia abajo.
Patrón flexor total en el decúbito prono
Segunda etapa: Sedente y giro Teniendo cierto control de la
cabeza en sentado, el niño ahora puede mirar hacia
delante, pero si levanta los ojos todavía tiende a caerse
hacia atrás si no se los sostiene, pero en caso de que se
le sostenga empuja hacia atrás. Aunque el niño
controla en cierta manera la cabeza estando sentado, no puede
moverla de manera independiente con respecto al tronco y no
adquiere el equilibrio del tronco. El niño con
cuadriplejia pasa la mayor parte del día sentado con apoyo
en una silla de ruedas. Mantiene las piernas en aduccion y
flexionadas nivel de las caderas y rodillas, de modo que no
aprende a hacer equilibrio en las caderas ni a desarrollar su
propio control activo de tronco.
Niño sentado sobre el sacro, cifosis y cabeza caída
hacia adelante
Conclusión El desarrollo motor del niño con PC
exhibe ciertos rasgos típicos como los que se
describieron. El tono postural y los patrones de movimientos del
niño se modifican a medida que crece y se desarrolla. Es
importante conocer las secuencias del desarrollo motor anormal
para anticipar su ocurrencia en los niños de muy corta
edad. Además de este modo se captan mejor los primeros
signos de comportamiento postural anormal y se reconocen sus
proyecciones para futuras actividades del niño y la
posible instalación de contracturas o deformidades.