Mecanismos de implementación para el nuevo contrato seguro nacional de salud (SENASA)

Premisas en el nuevo contrato 1. SeNaSa solo gestiona una parte
de los recursos que llegan a la regiones, por lo tanto su
capacidad de incidencia a favor de sus afiliados es
mínima. 2. El pago per. cápita se había
traducido en un presupuesto histórico en base a
informaciones de difícil comprobación

Premisas en el nuevo contrato 3. La información es
fundamental en la administración de riesgos, por lo cual
se debe privilegiar mecanismos de pagos que promuevan la
recolección y envio de la misma. 4. Se respeta el
principio de separación de funciones: SRS: proveen
servicios de salud SeNaSa:Compra servicios de salud y administra
riesgo.

Premisas en el nuevo contrato 5. El modelo esta diseñado
sobre la base de un proveedor (SRS) y un asegurador (SeNaSa) 6.
El objetivo fundamental es el usuario de los servicio, por lo
tanto todos los recursos disponibles deben estar a su
disposición

Contenido del contrato 1. Aspectos Generales : 1.1 Objeto del
Contrato La compra, por parte del SeNaSa, de los servicios de
salud contenido en el Plan Básico de Salud para la
población afiliada al Régimen Subsidiado.

Contenido del contrato 1. Aspectos Generales : 1.2 Ámbito
de ejecución El contrato se implementara en las nueve
regiones sanitarias , homogenizando el mismo para todo el
territorio nacional

Contenido del contrato 2. Servicios Contratados : 2. 1. Trece
programas de Prevención y promoción 2. 2. Consultas
2. 3. Emergencia 2. 4. Hospitalización 2. 5.
Cirugías

Contenido del contrato 2. Servicios Contratados : 2.6. Apoyo Dx,
2. 7. Hemoterapia, 2.8. Altos Costos, 2. 9. Medicamentos, 2.10.
Partos, 2.11. Rehabilitación, 2.12. Servicios
Odontológicos

Contenido del contrato Servicios Excluidos 1. Las excepciones del
PBS, 2. Los accidentes de transito, 3. Los accidentes laborales,
4. Las infecciones intrahospitalarias, 5. Procedimientos con
fines estéticos, 6. Los traslados dentro y fuera de la
red.

Contenido del contrato 3. Autorizaciones de los servicios: 3.1
Los hospitales de referencia nacional, regionales, de
áreas y municipales notificaran al Departamento de
autorizaciones del SeNaSa los internamientos de todos los
afiliados . No se reconocerán para fines de pago aquellos
internamientos que no se hayan notificado dentro de la primera 24
horas hábiles.

Contenido del contrato 3.2 En las atenciones de casos de alto
costo que se puedan resolver dentro de la red (regional), en
estos casos el hospital solicitara la autorización a la
oficina regional de SeNaSa y los costos de dichos servicios lo
pagara directamente el SeNaSa sin afectar la disponibilidad
financiera de la región

Contenido del contrato 3.3 En los casos de atenciones de alto
costo que no se puedan resolver dentro de la Red (regional), el
Hospital Regional solicitará autorización al SeNaSa
regional hacia cual centro deberá ser referido el afiliado
y los costos serán asumidos por el SeNaSa central sin
afectar la disponibilidad de los fondos de las regiones.

Contenido del contrato 3.4 En los casos de atenciones de segundo
y tercer nivel para las cuales la red no tenga capacidad
resolutiva y se requiera la compra de un servicio a un prestador
privado, mixto o publico especializado, en la misma región
del afiliado, en estos casos el establecimiento del SRS
coordinara con el SeNaSa regional a cual prestador será
referido el afiliado. Los costos serán pagados por el
SeNaSa al prestador y descontado de los fondos asignados a la
región.

Contenido del contrato 3.5 En los casos de atenciones de segundo
y tercer nivel para las cuales la red no tenga capacidad
resolutiva y se requiera la compra de un servicio a un prestador
privado, mixto o publico especializado, fuera de la región
del afiliado, en estos casos el establecimiento del SRS
coordinara con el SeNaSa central a cual prestador será
referido el afiliado. Los costos serán pagados por el
SeNaSa al prestador y descontado de los fondos asignados a la
región

Contenido del contrato 4. Identificación de Afiliados:
Previo a la prestación de servicios, los estableciemintos
de la red se comprometen a verificar los derechos de los
afiliados. SeNaSa no pagara por servicios brindados a personas no
afiliadas.

Contenido del contrato 5. Las obligaciones del prestador: 5.1. En
ningún caso debe cobrar cuota de recuperación a
afiliados al Régimen Subsidiado 5.2. Cumplir con las
normas de atencion que defina la SESPAS 5.3. Disponer al cuarto
mes de la firma del contrato de la aplicación de los
protocolos de atencion en los servicios de consultas, urgencias y
hospitalizaciones,

Contenido del contrato 5.4. Diseñar e implementar e los
hospitales y centros de atencion primaria de los programas de
garantía de calidad y atencion a los usuarios, 5.5.
Revisar conjuntamente con el SeNaSa los casos de reintervenciones
por complicaciones posteriores a cualquier tipo de tratamiento
para definir un plan de mejora que disminuya la morbi-mortalidad
por este concepto.

Contenido del contrato 5.6.- El SRS y sus establecimientos de
salud orientarán sus actuaciones, además del logro
de las metas de servicio, a la satisfacción de los
usuarios, razón por la cual se compromete a alcanzar no
menos de un 80 % de usuarios satisfechos que han recibido algunos
de los servicios que oferta la red. SeNaSa, conjuntamente con la
Subsecretaria de atención a las personas de SESPAS
establecerán los mecanismos para la medición de
esta meta.

Contenido del contrato 5.7. El SRS se compromete a organizar y
garantizar la distribución territorial de los servicios
que oferta a los afiliados al SeNaSa del Régimen
Subsidiado, con la finalidad de mejorar el acceso a los mismos,
de tal manera que todo afiliado pueda contar con servicios de
salud en el primer nivel y en los niveles de
especialización en el menor tiempo posible tomando en
cuenta facilidades de transporte y distancia.

Contenido del contrato 5.8- Adscribir al 100% de la
población afiliada al SeNaSa en el modelo de redes
contemplado en la zonificación, empleando para ello la
Ficha Familiar Para lo cual la Subsecretaria de Atencion a las
Personas se compromete a garantizar que cada SRS cuente con
fichas familiares suficientes y distribuidas oportunamente para
cumplir con estas metas.

Contenido del contrato 5.9.- La PSS debe priorizar las acciones
asistenciales y no asistenciales de promoción y
prevención de los trece (13) programas del PBS, para lo
cual tendrá que realizar las siguientes acciones: a)-
Incluir a las mujeres en edad fértil afiliadas al SeNaSa
en los programas de planificación familiar, de
detección precoz del cáncer cérvico-uterino
(CaCu) y detección precoz del cáncer de mama. Para
el programa de detección temprana del CaCu, el SRS
garantizará la toma de muestra, recolección,
procesamiento y reporte oportuno de los resultados de los
Papanicolau (PAP), así como la remisión de las
afiliadas con PAP anormal al servicio correspondiente. Se
aplicarán las guías de manejo acordadas con el
SeNaSa.

Contenido del contrato b)- Dar seguimiento de forma programada a
las embarazadas y las puérperas afiliadas al SeNaSa desde
el primer trimestre del embarazo. c)- Desarrollar actividades
para la captación y seguimiento de los adultos varones
afiliados al SeNaSa, para la detección precoz del
cáncer de próstata. d)- Desarrollar actividades
para la captación de los adultos en general, para la
detección precoz y control de diabetes e
hipertensión arterial (HTA), garantizando su tratamiento
integral. Los afiliados con diagnóstico de HTA y Diabetes
Mellitus serán incluidos en el programa especial para
pacientes con patologías crónicas, y se les
dará seguimiento según las guías acordadas
con el SeNaSa.

Contenido del contrato e)- Desarrollar actividades para
garantizar la atención integral del infante menor de cinco
(5) años, en las consultas de control de crecimiento y
desarrollo y el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI). f)-
Iniciar la oferta de servicios de seguimiento y desarrollo a
escolares y adolescentes, la valoración de la agudeza
visual y auditiva, hasta los 14 años, para la
población adscrita a las UNAP, según normas
nacionales

Contenido del contrato Los programas descritos, se
orientarán basados en las guías, normas y
protocolos de atención definidos por la SESPAS
fortaleciendo la capacidad de atención en el nivel
primario. El SeNaSa vigilará en todo caso las coberturas y
el cumplimiento de las actividades establecidas en estos
programas mediante la matriz de programación de
Prevención y promoción (Anexo 2) 10.- Desarrollar y
mantener un sistema de acuerdos internos entre el SRS y las PSS,
mediante la firma de convenio de gestión, tomando como
referencia el presente documento, a fin de lograr una
interacción constante que favorezca la continuidad del
proceso y la estructura de redes de servicios.

Contenido del contrato 11. Establecer y/o mantener un mecanismo
de información permanente al usuario (a), relacionado con
los servicios que ofrece, las horas de consultas, procedimientos
diagnósticos y los instrumentos para la
presentación de reclamos y sugerencias. 12.- Para cada
usuario (a) afiliado (a) existirá un expediente
clínico personal y familiar en el establecimiento de
primer nivel de atención al cual se adscriba, identificado
con el número de afiliación (NSS) y cédula
de identidad y electoral. En el mismo serán anotados todos
los servicios que se otorguen en cada caso. Los hospitales
asignarán un expediente único a cada afiliado el
cual será debidamente identificado.

Contenido del contrato 13.Es responsabilidad de él o los
médicos tratantes, documentar en el expediente
clínico del afiliado, todos los servicios otorgados de
acuerdo con la Norma de Expediente Clínico de la SESPAS,
pero siempre incluyendo como mínimo: Los signos y
síntomas presentados en el momento de la evaluación
Historia de la enfermedad actual Antecedentes patológicos
personales y familiares Hallazgos positivos durante el examen
físico Laboratorios e imágenes ordenados para
orientar el diagnóstico Procedimientos realizados
Consentimiento voluntario informado el cual debe estar firmado
por el afiliado o un familiar responsable para procedimientos o
intervenciones que lo requieran Diagnóstico definitivo o
de egreso Los directores de las PSS garantizarán que esta
disposición se cumpla de acuerdo con lo estipulado en el
presente contrato.

Contenido del contrato 14.Mantener un personal de salud adecuado
en cantidad y calidad, en correspondencia con las atenciones que
demanden los afiliados (as) y de acuerdo al nivel de
gestión para el que fue habilitada por la SESPAS. 15.-
Para los casos que representen disyuntivas de carácter
ético durante el tratamiento a un paciente, el prestador
tomará las decisiones conforme lo establecido en la Ley
General de Salud No. 42-01, sus reglamentos y acuerdos
internacionales a los que arribe el país.

Contenido del contrato 16.- La PSS mantendrá estricta
confidencialidad de la información clínica y
personal de los(as) afiliados (as) tratados (as). 17.- Todos los
establecimientos de salud de la región están en la
obligación de notificar a la oficina regional del SeNaSa,
los casos de muerte intrahospitalaria de algún afiliado en
un plazo no mayor de doce (12) horas, luego de producida la
misma, en el formulario suministrado por el SeNaSa para estos
fines o copia del acta de defunción (Anexo 4). Si el
fallecimiento del afiliado ocurre en su residencia y el personal
de la UNAP se entera del caso, lo debe informar al SeNaSa en el
mismo formulario en un plazo no mayor de 48 horas
hábiles.

Contenido del contrato .-18.Enviar al SeNaSa, a los treinta (30)
días posteriores a la firma del contrato, un plan para el
cumplimiento de las actividades contempladas en el Plan
Básico de Salud para el primer nivel de atención
que incluya las actividades de promoción y
prevención (P&P), y la integración de las UNAP
con la comunidad para el desarrollo del mismo. Para someter este
plan utilizará la Matriz de programación de
actividades de P&P (Anexo 5). En caso de incumplimiento de
las metas programadas el SRS aplicará medidas según
su Plan de Acción para el aseguramiento de las mismas
(copia del mismo debe enviarse al SeNaSa) y a la Sub-Secretaria
de atencion a las personas

Contenido del contrato 19.Los servicios de salud a los afiliados
del SeNaSa deben ofrecerse cumpliendo el siguiente horario:
Consulta ambulatoria de primer nivel: de lunes a viernes, ocho
(8) horas diarias como mínimo. Emergencias: de lunes a
domingo, las veinticuatro (24) horas del día. Visitas
domiciliarias de acuerdo a la jornada laboral que ha establecido
el proveedor para tales fines. Servicios de
hospitalización: de lunes a domingo las veinticuatro (24)
horas del día. Servicios de apoyo diagnóstico para
hospitalización y emergencias: lunes a domingo las
veinticuatro (24) horas del día.

Contenido del contrato Las obligaciones del Comprador: 1.Asumir
como obligación la vigilancia y evaluación de los
servicios de salud otorgados por El PROVEEDOR a fin de garantizar
la entrega adecuada y oportuna de las prestaciones del Plan
Básico de Salud y la correcta ejecución de lo
contratado, así como la entrega de los recursos
financieros proveniente de la facturación de los servicios
de salud. 2.- Pagar al PROVEEDOR el valor correspondiente a los
servicios otorgados de conformidad con la modalidad de pago
acordada entre las partes.

Contenido del contrato 3.Suministrar al PROVEEDOR por lo menos
una vez al mes, por medio electrónico, o en papel, las
actualizaciones de población afiliada. 4. Asumir las
consecuencias acerca de los servicios que prestará la red
a las personas no afiliadas por debilidad en el sistema de
identificación de los afiliados. 5.Actualizar cada mes la
lista de los afiliados, informando a la PSS sobre las novedades
que sucedan en cuanto a inclusión y exclusión de
afiliados, y entregar al PROVEEDOR y a cada dirección de
área de salud y de zona una lista completa de los
afiliados que corresponden a la región. De igual manera,
mediante comunicación oficial, deberá informar
sobre cualquier cambio en la red de dispensación de
medicamentos ambulatorios para los afiliados del régimen
subsidiado.

Contenido del contrato 6.Orientar a todos sus afiliados acerca de
los servicios a los que tienen derecho y las formas de acceder a
los mismos. 7. Presentar ante el SRS, con fines de
acreditación, al personal responsable de la
supervisión, así como dotar al mismo de una
identificación que incluya la foto, el nombre y la
cédula del mismo. 8. Realizar seguimiento a la
ejecución financiera del contrato, acorde con la
información suministrada por el PROVEEDOR y, en caso de
necesidad, realizar de común acuerdo los ajustes de lugar,
para lo cual el SeNaSa, programará reuniones
sistemáticas.

Contenido del contrato 9. Llevar a cabo la supervisión,
evaluación y control del presente contrato en la forma
establecida. 10. Informar al PROVEEDOR la suscripción de
contratos de compra de servicios de salud con proveedores no
pertenecientes a este. 11. Suministrar a la RED un Manual del
Prestador para el Régimen Subsidiado de los servicios, en
un plazo no mayor a los 30 días a partir de la firma del
presente contrato.

Contenido del contrato 6.Mecanismo y forma de pago: 6.1. El
contrato utiliza un mecanismo de pago denominado ¨Presupuesto
Global prospectivo¨ que consiste en la asignación
mensual de un monto de recurso a cada región, dicho monto
saldrá de multiplicar la cantidad de afiliado x181.34
descontando los gastos administrativos del SeNaSa (15%)

Contenido del contrato El monto restante se divide en las
partidas siguientes : 1. 12% para altos costos 2. 14% para
medicamentos ambulatorios 3.74% para los servicios restante
contenidos en el PBS.

Contenido del contrato Y los pagos de incentivos? Los recursos
destinados al pago de incentivos provendrán de los
recursos destinados a la compra de servicios de salud.

Contenido del contrato Distribución de los recursos
correspondiente a la gestión de servicios de salud: Dos
por ciento para gastos administrativos, 20% para los servicios de
atención primaria y los servicios ambulatorios del primer
nivel, 78% para atención especializada de segundo y tercer
nivel.

Contenido del contrato 6.De la forma de pago: 1. El valor de los
servicios de promoción y prevención prestados por
la UNAP se pagara al Servicio Regional con base a la Presentacion
del RIS, debidamente lleno y codificado con las atenciones
brindadas a los afiliados,

Contenido del contrato 2. El valor de los servicios de
promoción y prevención que no sean prestados por
las UNAPs, se pagaran directamente a los establecimientos de
salud que la otorguen con base a la facturación mensual.
3. Los establecimientos de segundo y tercer nivel
recibirán pagos por concepto de servicios de consultas,
hospitalizaciones, cirugías, apoyo diagnósticos y
emergencias.

Contenido del contrato 4. Para cubrir los servicios de
odontología, SeNaSa entregara mensualmente una capita al
SRS quien a su vez deberá hacer un convenio de
gestión con los servicios odontológicos a los fines
de garantizar dichas prestaciones.

Contenido del contrato Procedimiento para la evaluación y
monitoreo SeNaSa: utilizara los resultados de los RIS, y la
facturación y los resultados de las visitas de auditorias,
para medir cumplimiento de metas de P&P. Las evaluaciones y
análisis serán en conjunto al SRS, a los fines de
buscar las soluciones.

Sobre los medicamentos La PSS utilizará medicamentos de
efectividad y eficacia comprobada y del más bajo costo
posible, de acuerdo con las disposiciones que SISALRIL emane al
respecto. Dentro de los medicamentos a ser utilizados para los
afiliados del SeNaSa se encuentran: Los medicamentos ambulatorios
y los medicamentos hospitalarios

Sobre los medicamentos Para los medicamentos ambulatorios, las
PSS utilizaran los medicamentos suministrados por PROMESE/CAL
Para los medicamentos hospitalarios, las PSS pondrán en
marcha un sistema de información sobre uso y control de
medicamentos de suministro a los afiliados del SeNaSa. Los
medicamentos hospitalarios no estarán sujetos al PBS, sino
que los PSS deberán usar el medicamento que requiera el
afiliado para la recuperación de su salud.