Consecuencias sociales y familiares de la muerte materna en la región de salud Cusco
Introducción
La mortalidad materna, como un gran problema de salud
individual y colectiva, permaneció casi invisible hasta la
"Conferencia Internacional sobre la Maternidad sin Riesgos"
realizada en Nairobi y Kenia en el año de 1987. En este
evento, el "morir dando vida" tomó dimensiones y rostros a
nivel mundial por primera vez.
Después de más de veinte años de
iniciativas, propuestas y declaratorias de compromisos, la muerte
materna sigue siendo uno de los lastres de la humanidad. Aún
en este siglo, ser madre es un gran riesgo para las mujeres de
muchos países. La mortalidad materna en nuestro país
sigue afectando a una de las poblaciones más vulnerables,
pues este problema sanitario mayormente se produce en las
últimas semanas del embarazo, durante y después del
parto.
No obstante las repercusiones sociales, económicas
y políticas de este hecho, el enfoque para tratar de
resolverlo continúa siendo básicamente médico,
considerando las causas clínicas y sin tener en cuenta otras
determinantes asociadas de tipo social, económico y
cultural.
Según Moser (cit. por Luque y Bauernfeind, 2007),
el fallecimiento de una madre es más que una tragedia
personal. Puede tener graves consecuencias no sólo para su
familia, sino también para la comunidad y la economía
local. La mujer en los hogares de bajos ingresos desempeña
no solamente un papel reproductivo, sino también productivo,
participa en el trabajo agrícola en la obtención de
ingresos adicionales y provee a la comunidad de servicios
básicos.
Strong y Ainsworth (cit. por Yinger, 2007), revelan que
cuando mueren las madres, sus hijos de corta edad también
tienen mayores probabilidades de morir, de padecer
malnutrición, y tienen menos probabilidades de ser
escolarizados.
Esta tragedia puede ser entendida de diversas maneras,
sin duda, se trata de un evento biológico y médico. Es
una deficiencia en la capacidad de respuesta del sistema de
salud, algunas veces es una responsabilidad familiar y/o
comunitaria. Pero multiplicada muchas veces es también
resultado de una injusticia social de enormes proporciones. El
problema a abordar en el presente estudio, son las consecuencias
sociales y familiares de la muerte materna, que son graves si
tenemos en cuenta que los hijos que quedan huérfanos,
incluido el niño que sobrevive a la muerte de su madre, son
repartidos entre sus parientes más cercanos para encargarse
de su cuidado; de los que se quedan con su padre, que en su
mayoría vuelve a comprometerse, es el hijo mayor quien asume
el cuidado del recién nacido, deja de estudiar o ingresa
tempranamente al mercado laboral para apoyar a su padre en el
sustento familiar. Estos niños nunca recibirán el amor
que sólo podría darles su madre, por lo que son
niños carentes de afecto, niños que fácilmente se
desnutren. Es en este momento donde se inicia o fortalece el
círculo de la pobreza, el mismo que hunde al país en un
pobre desarrollo humano con la desintegración de la familia,
y miseria; y que el Sistema de Salud no alcanza.
Según la Organización Panamericana de la Salud
(OPS) (cit. por Carbone 2005), la mortalidad materna refleja las
condiciones de salud y de vida de los pueblos,
constituyéndose en un buen indicador del estado de
desarrollo delos servicios de atención prenatal, parto y
postparto; dado que la muerte materna es el último
escalón de una historia de inequidad y discriminación
que se inicia mucho antes en la vida de la mujer y que se
incrementa de acuerdo a su nivel de pobreza.
Se reconoce por lo general que la salud reproductiva
está estrechamente vinculada a la reducción de la
pobreza y al logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio,
que proporcionan cada vez más un marco y una
orientación para las actividades internacionales de
desarrollo. En este sentido, las Naciones Unidas y los
países del mundo se han comprometido a lograr para el
año 2015 un grupo esencial de Objetivos del Milenio, entre
los que se cuentan la reducción de dos tercios de la
mortalidad infantil y el mejoramiento de la salud materna (con
énfasis en la reducción de mortalidad materna a la
mitad y aumento de cobertura de atención calificada del
parto).
Según la OMS (citado por IBFAN, 2007), cada minuto
una mujer muere a causa de su embarazo en alguna parte del mundo,
lo que significa más de 10 millones de vidas perdidas en una
generación. A pesar de las iniciativas para evitar que las
mujeres fallezcan al dar a luz, todavía se pierden
demasiadas vidas, casi 529.000 muertes anuales por causas
asociadas al embarazo. El 99 por ciento de esas mujeres viven y
mueren en países en desarrollo.
Cada año, más de 22 mil mujeres –
especialmente en sectores pobres y rurales aislados de
América Latina y el Caribe – todavía mueren anualmente
de las mismas causas que las mujeres de los países
industrializados a principios del siglo XX. Cinco países
aún tienen tasas mayores que las que había hace 60
años en los Estados Unidos. La tasa en la ALC fue de 91.1
muertes por 100.000 nacidos vivos en 2006, fluctuando entre 17.3
defunciones en Chile y 523 defunciones en Haití. El 20% de
la región más pobre concentra 50% de muertes maternas,
mientras que el 20% más rico solo tiene el 5% de esas
defunciones (Índice de concentración de la desigualdad
= -0.43) (OPS, 2007).
En el Perú, la tasa de mortalidad materna sigue
siendo muy alta y por causas prevenibles, particularmente en las
comunidades afectadas por la pobreza. En ese sentido, las muertes
maternas son muertes inaceptables y no son un fenómeno
natural que golpea casualmente a las mujeres embarazadas, como lo
creen los pobladores andinos; y que su trascendencia en la
familia y la sociedad aún no es cuantificada y conocida en
su real magnitud.
Según el MINSA (2007), la razón de mortalidad
materna en el país según el informe de la última
ENDES habría sido de 185 muertes maternas por cien mil
nacidos vivos para el año 2007. Sin embargo para este mismo
año, la Oficina General de Epidemiología (OGE, 2007),
registró una tasa de mortalidad materna de 169 por cada
100,000 nacidos vivos. Cabe mencionar sin embargo, que estas
cifras promedio en áreas de exclusión son mayores, y
mucho más si consideramos el sub registro de mortalidad por
todas las causas en el país, que es de 42.8% (OGE,
2007).
Las causas inmediatas de la mortalidad materna son
hemorragias, infecciones y toxemias, que finalmente son el
resultado de condiciones de inequidad en que viven las mujeres de
las comunidades excluidas (MINSA, 2006). El ámbito en el que
se desarrolló el presente estudio, fue la Sub Región de
Salud de Cusco, una de las 4 sub regiones que constituyen la
Dirección Regional de Salud de Cusco, quien tiene a su cargo
la responsabilidad en salud de la región Cusco.
El comportamiento de la tasa de mortalidad materna, se
mantiene alta (por encima de 150 x 100,000 nv), considerado como
alto riesgo, teniendo en cuenta el número de muertes
maternas registradas, pues si tenemos en cuenta el porcentaje de
subregistro de mortalidad por todas las causas para Cusco
(58.7%), el problema es aún mas grave (OGE, 2007). Las
razones de mortalidad materna registradas en la Sub Región
de Salud de Cusco en un quinquenio han sido de 214 x 100,000
nacidos vivos para el año 2003. (29muertes), de 150 x
1000,000 n.v. en el año 2004 (21 muertes), de 208 en el 2005
(29 muertes), de 163 en el año 2006 (21 muertes) y de 163 en
el año 2007 (21 muertes); donde observamos que la conducta
de la mortalidad materna es inestable y su intervención no
ha sido efectiva (DIRESA Cusco, 2008).
La mortalidad materna en la región Cusco se ha
constituido en una de las primeras prioridades en salud, la cual
está sustentada además de las Políticas
Nacionales, en las Políticas Regionales de Salud 2004- 2010
que el Gobierno Regional de Cusco ha impulsado, dado que
constituye uno de los primeros problemas de salud
pública de la región (Gobierno Regional de Cusco
2004).
Se han hecho aproximaciones y caracterizaciones de la
muerte materna en la Sub Región de Salud Cusco, para
establecer algunos de los factores que pueden estar influyendo en
la mortalidad materna; sin embargo no se ha establecido cuales
son las consecuencias e impacto social de la mortalidad materna
al interior de la familia y la sociedad. Por lo que este trabajo
es muy importante para establecer cuales son esas consecuencias
reales que conlleva la mortalidad materna mas allá de la
ausencia física, que si bien es cierto se conocen casos
específicos según la experiencia o se intuyen, no hay
estudios científicos al respecto, que permitan abordar la
problemática de la mortalidad materna en forma integral y
vista desde todas las esferas económica, cultural y
social.
Para situar en el ámbito de intervención,
Cusco, se encuentra ubicada en la sierra andina, tiene un
desarrollo muy heterogéneo, dentro del cual existen ciudades
con desarrollo muy activo y zonas empobrecidas y olvidadas.
Caracterizadas por la diversidad de sus pisos ecológicos y
diferentes ingresos per cápita, básicamente a raíz
de un desarrollo agropecuario limitado; donde el 78.4% de la
población es pobre, y de ésta el 51.3% es pobre
extrema, en consecuencia el 36% de las mujeres en edad
fértil padecen algún grado de anemia (INEI, 2003);
además del implacable problema de género y de
analfabetismo, que en las mujeres es de 40.6% (Sistema Nacional
Estadístico del Perú, 2005, pág. 190).
Es así, que a pesar de no haber identificado muchos
estudios al respecto, se conoce que las consecuencias sociales de
la muerte de una madre son devastadoras, con la madre muere
también un individuo productivo de la sociedad y en regiones
como la nuestra en muchos casos el único miembro productivo
de la familia. El recién nacido y sus hermanos, si los
tiene, quedan a disposición de otros familiares o de la
pareja en el mejor de los casos, pero muchos de ellos mueren al
poco tiempo o viven vidas riesgosas para ellos y para los
demás (Banco Mundial, 2008).
Por lo que, trabajar en pro de la supervivencia y el
bienestar de las madres es un imperativo económico, así
como moral, social y de derechos humanos. El bienestar de los
niños depende en gran medida del de sus madres y la
supervivencia materna tiene efectos que repercuten fuera de la
familia y propician la vitalidad económica de comunidades
enteras. Por otro lado, es importante que las políticas del
gobierno se centren además en políticas de soporte
social para aquellas familias que sufren la perdida de la madre,
como consecuencia del embarazo o parto, que permitan mejorar las
condiciones de vida futura para sus hijos, y que les permita
involucrase en sistemas de desarrollo humano y social, sin
discriminación; así como la construcción de un
proceso sanitario en el Perú, con equidad y calidad desde y
con la comunidad (Guerrero, 2008).
Abrir los ojos es el primer paso, poco a poco el proceso
nos tiene que llevar a construir mayores y mejores sistemas de
salud que incluyan programas para impedir la desarticulación
familiar y el abandono infantil. Es necesario que el esfuerzo por
aliviar esta situación comience hoy con nuestra toma de
conciencia, una que sea sincera y bien intencionada. Es necesario
que todos hagamos un esfuerzo significativo por lograr una mayor
comprensión de lo que se puede hacer para remediar esta
situación lo antes posible, porque de lo contrario
lastimamos a la misma sociedad. Para esto, es necesario
desarrollar estudios de investigación, que permitan dar a
conocer y poner al alcance de la opinión pública,
instituciones y autoridades la real magnitud del problema,
especialmente en las zonas rurales, las mismas que presentan
bajos niveles educativos, alimenticios y de recursos
económicos; y no se de fin al problema de una muerte
materna, simplemente con el archivo del llamado "caso de
muerte".
La finalidad de dar a conocer y convencer a los
políticos, autoridades en salud y la sociedad en general de
que la mortalidad materna se puede y se debe prevenir. Y para
llegar a adquirir este compromiso político, las sociedades
deben reconocer la gravedad de las consecuencias sociales y
familiares que acarrea la muerte de una madre.
Objetivos
Objetivo General:
Determinar las consecuencias socio económicas y
socio familiares de la
muerte materna en la Región Cusco.
Objetivos Específicos:
1. Determinar las características socio
demográficas de la madre fallecida.
2. Conocer las consecuencias socio familiares más
relevantes de la muerte
materna en la familia.
3. Conocer las consecuencias socio económicas
más relevantes de la
muerte materna.
4. Conocer la valoración de la familia con
relación a la muerte materna.
5. Conocer la valoración de las parteras
tradicionales, los docentes y
autoridades de la comunidad en relación a la muerte
materna.
6. Proponer recomendaciones y acciones a tomar en cuenta
en la
elaboración e implementación de políticas
regionales en salud.
En la literatura revisada encontramos múltiples
estudios que han incidido en las causas o factores que han
determinado la ocurrencia de una muerte materna, donde coinciden
en la existencia de dificultades en el acceso de las gestantes a
los servicios de salud, de tipo social, económico, cultural
y geográfico. Dentro de los factores sociales mas
importantes mencionan las desventajas de las mujeres en el logro
de sus derechos fundamentales, como la educación y la salud,
el trabajo y el reconocimiento social en igualdad con los
hombres; lo que hace que soporten la falta de atención
sanitaria más elemental desde que son niñas, la
ausencia de cuidados en la adolescencia, no tener derecho para
decidir el número de hijos que desean y el momento para
tenerlos, así como la violencia sexual; terminando en
desatención prenatal y calificada en el momento del parto,
factores que desencadenan las causas médicas responsables de
una muerte materna, que son las hemorragias, la hipertensión
e infecciones. (Salazar, Álvarez, Maestre, León y
Pérez, 2006; Romo, 2001; Angulo, Cortés, Torres,
Aguayo, Hernández y Avalos, 2006; Torres, Montoya, Cuartas y
Osorio, 2003; Hernández, López, Ramos y López C,
2005; Ferrer, Basavilvazo, Lemus, Toca y Hernández, 2005;
Gálvez, Mortimer y Rodríguez, 2006; Camino, 2007;
Vargas, 2003; Calderón, 2002; Vantrov, Grajeda, y Escudero,
2003; CEDES, 2003; Salazar y Vásquez,1999).
Sin embargo, no hemos encontrado tantos trabajos, que
hayan abordado específicamente las situaciones, los hechos o
impactos que se producen después de ocurrida una muerte
materna. Entre estos estudios desarrollados se encuentran los de
la CEPAL, 2002; Karam, Bustamante, Campuzano y Camarena, 2006;
Ramírez, Rivera, Durón, Aguilar, Fuentes, Gómez,
Claudino, Batres y Almandares, 2002; CATALYST, 2004; Herrera,
Cruz, Robledo y Montoya, 2006., quienes encontraron y
establecieron que la muerte materna afecta a toda una familia,
con severas consecuencias futuras para los niños
huérfanos, que se quedan sin su madre, lo cual se traduce en
un incremento en la morbi-mortalidad infantil (desnutrición
y muertes prematuras), deserción escolar, incremento de
violencia, entre otras; además que los niños son
repartidos para su crianza entre los familiares y personas
extrañas quienes las adoptan, dado que los padres se vuelven
a comprometer y abandonan en un gran número a estos
niños.
En nuestro país también hemos identificado
algunos trabajos que han abordado este tema (MINSA, 1999;
Amnistía Internacional, 2009 y Gutiérrez, 2006). En
estos estudios se puede observar la poca valoración de la
mujer por su pareja, evidenciándose esto en el fácil
reemplazo de la mujer fallecida, muchas veces por mujeres
más jóvenes y a los pocos días de ocurrido el
fallecimiento. También encontraron repercusiones grandes de
la muerte materna en los hijos, quienes tuvieron que hacerse
responsables de la familia ante el abandono del padre, teniendo
que dejar los estudios; y por lo que ahora se consideran casi
analfabetos.
Marco
teórico
La OMS (citado por Herrera, 2008), define el concepto de
muerte materna como la "muerte de una mujer mientras está
embarazada o dentro de los cuarenta y dos días siguientes a
la terminación del embarazo, independientemente de la
duración y el sitio del mismo, debido a cualquier causa
relacionada con o agravada por el embarazo mismo o su
atención, pero no por causas accidentales o
incidentales".
Según la Federación Internacional de
Ginecología y Obstetricia (FIGO) (citado por Moreno, 2003),
la mortalidad materna se define como la muerte de una mujer
durante el embarazo, parto o dentro de los 42 días de
terminación del embarazo y por cualquier causa asociada o
agravada por el embarazo mismo o su manejo; pero no por causa
accidental o incidental.
Cuando el fallecimiento ocurre después de los 42
días la complicación fatal se debe haber iniciado
dentro de este intervalo. El indicador utilizado para medir la
mortalidad materna es la razón de mortalidad materna la cual
ha sido definida por un acuerdo internacional como el
número de muertes maternas en un año por 100 mil
nacidos vivos.
La tasa expresa el número de muertes maternas en un
año por 100 mil mujeres en edad reproductiva (15-49
años), sin embargo convencionalmente a esta primera la
denominamos tasa. (OPS, 2006a). La Mortalidad Materna representa
un grave problema de salud pública y de derechos humanos.
Sus causas son evitables y es la máxima expresión de
inequidad e injusticia social, ya que es en los países de
menor desarrollo económico donde existen las cifras más
altas de muertes maternas, pues son las mujeres pobres las que
tienen mayor riesgo de morir por embarazo, parto o puerperio, al
carecer de poder de decisión, aún en el seno de sus
propias familias (OMS, 2002).
La mortalidad materna es uno de los indicadores de salud
que más gráficamente refleja las disparidades entre
ricos y pobres, tanto en nuestro país y en todo el mundo. A
nivel mundial, el 99 por ciento de la mortalidad materna ocurre
en países en desarrollo, y más de la mitad de ellos en
el África subsahariana, y un tercio en el sur de Asia. (OMS,
2008).
Los pobres servicios de salud, combinados con un alto
número de embarazos, incrementa el riesgo de morir de una
mujer en el parto, de 1 en 76 en los países en desarrollo,
en comparación con 1 en 7.300 en los países
desarrollados. (UNICEF, 2009; Fathalla, Rosenfield,
1990).
Entre los factores vinculados con las complicaciones del
embarazo y el parto se pueden distinguir dos tipos: uno de origen
endógeno, relacionado con las condiciones biológicas de
la madre; y un componente exógeno, que depende en gran
medida de factores asociados a condiciones del medio ambiente
social y de la calidad, acceso, oportunidad y tipo de
atención médica recibida. (Chacón, Monsalve, 2007;
OMS/UNFPA/UNICEF/Banco Mundial, 1999).
La reducción de la mortalidad materna depende en
gran parte de la existencia de establecimientos de salud que
funcionen de manera efectiva. La pérdida de la vida de una
mujer en el parto es, en última instancia, el mayor fracaso
del sistema de salud. Este fracaso, que se repite a razón de
uno por minuto en el mundo en desarrollo, causa irrevocables
pérdidas y viola el derecho de la mujer a la vida (UNFPA,
2004b).
Las muertes maternas son una expresión
inequívoca de las desventajas económicas, sociales y
culturales que padecen las mujeres. La muerte de una mujer
durante el embarazo o el parto es no sólo un problema de
salud, sino también una cuestión de injusticia social.
Como también nos alerta el Dr. Fathalla en 1997 "No
sólo porque son mujeres que mueren en la plenitud de sus
vidas […] No sólo porque la muerte materna es una de las
formas más terribles de morir […] pero sobre todo, porque
casi todas las muertes maternas son eventos que podrían
haber sido evitados, y nunca debería haberse permitido que
ocurrieran" (Fathalla cit. por Ravindran y Berer,
1999).
En la conferencia inaugural del X Congreso Mundial de la
Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia
Psicosomática (ISPOG), en 1990 el Dr. MahamoudFathalla
(citado en Ramos, 2004) afirmó que "Las mujeres mueren dando
a luz porque las sociedades no consideran que sus vidas valen el
costo necesario para salvarlas. La esclavitud de las mujeres
hacia su rol reproductivo y doméstico es responsable por la
forma en que la sociedad subestima su valor" (Fathalla,
1992).
Para seguir la línea de reflexión que las
palabras del Dr. Fathalla inspiran deben tenerse presente
básicamente dos consideraciones. En primer lugar, que las
muertes maternas son en sí mismas una violación de los
derechos humanos de las mujeres y, en segundo lugar, que las
muertes maternas son expresión inequívoca de las
desventajas económicas, sociales y culturales que padecen
las mujeres en nuestra sociedad.
Las muertes maternas son un problema relevante para el
desarrollo social. Cuando una mujer muere es una tragedia no
sólo para ellas, sino también para sus familias y
comunidades (PAHO, 2003; MINSA, 2007b). Las repercusiones
sociales y económicas son diversas: las mujeres son los
pilares de las familias, las que educan a sus hijos, las que
proveen el cuidado de los jóvenes y ancianos; son
campesinas, operarias, comerciantes, trabajadoras y,
frecuentemente, las únicas que proveen el sustento
familiar.
Una sociedad que pierde la contribución de una
mujer es una sociedad cuya vida social y económica declina,
su cultura empobrece y su potencial para el desarrollo se ve
seriamente limitado (WHO, 1999). Cuando una mujer fallece,
quienes más sufren son los niños: sus hijos
sobrevivientes tienen 3 a 10 veces más probabilidades de
morir en los dos años siguientes que los niños que
cuentan con ambos padres. Asimismo, esos niños tienen menos
probabilidades de acceder a la salud y educación durante su
desarrollo (WHO, 1998; IHNFA-UNICEF, 1998).
Los problemas de pobreza, desigualdad, exclusión,
golpean en muchos casos particularmente a la mujer. Su
participación en los pobres suele ser mayor que los
promedios generales, el crecimiento de la desigualdad las afecta
como trabajadoras por un lado y por otro como mujeres, la falta
de acceso a oportunidades tecnológicas tiene más
presencia en ellas y especialmente sufren las consecuencias de la
inequidad en salud. A pesar de los avances médicos, las
tasas de mortalidad materna en el mundo en desarrollo, son muy
altas como consecuencia de la falta de sistemas de
protección adecuada. Según las cifras de la ONU 500.000
madres mueren anualmente al dar a luz, más del 98% en los
países en desarrollo. Por otra parte, las mujeres son la
primera fila de la lucha por la defensa de la vida de los
niños. En las condiciones desfavorables de la pobreza, ello
significa cargas muy duras. (Kliksberg, 2002; Ortiz,
2004).
Las causas biomédicas de la muerte materna son
diversas, y varían de acuerdo al nivel de desarrollo de un
país; incluyen hemorragia; infección; aborto inseguro;
problemas relacionados con hipertensión y parto obstruido.
Sin embargo, las causas sociales llegan a niveles mucho más
profundos. La mortalidad materna representa un problema grave de
salud pública que pone de manifiesto desigualdades profundas
tanto de género como de etnia, el cual se vincula
directamente al disfrute de derechos de las mujeres. Por lo
tanto, resulta claro que el fenómeno tiene una relación
importante con el desarrollo social del país y el desarrollo
humano a nivel individual.
Además de las causas directas mencionadas arriba,
existen problemas socioculturales e institucionales a diferentes
niveles en los sistemas de salud y a nivel comunitario.
También, en muchos casos muestra la inadecuación de
servicios públicos y/o fallas en el desarrollo de
perspectivas comunales y sus mecanismos de coordinación
entre diferentes sectores.
La combinación de estos determinantes sociales,
culturales y médicos señala la necesidad de enfoques
multidisciplinarios, para los cuales subsisten diversos retos en
Latinoamérica. Por ejemplo, varias intervenciones comunes
adoptan una posición "práctica" en relación a los
obstáculos de corto plazo relacionados al género y la
etnicidad, en lugar de una estrategia más inclusiva y
sustentable. Con mayor razón, aún aquellos que
reconocen las desigualdades estructurales a menudo buscan
trabajar alrededor de dichos obstáculos más que
intentar ocuparse de éstos. Sin embargo, con el fin de
reducir a largo plazo las razones de mortalidad materna
persistentes en el contexto de extrema desigualdad en
América Latina, se requieren estrategias
multisectoriales.
Las políticas de salud pública que apuntan
hacia la reducción de los decesos maternos deben ser
diseñadas en conjunto con otras políticas que busquen
reducir y eliminar las desigualdades, así como los
obstáculos institucionales y estructurales diversos. (CEPAL,
OPS-OMS, UNICEF, UNFPA, UNIFEM, 2009; CONAPO, 2000).
Para disminuir la mortalidad materna en los países
latinoamericanos como el nuestro, es necesario un fortalecimiento
adecuado de los sistemas de salud, que se cuente con los recursos
necesarios para la atención de las pacientes
obstétricas graves y la coordinación adecuada entre las
autoridades de las instituciones de salud y los prestadores del
servicio, para dar una atención oportuna y adecuada.
(INAPSA, 1997). Es necesaria sin embargo, la intervención
interdisciplinaria (políticos, autoridades gubernamentales,
educativas, de instituciones de salud, etcétera) para lograr
reducir la pobreza extrema, alcanzar una educación primaria
universal, nacimientos asistidos por personal profesional, acceso
a servicios de salud de calidad, planificación familiar al
alcance de todos y mejorar la condición social de la mujer a
través del esfuerzo conjunto. (Montesano, Hernández,
Zapièn, Olivares, Guizar, 2007; OMS, UNICEF, FNUAP, 2003;
OPS/OMS, 2004 y Díaz, 2006).
Se reconoce que la mayoría de los casos de
mortalidad y morbilidad materna son prevenibles, y que la
mortalidad y morbilidad maternas prevenibles suponen un problema
de salud, desarrollo y derechos humanos que también exige la
promoción y protección efectiva de los derechos humanos
de las mujeres y las niñas, en particular su derecho a la
vida, a ser iguales en dignidad, a la educación, a ser
libres para buscar, recibir y difundir información, a gozar
de los beneficios del progreso científico, a estar a salvo
de la discriminación y a disfrutar del nivel más alto
posible de salud física y mental, incluida la salud sexual y
reproductiva; por lo que es relevante que los Estados renueven su
compromiso político de eliminar la mortalidad y morbilidad
maternas prevenibles en los planos local, nacional, regional e
internacional y que redoblen sus esfuerzos por lograr el
cumplimiento pleno y efectivo de sus obligaciones en materia de
derechos humanos y de la Declaración y Plataforma de
Acción de Beijing, el Programa de Acción de la
Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo
y sus conferencias de examen y la Declaración del Milenio y
los Objetivos de Desarrollo del Milenio, en particular los
Objetivos relativos al mejoramiento de la salud materna y la
promoción de la igualdad entre los géneros y el
empoderamiento de la mujer, especialmente asignando los recursos
internos necesarios a los sistemas de salud. (CONVIVE, 2008;
Naciones Unidas, 2000; Langer, 2002).
El escenario más importante a abordar en este
estudio, por las implicancias directas de la muerte materna en el
mismo, es la familia; sin embargo, ofrecer una definición
exacta sobre la familia es una tarea compleja debido a enormes
variedades que encontramos y al amplio espectro de culturas
existentes en el mundo. "La familia ha demostrado
históricamente ser el núcleo indispensable para el
desarrollo de la persona, la cual depende de ella para su
supervivencia y crecimiento". No se desconoce con esto otros
tipos de familia que han surgido en estas últimas
décadas, las cuales también enfrentan desafíos
permanentes en su estructura interna, en la crianza de los
hijos/as, en su ejercicio parental o maternal. Por mencionar
algunas, la familia de madre soltera, de padres separados las
cuales cuentan con una dinámica interna muy peculiar
(Gabás, Gallinger, Muzzolini, Reich, Risso, 1995, pág.
35- 38).
Existen varias formas de organización familiar y de
parentesco, entre ellas se han distinguido tres tipos de familias
(Artola, 2000; Minuchin, 1980; Palacios, 2002, Ríos, 1984 y
Satir, 1999).
a) La familia nuclear o elemental: es la unidad familiar
básica que se compone de esposo (padre), esposa (madre) e
hijos. Estos últimos pueden ser la descendencia
biológica de la pareja o miembros adoptados por la
familia.
b) La familia extensa o consanguínea: se compone de
más de una unidad nuclear, se extiende mas allá de dos
generaciones y esta basada en los vínculos de sangre de una
gran cantidad de personas, incluyendo a los padres, niños,
abuelos, tíos, tías, sobrinos, primos y demás; por
ejemplo, la familia de triple generación incluye a los
padres, a sus hijos casados o solteros, a los hijos
políticos y a los nietos.
c). La familia monoparental: es aquella familia que se
constituye por uno de los padres y sus hijos. Esta puede tener
diversos orígenes. Ya sea porque los padres se han
divorciado y los hijos quedan viviendo con uno de los padres, por
lo general la madre; por un embarazon precoz donde se configura
otro tipo de familia dentro de la mencionada, la familia de madre
soltera; por último da origen a una familia monoparental el
fallecimiento de uno de los cónyuges.
La familia constituye la primera línea de
protección de la infancia. No obstante, todos los días
se producen casos de niños y niñas que son separados de
sus familias, ya sea porque se cree que ésta es la mejor o
la única alternativa debido a que la familia es pobre, a que
el niño o niña es discapacitado, a que los progenitores
poseen un bajo nivel educativo, a la falta de oportunidades
educativas, o como consecuencia de una emergencia como la muerte
de algunos de los padres. Los conflictos armados y la violencia
son también causa de la separación de niños y
niñas de sus familias.
Todos los niños y niñas tienen derecho a
conocer a sus progenitores y a recibir sus cuidados, siempre que
sea posible. Es importante buscar aliados a nivel del estado e
instituciones en aras de crear un entorno de protección para
los niños que salvaguarde a sus familias y les fortalezca
frente al maltrato y la explotación, al igual que la
alimentación correcta y la buena salud les fortalece contra
la enfermedad (UNICEF, 2005; Melzi, 2004; López,
1996).
SegùnBellamy (2002), la protección de la
familia es especialmente importante para los niños y
niñas que son víctimas de desgracia. Cuando la familia
experimenta dificultades, los niños y niñas tienen
más probabilidades de ser víctimas de la
explotación y el maltrato. Una familia fuerte, cariñosa
y protectora es el entorno idóneo para el crecimiento de los
niños y niñas, y es el mejor comienzo para garantizar
la plena satisfacción de los derechos de la
infancia.
Las mujeres cumplen un papel decisivo en la gestión
y producción de salud dentro de las instituciones y de los
núcleos familiares y comunitarios, por lo que se tiende a
responsabilizar a las mujeres de la salud de sus hijos y familia.
Sobre esta base es que se han construido políticas y
programas de salud comunitaria que visualizan a las mujeres como
agentes de salud. Las estadísticas, generalmente,
invisibilizan la contribución económica de las mujeres
al desarrollo; la categoría de empleo, por ejemplo, no
permite medir la magnitud del trabajo femenino. Es el caso del
trabajo familiar no remunerado o del trabajo del ama de casa.
Este último se considera que es una obligación y
carente de valor económico (UPCH, 1996; UNFPA,
1997).
La muerte de una mujer en edad reproductiva puede
ocasionar dificultades económicas a una familia pobre. En
una cuarta parte, al menos, de las unidades familiares
encabezadas por un hombre las mujeres aportan más de la
mitad de los ingresos totales (Agarwal, 1995). La situación
es peor cuando la mujer que muere está al frente de una
unidad familiar. Se calcula que las mujeres son el único
sostén de un cuarto a un tercio de todas las unidades
familiares del mundo. En la India por ejemplo, las mujeres son
las jefas de un tercio de las familias que encuentran por debajo
del nivel de pobreza (Banco Mundial 1991).
Sivard (citado por Tinker, Foblinsky, 1994), menciona
que la familia con la muerte de la mujer, no sólo pierde el
aporte de esta a los ingresos de la unidad familiar, sino
también su contribución al mantenimiento de la
familia.
En África, las mujeres producen la mayor parte de
los alimentos necesarios para sus hogares; las mujeres de
Bangladesh, a pesar de su aislamiento, cultivan hortalizas o
crían pequeños animales. Es la mujer quien cocina para
la familia, va a buscar agua al pozo o a la charca, limpia la
casa, provee los alimentos y se ocupa de los niños, los
enfermos y los ancianos en el hogar. Se calcula que si se
consideran las tareas domésticas no remuneradas de la mujer,
el producto nacional bruto de la mayor parte de los países
en desarrollo aumentaría aproximadamente un tercio. Si se le
atribuyera un valor monetario a la labor de la mujer, la muerte
de una mujer en edad reproductiva representaría una
considerable pérdida financiera.
En los países en desarrollo las mujeres
desempeñan actualmente una función decisiva para
atender las necesidades de alimentación y nutrición de
su familia en cada uno de los tres pilares de la seguridad
alimentaria: la producción de alimentos, el acceso
económico a los alimentos y la seguridad nutricional, pero
lo hacen con pocos recursos (Rowlands, 1988).
Ennumerosos estudios se ha demostrado que el aumento de
los ingresos de la mujer tiene un impacto directo en el aumento
del presupuesto dedicado a la alimentación, a la
atención médica y a la educación de sus hijos. Por
el contrario, esta relación de proporcionalidad no se da si
el hombre es quien recibe los ingresos. Según un estudio
realizado por el Banco Mundial en Centroamérica, el dinero
invertido en las mujeres es 17 veces más eficiente que
cuando se le concede a los hombres. El papel de las mujeres en:
Colombia y Perú: Realizan del 25% al 45% de las faenas
agrícolas (ACF INTERNATIONAL NETWORK, SF; Kottar,
2000).
La violencia intrafamiliar o contra la mujer, muchas
veces relacionada a mortalidad materna, la cual se acrecienta en
la familia y con los hijos ante la ausencia de la madre, es una
conducta humana estrechamente vinculada con el poder. Quien
ejerce violencia actúa de manera intencional y con el
propósito de someter y controlar a la otra persona, es
decir, de eliminar cualquier obstáculo para el ejercicio del
poder. Por ello toda forma o expresión de violencia se
relaciona con la libertad. (Guezmes, Palomino, Ramos, 2002;
Torres, S.F; OPS, 2003). Para Hobbes (1940), el dominio de los
hombres sobre las mujeres no se justifica en el estado de
naturaleza pero sí en el civil. En tanto que en aquél
no hay poder de una persona sobre otra y los hijos son de la
madre, en este último el contrato de cohabitación que
celebran un hombre y una mujer implica que ésta cede al
marido el poder original que tenía sobre los hijos, detal
manera que todo poder doméstico pertenece al varón.
Así, en tanto que el contrato que da origen al estado civil
es racional y voluntario, el de cohabitación es un contrato
de subordinación, en el sentido más amplio del
término. Las mujeres, en esta óptica, renuncian a su
voluntad, lo que difícilmente podría interpretarse como
un acto racional. Locke (1941), afirma que el derecho sobre los
hijos corresponde tanto a hombres como a mujeres, pero subraya
que el poder en el interior de la familia no es de tipo
político.
Coincide con Hobbes en que el matrimonio es un pacto de
subordinación de la mujer al marido, en virtud de que el
hombre es más capaz y más fuerte.La paternidad en
Centroamérica está codificada en el universo de normas
sociales, en el sentido de crianza y relaciones con los hijos e
hijas para formarles y darles un lugar en el mundo; por lo tanto
ser padres representa algo importante que da sentido a la vida y
mantiene la permanencia de la etnia. Sin embargo, la paternidad
pudiera caracterizarse como "problemática", porque la misma
está ejercida por una masculinidad sustentada en una
posición de poder preponderante o posición de
dominación del hombre hacia la mujer; por lo que las
funciones prescritas por el género también limitan las
oportunidades que tienen los hombres de gozar plenamente de la
vida familiar y de la crianza de los hijos. Esto se traduce en
que los padres mantienen en general una gran distancia emocional
y afectiva hacia sus hijos e hijas, la crianza es delegada a las
madres o a otras mujeres del entorno; por lo que el vínculo
del padre con los hijos e hijas depende en mucho del vínculo
emocional y sexual establecido con la pareja: si se da la
separación o divorcio, el vínculo con los hijos e hijas
tiende a relajarse, realidad que no es ajena a la nuestra debido
a que los roles que asumen los hijos e hijas frente a la muerte
de una madre esta imperada por una masculinidad sustentada en una
posición de poder. (CEPAL, 2002; CARE, 1995).
Es conveniente tener en mente que la muerte materna
afecta a toda una familia, con múltiples y severas
consecuencias futuras, de manera particular a los niños, que
se quedan sin su madre, lo cual se traduce en un incremento en la
morbi-mortalidad infantil, deserción escolar, incremento de
violencia, embarazo precoz, etc. Por todo ello, la muerte materna
ha sido reconocida como un problema social en la medida que su
ocurrencia está ampliamente relacionada con pobreza y
marginación. (Karam, Bustamante, Campuzano y Camarena,
2006).
Las familias afectadas por la ocurrencia de una muerte
materna emigran a otros hogares, y unas familias adoptan
completamente a otras. Muchos estudios encontraron también
rasgos depresivos y de desnutrición en los huérfanos.
También hubo separación de los padres, y un gran
porcentaje de estos tenían nueva pareja a menos de un
año de la muerte materna.
Por lo que se evidencia que además de la
fragmentación de la familia, la mortalidad materna produce
impacto físico, psicológico, espiritual y social mayor
en los huérfanos. (Ramírez, Rivera, Durón,
Aguilar, Fuentes, Gómez, Claudino, Batres y Almandares,
2002).
El problema de la muerte materna no termina con las
consecuencias inmediatas del deceso y de los factores que
contribuyeron a él, sino que se extiende hasta las complejas
secuelas emocionales de la pérdida de la hija, la esposa y
la madre y persiste en el curso del tiempo con efectos tan
devastadores como la muerte del recién nacido y un futuro
incierto para los hijos huérfanos. La contribución de
la madre al desarrollo económico y social de los hijos se
verá truncada y se irá reduciendo a lo largo del
tiempo, de tal forma que los integrantes de la comunidad
tendrán que establecer estrategias para apoyar al grupo
doméstico desintegrado, entre ellas buscar una nueva pareja
para el viudo, adoptar a los huérfanos y, a menudo, ceder
para ellos sus escasos alimentos. (Herrera, Cruz, Robledo y
Montoya, 2006).
El Ministerio de Salud del Perú (MINSA, 1999), con
el Proyecto 2000 realizó un estudio de casos "La muerte
materna en zonas rurales del Perú". Este estudio cualitativo
centró su atención en las zonas rurales del Perú,
con la finalidad de contextualizar e integrar marcos explicativos
respecto a los casos de muerte materna. El objetivo central de
este estudio fue ampliar el conocimiento sobre las percepciones,
actitudes y prácticas de los esposos o parejas, familiares,
vecinos y amigos de las difuntas, en relación a la
mortalidad materna. Encontrando como una realidad la poca
valoración de la mujer por su pareja, dándose el
fácil reemplazo de la misma, muchas veces por mujeres
más jóvenes; es decir sólo se aprecia a la mujer
por su rol reproductivo.
En la sierra norte y en la selva, muchas de las mujeres
que murieron en el embarazo, parto o puerperio fueron
rápidamente sustituidas por nuevas parejas. En el caso de
Ucayali, la nueva mujer llegó a los tres días,
escandalizando a los vecinos e hijos mayores de la pareja. En la
Libertad, hay ejemplos de una nueva relación a escasas
semanas o meses después de la muerte. En un caso en Ancash,
ya desde antes de la muerte se había tomado la decisión
respecto a quien sería la próxima pareja. En la sierra
sur, las mujeres adultas que fallecen pueden ser reemplazadas por
las hijas o sobrinas, como corresponsables del manejo de la
chacra, los animales, y encargadas de atender a los hermanos
(MINSA, 1999).
Las consecuencias sociales en los hijos huérfanos
una vez ocurrida la muerte de la madre, son devastadoras; dado
que el hijo mayor ante el abandono del padre, tiene que asumir
muchas veces la responsabilidad para con sus hermanos
pequeños, dejando sus estudios por trabajar, lo
quenbincrementa los índices de analfabetismo en nuestro
país (Amnistía Internacional, 2009). La separación
del padre con los hijos, la repartición de los mismos para
su cuidado por terceras personas, ante la ocurrencia de la muerte
de la madre, conlleva muchas veces a un abandono total de estos,
el mismo que no es tan cuestionado legalmente; contrariamente a
la separación por divorcio que exige el cumplimiento de las
leyes que especifican las obligaciones del padre para la
asistencia alimentaria, entre otros. (UPCH, 1996).
La maternidad temprana sumada a la muerte de la madre,
marca el inicio de una responsabilidad económica a largo
plazo, para lo cual las madres jóvenes cuentan con pocos
recursos y se estresan más ante las limitadas oportunidades
laborales. Esto se acrecienta cuando la familia de origen,
aún cuando apoya a la nueva integrante de la familia no
cuenta con recursos y más bien la joven y sus hijos son una
carga extra para los familiares. (Gutiérrez,
2006).
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