El psicópata, un desafio moderno a la justicia

Las enfermedades mentales son un desafío
,lo son más aun los trastornos de personalidad y el psicópata
casi como una entidad aparte para la justicia y los médicos psiquiatras
,con el advenimiento de la resonancia magnética nuclear ,la Resonancia
Funcional ,el Spect Cerebral ,el PET cerebral y sobre todo las Tracto grafías
cerebrales que nos permiten ver las alteraciones estructurales axonales de comunicación
es todo un desafío ,se intenta describir algunos de los datos más
relevantes de la actualidad de estas técnicas fundamentalmente en el
psicópata

Diferentes clasificaciones de las enfermedades
psicopáticas

Psicópata según (Schneider)

Depresivo

Lábil de humor

Explosivo

Desalmado

Necesidad de estimación

Inseguros de si mismo

Asténicos abúlicos

DSMIV TR

Personalidad psicopática, tipos de
trastornos de personalidad

Paranoide

Esquizoide

Esquizoatipico

Antisocial

Bordelinde

Histriónico

Narcisista

Evitativivo

Obsesivo compulsivo

Y no especificados

Y la más conveniente podría
ser esta porque es de la OMS, CIE10 o sea con características más
difundidas y consensuadas en el mundo.

OMS

Psicópata

Paranoide

Esquizoide

Disocial

Impulsivo

Histriónico

Obsesivo compulsivo

Ansioso o evitativo

Dependiente

No especificados

Mixtos

Es importante aclarar ante todo que las personalidades
psicopáticas, totalmente distintos y diferenciados de un psicópata,
tienen en común en su los partones de conductas.

Las personalidades psicopáticas siempre
son inflexibles y des adaptativos. (BIRNBAUM), pág. 1187 gisbert calabuig
.desde ya el abismo con la psicosis Y néurosis a las psicosis podemos
llamarlas endógenas, exógenas, y como endógenas clasificarlas
a modo didáctico en:

Psicosis

Esquizofrenia

Paranoico

Maniaco depresivo

Imputabilidad generalmente no se encuentra
afectada .

3) Trastornos de la personalidad

Personalidad neurótica

Trastorno de la personalidad

Personalidad psicopática

Y a las La néurosis, hay que decir
que son enfermos de la personalidad, son conflictos intapsiquicos que inhiben
las conductas sociales.

Volvamos a las características y clasificación
que creemos que se pueden describir quizás en forma más ordenada
para comprenderlas y que son las antes descriptas por la OMS. Paranoide, Esquizoide,
Disocial, IMPULSIVO, HISTRIÓNICO, Obsesivo compulsivo, Ansioso o evitativo,
Dependiente, No especificados, Mixtos. Estos individuos al ser observados uno
evidencia que Transgreden, tienen una Desarmonía personal, presentan
una Intolerancia física son impulsivos Impulsivas, estando en conflicto
permanente con los otros

1) Desproporción entre estímulos
recibidos y las respuestas emitidas, no se inmutan por ahí por la muerte
de un familiar.

2) No hay equilibrio entre inteligencia
y afectividad, su vida pasional y sus emociones

Tienen una intolerancia psicofísica,
se quejan de todo, si hace frio por el frio o con el calor, o con otra cosa.

3) Tienen una inadaptabilidad a la vida

No se encuentran a gusto en los lugares
donde están, casi en ninguna parte, o bien se infravaloran o se sobrevaloran,
desestima a los demás, desaprecia a la gente

4) Conducta antisocial, es el actualmente
consensuado como psicópata activo.

Pag 1190 gisberg calabuic .el psicópata
es un delincuente en potencia por su propia naturaleza.

Aunque no todos llegan a delinquir, los rasgos
delictivos son característicos de ellos.

Hay ciertas lagunas en su estructura psíquica
intelectual.

Presentan un equilibrio emocional tan inestable
que son incapaces de adaptarse a las situaciones sociales de la vida diaria.

Des lapidan el dinero sin control del mismo,
y el termino anestesia moral creo que es justo parar otra caracterización
de ellos.

Presentan un abuso de confianza hacia las
personas que a veces no son tan conocidas, o intimas, se manejan con total habitualidad
con cheques sin fondo y si es de aclarar que tienen una característica
opuesta a la psicosis.

Realizan delitos y reiteran los mismos una
y otra vez, y su compulsividad los lleva.

Dotados de características brillantes,
pero su vida desenfrenada cuando en algún momento decaen se refugian
el el alcohol, drogas en todas las enfermedades mentales es frecuente que se
encuentre aumentado el instinto sexual pero en las personalidades psicopáticas
es mucho mayor.

Son recesivitas como ya nombramos si son muy
inteligentes para no implicarse en un delito le dicen que lo haga un deficitario
mental.

Chantajean constantemente, extorsionan con
cartas anónimas y los ya abusos de confianza que nombramos

Los anancasticos, los asténicos,
los depresivos tienen escasa conducta peligrosa

Los desanimados, los paranoides, abúlicos,
hipertimicos, tienen mayor peligrosidad .el delito sexual es el más común
en los cometidos por la personalidad psicopática y es típico su
característica de exhibicionismo. Los rasgos anormales de la personalidad
se observan desde la infancia

La vinculación de la psicopatía
a una anormalidad específica del cerebro podría tener implicaciones
clínicas, legales y científicos significativos. Las teorías
sobre las bases neurobiológicas del trastorno por lo general proponen
disfunción en un circuito que involucra la corteza pre frontal ventromedial
(CPFVM para probar directamente si la psicopatía de hecho puede estar
asociada con cualquier anormalidad estructural o funcional dentro de esta área
del cerebro Utilizando imágenes de tensor de difusión, se muestra
que la psicopatía, se asocia con una reducción de la integridad
estructural en el fascículo uncinado a derecha, que es la conexión
más importante principal entre la sustancia blanca CPFVM y anterior del
lóbulo temporal.

Fascículo uncinatus que une lóbulo
temporal y frontal ,en circulo rojo pequeño la amígdala y en circulo
verde grande corteza cingular posterior ,véase como se comunican la corteza
prefreontal la amígdala y esta ultima a rea descripta . Utilizando imágenes
de resonancia magnética funcional, se muestra que la psicopatía
se asocia con la conectividad funcional reducida entre CPFVM y la amígdala,
así como entre CPFVM y la corteza parietal medial. En conjunto, estos
datos convergen para implicar a la conectividad CPFVM disminuida como un rasgo
característico de la psicopatía neurobiológico.

La psicocirugía tuvo sus comienzos
modernos en 1936, principalmente a través de los trabajos del neurólogo
portugués Egas Moniz. Tras los efectos beneficiosos descritos por John
Fulton de las cortectomías frontales sobre el comportamiento de dos primates
Moniz consideró que podrían practicarse intervenciones similares
en seres humanos. Tras su vuelta a Portugal, Moniz persuadió a su colega
neurocirujano, Almeida Lima, de la puesta en práctica de la inyección
de alcohol en la sustancia blanca de los lóbulos frontales de 20 pacientes
ingresados en un centro psiquiátrico.

Observaron que 14 de los 20 pacientes presentaron
una considerable mejoría

En ese tiempo no existían alternativas
farmacológicas satisfactorias

. Los centros para enfermos mentales estaban
desbordados y la enfermedad psiquiátrica se convertía en un problema
de salud pública de primer orden; por tanto, y a pesar de la ausencia
de un beneficio terapéutico objetivo, así como de los potenciales
efectos adversos asociados, los cirujanos de aquella época comenzaron
a realizar psicocirugía de forma entusiasta. Moniz acuñó
tal término para este nuevo tipo de intervención, y sus contribuciones
se reconocieron finalmente en1949, cuando recibió el premio Nobel de
medicina "por su descubrimiento del valor terapéutico de la leucotomía
prefrontal en ciertas psicosis" Uno de los más importantes defensores
de esta cirugía fue el neuropsiquiatra Walter Freeman. A los pocos meses
de la publicación de Moniz, Freeman, con la ayuda neuroquirúrgica
de James Watts, realizó la primera lobotomía prefrontal en EE.UU.
Esta intervención se llevó a cabo a través de trépanos
bilaterales localizados en la región frontal inferior, en la sutura coronal.
Se empleó un leucotomo calibrado de diseño especial, con el cometido
de interrumpir las conexiones en la sustancia blanca de los lóbulos frontales.
En 1942, Freeman y Watts publicaron los resultados favorables de sus primeros
200 pacientes, aunque admitieron un intervalo significativo de complicaciones,
que incluían síndrome frontal, crisis epilépticas, apatía,
dificultad en la atención y trastornos en el comportamiento. Los autores
describieron cómo "en los pacientes se reducía o incluso
desaparecía la ansiedad relacionada con su enfermedad psiquiátrica,
si bien en ciertos casos se observó disminución en la capacidad
para experimentar emociones".

A pesar de estos efectos colaterales, la leucotomía
llegó a desarrollarse extensamente en EE.UU., fundamentalmente debido
a la carencia de alternativas terapéuticas satisfactorias y a la propia
labor

promocional de Freeman.. Posteriormente, y
una vez distanciado su colega Watts, debido a sus discrepancias con la metodología
del neuropsiquiatra, ideó la técnica de la leucotomía transorbitaria,

que consistía en la inserción
de una hoja afilada bajo los párpados y a través del delgado techo
orbitario, hasta alcanzar la superficie inferior de los lóbulos frontales.
Este procedimiento lo realizaba

Freeman en el período inmediato tras
la TEC .

Estas técnicas quirúrgicas iniciales
eran evidentemente rudas, inexactas y asociadas a una marcada morbimortalidad.
Las complicaciones incluían hemorragia intracraneal grave -especialmente
de la arteria cerebral anterior-, epilepsia posquirúrgica o focalidad
neurológica dependiente del efecto lesivo de la cirugía

. La mortalidad alcanzaba hasta el 10% de
los casos. Se observaban cambios notables en la personalidad, a veces dentro
de un síndrome frontal (desinhibición, apatía y déficit
de atención).

Dentro del entusiasmo por estas técnicas,
la psicocirugía se recomendó para la hipotética curación
o la paliación de la esquizofrenia, la depresión, la homosexualidad,
los trastornos del comportamiento

en la infancia, la conducta criminal y la
violencia o la agresividad incontroladas. Se estima en más de 50.000
las intervenciones realizadas en EE.UU., desde 1936 hasta mediados Hacia finales
de los años setenta, se pensaba que las únicas hormonas implicadas
en la conducta agresiva y que producían un

incremento de ésta eran las gonadales,
especialmente los andrógenos.

Además, al establecerse una relación
unidireccional, la mayoría de los estudios experimentales se centraban
en los efectos de la administración de testosterona sobre la agresión
en machos gonadectomizados. Sin embargo, en la actualidad se acepta una conceptualización
integradora que comprende un sistema mucho más complejo, en el que participan
varios sistemas hormonales en interacción, tanto entre ellos como con
otros factores ambientales, neuroanatómicos, neuroquímicos, genéticos
y moleculares, que establecen una relación bidireccional o de retroalimentación
con la conducta agresiva. Por otra parte, también se ha producido un
cambio de enfoque a la hora de estudiar los sustratos neurales que están
en la base de la agresión y la violencia, ya que los primeros estudios
establecían una relación directa entre algunas estructuras cerebrales
y esta conducta, mientras que en la actualidad se defienden modelos neurales
complejos formados por distintas áreas que interactúan entre sí.
Con el fin de delimitar el campo de estudio y ofrecer información actualizada,
se realizará una breve introducción en la que se citarán
las principales estructuras cerebrales relacionadas con la agresión animal,
para pasar, posteriormente, a tratar el aspecto central de este trabajo, que
es el sustrato neuroanatómico de la agresión humana.. Gran parte
de la controversia alrededor de la psicocirugía se puede relacionar con
su aplicación poco científica, y a veces indiscriminada, durante
este período.

A principios de los años 40, empezaron
numerosas discusiones entre neurólogos, neurocirujanos y psiquiatras
en lo referente a los aspectos científicos, éticos y técnicos
de la psicocirugía.

Estos debates y la frecuencia de efectos secundarios
forzaron la realización de ensayos más rigurosos que tuvieran
como objetivo reducir el tamaño de la lesión, así como
focalizar ésta hacia localizaciones

cerebrales más específicas.
Con la introducción de las técnicas estereotácticas en
1947, empezaron a ser factibles diferentes métodos de lesión cortical
y subcortical más seguros y reproducibles. A partir de este momento,
la técnica quirúrgica experimentó una clara evolución:
Foltz y White publicaron sus trabajos basados en la cingulotomía anterior
en 1962, Knight su experiencia con la tractotomía subcaudada (TSC) en
1964, Leksell con la capsulotomía anterior en 1972 y Kelly, en 1973,
con su técnica de leucotomía límbica.

A pesar del abandono de las rudimentarias
lobotomías frontales de los primeros años, a favor de estas intervenciones
estereotácticas más selectivas, y de que el número de casos
quirúrgicos

descendió marcadamente, la polémica
sobre el empleo de la psicocirugía creció todavía durante
los años 60 y 70. Esto se debió a aspectos relacionados con su
eficacia, con informes acerca de

secuelas permanentes o de su potencial uso
abusivo. Diferentes debates públicos en EE.UU., Inglaterra y Australia
impulsaron la creación de comisiones nacionales que investigaran este
tipo de

cirugía y que, a la vez, reforzaran
su legislación.

En EE.UU., el informe de la Comisión
Nacional de Investigación Biomédica indicó que la psicocirugía
resultó eficaz en más de la mitad de las 400 intervenciones anuales
desarrolladas entre 1971 y 1973, y que no se atribuían déficit
psicológicos a esta cirugía. Su conclusión fue que los
temores al posible control de minorías sociales mediante estas intervenciones
debían considerarse INFUNDADOS. Estudios preoperatorios y postoperatorios
realizados de forma independiente por diferentes especialistas en pacientes
sometidos a cingulotomía, demostraron excelentes resultados en su mayoría,
con mejoría significativa global en la escala verbal y en el CI según
la Wechsler IQ scale Análisis neuropsicológicos detallados en
pacientes intervenidos mediante diferentes técnicas de psicocirugía
no mostraron empeoramientos significativos, excepto en alguna categoría
aislada (Wisconsin Card-Sorting Test); en cambio, más de la mitad de
ellos experimentaron una notable mejoría en sus síntomas psiquiátricos.
Series clínicas más modernas demuestran resultados similares,
con intervalos de 35-70% de mejoría, según el diagnóstico
psiquiátrico y la metodología empleada

Estos resultados positivos son el principal
argumento contra la percepción pública inicial de que la psicocirugía
es peligrosa, ineficaz y experimental. Hoy día, una rigurosa selección
de los pacientes, las precisas técnicas de cirugía estereotáctica,
junto con la evaluación clínica contrastada pre y postoperatoria,
permiten encontrar en la psicocirugía una alternativa terapéutica
eficaz para enfermos psiquiátricos graves sin respuesta al tratamiento
conservador.

Tipificada por la conducta antisocial insensible
e impulsivo, psicopatía está presente en aproximadamente una cuarta
parte de los presos adultos, y se asocia con una parte desproporcionadamente
alta incidencia de la delincuencia y la reincidencia violenta (Hare, 2003).
La identificación de los correlatos neurales de la enfermedad podría
así tener profundas implicaciones para el manejo clínico y legal
de los criminales psicópatas, así como para la comprensión
básica de los sustratos biológicos que subyacen a la conducta
social humana. Las bases teóricas de la cirugía en los trastornos
psiquiátricos se fundamentan en una adecuada comprensión de la
anatomía, fisiología y bioquímica implicadas en el sistema
límbico (SL) y determinadas áreas del córtex cerebral.

A la vez que Moniz publicaba su experiencia
inicial con la lobotomía pre frontal, se empezaba a abrir paso el concepto
de Localización funcional cerebral.

En 1937, Papez describió el concepto
de SL, y propuso que las interconexiones entre los lóbulos Frontales
y estructuras subcorticales conformaban la base anatómica de las emociones
y la memoria. Los componentes de este circuito son el hipotálamo, el
núcleo septal, el hipocampo, los Cuerpos mamilares, el tálamo
anterior y el giro cingulado Circuito de Papez

. El sistema fue posteriormente ampliado
por McLean, e incluyó estructuras paralímbicas, como el córtex
orbitofrontal, el córtex insular, el córtex temporal anterior,
la amígdala y el núcleo

dorsomedial del tálamo. Estos componentes
paralímbicos suponen el vínculo entre el neocórtex y el
propio SL y se localizan estratégicamente, por tanto, para conectar los
estímulos somáticos y viscerales con las funciones corticales
superiores y las percepciones

Modelos neurobiológicos, sistemas
a nivel de psicopatía se han centrado principalmente en las estructuras
límbicas y paralímbicas que participan en la regulación
de las emociones y el comportamiento social, en particular la amígdala
y la corteza prefrontal ventromedial (CPFVM) (Blair, 2007, 2008)

. Tal vez el apoyo más convincente
para un papel central de la disfunción CPFVM en la psicopatía
ha surgido del estudio de pacientes neurológicos con lesiones focales
CPFVM. Durante décadas, los neurólogos han observado que los cambios
de personalidad que acompañan daños CPFVM (por ejemplo, la falta
de empatía, la irresponsabilidad y mala toma de decisiones) llevan sorprendente
parecido con Hallmark rasgos de personalidad psicopática En estudios
recientes. Mediante pruebas de toma de decisiones de laboratorio, se encontró
que los psicópatas-particularmente los menos ansiosos o "primario"
subtipo realizan notablemente similares a los pacientes la lesión CPFVM
sobre las medidas de elección económica y social y el juicio moral
(). En conjunto, estos datos sugieren que la disfunción CPFVM puede ser
un sustrato neurobiológico psicopatía crítica subyacente.

En el presente, existen diversas líneas
de evidencia que implican al SL con la fisiopatología de las emociones
y las enfermedades psiquiátricas. Se ha demostrado que la estimulación
eléctrica

de áreas el cíngulo anterior)
en humanos altera las respuestas autonómicas y la ansiedad

Del AUTOR.

El estudio mediante potenciales evocados corticales
y el registro con micro electrodos del giro cingulada en humanos ha mostrado
cambios en la respuesta a la percepción de estímulos dolorosos

. La estimulación del hipotálamo
en animales produce efectos autonómicos, endocrinos y motores complejos,
lo cual sugiere que el hipotálamo integra y coordina la expresión
conductual

de los diferentes estados emocionales Los
actuales modelos neurobiológicos de la ansiedad y los

trastornos afectivos también se sustentan
en el papel fundamental del SLimbico. Diferentes estudios neurobioquímicos
indican que los trastornos afectivos y de ansiedad pueden estar mediados por

sistemas monoaminérgicos, entre
los que destacan, de modo especial, el sistema serotoninérgico en el
TOC. La dopamina, la noradrenalina, la acetilcolina y la serotonina se han
investigado en diferentes trabajos, y cada vez es más evidente que en
ciertos trastornos, como es el caso de la depresión mayor, estaría
involucrado

más de un sistema de neurotransmisores
el papel de la hipótesis de CPFVM en la psicopatía depende de
las interacciones recíprocas entre CPFVM y otras regiones cerebrales
corticales y subcorticalesimplicadas en el procesamiento afectivo, la cognición
social, y toma de decisiones.

Dos áreas de especial interés
en este sentido son la amígdala y una zona parietal medial incluyendo
la corteza cingulada posterior y precuneus (PCC).

aferencias y eferencias de circuitos normales
de neurotrasmisores dopamina , norepinefrina ,serotonina,acetilcolina.

Tanto la amígdala y precuneus / PCC
están densamente y recíprocamente conectados con CPFVM y ambas
áreas se han asociado con actividad reducida en la psicopatía
(Por otra parte, las interacciones entre CPFVM y estas áreas se cree
que estar al servicio de las funciones clave relacionadas con la psicopatía.las
ineraciones CPFVM (corteza prefrontal ventro mediana )-amígdala se cree
que subyacen en los aspectos de la regulación de las emociones, la agresión
y asociaciones estímulo-refuerzo mientras que vmPFC-(NUCLEO AMIGDALINO)
interacciones precuneus / PCC se cree que subyacen aspectos del procesamiento
de auto-reflexiva (Buckner et al, 2008;. Qin y Northoff, 2011).

Por lo tanto, la investigación de la
conectividad estructural y funcional entre CPFVM y estas regiones del cerebro
será un paso clave hacia la comprensión de las interacciones neuronales
desordenados que contribuyen al comportamiento psicopático.

Métodos de neuroimágenes complementarios
para cuantificar la conectividad estructural y funcional de CPFVM en presos
psicópatas y no psicópatas. la hipótesis de que la psicopatía
se asocia con una reducción de la integridad estructural del fascículo
uncinado (UF), el blanco vía cuestión principal que conecta con
CPFVM anteriores estructuras del lóbulo temporal, incluyendo la amígdala.
para determinar si alguna de las diferencias neurobiológicas observadas
entre los psicópatas y no psicópatas son impulsados por un subtipo
particular de la psicopatía (bajo ansioso o "primario" vs-alta
ansioso o "secundario" ).

Están implicados de igual modo , de
igual modo, al sistema límbico y paralímbico ,Hipocampo. Asimismo,
la neuroimagen funcional sugiere que los cambios metabólicos en el cíngulo
anterior pueden diferenciar el estado depresivo del no depresivo en los individuos
sometidos a estudio. Con el empleo de la PET se comprueba cómo la remisión
de la enfermedad se relaciona con el incremento del flujo sanguíneo en
el córtex prefrontal dorsolateral izquierdo y el córtex prefrontal
medial, con inclusión del cíngulo anterior. Se obtienen resultados
similares con Tc 99m. Cuando se realiza estudio con la SPECT (tomografía
computarizada por emisión de fotón único) antes y después
de TEC, se observa una mayor captación del marcador en los pacientes
que responden a TEC que en los que no responden. El aumento de captación
es más notable en el cíngulo anterior y posterior. Rauch et al
han demostrado, con el empleo de estudios PET, la implicación del córtex
orbitofrontal, el núcleo caudado y el córtex cingulado anterior
en pacientes con TOC.

Otros estudios similares apoyan estos hallazgos
y relacionan el grado de perfusión del cíngulo anterior con cambios
en los síntomas depresivos, así como un menor metabolismo del
caudado en el TOC, (INVOLUCRAN ESTRUCTURAS SIMILARES EN DISTINTAS PATOLOGIAS
)

Aunque la compleja neuroanatomía, neurofisiología
y bioquímica de las enfermedades psiquiátricas dista de comprenderse
en su totalidad, la evidencia acumulada sugiere claramente la implicación
del SL. En el futuro, una investigación neurobiológica más
profunda seguramente aportará interesantes datos que permitan enfocar
todavía más selectivamente el tratamiento de muchos de estos trastornos.

Se examinaron, la conexión estructural
primaria entre la amígdala y CPFVM, y en los tractos de comparación
con frontal documentado y conectividad temporal, en el que se esperaba que no
hay diferencias entre los grupos (fascículo longitudinal inferior / fascículo
fronto-occipital inferior, la hipótesis de que la psicopatía se
asocia con una reducción de la conectividad CPFVM-amígdala

fibras principales adicionales que implican
el lóbulo frontal: el fascículo fronto-occipital superior, el
fascículo longitudinal superior, y el fascículo longitudinal /
fascículo fronto-occipital inferior inferior. En ninguna de estas extensiones
de comparación fueron los valores FA significativamente diferentes entre
los psicópatas y no psicópatas.

.también se evaluó la conectividad
descansando entre la región de amígdala y otras dos áreas
del cerebro en ambos psicópatas y no psicópatas, no hubo diferencias
significativas entre los grupos en la conectividad de la amígdala con
cualquiera de las áreas (En otras palabras, los psicópatas exhiben
conectividad funcional normal entre amígdala derecha y la amígdala
izquierda, así como entre la amígdala derecha y ASTG derecha.
Estos resonancia mgnetica funcional, resulta psicopatía asociado con
una reducción en la conectividad funcional CPFVM-amígdala.

Conectividad funcional entre la corteza parietal
medial y CPFVM se reduce en psicópatas Aunque ambos psicópatas
y no psicópatas tenían conectividad positiva significativa entre
cada zona y el precuneus / PCC, en ninguna de las áreas ipsilateral hubo
diferencias significativas en la conectividad entre los grupos En resumen, estos
datos de la resonancia magnetica funcional asocian psicopatía con
una reducción de descansar la conectividad funcional en los circuitos
que implican CPFVM.

.Existen diferentes modalidades de técnica
quirúrgica enfocadas al tratamiento de la enfermedad psiquiátrica,realizadas
en la actualidad el planteo seria si estas tecnicas podrian tratar tambien este
grupo de pacientes.

aunque no existe un criterio consensuado sobre
la estructura cerebral idóneaa tratar, a continuación se exponen
las dianas (targets) estereotácticas que muestran mejores resultados,
según sea el diagnóstico psiquiátrico seleccionado:

– TOC: brazo anterior de la cápsula
interna, corteza cingulada (cíngulo) anterior, sustancia innominada (TSC),
combinación de substancia innominada y corteza cingulada anterior

(leucotomía límbica).

– Trastornos afectivos (depresión mayor
y trastorno bipolar): sustancia innominada, corteza cingulada anterior, combinación
de la substancia innominada y la corteza cingulada anterior.

– Ansiedad crónica: brazo anterior
de la cápsula interna, combinación la de sustancia innominada
y la corteza cingulada anterior.

– Esquizofrenia: combinación de la
sustancia innominada y la corteza cingulada anterior, porción superior
de la rodilla del cuerpo calloso (mesolobotomía).

– Estados de agresividad irreductible: hipotálamo
posteromedial, amígdala, estría terminal.

– Trastornos de la conducta alimentaria (anorexia-bulimia):
hipotálamo ventromedial.

– Dolor crónico: corteza cingulada
anterior, sustancia gris periacueductal.

El tratamiento habitual sobre las dianas seleccionadas
consiste en una lesión por termocoagulación (técnicas ablativas).
Actualmente, las modernas técnicas de estimulación cerebral profunda
(ECP),

que extienden su aplicación, principalmente,
en trastornos del movimiento, se postulan como una prometedora alternativa en
la cirugía psiquiátrica La estimulación a alta frecuencia

(más de 100 Hz) de áreas determinadas
en el encéfalo actúa con un mecanismo inhibitorio reversible y
potencialmente ajustable, según los requerimientos clínicos de
cada paciente.

De manera inicial, el objetivo psicoquirúrgico
más razonable de la ECP lo constituyen las dianas conocidas en las técnicas
ablativas: cápsula anterior, giro cingulado o sustancia innominada.

í como su posible enfoque psicoquirúrgico.

Los procedimientos psicoquirúrgicos
más empleados son la cingulotomía, la capsulotomía anterior,
la TSC, la leucotomía límbica y la hipotalamotomía posteromedial,
con respuestas favorables en torno a un 70% de los casos. Los diagnósticos
psiquiátricos donde se pueden encontrar mejores resultados son el TOC,
los estados de ansiedad crónica, la agresividad irreductible y la depresión
mayor.

Los actuales avances en las técnicas
de neuroimagen, el mayor conocimiento neurofisiológico y las revolucionarias
técnicas de NM, en especial la ECP, ofrecen expectativas todavía
más prometedoras a la neurocirugía psiquiátrica,como asi
poderterminar si las diferencias en tractos ya sea faciculos uncinatus ,otros
fascículos donde se vean con cracetristicas anormales darán yo
freceran alternativas como inimputabilidad por lesiones estructurales en los
psicópatas .cuando una barra metálica le atravesó el cráneo,
lo que le produjo lesiones en el cerebro y cambió su vida después
de una sorprendente recuperación. Dichas lesiones se localizaban en territorios
cerebrales frontales. de ser una persona responsable y adaptada a la sociedad,
se convirtió en un individuo inestable, impulsivo, indiferente ante los
demás e incapaz de planificar el futuro; es decir, mostró conductas
contrarias a una adecuada integración social las investigaciones en torno
a la relación entre el lóbulo frontal y los comportamientos psicopáticos.
como si hubiera perdido la capacidad de verse a sí mismo en el espejo
de las reacciones de los otros hacia él

La relación entre daño en el
lóbulo frontal y criminalidad es particularmente intrigante y compleja.
el daño en los lóbulos frontales provoca el deterioro de la intuición,
del control del impulso y de la previsión, que a menudo conducen a un
comportamiento socialmente inaceptable la superficie orbital de loslóbulos
frontales. Los pacientes que sufren de este síndrome "pseudopsicopático"
se caracterizan por su demanda de gratificación instantánea y
no se ven limitados por costumbres sociales o miedo al castigo, duramente
criticadas y parcialmente invalidadas, ya que no se puede establecer una relación
directa entre una conducta determinada y la función de la zona dañada
-al lesionarla se suprimen o alteran frecuentemente otras zonas adyacentes-.
Investigaciones posteriores que utilizaron técnicas histoquímicas
y de degeneración neural permitieron identificar circuitos neurales más
extensos. Por todo ello, la concepción más localizacionista del
estudio de la agresión, centrada en núcleos concretos, ha dejado
paso a otra más globalizada, que abarcaría circuitos neurales
más complejos, y en la que se produciría una actuación
interrelacionada de las estructuras

Aunque en un principio se pensaba que el sustrato
neural de la agresión animal era el sistema límbico, actualmente
se considera que esta conducta está controlada por diversos sistemas
organizados de forma jerárquica que incluyen el mesencéfalo, el
hipotálamo, la amígdala y el sistema límbico, así
como otras estructuras subcorticales (como el hipocampo, el tálamo y
el tabique) y la corteza cerebral.

Las funciones ejecutivas se vinculan a
las capacidades implicadas en la formulación de metas, planificación
de las actividades para llevarlas a cabo y ejecución de las conductas
de forma eficaz. al comportamiento psicopático se refleja en diferencias
estructurales o funcionales vinculadas al lóbulo frontal y a la corteza
ventromedial, que se vinculan a la autorregulación, la reversión
del aprendizaje y la toma de decisiones.

En este sentido, los psicópatas sufren
un déficit en la integración del mundo emocional con el razonamiento
y la conductaLos psicópatas no tienen una pérdida de contacto
con la realidad, ni experimentan los síntomas característicos
de la psicosis, como alucinaciones, ilusiones o profundo malestar subjetivo
y desorientación.

A diferencia de los psicóticos, los
psicópatas son plenamente racionales y conscientes de lo que hacen y
por qué lo hacen. Su conducta es el resultado de su elección,
libremente realizada, convirtiéndose en el más perfecto depredador
de su propia especie] la psicopatía se compone de dos

tipos de constelaciones de rasgos. La primera
incluye el área emocional o interpersonal y la segunda remite a un estilo
de vida antisocial la psicopatía se compone de dos tipos de constelaciones
de rasgos. La primera1 refleja características afectivas e interpersonales,
como el egocentrismo,

la ausencia de remordimientos, etc. la 2 muestra
impulsividad, comportamiento antisocial y un estilo de vida inestable, y se
correlaciona positivamente con el diagnóstico de trastorno de la personalidad
antisocial, comportamientos criminales, clase socioeconómica baja y manifestaciones
de comportamiento antisocial varones delincuentes y varones que cometieron delitos
en un pasado. Hare concluye que la psicopatía es uno de los constructos
clínicos mejor validados del ámbito de la psicopatología
y, sin duda, el de mayor importancia clínica dentro del sistema de justicia
criminal.

Otros autores coinciden con esta opinión
y consideran que el delincuente psicópata es un tipo especial, cualitativamente
diferente de los otros delincuentes ,psicopatía y la emoción,
señala que los individuos que presentanlas características fundamentales
del factor "desapego emocional en la psicopatía tienen un umbral
más alto para la reacción defensiva. Lykken propuso que el déficit
fundamental de los psicópatas "primarios" (verdaderos) reside
en el escaso miedo que sienten. No todas las personas son igual de miedosas.

Esto se debe, por un lado, a que el sistema
defensivo se opone al de aproximación y, por otro, al valor adaptativo
que tiene una debilitación del sistema de evitación en determinadas
circunstancias. Así, cuando los recursos son escasos, se podría
considerar a los psicópatas como individuos depredadores que están
especialmente adaptados para sobrevivir en lugares donde los recursos son escasos
y la tendencia a la aproximación debe prevalecer a menos que el peligro
sea inminente. De esta manera, los principales inhibidores de la violencia y
la conducta antisocial (empatía, vínculos emocionales, miedo al
castigo, sentimientos de culpa, etc.) son inexistentes o muy deficientes en
los psicópatas. Este hecho podría explicar por qué los
psicópatas representan sólo un 1% del total de la población,
mientras que entre la población reclusa esta tasa se eleva al 25% [27,35-37].

multitud de estudios que han analizado cada
una de las estructuras mencionadas.En cuanto al mesencéfalo, los estudios
de lesión o de estimulación cerebral (eléctrica y/o química)
en gatos y roedores han puesto de manifiesto que el área tegmental ventral
regula la conducta ofensiva, mientras que las neuronas dorsales de la sustancia
gris periacueductal controlan la conducta defensiva y las ventrales, la predatoria.

un papel fundamental El hipotálamo
desempeña en el control de la conducta agresiva, y contiene tanto sistemas
facilitadores de la misma como inhibidores. Además, se destaca la relevancia
de sus conexiones con diversas estructuras telencefálicas y con el mesencéfalo,
ya que las lesiones que desconectan el hipotálamo del mesencéfalo
eliminan la conducta agresiva provocada por el hipotálamo; pero, cuando
la lesión se produce en la propia estructura, puede cambiar la intensidad
o la probabilidad de que ocurra la conducta, pero ésta no desaparece.

Para Kruk y Haller el hipotálamo es
un nodo crucial en el circuito neural de la agresión, ya que es el único
lugar en el que se puede evocar la agresión de forma consistente en diferentes
especies. Resumiendo gran cantidad de estudios llevados a cabo en las últimas
décadas se puede afirmar que la estimulación cerebral del hipotálamo
medial provoca la conducta ofensiva, la del dorsal desencadena patrones conductuales
de defensa y la del hipotálamo lateral facilita la conducta predatoria.

La amígdala es otra de las estructuras
cerebrales que desempeña un papel central en la regulación de
la agresión animal.

Grosso modo, la amígdala basolateral
-formada por los núcleos lateral, basolateral y basal- estimula el ataque
defensivo, pero no afecta a la predación, mientras que la amígdala
corticomedial

-formada por los núcleos central y
medial- facilita el ataque defensivo e inhibe la predación. Las principales
proyecciones de la amígdala se han relacionado con la agresión
en roedores.

De esta forma, la proyección de
la amígdala corticomedial tiene un doble efecto inhibitorio, ya que inhibe
la participación activante del hipotálamo y es activadora del
tabique -estructura

que desempeña un papel inhibitorio
sobre la agresión-. La proyección de la amígdala
basolateral desempeña, sin embargo, un doble efecto excitatorio, ya que
activa las estructuras primarias

de integración mesencefálica
y el hipotálamo . Otras estructuras límbicas también
ejercen un papel inhibitorio ya que la lesión del cíngulo incrementa
la agresión irritativa en gatos y perros, la del tabique incrementa la
conducta defensiva en roedores, y la de la estría terminal aumenta la
conducta predatoria en ratas. Además, la superficie inferior o ventral
del hipocampo desempeña un papel activador en el ataque predatorio en
gatos, mientras que la superficie superior o dorsal tiene un papel inhibitorio
en el mismo.