Intervención educativa sobre cólera a pacientes del servicio de Contingencia

Introducción

El cólera es una enfermedad potencialmente epidémica caracterizada por la presencia de diarreas frecuentes de comienzo repentino, acuosas e indoloras. Cursa además con vómitos, deshidratación rápida, acidosis y colapso respiratorio. Esta infección intestinal aguda es causada por la bacteria Vibrio cholerae, y además del sufrimiento humano que desencadena, origina reacciones de pánico, desorganizando la estructura social y económica del país afectado (1,2).

Según la Organización Mundial de la Salud, cada año se producen alrededor de 3 a 5 millones de casos de cólera. Se reporta de 100 000 a 120 000 muertes debido a la enfermedad.Hong Kong, enero 26/2011 (Reuters)

El cólera es una amenaza global y sigue siendo un desafío para los países sin agua potable y salubridad adecuada. La afección es provocada por la bacteria Vibrio cholera presente en el agua, la enfermedad se transmite cuando materia fecal humana contaminada entra en contacto con el agua, los alimentos o las manos de una persona. La condición puede generar diarrea severa y vómitos, los cuales deshidratan a la víctima y pueden provocar su muerte en pocas horas.

Los países de América Latina y el Caribe han venido haciendo grandes esfuerzos para aumentar la cobertura de la población con los recursos básicos tales como el agua potable, recolección y eliminación de excretas, saneamiento alimentario y eliminación de desechos sólidos, y educando a la población en esta terrible enfermedad, la cual es prevenible, y curable con una mortalidad hoy día de menos de 1%.3, 4

La situación actual del cólera en el mundo (particularmente en Haití), las amplias relaciones de colaboración de Cuba con el mundo, el desarrollo de nuestro turismo y la cercanía geográfica a Haití, hace que el riesgo epidemiológico en Cuba se incremente, por lo que se requiere de acciones inmediatas en la organización de los servicios de salud. Para llevar a cabo estas acciones es necesario contar con personal de salud con competencias adecuadas para la situación. Por estos motivos se realizó una revisión sobre la historia, epidemiología, cuadro clínico, diagnóstico, tratamiento y prevención de esta enfermedad.

Los desastres, naturales o provocados por el hombre, pueden agravar considerablemente el riesgo de epidemias, al igual que las condiciones de vida en los campamentos de refugiados superpoblados. El resultado es, a menudo, brotes fulminantes, con altas tasas de letalidad. Por ejemplo, después de la crisis de Rwanda, en 1994, varios brotes de cólera causaron al menos 48 000 casos y 23 800 muertes en el intervalo de un mes en los campamentos de refugiados en Goma, en el Congo. Aunque rara vez son tan mortíferos, los brotes siguen siendo un importante motivo de preocupación para la salud pública, pues causan grandes estragos sociales y económicos y cobran numerosas vidas. Sólo en 2001, la OMS y sus asociados de la Red Mundial de Alerta y Respuesta ante Brotes Epidémicos participaron en la verificación de 41 brotes de cólera en 28 países.5

Durante los últimos 20 años, después de la reemergencia del cólera en las Américas, la incidencia más alta de casos se registra en África. En efecto, durante el 2010, se han presentado varios brotes de cólera en Angola, Etiopia, Somalia, Sudán, norte de Vietnam y Zimbawe. La mayoría de los países afectados registraron una tasa de letalidad inferior al 5%.8 Al 31 de octubre de 2010, se diagnostica cólera en Haití. El número de pacientes afectados asciende a 4714 con 330 defunciones. Los casos confirmados se registran en los departamentos de Artibonita, Centro y Oeste. Se registran casos sospechosos en otros dos departamentos, Sur y Norte. Ante esta situación y dado el riesgo de reintroducción del cólera a otros países de la región, es que se recomienda redoblar los esfuerzos de vigilancia, actualizar los planes de preparación y respuesta e implementar las medidas de prevención y promoción de la salud.6

El cólera, enfermedad infecciosa, que desde tiempos inmemoriales ha producido considerables estragos en el mundo, tuvo su primera incursión epidémica en Cuba en 1833, a partir del primer caso detectado el 25 de febrero de aquel año en la persona del catalán José Soler, para luego convertirse en la primera de las tres grandes epidemias que asolaron la isla en el transcurso del siglo XIX . Esta dejó en La Habana un saldo de más de 9 000 defunciones, con una tasa de mortalidad de casi 60 por 1 000 habitantes, sin contar que en el resto del territorio nacional causó tres veces más víctimas. La segunda epidemia de cólera penetró en La Habana en marzo de 1850 y la tercera en octubre de 1867.Como objetivo de este trabajo es Diseñar una intervención educativa sobre còlera dirigida a capacitar a los pacientes ingresados en el servicio de contigencia y al Personal que labora en el Mismo.

Desarrollo

El desarrollo del conocimiento científico sobre el cólera es una historia de la genialidad y grandeza de quienes lo lograron, y a la vez de la incomprensión, la ignorancia e ingratitud de sus contemporáneos .

México, demuestran la efectividad de los estudios de intervención educativa, convirtiéndose en la actualidad en una herramienta muy útil para enfrentar los problemas de salud y de esta forma modificar los estilos de vida para fomentar hábitos y costumbres

En un estudio realizado en Perú después de la epidemia, se demostró la importancia del conocimiento de la población sobre las manifestaciones de la enfermedad. En este estudio se evidenció que las personas que no la reconocieron acudieron menos a los servicios de salud y usaron menos sales de rehidratación oral que aquéllos que sí lo hicieron10 aspectos que son de vital importancia ya que de ellos depende, en gran medida, la reducción de la mortalidad. Tanto en este estudio, como en uno desarrollado en Chile, se concluyó que la mortalidad fue relativamente baja debido a las intensas campañas educativas que se realizaron.10,11 En otro estudio peruano realizado unos 3 meses después de concluida la epidemia se encontró que sólo una pequeña proporción (16 %) de los entrevistados tenía conocimiento de las medidas preventivas: no comer alimentos crudos, hervir el agua y lavarse las manos.12 Sin embargo, el 80 % opinó que si se sospecha la enfermedad debe acudirse a los servicios de salud. En nuestra población, que no tiene experiencia de la enfermedad, el conocimiento reportado y la proporción de los que acudirían al médico fue superior.

La educación sanitaria, según se especifica en los documentos sobre su utilización, 1, 3,7 es uno de los componentes más importantes para la prevención y control del cólera, ésta debe ajustarse a las características socioculturales de la población y a las posibilidades reales para llevarla a cabo.8,9

Población, que no tiene experiencia de la enfermedad, el conocimiento reportado y la proporción de los que acudirían al médico fue superior.

En Cuba se ha realizado una educación sistemática sobre la prevención y manejo de las diarreas lo que, unido a la campaña contra el cólera, explica el mayor nivel de conocimiento encontrado en nuestro estudio con respecto a otros países.

El carácter pandémico de la epidemia de cólera en la región de las Américas ha llevado a considerarla como una de las enfermedades emergentes más importantes.13 En este sentido la OMS ha pronosticado que el cólera se mantendrá en América Latina mientras la infraestructura sanitaria no sea mejorada, situación que empeoraría si se introdujera la variedad de Vibrio cholerae 0139.14-16

Tuvo su origen en la India y se fue diseminando a otros lugares.Tiene una distribución mundial. Se reporta una disminución entre los años1994 y 1996 con 143349 casos y 6689 muertes oficialmente reportadas a la OMS. África es el continente que acumula la mayor proporción de casos reportados. Ha decrecido en Las Américas: Perú y Brasil acumulan más de la mitad de los casos. En Asia ha decrecido.

Cuadro clínico :Afección intestinal aguda y grave de comienzo brusco: diarreas acuosas, profusas; las heces tienen aspecto característico: líquidas, grises, ligeramente opacas, con restos de moco, sin sangre y con olor a pescado (se le ha llamado "heces en agua de arroz"); vómitos ocasionales; deshidratación rápida (por la pérdida de agua y electrolitos causando: sed intensa, calambres musculares, oliguria, debilidad, pérdida de la turgencia de los tejidos, ojos hundidos , bradicardia, debilidad ó ausencia de pulsos periféricos, somnolencia y coma);acidosis, colapso circulatorio. Rara vez hay fiebre. Puede sobrevenir la muerte horas después del comienzo de la enfermedad.

Como complicaciones frecuentes se encuentra la insuficiencia renal; en niños la pérdida del conocimiento y convulsiones pueden indica hipoglicemias.

Existen 4 formas clínicas de la enfermedad:

· Asintomáticas: el paciente actúa como portador, está infectado pero no presenta manifestaciones clínicas.

· Forma leve: cuadro semejante a una gastroenteritis, pesadez gástrica, anorexia, borborismo, diarreas biliofecal con algo de moco; dolor opresivo- distensivo mesogástrico, vómitos, cefalea y fiebre. Su evolución es favorable y dura de 2-4 días.

· Forma menos grave: puede establecerse súbitamente trastornos del estado general, deposiciones líquidas blanquecinas, numerosas que pueden llegar al número de 20 ó mas al día; los vómitos al inicio son bilioso adquiriendo un aspecto semejante a las heces. Aparece cefalea intensa,sed y pulso débil.

· Forma grave: cuadro de instalación brusca, aparece astenia marcada, diarreas acuosas, blanquecinas, con olor característico a pescado ó mariscos .Disminuye la tensión arterial( llegando al shock) ,el pulso periférico se pierde, se hunden los ojos y la piel pierde su turgencia. Hay signos evidentes de deshidratación; yace postrado, pierde fuerzas, hay respiración de Cheyne-Stocks. Esta forma grave puede evolucionar hacia la complicación y a la muerte y otros evolucionan favorablemente a partirdel 4 ó 5 día.

Cadena epidemiológica

· Agente : vibrion cholerae grupo 01, de los biotipos clásicos y El Tor yserotipos Inaba y Ogawa. El vibrión colérico es un bacilo móvil, gramnegativo. El biotipo El Tor es el agente principal de la séptima pandemia y es el causante de los brotes epidémicos actuales en América Latina.

· Reservorio: hombre enfermo y portador.

· Vía de transmisión: digestiva: ingestión de agua contaminada con vómitos ó heces del enfermo. En menor grado alimentos contaminados con agua sucia, heces, las manos sucias ó las moscas. En algunas ciudades los mariscos crudos ó mal cocidos procedentes de aguas contaminadas causaron brotes ó epidemias.

· Huésped susceptible: hombre. La susceptibilidad aumenta en grupos socioeconómicos bajos. Los niños que se alimentan con leche materna están protegidos.

· Período de incubación: de unas cuantas horas a 3-5 días ( 2- 3 días)

· Período de transmisibilidad: mientras exista el estado de portador de heces positivas, que dura generalmente solo unos cuantos días después del restablecimiento. El estado de portador puede durar varios meses.

Diagnóstico

Cultivo de vibriones coléricos del grupo 01 en las heces ó vómitos. Observación de la movilidad característica del vibrión mediante microscopía de campo oscuro ó de fase.

Medidas preventivas

1. Educar a la población sobre las medidas de higiene personal y ambiental enfatizando en las personas que manipulan alimentos y cuidan niños.

2. Fomentar la eliminación de los residuales líquidos en instalaciones sanitarias protegidas ó lugares alejados de la fuente de agua potable.

3. Proteger, clorar ó purificar los abastecimientos públicos de agua y evitar la contaminación con los residuales líquidos.

4. Exigir la higiene en cuanto a almacenamiento, preparación y manipulación de alimentos sobre todo los que necesitan refrigeración.

5. Garantizar control sanitario en las industrias donde se preparan alimentos y bebidas para el consumo humano, así como a los que preparan y venden alimentos por cuenta propia.

6. Limitar la pesca y venta de mariscos exclusivamente a los sitios autorizados

7. Educar a los enfermos, a convalecientes y portadores sobre higiene personal; insistir en el lavado de manos antes de manipular alimentos y después de la defecación.

8. Estimular la lactancia materna.

9. Excluir a los portadores de la manipulación de alimentos y la atención directa a los enfermos.

10. Mantener vigilancia a los viajeros de áreas endémicas.

11. Realizar exámenes diagnósticos a todo caso sospechoso.

12. Realizar tratamiento oportuno y eficaz.

Medidas de control

1. Notificación obligatoria.

2. Ingreso hospitalario: en zonas endémicas los casos graves no pueden ser tratados en el hogar.

3. Desinfección concurrente de las heces y los vómitos, así como de los artículos y ropa de cama usados por los pacientes, por medio de calor, ácido carbónico u otro desinfectante.

4. Búsqueda de contactos y de las fuentes de infección:

· Confeccionar la historia epidemiológica específica en todos los casos

· Investigar las posibilidades de infección por agua potable ó alimentos

· Entrevistar a las personas que compartieron alimentos en los 5 días anteriores al comienzo de la enfermedad.

· Indicar coprocultivo a los miembros de la familia y a las personas expuestas a una posible fuente.

5. Quimioprofilaxis a los contactos:

Medicamentos Dosis

Tetraciclina o Doxicilina Adultos 500 mg, 4 veces al día

300 mg, diario en una sola dosis durante 3 días

Tetraciclina o Doxicilina Niños 50 mg/kg/día en 4 subdosis

6 mg/kg/día en una sola dosis,diario durante 3 días.

(Los ciclos cortos de tetraciclina no manchan los dientes).

En caso de resistencia a la tetraciclina:

Medicamento Dosis

Furazolidona Adultos -100 mg, 4 veces al día,

Niños -1,25mg/kg 4 veces al día por 72 horas

Trimetropín(TMP)/ Adultos -320 mg (TMP)/1600 mg (SMX), 2 veces al día

Sulfametoxazol(SMX) Niños – 8 mg(TMP)/ 40 mg(SMX)/kg diarios en 2 subdosis por 3 días.

La quimioprofilaxis masiva no está indicada y puede ocasionar resistencia a los antibióticos

6. Tratamiento específico:

Tiene como objetivo fundamental: Corregir la volemia, la acidosis metabólica, y la prevención de la hipopotasemia.

Tratamiento de elección: Sales de Rehidratación Oral (SRO) las cuales no se usarán si existiera deshidratación grave, shock hipovolémico ó coma.

Ventajas de su uso: implica menos riesgo, pocos gastos, no requiere personal entrenado para su administración, su eficacia es igual a la vía parenteral.

Las SRO recomendadas por la OMS contienen por cada litro de agua:

·20 mg de glucosa;

·3,5 g de Na Cl(cloruro de sodio)

·2,5 g de citrato trisódico

·1,5 g de KCl( cloruro de potasio).

Se recomendará en los siguientes casos:

· Menores de 24 meses: cantidad suficiente para 500ml /día

· Niños de entre 2 y 9 años: 1000ml/día

· Niños de mas de 10 años: 2000 ml/día

· En lactantes afectados se mantendrá la lactancia materna.

En deshidratación grave, con la vía oral limitada se hidratará por vía endovenosa utilizando soluciones de Ringer lactato y NaCl 0,9 % de forma

Conclusiones

La actual pandemia no ha afectado a Cuba, pero mientras en la región se mantenga presente el cólera, persiste el riesgo de que se introduzca, por lo que debe mantenerse una actividad educativa permanente.17-21 Aunque nuestros resultados demuestran que la población conoce el síntoma principal y las medidas preventivas más generales, aún deben reforzarse los conocimientos relacionados con la transmisión y el empleo oportuno de las sales de rehidratación oral y otros medios .

El cólera es una enfermedad infecciosa conocida desde tiempos inmemoriales. Su agente causal es el Vibrio cholerae, bacteria que se trasmite por la vía  fecal oral. Las bacterias presentes en las heces o vómitos de un enfermo o portador,  son la fuente principal de contaminación de las aguas y los alimentos que al consumirse pueden provocar este padecimiento.

 En el ámbito  internacional, la experiencia acumulada
demuestra que es imposible evitar la introducción del cólera en
un país, sin embargo, su propagación es prevenible cuando el sistema
de vigilancia está fortalecido y se aplican medidas de prevención
y control apropiadas.

 Cuba está geográficamente
ubicada en la región del Caribe y mantiene una actividad turística
elevada, además, de los estrechos lazos de colaboración científico-técnica 
con el resto del mundo, fundamentalmente con los países subdesarrollados,
entre ellos Haití, lo que incrementa el riesgo de importar casos de esta
enfermedad. Para responder a esta situación se revitalizó el Plan
Nacional de Prevención y Enfrentamiento al cólera

La vigilancia del medio ambiente es un elemento clave en la prevención del cólera e implica el control del agua de consumo y los alimentos, el control de los residuales líquidos y desechos sólidos y el control de vectores.  La identificación de debilidades que puedan desfavorecer el adecuado desempeño ante un evento relacionado con el cólera, es el paso previo para la búsqueda de soluciones a los problemas detectados.

El cólera penetró en Cuba durante el siglo XIX en tres oportunidades. En 1833, en 1850 y en 1867. En las tres ocasiones se produjo por el levantamiento de la cuarentena impuesta al comercio marítimo que existía entre Cuba y el mercado internacional. Luego de siete pandemias de cólera, se ha podido establecer el criterio de que no es posible evitar la introducción de la enfermedad en un país, pero con un estricto control epidemiológico, una vigilancia efectiva y un sistema de salud pública como el nuestro, la propagación de la enfermedad puede ser evitada

Bibliografía

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6. Valenzuela B M. Teresa, Salinas P Hugo, Cárcamo I Marcela, Cerda L Jaime, Valdivia C Gonzalo. Estrategias para el enfrentamiento del cólera: La experiencia chilena desde una perspectiva de salud pública. Rev. chil. infectol. [revista en la Internet]. 2010 Oct [citado 2011 Sep 16]; 27(5): 407-410. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182010000600005&lng=es.doi10.4067/S0716-10182010000600005

WHO. Epidemias mundiales e impacto del cólera. [citado 2011 julio 17]. Disponible en: http://www.who.int/topics/cholera/impact/es/index.html

8. Dirección de Epidemiología de la Provincia de Bs. As. Informe epidemiológico. Cólera. Año2010.[citado 2011 julio 17].Disponible en: http://www.colmed6.org.ar/uploads/2010/11/al

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8. Salina PJ. Cólera. Una revisión actualizada [monografía en internet] [citado 1º de diciembre de 2010]. Disponible en: /trabajos903/colera-parte-uno/colera-parte-uno

9. La historia del cólera [monografía en internet] [citado 4 de diciembre de 2010]. Disponible en: http://www.portalplanetasedna.com.ar/colera.htm

10. García CU. El cólera en la historia de la medicina
social. Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2002;19(2):97-101cc

Autor:

* *Lic.Aleida Santamarina Fernàndez

* Lic.Anaixa Torres Rodrìguez .

*Lic Madelin Garcìa Dìaz

**Lic Delsis Barbàn Pèrez

**Lic. Idalmis Cruz Zaragosa

*** Lic.Mirtha Bàrzaga Escalona.

* Licenciada en Enfermerìa. Miembro Adjunto de la SOCUENF.

** Licenciada en Enfermerìa. Miembro Titular de la SOCUENF

*** Licenciada en Enfermerìa. Miembro Numerario de la SOCUENF

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

HOSPITAL MARIANO PÈREZ BALÌ

BARTOLOME MASÒ MARQUÈZ.

GRANMA