Protocolo médico para el estudiante de medicina, paramédicos y enfermería

Capitulo 1

Protocolo de
urgencias y catástrofes

Presentacion: Los servicios de Urgencias
constituyen una pieza básica de la atencion sanitaria. Su
papel central en el enfoque de los problemas y enfermedades que
requieren atención urgente convierten su respuesta en un
medidor clave de la excelencia hospitalaria. La perspectiva del
ciudadano sobre los servicios sanitarios que recibe esta
también soportada sobre la calidad de la atencion en la
urgencia. En el area de Urgencias la calidad tecnico-asistencial
debe estar garantizada sin duda en todo caso, pero también
las expectativas y necesidades del ciudadano y de sus familias
cuando acudena los servicios de urgencias.

Se precisa por tanto reconocer el papel que la urgencia
tiene en la dinamica de la atencion sanitaria. La necesidad de
disponer de instrumentos y herramientas que posibiliten una
atencion de excelencia basada en la protocolizacion de
actuaciones y en un sistema de toma de decisiones soportado sobre
el conocimiento y la evidencia clinica.

Es por tanto absolutamente relevante esta edicionde
estandarizacion de manual de protocolos y actuacion en urgencias.
Impulsar de este manual entiende bien la importancia de disponer
de un manual donde intervienen profesionales altamente
capacitados y donde se recogen actualizados los conocimientos
necesarios para un abordaje cientifico-tecnico de la urgencia. Su
experiencia dilatada en el campo de la Urgencia y en la formacion
y docencia en ayuda paramédica, constituye un elemento que
se aprecia de forma notable en el texto de este manual
Conceptos Se define urgencia como aquella situacion
clinica con capacidad para generar deterioro o peligro para la
salud o la vida del paciente y que requiere atencion medica
inmediata. Esta definicion engloba tanto aspectos objetivos como
son la gravedad y agudeza del proceso, como aspectos subjetivos
(conciencia de una necesidad inminente de atencion) que genera en
el usuario la expectativa de una rapida atencion y resolucion.
Ejemplos de estas situaciones serian:

Situaciones sin riesgo vital inmediato, pero que pueden
llegar a presentarlo en un breve periodo de tiempo si no se
diagnostican y se tratan de forma precoz.

Situaciones sin riesgo vital donde es importante un
diagnostico precoz desde el punto de vista epidemiologico para
evitar la diseminacion de una enfermedad en una
colectividad.

Situaciones en las que la asistencia médica se
limita a solventar problemas sociales o deficiencias de los
niveles asistenciales previos. La emergencia se define como
aquella situacion con riesgo vital inminente que obliga a poner
en marcha unos recursos y medios especiales y exigen un
tratamiento inmediato para salvar la vida del enfermo y en
algunos casos un diagnostico etiológico con la mayor
premura posible.

La historia clinica en urgencias
Introducción La historia clinica es un documento
personal, medico y legal y de gran importancia, siendo a veces el
unico que refleja y certifica la relacion, actuaciones,
exploraciones y decisiones en relacion con el enfermo en
Urgencias. Es por ello indispensable que se realice de forma
sistematica, y lo mas unificadamente posible, (aunque
deberá adaptarse a las circunstancias, al medio y al
enfermo). Son muchos los modelos propuestos, aunque todos ellos
se asemejan bastante. Siempre que hagamos una historia clinica
deberemos incluir lo citado a continuacion:

1. DATOS DEL CENTRO ASISTENCIAL, LUGAR Y
FECHA

Nombre del hospital. Telefono y direccion. Servicio de
Urgencias. Fecha y hora de admision:

2. DATOS DE IDENTIDAD Y FILIACION DEL
PACIENTE

No de registro. No de historia. Nom. Social. Nombre y
apellidos.

Sexo. Edad. Fecha de nacimiento. Direccion completa.
Telefono.

Nombre de un familiar familiar de contacto.

No registro: No historia: No CUIL-CUIT:

Nombre: Sexo: . Edad: Lugar y fecha de
nacimiento:

Direccion: Telefono:

Procedencia: peticion propia./ familiar quien? 1 Tabla
1. Formato de la historia clinica

1. Datos del centro asistencial, lugar y
fecha.

2. Datos de identidad y filiacion del
enfermo.

3. Motivo de consulta.

4. Antecedentes personales.

5. Enfermedad o historia actual.

6. Exploracion fisica.

7. Pruebas complementarias.

8. Comentarios y evolucion en Urgencias.

9. Juicio clinico o diagnostico.

10. Plan y tratamiento a seguir.

11. Datos del medico y firma.

12. Fecha y hora de salida de Urgencias y
destino.

MOTIVO DE CONSULTA Seria el primer paso de la anamnesis
o historia del problema actual. El paciente y/o acompanante nos
contaran el motivo por el que solicita asistencia
medica.

Nos sirve para precisar un problema clinico concreto.
Reflejaremos en unas ocasiones Un síntoma principal
("dolor cabeza", "tos", "heces negras", etc.) y otras veces
varios sintomas ("tos y expectoración", "mareo y dolor
torácico", etc.) o un hallazgo objetivo ("fiebre",
"lesiones cutaneas", etc.).

4. ANTECEDENTES PERSONALES

• Ingresos previos y cirugias (en orden cronologico).
  Solicitar los informes que puedan facilitarte, sobre todo el
  del "ultimo ingreso".

• Enfermedades relevantes o problemas medicos (en
  orden cronologico).

• Traumatismos o accidentes.

• Hipertension arterial, diabetes,
  dislipemias.

• Habitos toxicos: consumo de alcohol y tabaco
  (senalar cantidad y desde cuando), drogas (tipo, via y desde
  cuando lo consume).

• Alergias, transfusiones y vacunaciones.

• Antecedentes epidemiologicos: trabajos pasados y
  actuales. Exposicion a toxicos. Vida sexual. Viajes
  recientes. Religion. Contacto con animales. Relacion con
  personas portadoras de enfermedades potencialmente
  contagiosas. Situacion social,
  .institucionalizado?

• Historia ginecologica: gestaciones-abortos-cesareas.
  Fecha de menarquia y menopausia. Fecha de ultima regla (FUR).
  Metodos anticonceptivos.

• Antecedentes familiares de interes.

• Tratamientos habituales (nombre, dosis,
  especificando si se cumplimentan).

• Situacion basal (imprescindible en enfermos cronicos
  y ancianos): situación socio-cultural. .Con quien vive
  y donde? Funciones cognitivas (Test de Pfeiffer). Indice de
  Katz de independencia de las actividades de la vida diaria.
  Situacion cardiovascular (grado NYHA, oxígeno
  domiciliario, ortopnea, etc.).

5. ENFERMEDAD O HISTORIA ACTUAL Debemos procurar obtener
una narracion sencilla y cronologica del motivo de consulta y
todos los sintomas y molestias acompanantes. Aunque el esquema es
similar para toda historia clinica, en cada capitulo del manual
se insistira en la entrevista dirigida al enfermo segun el motivo
de consulta.

1. En primer lugar hay que dejar al enfermo que se
exprese libremente tras preguntarle: .Que es lo que le ocurre
para acudir hoy a Urgencias?, .desde cuando?, .a que cree que es
debido? Lo ideal es que sea el propio enfermo el que nos "narre
sus sintomas y molestias" sin interrupcion alguna y sin sugerirle
las repuestas. Hay que escuchar al enfermo. Muchas veces los
pacientes nos dan datos que, aunque puedan parecer
intrascendentes, pueden ser la clave para resolver su
problema.

2. Despues hay que guiar al enfermo y dirigir el
interrogatorio (nuestro objetivo es hacer un "examen iterativo de
hipótesis" llegando a conclusiones así como a un
juicio clínico y un diagnóstico diferencial en base
a unas preguntas prioritarias).

Una vez que comprendamos la historia del paciente le
preguntaremos:

Forma de inicio y cronologia de los sintomas: .cuando?,
.como?, .donde? que estaba haciendo en ese momento?

• Localizacion, irradiacion, caracteristicas,
  intensidad, factores agravantes y atenuantes, desencadenantes
  y acompanantes.

• Evolucion de los mismos.

• Caracteristicas de las molestias en el momento de la
  entrevista.

• Sintomas similares previos y si ha sido estudiado
  con anterioridad por ese motivo.

3. En funcion de las conclusiones a las que hayamos
llegado con los dos puntos primeros completaremos el
interrogatorio con la anamnesis por aparatos señalando los
datos "positivos" y "negativos" que pudieran estar implicados en
el padecimiento del enfermo:

1.- Respiratorio (tos, presencia de expectoracion y sus
caracteristicas, hemoptisis, disnea, etc.).

2.- Cardiovascular (dolor toracico, edemas,
desvanecimientos, palpitaciones, etc.).

3.- Digestivo (nauseas, vomitos, habito intestinal,
melenas, etc.).

4.- General-constitucional (cambios de peso, astenia,
anorexia, fiebre, trastornos del sueno, etc.).

5.- Endocrino-metabólico (poliuria, polifagia,
polidipsia, etc.)

6.- Genitourinario (disuria, hematuria, tenesmo,
etc.).

7. Locomotor.

8.- Neurológico (cefalea, convulsiones,
parestesias).

9.-Piel y faneras.

10.- Hematológico (anemia, hematomas,
etc.).

11.- Ginecológico (características de la
menstruacion, abortos, menopausia, etc.).

Al terminar la entrevista hay que "volver a dejar otra
oportunidad al enfermo de expresarse": .Hay alguna cosa mas que
me quiera contar o de la que se haya acordado que le preocupe o
piense que yo debo saber?

Exploracion fisica Los signos fisicos son los
datos objetivos de la enfermedad. Es necesario que la exploracion
fisica se realice de forma rigurosa y sistematica "desde la
cabeza a los pies" porque si no se pueden pasar por alto aspectos
importantes.

1. Constantes-situacion hemodinamica: (obligatoria en
toda historia) T.A: tensión arterial (mmHg). F.C:
frecuencia cardiaca (lpm). F.R: frecuencia respiratoriaTa:
temperatura (ºC). Ademas y segun el paciente se recogera:
Sat O2: saturación de oxígeno (%). Gluc: glucemia
(mg/dl).

2. Aspecto general:

Actitud y sensorio (¿consciente?,
¿orientado?, ¿atento?, ¿colaborador?).
Situacion de su nutricion, hidratacion, perfusion. Tipo
constitucional (asténico, atlético,
etc.).

Situacion, impresion, datos objetivos (p. ej: nervioso;
"impresiona de gravedad" o "buen estado general").

3. Piel y faneras:

Color, humedad, pigmentacion, lesiones dermatologicas,
unas, vello, cabello, etc.

4. Cabeza y cuello:

Puntos dolorosos, tumefacciones, adenopatias cervicales,
occipitales, existencia de bocio. Movilidad cervical. Latidos y
soplos carotideos, presion venosa yugular, arterias temporales.
Exploracion boca y faringe. Exploracion de ojos y pupilas. Fondo
de ojo…Otoscopia.

5.Torax:

Forma, simetria, lesiones cutaneas. Mamas: aspecto piel,
asimetrias, lesiones pezon, secreciones, nodulos, etc.
Adenopatías: axilares y supraclaviculares.

Columna vertebral: deformidades, puntos dolorosos,
hematomas, contracturas musculares, etc.

A.C (auscultacion cardiaca): ritmico o arritmico,
frecuencia, tonos, soplos A.P (auscultacion pulmonar): .murmullo
vesicular conservado?, ruidos sobreanadidos (crepitantes, roncus,
sibilancias inspiratorias y/o espiratorias), percusion,
vibraciones, etc.

6. Abdomen: Inspección: forma, cicatrices,
distension, hematomas, estrias, circulacion colateral.

Auscultación: caracteristicas ruidos abdominales
(ausentes, normales, aumentados, metalicos, soplos).
Percusión: timpanismo, matidez. Palpación:
superficial y profunda. Comenzar a palpar por cuadrantes dejando
la zona dolorosa para el final de la exploracion. Blando/duro,
depresible, masas, hepatoesplenomegalia, defensa, signos de
irritacion peritoneal, Blumberg (sensibilidad de rebote
positiva), Rovsing, Murphy (positivo en colecistitis aguda),
hernias, ascitis, adenopatias, punopercusion renal,
columna-sacroiliacas. Pulsos femorales.

7. Ano-rectal:Inspección (fisuras, fistulas,
hemorroides, etc.). Tacto: esfinter hipertonico, ampolla rectal
con o sin heces, fecaloma, masas, prostata, caracteristicas de
las heces en dedo guante (heces color normal, melenas,
rectorragia, etc.).

8. Genitales externos y exploracion ginecologica en la
mujer.

9. Extremidades: Edemas con/sin fovea, insuficiencia
venosa, ulceras, pulsos, movilidad y asimetrias, signos de
trombosis venosa.

10. Neurologica:

10.1. Valoración del nivel de conciencia y estado
mental:

Nivel de conciencia: alerta, confusion, obnubilacion,
estupor, coma.

Para evaluarlo se realizaran estimulos verbales,
tactiles y dolorosos y se analizaran las respuestas del paciente
viendo si se produce apertura de los ojos y valorando el lenguaje
y los movimientos. FF.CC (funciones corticales):

1.- Orientacion temporal, personal y
espacial.

2.- Valoracion de la atencion y memoria: repeticion de
digitos, vigilancia.

Memoria inmediata: recordar 3 palabras a los 3 minutos.
Memoria proxima: .que ha comido?, .cuando ingreso? Memoria
remota: hechos historicos, información
personal.

3.- Capacidad constructiva y perceptiva: praxias
(acciones): de la marcha, del vestir, ideatoria; gnosias
(reconocimientos): visual, tactil, auditiva, del esquema
corporal, de su propia enfermedad. Valorar apraxias y
agnosias.

4.- Alteraciones del lenguaje: afasias y
disartria.

MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACION EN URGENCIAS 4 Tabla
Cuantificacion de los soplos

Grado I: Debil. Se escucha solo con un esfuerzo
especial.

Grado II: Debil o bajo, pero se detecta bien.

Grado III: Audible pero no muy alto.

Grado IV: Alto, suele acompanarse de fremito.

Grado V: Muy alto.

Grado VI: Podria escucharse con el fonendoscopio incluso
sin contactar con el torax.

PPCC (pares craneales):

• I.- Olfatorio: cada ventana por separado.

• I.- Optico: agudeza visual, campimetria, FONDO de
  OJO.

• III, IV, VI.- Nervios oculomotores. Pupilas:
  simetria, tamano, forma, reactividad. Motilidad ocular
  extrinseca: parpados, mirada conjugada, paresias, reflejos
  oculo-cefalicos, nistagmus.

• V.- Trigemino: sensibilidad de la cara (division
  superior, media e inferior).Reflejo corneal.

• VII.- Facial: movilidad de la cara. Hay que
  discriminar entre los centrales (el deficit respeta la
  porcion superior contralateral) y los deficits
  perifericos

(debilidad facial global).

• VIII.- Estatoacustico: explora la porcion
  coclear-audicion y vestibular-equilibrio. Maniobras
  oculo-cefalicas, indices de Barany, marcha en
  estrella,

pruebas caloricas.

• IX, X.- Glosofaringeo y vago.- (se exploran juntos):
  reflejo nauseoso.

Sensibilidad y motilidad velopalatina.

• XI.- Espinal: exploracion del esternocleidomastoideo
  y del trapecio (volver la cabeza y elevar el hombro contra
  resistencia).

• XII.- Hipogloso: motilidad de la lengua (se desvia
  al lado lesionado).

Masa muscular, tono, fuerza y movimientos
anormales:

Tono: existencia de hipo e hipertonias, grado y tipo
(espastico, paratonico, "en rueda dentada").

Fuerza: balance por grupos de musculos segun su
accion.

Sensibilidad:

Buscar asimetrias o ausencias.

1.- Tactil. 2.- Dolorosa. 3- Profunda, propioceptiva
(pequenos desplazamientos articulares que el paciente no puede
ver y debe localizar) y vibratoria. 4.- Termica.

10.5. Reflejos:

• Reflejos miotaticos (RM) o tambien llamados
  osteotendinosos profundos (ROT). Valorar ausencias o
  asimetrias. Explorar el maseterino, bicipital, tricipital,
  rotuliano, aquileo.

• Reflejos cutaneos superficiales. El mas util, el
  reflejo cutaneo plantar (RCP) que se desencadena al rozar el
  borde externo de la planta del pie desde el talon hasta los
  dedos. Si hay una respuesta extensora (Babinski) indica
  afectación de la via piramidal.

Coordinación y cerebelo:

Maniobras "dedo-nariz", "talon-rodilla", valorar
dismetrias y movimientos alternos(adiadococinesia).

Marcha y estatica: Normal, de puntillas, de talones, en
tandem. Romberg (permanecer con los ojos cerrados y los pies
juntos) para explorar vías
vestibulo-cerebelosas.

Existencia de rigidez de nuca y signos meníngeos:
Rigidez de nuca: resistencia a la flexion pasiva del cuello.
Signo de Brudzinski: tras la flexion del cuello se produce una
flexion involuntaria de las piernas. Signo de Kernig: resistencia
dolorosa a la extension de la pierna con el muslo previamente
flexionado.

Cuantificacion de la fuerza 0. No hay ninguna actividad
muscular.

1. Se observa actividad pero no se consigue
movimiento.

2. Movimiento horizontal. No se vence a la
gravedad.

3. Se vence a la gravedad pero no a la
resistencia.

4. Se vence a la resistencia.

5. Normal.

Cuantificacion de los ROT 0. Abolido. +++ Exaltado.+
Hipoactivo. ++++ Exaltado con clonus.++ Normal Los signos
físicos estan sujetos a cambios, por lo que es necesario
repetir la exploración física tantas veces como la
situación clínica del paciente lo
precise.

7. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS La batería de pruebas
que podremos solicitar dependerá del hospital donde
trabajemos.

Debemos conocer las limitaciones, el coste, riesgos,
contraindicaciones de cada prueba y las molestias que le pueden
ocasionar al enfermo. Las pruebas complementarias se deben
solicitar una vez realizada la anamnesis y exploración del
paciente y no antes, y de forma individualizada, debiendo de huir
de las analíticas en serie y "los completos" que
solicitamos en ocasiones y no teniendo una confianza exagerada en
sus resultados.

Como siempre, es bueno recoger los datos de una forma
ordenada:

1. Pruebas de laboratorio: hemograma, VSG, coagulacion,
bioquimica, gasometria, S. orina, etc.

2. ECG.

3 .Radiología: placa de tórax y abdomen,
ecografía, TAC, arteriografía, RMN, etc.

4. Datos de microbiologia y procedimientos realizados en
Urgencias: Gram, Ziehl, cultivos, puncion lumbar, paracentesis,
toracocentesis, etc.

5. Otras: endoscopia oral, ecocardiograma,
etc.

8. COMENTARIOS Y EVOLUCION EN URGENCIAS Durante la
estancia del paciente en el Servicio de Urgencias o en el area de
Observacion se dejaran reflejados todos los cambios que se
produzcan en su sintomatologia, exploracion, y evolucion en
general. Asi como nuevas pruebas complementarias, interconsultas
con especialistas, tratamientos efectuados y sus
consecuencias.

9. JUICIO DIAGNOSTICO O LISTA DE DIAGNOSTICOS Siempre
"legibles", sin iniciales o siglas que lleven a confusiones.
Debemos "hacer el esfuerzo" de escribir palabras y frases
completas. Diagnostico diferencial si procede.

10. PLAN Y TRATAMIENTO A SEGUIR 1. Ingreso (en planta,
UVI) o alta: derivacion (consultas, otro hospital,
domicilio).

2. Ordenes de tratamiento y normas.

11. DATOS DEL MEDICO Y FIRMA Nombre y apellidos. Numero
de colegiado. Fecha y lugar. Firma.

12. FECHA Y HORA DE SALIDA DE URGENCIAS Y DESTINO No
olvides:

1. La historia clinica es un documento medico-legal
(solo servira de referencia lo que escribes y como lo escribes,
nunca lo que no quede reflejado).

2. Evita poner abreviaturas e iniciales (tu las
entiendes, .y los demas?).

3. Siempre que puedas, recoge los datos
cronologicamente.

4. Haz la historia en el momento de obtenerla… horas
despues puede haber "fallos de memoria." 5. Intenta dentro de lo
posible preservar la intimidad y confidencialidad con el enfermo
y la familia al informarla. Una buena relacion desde el principio
y la informacion periodica pueden evitar "descontentos" y
posteriores problemas.

6. "Nunca se insistira bastante en la importancia de la
relacion personal e intima entre el medico y el enfermo, puesto
que en un numero grande de casos, tanto el diagnostico como el
tratamiento dependen directamente de ella".

Capitulo 2

Servicio de
urgencias

Conceptos, organización
Organización y estructura del servicio de urgencias La
atencion medica de urgencias comprende:

La evaluacion inicial e inmediata de los pacientes para
determinar los riesgos para su salud y su vida y, en caso de ser
necesaria, la clasificacion de los mismos para priorizar la
asistencia sanitaria que precisen.

La realizacion de los procedimientos diagnosticos
precisos y de los procedimientos terapeuticos medico-quirurgicos
necesarios para atender adecuadamente cada situacion de urgencia
sanitaria.

La monitorizacion, observacion y reevaluacion de los
pacientes cuando su situacion asi lo requiera.

La informacion y asesoramiento a los pacientes o, en su
caso, acompanantes, sobre la atencion prestada y las medidas a
adoptar al finalizar dicha atencion.

El transporte sanitario, asistido o no asistido, segun
lo requiera la situacion clínica de los
pacientes.

Una vez atendida la situacion de urgencia se procedera
al alta de los pacientes o al internamiento hospitalario. El
objetivo fundamental es solucionar el problema por el que el
paciente consulta y tomar decisiones de forma rápida, ya
que un retraso puede poner en peligro la vida del enfermo. La
actitud ha de ser eminentemente terapéutica. Asimismo se
debe comunicar a las autoridades competentes aquellas situaciones
que lo requieran, especialmente en el caso de enfermedad de
declaracion obligatoria, sospecha de violencia, accidentes,
agresiones, violencia de genero o malos tratos en menores,
ancianos y personas con discapacidad. Por todo ello, el Servicio
de Urgencias (SU) debe contar con profesionales
especializados,con los conocimientos y formacion adecuada para
desarrollar su trabajo: responsable o coordinador, facultativos
en las distintas areas del servicio, personal de enfermeria
(diplomados y auxiliares), celadores, tecnicos y personal
administrativo.

El SU debe contar con las instalaciones generales
necesarias y adecuadas para el desarrollo de su actividad. Cada
una de las areas de Urgencias debe estar dotada de un
equipamiento minimo que garantice una adecuada atencion urgente y
de una persona encargada de la revision y funcionamiento de todo
este instrumental clinico.

Distinguimos:

Acceso/entrada. El acceso debe estar claramente
senalizado y ser amplio. Constara de una doble via en una sola
direccion, con aceras anchas, aparcamiento que permita un
estacionamiento corto, para vehiculos, con tomas de agua
corriente y electricidad. Debera estar cubierto por una pergola
que proporcioneun acceso comodo y seguro tanto para vehiculos
como para personas y facilite el transporte sanitario.

Recepción. La zona de recepcion y de descarga de
pacientes tiene que estar suficientemente iluminada, con cierre
de puertas automatico, para facilitar el acceso. Se encontrara
cerca de la sala de espera de pacientes con patología
banal y de la sala de espera de familiares y contar con un estar
de celadores, almacen de sillas de ruedas y camillas, un punto de
informacion a usuarios y familiares, ventanilla de admision,
cuartos de aseo, maquinas expendedoras de bebidas y comida rapida
y teléfono publico. Si fuera posible deberia contar con un
despacho para ser utilizado por las fuerzas del orden.

De protocolos y actuación en urgencias
Triaje: Admisión. Debera estar ubicada en
recepcion. Es el lugar donde se registraran los datos de
filiacion y otra serie de datos como la hora de llegada del
paciente, el diagnostico al alta, el destino, el numero de
historia clinica. Desde la misma se dirige al usuario a la zona
de triaje, donde se decidira el destino y orden de asistencia en
funcion de la gravedad y el origen del problema (ver apartado de
triaje mas adelante).

Sala de críticos/emergencias. Está
destinada a pacientes cuya situación vital no permita
demora en la asistencia. Debe estar dotada con medios de soporte
vital avanzado y tener capacidad mínima para atender a dos
pacientes al mismo tiempo y estar ubicada en el centro del
Servicio. Su acceso debe ser fácil tanto desde el exterior
como desde cualquiera de las áreas del Servicio:
observación, sala de rayos, consultas,
clasificación de pacientes, etc. Suelen estar
infrautilizadas.

Área de observación de pacientes. Es el
lugar donde permanecen los pacientescon diagnósticos
inciertos o aquéllos ya diagnosticados que precisan un
control de su evolución para decidir finalmente su
ubicación definitiva (alta o ingreso).

Área de observación prolongada o Unidad de
Corta Estancia (UCE). Su función fundamental es el poder
proporcionar tratamientos más prolongados que los que se
aplican en la sala de observación habitual y ahorrar
ingresos innecesarios.

Área de consultas. El Servicio deberá
tener identificadas las consultas para la asistencia a pacientes
de especialidades: Medicina Interna, Traumatología,
Pediatría, Ginecología, Psiquiatría,
Otorrinolaringología y Oftalmología, donde tras la
evaluación y tratamiento del paciente se decidirá
su destino.

Consulta rápida. Es el lugar donde se atiende
patología leve o fácilmente protocolizable y que
permite además, descongestionar el Servicio de
Urgencias.

Sala de sillones. También denominada de cuidados
mínimos. Situada en la vecindad de las consultas, debiendo
contar con la infraestructura necesaria para atender a pacientes
que no precisan estar encamados (sillones reclinables y
extensibles, tomas de oxígeno, bombas de vacío,
bombas de infusión de medicamentos, etc.).

Sala de yesos. Estará próxima a la sala de
radiodiagnóstico y traumatología y contará
con todo el equipamiento necesario.

Sala de curas y cirugía menor, destinada a la
realización de curas y suturas.

"Sala de sucio", para drenaje de abscesos, cura de
úlceras y escaras, etc.

Salas de aislamiento. Debe haber al menos una sala de
aislamiento psiquiátrico/ social (debidamente
acondicionada) y otra para infecciosos (con ventanas para
aireación) y para pacientes debilitados o
neutropénicos (aislamiento inverso).

Sala de espera de pacientes. Deberá haber una por
cada área específica de consulta. Si es posible
dotada con televisión y/o hilo musical.

Otros: habitación con ducha para limpieza y
descontaminación de personas y material de asistencia y
transporte, sala de descanso del personal, sala de trabajo para
facultativos, biblioteca, almacén, taquillas, aseos,
duchas para el personal, servicio de limpieza.

Además, el SU debería contar con servicio
de laboratorio y radiología propios durante las 24 horas
del día.

Triaje Es el proceso de clasificación de
los pacientes por el grado de urgencia a su llegada al servicio.
Permite la valoración clínica preliminar que ordena
a los pacientes antes de la valoración diagnóstica
y terapéutica, de forma que los pacientes más
graves son tratados los primeros. El proceso de triaje ha de ser
realizado por personal con experiencia y juicio clínico,
con capacidad de tomar decisiones y gestionar situaciones
difíciles. Tanto desde el punto de vista estructural como
funcional, el área de triaje ha de ser la puerta de
entrada del Servicio de Urgencias. Existen diferentes formas de
triaje:

Triaje estructurado. Se lleva a cabo a partir de escalas
válidas, útiles, relevantes y reproducibles.
Actualmente existen 5 sistemas de triaje estructurado: ATS
(Australasian Triage Scale), el CTAS (Canadian Triage and Acuity
Scale), el MTS (Manchester Triage Scale), el ESI (Emergency
Severity Index) y el MAT (Model Andorrà de
Triatge).

Triaje avanzado. Contempla la posibilidad, en un triaje
estructurado y con protocolos específicos especialmente
elaborados para enfermería, de realizar, antes de la
visita convencional, determinadas pruebas complementarias
(analíticas y radiologías simples), incluso
acciones terapéuticas (vías periféricas,
administrar analgesia, etc.).

Triaje multidisciplinar. Incluye, entre el personal
sanitario que lo realiza, un equipo en el que, como mínimo
participa un médico y una enfermera. También pueden
participar personal administrativo y auxiliar sanitario. A parte
de la valoración inicial, que en este caso la realiza el
médico, consiste en la realización de pruebas
básicas (hemograma, bioquímica y radiología
simple) antes de que el paciente entre en la consulta de
visita.

Los objetivos de un sistema de triaje de Urgencias y
Emergencias estructurado son:

Identificar rápidamente a los pacientes que
sufren una enfermedad que pone en peligro su vida.

Determinar el área de tratamiento más
adecuado para los pacientes que acuden a los Servicios de
Urgencias o el centro hospitalario más adecuado para los
pacientes atendidos por los Servicios de Emergencias.

Disminuir la congestión de las áreas de
tratamiento de los Servicios de Urgencias.

Permitir la evaluación continua de los
pacientes.

Permitir una información fluida a los pacientes y
a sus familiares sobre los tratamientos a realizar y los tiempos
de espera.

Proporcionar información que permita conocer y
comparar la casuística de los Servicios de Urgencias y
Emergencias (urgencia y complejidad de las patologías que
se atienden), con la finalidad de optimizar recursos y mejorar su
gestión.

Crear un lenguaje común para todos los
profesionales que atienden las Urgencias y Emergencias,
independientemente del tamaño, estructura o
ubicación de los centros asistenciales.

Niveles de priorización del SET (Sistema
Español de Triaje) Nivel I (resucitación). Se
reserva para situaciones con riesgo vital, como una parada
cardiorrespiratoria o un coma.

Nivel II (emergencia). Incluye situaciones de emergencia
o muy urgentes, de riesgo vital previsible, cuya
resolución depende radicalmente del tiempo. Es el caso de
un infarto de miocardio, una fractura de fémur o ciertas
agresiones intrafamiliares. El tiempo máximo calculado
para ser visitado por un médico es de 2
minutos.

Nivel III (urgencia). El nivel III está destinado
a las situaciones de urgencia de potencial riesgo vital: una
fractura de cúbito y radio, fiebre alta, etc. El
médico debe atender al paciente en menos de 45
minutos.

Nivel IV (menos urgente). Engloba situaciones de menor
urgencia, que pueden ser complejas, pero sin riesgo vital
potencial, en las que la visita médica puede demorarse
hasta dos horas (traumatismos menores, dolor ligero).

Nivel V (no urgente). Se refiere a situaciones no
urgentes que permiten una demora en la atención o que
pueden ser programadas, sin riesgo para el paciente, como puede
ser un catarro de vías respiratorias altas o incluso la
demanda de un trámite administrativo.

Capitulo 3

Centro
coordinador de urgencias

Los centros coordinadores de urgencias. surgen ante la
necesidad de una respuesta adecuada a la demanda de ayuda
urgente. Se trata de dar la asistencia mas inmediata posible a
las demandas de los ciudadanos de todo el pais que se encuentren
en una situacion de riesgo personal o colectivo. El
teléfono único de emergencias emana de la decision
de la zona y política implementada por el gobierno de su
comunidad.

Qur puede ser el 911-112-100-101,etc. como numero
único de acceso a los servicios de atencion de urgencias
se supone como todo el territorio nacional unificado a un solo
numero de emergencias. Por otra parte, se establece que los
ciudadanos podran utilizar de forma gratuita este número
para pedir, en casos de urgente necesidad, la asistencia de los
servicios publicos que se requieran: urgencia sanitaria,
extincion de incendios y salvamento, seguridad ciudadana y
Proteccion Civil, cualquiera que sea la administracion publica de
que dependan.

El objetivo es proporcionar a todas las personas del
ambito nacional, un servicio gratuito y de facil acceso que
permita atender de forma personalizada y permanente, todas las
llamadas de urgencias y emergencias, valorando todos y cada uno
de los incidentes en todas sus vertientes para proporcionar la
respuesta mas adecuada en cada caso. Se encarga tambien de
realizar un seguimiento y coordinacion integral de los incidentes
hasta su completa resolucion.

Servicios Enviar ayuda a donde se necesite. Despues de
valorar la situacion de urgencia por un profesional, se ponen en
marcha los medios necesarios para resolver la situacion: personal
sanitario, bomberos, ambulancias, helicopteros, equipos de
rescate, etc., independientemente de donde procedan.

Seguimiento permanente de la urgencia. Los diferentes
sectores que integran el 911 o el 112(sanidad, seguridad,
proteccion ciudadana, etc.), coordinan las actuaciones de los
diferentes medios movilizados en el lugar, preparando la
recepcion de las personas afectadas en los centros de destino
(hospitales, albergues, etc.), apoyando sus intervenciones, de
forma global y en todos los aspectos necesarios hasta la
finalizacion del servicio.

Apoyo profesional a las personas. Los profesionales del
centro coordinador (no del 911) proporcionan los siguientes
apoyos:

– Situaciones en las que existe movilizacion de
medios al lugar de urgencia:

hasta que llegan los medios al lugar accidentado el
centro coordinador de urgencias (CCU) presta un servicio de
atencion a la persona que llama indicándole que hacer en
todo momento.

– Situaciones que no requieren movilizacion de
medios al lugar: como actuar ante problemas de salud,
indicaciones acerca de como tratar un problema de seguridad
ciudadana, informacion acerca de como prevenir un incendio y como
actuar en caso de incendio y su propagacion, consejos acerca de
inclemencias climaticas.

Apoyo a otros profesionales.

Informacion de interes ante situaciones relacionadas con
la urgencia y la emergencia.

Telefonos y direcciones de comisarias, servicios de
atencion de malos tratos, farmacias de guardia, etc.

Estructura 1. Estructura física. El CCU consta de
unas instalaciones administrativas, un espacio tecnico donde esta
ubicada la plataforma tecnologica y una sala de
coordinacion.

Esta ultima a su vez se divide en:

Area de recepcion de demanda: donde se encuentran los
operadores de demanda, que reciben la llamada, recogen los datos
de localizacion, clasifican las demandas en base a preguntas
previamente protocolizadas y facilitan informaciones breves que
no precisan conocimientos tecnicos especiales.

Area de coordinacion multisectorial: aqui esta situado
el jefe de sala que supervisa el funcionamiento global de la
sala, en especial la operacion de demanda, coordina los sectores
en los incidentes multisectoriales y dirige las respuestas en las
situaciones extraordinarias. El operador de respuesta
multisectorial esta adscrito al jefe de sala y es responsable del
pleno funcionamiento de la sala de coordinacion.

Area de coordinacion de respuesta: en esta estan
localizados tres diferentes sectores:

Sector de extincion y salvamento: en el se encuentran
los bomberos coordinadores, los tecnicos forestales y los
operadores de respuesta del sector, encargados de gestionar los
incidentes propios de su sector, y colaborar en aquellos
denominados multisectoriales.

Sector sanidad: esta integrado por medicos,
enfermeras y operadores de respuesta. Cuando una demanda se
tipifica como sanitaria, se deriva a uno de los profesionales
mencionados, en funcion de si se trata de una movilización
de un recurso, originado directamente por protocolo, o porque un
profesional de la sanidad lo solicite, en estos casos la llamada
es transferida al operador de respuesta, quien es monitorizado
por el medico, pudiendo este hacer intrusion en la llamada, para
ver si hay que modificar la respuesta automática dada por
el protocolo. En otras ocasiones, la demanda se transfiere al
enfermero,el cual tiene las siguientes funciones:

Apoyo logistico de las unidades moviles.

Coordinación de traslados
interhospitalarios.

Coordinación de protocolos especiales: ictus,
reperfusion, donacion a corazón parado, etc.

Coordinación dispositivos de riesgos
previsibles.

Pre alerta hospitalaria.

Gestion de alertas epidemiologicas.

Consejo de salud.

Recursos especiales en accidentes con multiples victimas
y grandes emergencias.

El medico tiene como misiones fundamentales:
Determina el nivel de urgencia.

Da respuesta a las demandas que no precisan movilizacion
de recursos.

Determina la respuesta mas adecuada en funcion de la
gravedad, ubicación geografica y disponibilidad de
recursos. Comunica la informacion pertinente cuando se trata
de profesionales sanitarios.

El sector sanitario del CCU da las siguientes
respuestas: Informacion sanitaria: no de telefono del centro
de salud, etc.

Consejo medico: consultas sobre farmacos, consejos ante
episodios gripales, intoxicaciones leves, etc.

Interconsulta profesionales (primaria-especializada,
especializadaespecializada):

p.ej. interconsulta con psiquiatra de guardia ante
situaciones complejas (paciente agresivo, autolisis,
etc.).

Derivacion del paciente al centro de salud, punto de
atencion continuada, urgencias hospitalarias, etc.

Visita domiciliaria: medicina y/o enfermeria.

Activacion de ambulancia de urgencias.

Activacion movil helicoptero sanitario. Coordinacion de
la derivacion a urgencias hospitalarias (preaviso).

Coordinacion del transporte interhospitalario de
pacientes.

Respuesta coordinada en situaciones
limitrofes.

Cualquier combinacion de las anteriores.

Estructura funcional. Todos los centros de
atencion de urgencias mantienen unesquema general de actividad.
Ante una llamada se realiza un proceso que generauna
respuesta:

ENTRADA_PROCESO_SALIDA

Entrada: a todas las llamadas se les da la misma
importancia, independientemente del sector al que vayan
dirigidas, y es el CCU el que decide la respuesta.

Una vez localizadas y clasificadas, son lanzadas al
eslabón siguiente, el proceso.

Proceso: en funcion de la clasificacion de la demanda,
esta puede corresponder solamente a un sector (unisectorial) o a
varios (multisectorial). En cualquier caso se genera un proceso
que a su vez, segun siga un protocolo de actuación
previamente establecido (proceso automático) o no (proceso
no automatico) dara lugar a respuestas automaticas
(protocolizadas) o a respuesta no protocolizadas.

Salida: supone la respuesta a la demanda: Respuesta
automatica (protocolizada). Gestionada directamente por el
operador de respuesta que activa el recurso asignado por dicho
protocolo y su seguimiento. En funcion de la informacion obtenida
en la entrevista con el alertante.

Respuesta no automatica (no protocolizada). Debe ser
valorada por el tecnico correspondiente que asignara una
respuesta con o sin movilizacion de recursos, en funcion de la
informacion obtenida en la entrevista con el
alertante.

El sector sanitario del CCU suele disponer de recursos
de alto nivel de gestión exclusiva y directa (moviles,
helicopteros sanitarios, vehiculos de intervención
rápida, ambulancias asistenciales de urgencia), asi como
contacto preferente con recursos ajenos (equipos de urgencia de
los puntos de atencion continuada de primaria, etc.).

Beneficios del 911 para el ciudadano Los
beneficios del Servicio de Atencion de Llamadas de Emergencias
112 son los siguientes:

Atiende todo tipo de emergencias.

Es gratuito.

Facil de memorizar.

Funciona 24 horas al dia y 365 dias al
año.

Permite la localizacion inmediata del
llamante.

Permite activar a todas las agencias de manera
simultanea mejorando asi los tiempos de respuesta.

Esta disenado con criterios de escalabilidad que
permiten ir incorporando los avances de las nuevas
tecnologias.

Papel de los medicos de urgencias Medico
adjunto Tiene un papel de consultor, asesor, regulador de la
atencion a los enfermos que llegan al SU y establece la prioridad
de los pacientes criticos. Atiende directamente las emergencias.
Se encarga de supervisar a los enfermeros, debiendo estar al
corriente de las decisiones de importancia que estos tomen.
Intenta solucionar los problemas médicos que se planteen;
decide y autoriza el paso a Observacion de un paciente, el
ingreso, el traslado a otro hospital o el alta. Los medicos
adjuntos visaran por escrito las altas, ingresos y demas
documentos relativos a las actividades asistenciales en las que
intervenga el auxiliar, sea medico residente o
enfermeros.

Aspectos medico-legales Los derechos de los
pacientes, entre los que resaltan el derecho a la
información, el consentimiento informado, derecho a la
intimidad y confidencialidad de la información relativa a
la salud de las personas, deber de proteccion y deber de secreto
respecto a dichos datos. La regulación básica de
estos derechos es ley y será contemplado en capitulo
aparte por su importancia en el derecho del paciente.

Derecho a la informacion Debemos ser conscientes
de la importancia del reconocimiento del derecho a la
información del paciente. Los pacientes tienen derecho a
conocer toda la información disponible sobre su estado de
salud, salvando los supuestos exceptuados por la Ley.

Por tanto, el titular del derecho a la
información es el paciente, aunque también podran
ser informadas las personas a el vinculadas por razones
familiares o de hecho, en la medida en que el paciente lo permita
de manera expresa o tacita.

Incluso sera informado el paciente en casos de
incapacidad, siempre de modo adecuado a sus posibilidades de
comprension, aunque debiendo informar en todo caso a su
representante legal. Pero cuando a criterio medico el paciente
carezca de capacidad para entender la informacion a causa de su
estado fisico o psiquico, la informacion se pondra en
conocimiento de las personas vinculadas a el por razones
familiares o de hecho.

El medico tiene que asegurarse en todo momento que el
paciente ha comprendido la información que le ha dado para
que posteriormente pueda dar su libre consentimiento de forma
valida.

Derecho a la información

A QUIEN INFORMAR:

1. AL PACIENTE, por ser la persona a la que se refieren
los datos personales y de salud, aun en el caso de que se trate
de menores de edad o incapacitados, en que se dara la
información de modo adecuado a sus posibilidades de
comprension.

2. A LA PERSONA AUTORIZADA POR EL PACIENTE, siempre que
dicha autorizacion sea fehaciente (preferible por
escrito).

3. AL PACIENTE Y A SU REPRESENTANTE en el caso de
incapacitados (legalmente o de hecho) y de menores hasta 16
años que no tengan la capacidad intelectual o emocional
suficiente para comprender el alcance de la
intervencion.

QUIEN DEBE INFORMAR:

1. EL MEDICO RESPONSABLE DEL PACIENTE, que garantizara
la informacion que se le debe dar.

2. TODOS LOS PROFESIONALES QUE ATIENDAN AL PACIENTE
DURANTE EL PROCESO ASISTENCIAL O LE APLIQUEN UNA TECNICA O UN
PROCEDIMIENTO CONCRETO.

Forma y contenido de la información
Regla general: la información sera VERBAL, pero
habra que dejar siempre constancia en la historia
clinica.