Manejo del dolor oncológico

Resumen

Se realiza una revisión del tema por la
importancia que tiene en la preparación del profesional de
Enfermería en el MANEJO DEL DOLOR ONCOLOGICO,
teniendo en cuenta que el cáncer constituye un serio
problema de salud para la humanidad, tanto por las altas tasas de
incidencia y mortalidad que se presentan en todo el mundo, como
por los problemas que genera de orden psicológico,
familiar, laboral y económico. Esta enfermedad se
incrementará con rapidez en los próximos
años, principalmente a causa del envejecimiento de la
población en muchos países del mundo. La OMS ha
identificado algunos de los principales problemas que dificultan
el tratamiento actual del paciente con dolor por cáncer,
entre ellos: el desconocimiento de los pacientes y de los propios
profesionales de la salud acerca de que el dolor puede ser
aliviado, así como la falta de entrenamiento adecuado de
los equipos que se dedican al alivio del dolor.

Introducción

El cáncer es considerado en la actualidad como
una enfermedad previsible y curable. Se sabe que un tercio de los
casos con esta dolencia son previsibles, un tercio es
potencialmente curable y el restante tercio puede tener, al
menos, mejor calidad de vida.

El dolor se define como una sensación o
experiencia desagradable, sensorial y emocional que se asocia a
lesión tisular, real o potencial, según la
Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (1). Es
un fenómeno con un importante componente subjetivo debido
a las emociones que se producen durante su percepción
(2).

Por su duración, el dolor puede clasificarse en
agudo (menor de 1 mes, aunque puede variar el período de
tiempo según autor),en crónico (meses a
años) e irruptivo (exacerbaciones del dolor
crónico). Por sus características
fisiológicas o farmacológicas se pueden distinguir
el dolor nociceptivo somático y visceral, el
neuropático y el mixto. Cuatro millones de personas sufren
de dolor por cáncer cada día, su prevalencia es del
52-82% (3-4), siendo del 40-50 % de moderada a severa intensidad
y del 25 al 30 %insoportable (5). El dolor oncológico es
un importante problema de salud por ser frecuente, por las
repercusiones que implica para el paciente y sus familiares y por
los altos costes económicos que origina (2). Sin embargo
estos pacientes no siempre sonbien manejados pues se estima que
entre el 30 y 80 % de los mismos no obtienen alivio satisfactorio
del dolor (6-7) por maltratamiento o no recibir ninguno, a pesar
que una estrategia adecuada de tratamiento puede controlar hasta
el 80 % del dolor oncológico (8). Por todo ello, es
necesario ofrecer una guía de tratamiento en este
importante problema de salud.

Si se analiza el cuadro epidemiológico de
incidencia y mortalidad de Cuba desde 1959 hasta la fecha, se
refleja que las tres primeras causas de muerte son: las
enfermedades del corazón, el cáncer y las
enfermedades cerebro-vasculares; lo que ha motivado al Ministerio
de Salud Pública de Cuba a tener en cuenta, dentro de las
prioridades de su trabajo, estas dolencias.

En el caso específico del cáncer se
determinó crear el Programa Nacional de Control del
Cáncer, que incluye las siguientes estrategias:
promoción, prevención, diagnóstico temprano,
tratamiento oportuno, rehabilitación y cuidados
paliativos.

De hecho, el último decenio ha demostrado
cómo los esfuerzos investigativos en el sector de la
oncología se han venido centrando en la calidad de vida,
en el control de síntomas, la educación en
cáncer y la influencia del comportamiento del hombre y, en
general, en los aspectos psico-sociales, tanto para las
estrategias anteriores, como en el área del tratamiento,
la rehabilitación y los cuidados paliativos. Lo que
evidencia la necesidad de fortalecer los vínculos de todas
las disciplinas y profesiones en la lucha contra el
cáncer. Está demostrado que el manejo del paciente
con cáncer y su familia desborda el marco de acción
de la oncología clínica, lo que justifica la
necesidad de la interacción armónica en equipos
multidisciplinarios, donde cada profesional aporte los elementos
de su disciplina en la toma de decisiones para la
promoción, prevención, diagnóstico temprano,
tratamiento adecuado, rehabilitación y cuidados
paliativos.

La OMS ha identificado algunos de los principales
problemas que dificultan el tratamiento actual del paciente con
dolor por cáncer, entre ellos: el desconocimiento de los
pacientes y de los propios profesionales de la salud acerca de
que el dolor puede ser aliviado, así como la falta de
entrenamiento adecuado de los equipos que se dedican al alivio
del dolor.

En realidad, el enfermero no se ha capacitado para
disponer de los medios adecuados para la comunicación
efectiva, el apoyo y la empatía. Por ello, ante la
interrogante de: ¿Se encuentra preparado el personal de
enfermería para asumir este reto?, la respuesta es:
¡No! Se hace necesario, en consecuencia, que las diferentes
sociedades de enfermería incorporen en los planes de
estudio de la especialidad, los contenidos que capaciten a este
personal no solo para "cuidar y curar", sino también para
desarrollar habilidades técnicas específicas en el
manejo del dolor, así como habilidades sociales y de
comunicación con los pacientes y su familiares que, por
una parte, favorezcan el trabajo integrado en equipos y, por otra
parte, disminuyan el estrés que ocasiona este tipo de
labor. El hecho de desarrollar habilidades sociales y
comunicativas provee de recursos al personal de salud para que
sea más competente en sus interacciones con los
demás, por lo que proporciona no solo competencia social y
profesional, sino competencia personal y gratificación con
la tarea. Muchos autores han dedicado sus trabajos a investigar
la efectividad del Entrenamiento en Habilidades Sociales,
precisamente, en el personal

de enfermería, por lo que en la actualidad se
cuenta con experiencia en este campo, de forma que es factible la
incorporación de estas técnicas en la
capacitación del personal de enfermería en nuestro
continente.Algunas asociaciones de enfermeros en la asistencia en
oncología, como la European Oncology Nursing
Society, con el auspicio de laComunidad Económica
Europea, dentro del programa "Europa Contrael Cáncer" han
elaborado un Core Curriculum para orientar la
formación de los(as) enfermeros(as) en oncología en
los países europeos. Estos programas se desarrollan en
tres años e incluyen dos núcleos temáticos:
la muerte y el dolor, así como la comunicación
entre enfermero y paciente.

Casi todas las formulaciones han tratado de definir la
enfermería como una profesión dirigida a satisfacer
las necesidades del hombre en la salud y en la enfermedad,
considerando que el hombre tiene necesidades físicas,
emocionales, intelectuales, sociales y espirituales. El
análisis de estos enfoques apunta a que el personal de
enfermería ha trascendido a lo habitual de "cuidar y
curar" para ubicar su actuación en nuevas condiciones,
donde puede contribuir a realzar y facilitar el sentido de la
propia dignidad inherente a toda persona humana que tiene un fin
que cumplir. Por tales motivos, nuestras reflexiones se centran
en la siguiente interrogante: ¿Qué puede aportar la
enfermería en el manejo del paciente con dolor en
cáncer?.

Desarrollo

Desde hace varios años diferentes asociaciones de
enfermería dirigen sus esfuerzos a la búsqueda de
nuevas formas de actuación, especialmente, en el sector de
la oncología, destacándose aquellas investigaciones
que justifican el papel de este personal en el control de
síntomas y, dentro de ellos, el dolor. Es esta una de las
causas más frecuentes de incapacidad y, por lo tanto,
constituye un serio problema de salud, lo que justifica que sea
parte importante dentro de todos los programas y políticas
para el control del cáncer.

El proceso de evaluación en los pacientes con
dolor, es difícil, ya que la experiencia dolorosa es
subjetiva, recuerde que el dolor es una experiencia emocional.
Durante la primera entrevista con el paciente y los familiares,
la enfermera explora los factores precipitantes del inicio del
dolor, en cuanto a intensidad y fecha específica, la
ubicación, así como describir el sitio exacto del
dolor, para lo cual es útil que el paciente indique el
área en un boceto que representa el cuerpo humano;
independientemente de esto, la enfermera debe consignar si el
dolor es profundo o superficial, constante en el lugar o
migratorio o si se irradia a otro punto. Otra
característica importante es la intensidad, además
de consignar si es leve, moderado o intenso, se recomienda
utilizar una escala analógico-visual de 0 a 10 puntos,
donde 0 significa la menor expresión del indicador, y 10
la máxima expresión:

0 ——————– 10

No dolor ———————— Dolor
extremo

Otras veces se utilizan escalas tipo likert,
donde se ubica la intensidad que el paciente siente, según
términos como: no en absoluto, un poco, bastante y mucho.
También tiene mucho valor que la enfermera registre la
cualidad del dolor a partir de las propias expresiones del
paciente; de igual modo la cronología para describir las
variaciones en cuanto a calidad y cantidad de dolor a
través del tiempo, si este es constante o intermitente, en
qué horas se presenta, etc., pueden servir de ayuda para
la implementación de un programa apropiado de cuidados.
Las experiencias de dolor anteriores es otro de los aspectos
importantes a la hora de hacer la evaluación, en este caso
se debe dar la oportunidad al paciente para que relate las
actividades que le produjeron dolor en el pasado, así como
todas aquellas medidas que fueron utilizadas y que le produjeron
alivio. Los parámetros fisiológicos, tales como:
variaciones en los signos vitales, presencia de síntomas
(mareos, vómitos, espasmos musculares, etc.), variaciones
en los patrones de sueño, grado de actividad y capacidad
para alimentarse, también deben quedar
consignados.

Factores ambientales y psico-sociales, como: cambios
climáticos, edad, antecedentes culturales y religiosos,
relaciones interpersonales (familia y amigos), estados
emocionales (ansiedad y depresión), así como las
conductas de dolor, unidas a las propias expectativas del
paciente en relación con sus creencias sobre las fuentes
del dolor son elementos que ayudan a conformar la historia del
dolor. El personal de enfermería debe saber identificar
las conductas de dolor, los tipos de dolor, las creencias y
atribuciones del paciente, los síntomas asociados que
aumentan la percepción dolorosa, así como hacer una
correcta valoración clínica que permita su
evaluación y tratamiento.

Tradicionalmente, la enfermera se ha dedicado a diversas
intervenciones de cuidado y monitoreo al paciente con dolor y de
apoyo al médico, con un gran peso de acciones de corte
biomédico. A continuación, se pueden revisar
algunas de las intervenciones tradicionales descritas por
Howard-Ruben y McGruire. Por supuesto, tales acciones
varían en funciónde la institución donde
desarrolle su labor la enfermera: un hospital, la atención
primaria, un hospicio, una clínica del dolor:

1. Restablecer el nivel optimo de
salud:

a) Administración de
narcóticos, no-opiáceos y(o) drogas
antinflamatorias no esteroides (AINES).

b) Observación del paciente en la
búsqueda de alteraciones en: eliminación,
depresión respiratoria y sangramiento
gastrointestinal.

c) Asistir a los pacientes para identificar
el mejor momento para la administración de
drogas.

d) Verificación del estado
intestinal y oxigenación.

e) Asistir al paciente en el baño,
ingestión de alimentos y otras actividades, pero apoyarlo
para que sea lo más independiente posible.

f) Crear un ambiente seguro por medio del
uso de trapecios, camas clínicas, etc.

g) Aconsejar y ayudar a los pacientes en la
explicación de los síntomas de dolor.

h) Ayudar al paciente a utilizar andadores,
trapecios y otros dispositivos.

2. Mantener un óptimo nivel de
salud:

a) Entrevistar a los pacientes en
relación con los hallazgos clínicos
significativos.

b) Enseñarle a los pacientes y a sus
familiares que el dolor causado por enfermedades
metastásicas requiere de informes de cualquier
agudización del dolor, alteraciones sensoriales o motoras,
así como cambios en la apariencia del área
dolorosa.

c) Brindar asesoría sobre:
deambulación, posiciones y uso de los dispositivos de
ayuda (por ejemplo, calentadores).

d) Apoyar la necesidad de verificar la
búsqueda de presencia de sangrado en las deposiciones con
el uso de los AINES, así como implementar un programa de
evacuaciones por el uso de narcóticos.

e) Revisión de los objetivos de los
narcóticos y AINES, y explicar la importancia de tomar los
medicamentos en su horario preciso.

f) Entregar tarjetas escritas con el
esquema de los medicamentos.

g) Asegurarse que las farmacias locales
mantienen reservas de los medicamentos prescritos.

h) Reforzar la importancia de regresar a
las visitas de control y continuidad del tratamiento.

Con el desarrollo de nuevos paradigmas, el esquema
global de intervención, se transforma, sustancialmente,
añadiendo nuevas acciones. ¿Cuál es el
paradigma que se impone, cada vez más, en el control del
dolor del cáncer por la enfermera?

Actualmente, numerosas intervenciones
están disponibles para las enfermeras que trabajan con
pacientes bajo dolor. El resumen que ilustra Howard-Ruben, es un
ejemplo de los tipos de intervenciones que pueden especificarse
en un plan de enfermería:

1. Emplear medidas de alivio con enfoque
psico-social:

a) Comprometerse con los pacientes en
relación con el control del dolor.

b) Asegurarle al paciente que no va a ser
abandonado, ni tampoco se dejará de buscar alivio a su
dolor.

c) Creer en el informe del paciente con
respecto al dolor.

d) Proyectar una actitud positiva en el
sentido que las medidas de alivio del dolor son
efectivas.

e) "Estar presente" para el paciente, o
sea, tomar un tiempo considerable para evaluar la respuesta a la
terapia.

f) Enfatizar el control de la
situación por parte del paciente, apoyando el uso de
métodos de auto-cuidado que han aliviado el dolor
(distracciones, masajes, etc.).

g) Permitir que el paciente tenga
algún tipo de control en la planificación del
horario de las intervenciones.

h) Ayudar en el tratamiento de la ansiedad
y(o) depresión concomitante si esta coexiste con el
dolor.

i) Enseñarle al paciente y a otras
personas significativas los aspectos más importantes del
plan de control del dolor.

2. Administración de los
analgésicos de acuerdo con las prescripciones:

a) Evaluar la respuesta del paciente a la
medicación, para corroborar si es la apropiada y la
adecuación de la dosis.

b) Cuando el tratamiento no está
indicado en plazos fijos, administrar la medicación al
primer signo de dolor y sugerir al médico la
indicación por horarios fijos.

c) Esquematizar la medicación, de
acuerdo con su acción farmacológica y la respuesta
del paciente, sobre una base de 24 horas, nunca según
solicitud.

d) Referirse a las tablas de equivalencia
del analgésico al cambiar drogas o su ruta, consultando
con el médico, enfermera especialista en dolor o con el
farmacéutico, cuando está disponible.

e) Evaluar y manejar efectos adversos de
analgésicos: náuseas o vómito,
constipación, mareos, boca seca y somnolencia.

3. Enfatizar en la comodidad física
del paciente:

a) Cambiar de posición al paciente:
entregar almohadas extras.

b) Administrar masajes y frotación
en la espalda.

c) Controlar temperatura, olor, luz, ruido
y otros factores del medio ambiente.

d) Programar terapia
física.

e) Equipamiento y dispositivos (andadores,
etc.).

4. Utilizar medidas no
farmacológicas de alivio del dolor:

a) Hacer demostración de
técnicas de relajación y
respiración.

b) Desarrollar distracciones (revistas,
lecturas, TV, música, etc.).

c) Dar masajes.

d) Aplicar frío o calor.

e) Aplicar estimulación
cutánea.

Es importante señalar que, virtualmente, todas
las terapias del dolor se pueden manejar en forma eficiente en el
hogar de un paciente, bajo la supervisión de enfermeras
adiestradas. Si existe una adecuada educación del paciente
y su familia y disponibilidad de algunos recursos y equipos
necesarios, la enfermera se convierte en la figura central en el
manejo de los pacientes en su hogar. Las interacciones
profesionales de la enfermera con los otros profesionales de la
salud (médicos de familia, psicólogos, asistente o
trabajador social), su conocimiento de los sistemas de salud y de
las tecnologías, así como su capacidad de negociar
y mediar entre todos estos profesionales, la transforman en un
componente valioso y esencial en el tratamiento del dolor en la
atención primaria.

La enfermería, en el control del dolor, utiliza
este camino para establecer sus proyecciones de trabajo.
Indudablemente, para manejar de forma adecuada al paciente con
dolor no basta con una buena entrevista. Otro elemento a tener en
cuenta es el conocimiento acerca de las diferentes formas
terapéuticas utilizadas, los métodos invasivos
(neuro-quirúrgicos) y no invasivos, como son: escalera
analgésica de la OMS, técnicas psicológicas
y algunas prácticas de fisiatría, las cuales puede
y debe incorporar en su actuar, favoreciendo la actuación
terapéutica.

Manejo del dolor
del paciente con cáncer

La Organización Mundial de la Salud (OMS)
diseñó la estrategia general de tratamiento del
dolor por cáncer en 1984, motivado por el manejo
inadecuado de estos pacientes (19). La estrategia se conoce como
escalera analgésica de la OMS, que recomienda el empleo de
los analgésicos en función de la eficacia para
controlar el dolor, de forma tal que la respuesta no
satisfactoria, indica pasar al escalón superior para usar
medicamentos más potentes o la asociación de ellos
(20) (tabla 1). Esta escalera no intenta el manejo del dolor con
su aplicación aislada, sino que en cada escalón se
puede combinar con otras modalidades de tratamiento como
radioterapia, terapia hormonal, quimioterapia, cirugía,
fisioterapia, psicoterapia, acupuntura, bloqueos nerviosos,
estimulación nerviosa eléctrica transcutánea
(TENS, siglas en inglés). Para esta última no
existen evidencias claras de su eficacia (21). No obstante, no
hay clara definición del lugar terapéutico de estas
alternativas en la escalera analgésica.

Aunque las recomendaciones de cada escalón no han
sido evaluadas en ensayos clínicos controlados, su
eficacia ha sido demostrada en la práctica clínica,
alcanzando el control satisfactorio del dolor hasta en el 88% de
los pacientes (22). No obstante, pueden existir recomendaciones
A, ya que están sustentadas en ensayos clínicos
realizados en grupos de pacientes con dolor no oncológico
y dosis única de analgésicos, pero por la similitud
de los mecanismos involucrados en el dolor, estosresultados
pueden ser extrapolados al tratamiento del dolor de los enfermos
con cáncer. Este enfoque se ha aplicado en otras
guías a nivel internacional (9).

Tabla 1. Escalera analgésica de la OMS

Escalón Intensidad dolor opciones de
tratamiento

III Dolor Intenso Opioides potentes (tipo morfina) +
Analgésicos no

opioides

+Coadyuvantes

II Dolor moderado Opioides débiles (tipo
codeína) + Analgésicos no

opioides

+Coadyuvantes

I Dolor leve Analgésicos no opioides

(paracetamol, AINE)

— +Coadyuvantes

La severidad determina la fortaleza del
analgésico a usar, mientras que el tipo y la causa del
dolor influyen en la selección del

adyuvante (9)(Rec. C).

Primer Escalón de tratamiento

Comprende el uso de las siguientes opciones de
medicamentos para el dolor ligero: paracetamol, ácido
acetil salicílico (aspirina),dipirona o antinflamatorios
no esteroideos (AINE). Todo paciente con dolor ligero debe
recibir cualquiera de las opciones demedicamentos antes
mencionadas a las dosis habituales (tabla No, 2) y la
selección debe estar basada en un análisis del
riego/beneficio en cada paciente (23) (Rec. A). No hay
estudios de múltiples dosis que comparen la eficacia de
los diferentesfármacos entre si, auque en dosis
única en el dolor postoperatorio los AINE son ligeramente
mas eficaces que el paracetamol(23).

El perfil de efectos indeseables de cada opción
es bien diferente. El paracetamol a las dosis recomendadas tiene
efectos tóxicosmínimos, solo a altas dosis puede
causar daño hepático fatal y daño renal
(24). La aspirina, posiblemente sea difícil de tolerarpor
largos periodos de tiempo, debido a un amplio rango de efectos
adversos. La dipirona, presenta el peligro de
discrasiassanguíneas fatales y reacciones de
hipersensibilidad (2). El principal problema de los AINE con su
uso prolongado son lascomplicaciones gastrointestinales como
úlcera y hemorragia digestiva (23), así como
daño renal (24), con un riesgo mayor enpacientes que
presentan antecedentes de enfermedad renal, insuficiencia
cardiaca, alteración de la función hepática
y en ancianos (25). Los pacientes que deben continuar tomando
AINE y que tienen un riesgo elevado de desarrollar
efectosindeseables gastrointestinales graves como los ancianos,
antecedentes de úlcera o hemorragia digestiva, enfermedad
hepática orenal e insuficiencia cardiaca, así como
el uso concomitante de esteroides orales o anticoagulantes (26),
deberán tomar de formaprofiláctica omeprazol ( 20
mg/ día) (27) ( Rec. A). El paracetamol suele ser
utilizado como medicamento de primera línea enausencia de
inflamación por tener menos efectos indeseables. La
dipirona puede desempeñar el mismo papel (9) (Rec.
C)

Segundo escalón de tratamiento:

Incluye el uso de las siguientes opciones de
medicamentos para el dolor moderado: opiodes débiles
(codeína, dihidrocodeínona,dextropropoxifeno y
tramadol). Estos fármacos al igual que los del
escalón precedente, presentan techo analgésico.
Todo paciente con dolor moderado debe recibir un opiode menor,
asociado o no a analgésico no opiode (paracetamol o un
AINE) o a medicación coadyuvante (9) (23) (Rec. A).
Paracetamol en combinación con un opiode menor es efectivo
y marginalmentesuperior al paracetamol solo (23) y
reduciría la dosis del opiode. La codeína en dosis
única, posee un efecto analgésico pobre, el que
aumenta con dosis múltiples (28). El tramadol a dosis
habituales, posee efectos analgésicos mayores que los
otros opiodes débiles, en combinación con los no
opiodes (29). Aumentos pequeños de su dosis por encima del
rango recomendado pueden producir convulsiones. Se han reportado
reacciones psiquiátricas relacionadas a las dosis altas
(23)(30)(31) . No se recomienda sobrepasar los 400 mg/ día
(2) Los opiodes menores presentan un perfil de reacciones
adversas similar, pero menor que los opiodes mayores.

Tabla no. 2. Dosis habituales de analgésico no
opiodes

Medicamento Dosis (mg) Intervalo

(horas)

Vía administ Dosis máximadiaria
(mg)

Potencia equialgésica con650 mg de AAS
(mg)

Paracetamol 650-1000 4-6 Oral 1000 c/ 4 horas
650

Acido acetil salicílico 500-1000 4-6 Oral 1000
—

Ibuprofeno 400-600 4-6 oral, rectal 2400 400

Naproxeno 250-500 8-12 oral, rectal 1500 mg
500

Diclofenaco 50 6-8 oral, rectal 200 mg 25

Dipirona 500-2 000 6-8 oral, rectal, paren 8 000
—

Si el efecto analgésico de un opiode débil
a dosis óptimas en el dolor moderado no se alcanza, se
debe pasar al escalónsuperior de la escalera (9) (Rec.
C). La codeína se emplea en una dosis inicial de 30 mg
cada 4-6 horas, con dosis máxima de60 mg/ 4 horas, 30 mg
de este medicamento equivalen a 650 mg de AAS. Precaución
en insuficiencia hepática. El tramadol seadministra en una
dosis inicial de 50 mg cada 6-8 horas y máxima de 400 mg
diarios, repartidos cada 6-8 horas. Se puede darpor vía
oral, rectal, subcutánea, intramuscular o intravenosa. Por
vía intravenosa el contenido de la ampolla debe ser
diluido en10 ml de suero fisiológico e inyectarlo
lentamente. Diez mg de tramadol oral equivalen a 2 mg de morfina
oral. Es prudenteevitarlo en pacientes predispuestos a sufrir
ataques epilépticos.

Tercer escalón del tratamiento

Este paso comprende el uso de las siguientes opciones
para el dolor severo: morfina (primera línea de
tratamiento) y comoalternativa fentanil, hidromorfina, metadona u
oxicodona entre otras. Se puede asociar con los fármacos
del primer escalón máslos medicamentos
coadyuvantes, en función de las características del
dolor (9) ( Rec.C). Los opiodes alternativos son eficaces, pero
no mejores que la morfina. Estas alternativas pueden ser
empleadas en pacientes cuyo dolor se mantiene sensible a morfina,
pero no toleran sus efectos indeseables (9). Todo paciente con
dolor severo debe recibir morfina u otro opiode mayor asociado o
no a un analgésico no opiode o a un coadyuvante. Se debe
administrar preferentemente la morfina por vía oral
(9)

(Rec. C). La eficacia y la seguridad de la
morfina están bien establecidas en la práctica
clínica habitual (21) (22). Las dosis deopiodes deben ser
ajustadas a cada paciente para alcanzar la máxima eficacia
analgésica y un mínimo de efectos
indeseables,principalmente la sedación (33) (34) (Rec.
C). Existen diferentes formulaciones de morfina que presentan
igual potencia analgésica, pero que permiten una
flexibilidad en los intervalos de administración por
diferencias en el inicio y duración de
acción.

La titulación de la dosis de morfina debe
realizarse con preparaciones de liberación normal por
vía oral (sulfato de morfina) a razón de 5 a 10 mg
cada 4 horas (9) (Rec. C). Para titular la dosis
necesaria, cada día se debe evaluar el control del
dolor,grado de efectos indeseables y cantidad total de morfina
administrada en el día anterior, incluyendo las dosis de
rescate. La cantidad total de morfina requerida en 24 horas se
divide entre 6 y nos da la dosis a suministrar cada 4 horas. Si
se necesita aumentar la dosis será entre el 30 y 50 % de
la dosis total, dependiendo de las características
individuales del paciente (9) (Rec.

C). Cuando se ha alcanzado el control de dolor en
forma estable con la morfina de liberación normal, se debe
considerar pasaral uso de preparaciones de liberación
controlada (35)(Rec. A). La dosis a administrar de morfina
oral de acción controlada seobtiene, dividiendo entre 2 la
cantidad total de morfina de liberación normal
administrada las 24 horas previas, lo que nos indicará la
dosis a administrar cada 12 horas (36) (Rec. A). Si el
paciente necesita incrementar la dosis de morfina de
acción prolongada, se procederá aumentando un 50 %
la dosis diaria total, que se repartirá cada 12 o 24 horas
(según la preparación de morfina), dichos
incrementos se realizarán cada 48 horas, mientras tanto,
si el paciente tiene dolor tomará suplementos de morfina
rápida (dosis de rescate: 10-20% de la dosis diaria total
utilizada que podrá repetir cada 4 horas). (9) (32)
(Rec. C). Lamorfina puede ser administrada por vía
parenteral, preferentemente por vía subcutánea (SC)
y endovenosa (EV). Laintramuscular no se aconseja por ser
dolorosa. Se prefiere la SC porque evita el efecto pico de la
vía EV (2) (Rec. C). El dolorno controlado no
justifica el uso de la vía parenteral (9). La
víaSC se emplea cuando no es posible usar la vía
oral y en lasagudizaciones súbitas del dolor
oncológico. Se administra una dosis inicial de 5 mg cada
cuatro horas(32)(Rec. C). Si el paciente continúa
con dolor, se aumenta la dosis total diaria en un 50% y
así sucesivamente hasta obtener un alivio adecuado del
dolor

(Ej.: paciente que recibe 10 mg c /4 horas, se
aumentaría a 15 mg c / 4 horas). Los incrementos
podrán realizarse cada 24 horas(39)(Rec. C). Se
podrán emplear dosis de rescate si es necesario,
equivalentes a un 1/6 de la dosis diaria total administrada
porvía SC (9). Para pasar de morfina oral a SC, la
dosis se obtiene dividiendo entre 3 la dosis diaria total de
morfina oral, lacantidad obtenida se reparte cada cuatro horas.
Para pasar de SC a oral, se multiplica por 2 (pacientes
con analgesia estable) opor 3 (analgesia inestable) la dosis
diaria total de morfina SC, la dosis obtenida se repartirá
en dos dosis (cada 12 horas) si seutiliza morfina retardada, o
bien en seis dosis (cada cuatro horas) si se utiliza la
preparación de liberación rápida (9) (32)
(Rec.

C). Para las agudizaciones se suministran dosis
extras de 5 ó 10 mg, manteniendo las dosis y pauta previas
(32) (Rec. C). Ladisminución de la dosis de morfina
oral o subcutánea se realizará de modo gradual, a
razón de un 25% de la dosis diaria totalprevia de
morfina.(39). La vía EV esta indicada cuando ya existe de
forma permanente por otro motivo, o existen edemasgeneralizados,
sensibilidad cutánea a la morfina, hay trastornos graves
de la coagulación y mala perfusión
periférica (2) (Rec. C).

Los opiodes presentan efectos indeseables predecibles,
si estos no son prevenidos la dosificación estará
limitada. Es importantevigilar la hidratación y la
función renal. Se pueden presentar frecuentemente nauseas,
vómitos, constipación, sedación,somnolencia
y mareos. Menos frecuentes bradicardia, hipotensión
arterial, depresión respiratoria, retención
urinaria, prurito,dependencia física y tolerancia (2)(9).
La tolerancia analgésica y la dependencia psíquica
raramente ocurren en el paciente condolor oncológico,
mientras que la dependencia física si puede ocurrir (9).
La prevención de la constipación se logra con
laxantesestimulantes y suavizantes (37). Las nauseas y
vómitos se pueden tratar con metoclopramida 10 mg cada 8
horas o haloperidol1.5 a 3 mg (12). La sedación ocurre en
los primeros días de tratamiento y durante los escalados
de dosis, se puede tratardisminuyendo un 25% la dosis, si
persiste se puede administrar psicoestimulantes como el
metilfenidato (5 a 10 mg en lasmañanas), o se puede hacer
un cambio de opiáceo, o asociar un adyuvante o un
analgésico no opiode (2) (9) (38).

Medicamentos
coadyuvantes

Son usados en combinación con opiodes o
analgésicos no opiodes y posiblemente resulta en un
sinergismo para un mejorcontrol del dolor, con la consiguiente
reducción de la dosis y una mejor tolerancia a los opiodes
(9).

Los antidepresivos tricíclicos (ADT) como
imipramina y amitriptilina, son efectivos en el alivio del dolor
neuropático (23) ypresentan similar eficacia
independientemente de la causa (9). La selección del ADT
dependerá de las contraindicaciones,interacciones
medicamentosas y riesgo de efectos adversos en cada paciente (9).
Los anticonvulsivantes cabamazepina,fenitoína, valproato,
clonazepam y gabapentina son efectivos en el tratamiento del
dolor neuropático. La gabapentina hademostrado su eficacia
en ensayos clínicos controlados (39). Todo paciente con
dolor neuropático debe indicársele un ADT y/oun
anticonvulsivante. (12)(Rec. A) No hay diferencias
medibles en el beneficio sobre el dolor neuropático entre
ambas clases demedicamentos, ni entre el número de
pacientes a dañar en la ocurrencia de efectos indeseables
(23). En la práctica clínica los ADT parecen ser
mejor tolerados (9).

Existe alguna evidencia sobre el uso de esteroides como
analgésicos en pacientes con dolor por cáncer. Se
debe ensayar laadministración de 3- 16 mg/ día (en
dos dosis para el dolor neuropático) de dexametasona por
vía oral en el aumento de la presión intracraneal,
dolor de huesos severo, infiltración o compresión
nerviosa por inflamación de los tejidos blandos
oinfiltración, compresión del cordón espinal
o dolor de la cápsula hepática, si no hay
contraindicaciones para su uso. En algunassituaciones
clínicas, como presencia de vómitos, puede ser
necesaria la administración por vía EV (40)
(Rec. C). La dosis y laduración depende de la
respuesta al tratamiento. La última dosis debe ser antes
de las 6 de la tarde porque produce insomnio.

También se han empleado el baclofeno, las
benzodiazepinas, el paminodrato, el mexiletine y la ketamina,
entre otros (9).La Amitriptilina se administra a una dosis
inicial de 25 mg al acostarse (ancianos y pacientes debilitados10
mg), con incrementode dosis de 10-25 mg cada semana si el
paciente tiene dolor. Dosis media de 75 mg al acostarse y dosis
máxima de 100-150mg diarios. El clonazepan, dosis inicial
de 0.5-1 mg en la noche, con incremento de dosis d al 4º
día, pautar 0,5-1 mg cada 12- 8horas. Posteriormente los
incrementos serán progresivos cada semana hasta la dosis
máxima de 4-8 mg diarios, repartidoscada 8 horas. El acido
valproico se suministra a dosis inicial de 200-400 mg en la
noche, incrementar 200 mg cada 3 días hasta dosis
máxima de 2500 mg/ d, repartidos cada 8 horas (32). La
carbamazepina, dosis inicial de 200 mg en la noche, e incrementar
paulatinamente hasta dosis máxima de 1800 mg / día,
repartido en dos dosis diaria (9). Se debe hacer
vigilanciaregular de leucocitos y plaquetas (38).

Limitaciones de
la escalera analgésica de la OMS

Presenta las desventajas siguientes

1) No integra los procederes invasivos para el alivio
del dolor en el 10 al 30% de lospacientes que no logran analgesia
con la estrategia de la OMS,

2) No existen datos de la rapidez con que se logra la
analgesia,

3) Sigue recomendando los opiodes débiles en el
segundo paso, a pesar que existen datos que cuestionan su
utilidad clínica,

4)No toma en cuenta las recientes pruebas
científicas que el empleo de los opiodes mayores logra
mejores resultados que laescalera en pacientes terminales con
dolor moderado (41).

La capacitación inadecuada no es la única
razón por la cual la enfermera no es capaz de tratar en
forma efectiva a los pacientes con cáncer y dolor. Otra de
las causas es que muchas enfermeras, al igual que otros
profesionales de la salud, con frecuencia se aferran a creencias,
falsos postulados y sesgos en relación con el manejo del
dolor en estos pacientes, generando actitudes inadecuadas que no
propician su control efectivo. Howard-Ruben toma de McCaffey
algunas concepciones erradas, que dificultan el cuidado de los
pacientes con dolor y que son frecuentes

en enfermería. En la tabla 1.6 aparecen algunas
de esas creencias que dificultan la evaluación de los
pacientes con dolor. Se destacan, entre estas creencias
incorrectas y actitudes inadecuadas, el temor exagerado a la
adicción y depresión respiratoria en
opiáceos, la negación del dolor y de su severidad,
la falta de conocimiento sobre la farmacología de las
drogas y el desconocimiento de otros tipos de tratamientos
alternativos. Se sabe que los médicos, frecuentemente,
subprescriben narcóticos y que las enfermeras, sobre la
base de estas creencias y actitudes, entregan dosis
sub-terapéuticas a los pacientes. De esta forma, la
enfermera que no esté bien preparada puede aumentar
más el problema, reduciendo en forma adicional las dosis
de medicamentos y aumentando intervalos entre dosis
subsecuentes.

Papel de
enfermería en los distintos
ámbitos

Unidad de cuidados paliativos
hospitalarios

• Actuar ante las diferentes
situaciones que atraviesan pacientes y familiares: angustia,
dolor, esinformación, etc.

• Saber proveer y aconsejar en todos
los aspectos del cuidado de enfermería, contribuyendo en
el control de síntomas, ya sean producto de la enfermedad
o de los efectos secundarios a los tratamientos.

• Atención psicológica
en todas las fases de la enfermedad y ante la proximidad de la
muerte.

• Preparar a la familia como dadora de
cuidados, fundamentalmente, en el ámbito del
hogar.

• Apoyar a la familia desde todos los
puntos de vista: educación, información, consejos,
apoyo efectivo y en su protección sobre las crisis de
claudicación familiar.

• Proveer a la familia de
posibilidades concretas para acompañar a su familiar
enfermo en todo momento: flexibilizar los reglamentos
hospitalarios y adecuarlos a la situación de un enfermo en
fase terminal.

• Garantizar los cuidados continuos en
todos los turnos de trabajo deenfermería y los diversos
servicios de asistencia (consultas
externas,hospitalización, atención primaria) y
facilitar un buen flujo de información entre los miembros
del equipo de trabajo.

Conclusiones

La educación es una función clave que debe
tener dentro de su programa la enfermera que trabaje en el manejo
de pacientes con cáncer y dolor. Ella es la responsable de
la información relacionada con ese manejo que se brinda al
resto de las enfermeras clínicas y médicos de
asistencia. Esta educación puede ser de tipo formal, en
programas estructurados, pero la mayoría de las veces, la
educación que se entrega es de tipo informal y
específica de los problemas y necesidades de un paciente
en particular. La enfermera también debe educar a los
pacientes y sus familiares, en lo referente al control del dolor.
Se les enseña a los pacientes cómo colaborar de
forma efectiva para controlar el dolor, mientras que a los
familiares se les instruye cómo administrar los
medicamentos, en caso de ser necesario. Se hace hincapié
en el lavado de manos, en mantener zonas limpias y en la
conservación de los medicamentos. La investigación
es otra función clave de la enfermera, su propia
práctica debe estar basada en la investigación.
Ella debe colaborar en el diseño de protocolos para que
estos sean realistas en relación con las rutinas de
enfermería. Además, la enfermera adiestrada en
dolor debe realizar investigaciones propias de enfermería
en esta área, asociadas con actividades clínicas,
por ejemplo, descubrimiento de problemas que se den en la
aplicación de las técnicas de tratamiento
(verbigracia, catéteres que produzcan flebitis, ocluidos o
mal puestos, etc.).

Bibliografía

1- IASP Subcommitee on Taxonomy.
Classification of chronic pain. Pain 1986; Suppl
3:216-221.

2- Mª José Ariz y Alberto
Meléndez. Actualización en el manejo en el manejo
del dolor crónico. Uso racional de la escalera

analgésica de la OMS. Bol
Información Farmacoterpéutica de Navarra 2004,
12(4): 27-38. URL:

http://www.navarra.es/salud/publicaciones (
fecha de acceso: 25-diciembre-2005)

3- Addington-Hall J, McCarthy M. Dying from
cancer: results of a national population-based investigation.
Palliat Med 1995; 9:

295-305.

4- Millar DG, Carroll D, Grimshaw J, Watt
B. Palliative care at home: an audit of cancer deaths in
Grampianregion. Br J Gen

Pract 1998; 48: 1299-302.

5- Bonica JJ. Definitions and taxonomy of
pain. In: Bonica JJ (ed). The management of pain, 2nd Ed. Lea
& Febiger:

Philadelphia, 1990:18-27.

6- Benítez del Rosario MA, Asensio
Fraile A. Abordaje integral del dolor en atención
primaria. FMC 2002; 9(Supl 5)

7- Melzack R. The tragedy of needless pain.
Sci Am 1990; 262(2):27-33

8- Henry McQuay, DM. Relief of Chronic
non-malignant pain. www.jr2.ac.uk/bandolier/booth/painpag/wisdom/
493 HJM.htlm.

Fecha: consulta: 17/11/2004.

9- Scottish Intercollegiate Guidelines
Network. Control of Pain in Patients with Cancer. A National
Clinical Guideline. Developed

in collaboration with the Scottish Cancer
Therapy Network. Junio 2000. URL: http//www.sing.ac.uk (fecha de
acceso: Octubre

2005).

10- Addington-Hall J, McCarthy M. Dying
from cancer: results of a national population-based
investigation. Palliat Med 1995; 9:

295-305.

11- Cherny NI, Coyle N, Foley KM. Suffering
in the advanced cancer patient: a definition and taxonomy. J
Palliat Care 1994; 10:

57-70.

12- Bennett GJ. Neuropathic Pain in:
Melzack R, Wall PD (eds) Textbook on Pain Edinburgh: Churchill
Livingstone pp.201-224,

1994.