Resumen
En una sociedad donde han disminuido las epidemias y las pandemias, las causas de muerte han sido relegadas a otras patologías como por ejemplo, la cardiopatía isquémica. Esta es, sin lugar a dudas el problema de salud más difundido en el mundo de hoy. 1-3 Se realizó un estudio de investigación y desarrollo, retroprospectivo descriptivo longitudinal, en el cual se incluyeron pacientes con el diagnóstico de infarto agudo del miocardio(IAM), atendidos en el Policlínico Principal de Urgencias (PPU) de Manicaragua, provincia Villa Clara, en el período comprendido desde enero del 2006 hasta diciembre del 2007. El total de pacientes infartados en el período estudiado fue de 51 pacientes y de ellos solo se trombolizaron 13, para un 25,5%.El sexo masculino fue el que más se afectó con 30 pacientes lo que representó el 58,9%.El grupo de edades más significativo fue el de 61 y más años con un 64,8% del total. Los pacientes blancos se afectaron más, siendo 33 de ellos, equivalente al 64,8%.La topografía inferior del infarto fue la más encontrada, en 17 pacientes para un 33,3%.Las principales reacciones adversas al tratamiento trombolítico fueron las reacciones alérgicas, seguidas de la hipotensión arterial y el 30,9% no presentó ninguna reacción. Las principales complicaciones que se presentaron en estos pacientes fueron: la disfunción ventricular izquierda en 7 pacientes para un 13,7%; la sepsis respiratoria y la insuficiencia respiratoria aguda con igual número de pacientes (3) lo que representó el 5,9%.
Palabras claves: comportamiento, infarto, agudo, miocardio
Introducción
En una sociedad donde han disminuido las epidemias y las pandemias, las causas de muerte han sido relegadas a otras patologías como por ejemplo, la cardiopatía isquémica. Esta es, sin lugar a dudas el problema de salud más difundido en el mundo de hoy. 1-3
Es la cardiopatía isquémica (CI), la verdadera pandemia del siglo XXI y la primera causa de muerte superando el 50% del total de fallecimientos. Produce un alto porcentaje de invalidez físico psíquico, como enormes costos económicos, que superan los 140 mil millones de dólares al año en E. U. en gastos directos e indirectos.4
La cardiopatía es una entidad nosológica que se conoce hace más de 4000 años, aunque se han encontrado signos de aterosclerosis en momias egipcias 2500 años antes de nuestra era.
En las últimas décadas la cardiopatía isquémica (CI) ha causado desde un 13 hasta un 46% de todas las defunciones; principalmente en países desarrollados; siendo el síndrome coronario agudo (S.C.A.) una de las causas fundamentales de atención en las unidades de urgencia hospitalaria (U.H.U.). La enfermedad isquémica del corazón constituye el principal problema de salud en los países desarrollados del mundo y representa un reto permanente a la capacidad resolutiva de la medicina moderna , a pesar de los grandes avances introducidos en los últimos años en el tratamiento del infarto agudo del miocardio este continua ocupando el primer lugar como causa de muerte y representa una carga asistencial tan significativa para los servicios de salud que hace que los costos relacionados con los recursos materiales y humanos empleados en esta enfermedad sean incalculables.
En la actualidad esta enfermedad ha alcanzado en el mundo proporciones epidémicas de forma tal que ya a principios del siglo XXI las enfermedades cardiovasculares provocan casi la mitad de las muertes en los países desarrollados y el 25 % en los países en vías de desarrollo. 4, 5
El infarto agudo del miocardio (IAM) continua siendo la primera causa de muerte de los países occidentales, y es la patología responsable del mayor número de fallecidos actualmente en el mundo; principalmente por encima de los 40 años de edad, por lo que constituye uno de los problemas de salud más importantes a los que se enfrenta la sociedad en la actualidad. 1-4
En E.U. de América el IAM, es la causa más frecuente de muerte súbita y en el mundo mueren alrededor de 675 000 personas cada año por esta causa y padecen la CI 1,3 millones de personas.5-9.En Cuba, la CI constituye la principal causa de muerte por enfermedades crónicas no transmisibles, abarcando más del 90% de mortalidad global, siendo el IAM el responsable de la mayor parte de estas defunciones, originando más de 10 mil muertes por año. Se prevé que en el 2020 las enfermedades cardiovasculares provocaran 25 millones de muerte anualmente y que la enfermedad isquémica superará a las enfermedades infecciosas como primera causa de muerte en el mundo.
Cuba a pesar de ser un país en vías de desarrollo ha logrado, gracias a la Revolución, crear e implementar un sistema de atención médica y seguridad social para nuestra población que le permite exhibir indicadores de salud tan elevados como los de cualquier país industrializado, como es la esperanza de vida y la mortalidad materno-infantil, de forma tal que la Cardiopatía Isquémica tiene un comportamiento similar al de estos países.
Las enfermedades del corazón fueron la primera causa de muerte en Cuba y provocaron en el año 2006 un total de 21, 221 muertes con una tasa de 188,2 por 100,000 habitantes, de estas el IAM fue responsable de 8 183 defunciones. Dentro de las provincias con mayor tasa de mortalidad, están Villa Clara, Ciudad de la Habana y S. Spiritus.10
En la provincia de Villa Clara el comportamiento durante los últimos 3 años fue el siguiente: la primera causa de muerte fueron las enfermedades del corazón con 1711,1532 y 1571 durante los años 2005, 2006 y 2007 respectivamente, con una tasa de mortalidad por 100 000 habitantes de 209.5, 187.8 y 194.0.La enfermedad isquémica del corazón fue la causa de muerte en 1291, 1069 y 1175 pacientes para una tasa por 100 000 habitantes de 158,1, 131.5 y 145.1 .10
En el añ0 2007 el IAM fue responsable de la muerte de 543 pacientes de ellos 340 hombres y 203 mujeres.10
Por todo lo antes expuesto constituye un objetivo priorizado del Ministerio de Salud Pública a todas las instancias del país mejorar los resultados hasta ahora alcanzado en la atención de los pacientes portadores de IAM.
El IAM constituye la patología responsable del mayor número de fallecidos anualmente por enfermedades crónicas no transmisibles en el mundo, es por ello que la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha trazado diferentes e importantes estrategias de trabajo encaminadas a reducir la mortalidad y la letalidad por esta enfermedad. 10-15.
El aspecto fundamental del tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IMACEST) se basa en reabrir el vaso mediante la lisis del trombo que ocluye la arteria responsable y garantizar la reperfusión miocárdica precoz con flujo sanguíneo normal del área del músculo cardiaco comprometida, ya sea mediante métodos farmacológicos o procedimientos intervencionistas de revascularización coronaria como la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) realizadas durante la fase aguda ( primaria ).La reperfusión temprana permite disminuir la necrosis salvando áreas del músculo cardiaco.11-17
El manejo del IAM ha sufrido un cambio radical en los últimos años, lo cual se debe a una mejor comprensión de la fisiopatología del mismo, conllevando de hecho al argumento de toda una serie de nuevas intervenciones terapéuticas, cuyo esencial objetivo es la restauración del flujo sanguíneo a las áreas musculares comprometidas.17 Existe una controversia sobre cual método es más eficaz y seguro ya que diversos estudios han demostrado la superioridad de la angioplastia primaria sobre la trombolisis, 17-21entre ellos un meta análisis que evaluó 23 estudios aleatorizados puso de manifiesto sus ventajas en relación con la reoclusión , mortalidad , los reinfartos y además exenta de una serie de complicaciones relacionados directamente con el proceder, como los accidentes vasculares encefálicos de causa hemorrágica, pero además permite evaluar de forma rápida y objetiva el flujo post-apertura y precisar la anatomía coronaria en su totalidad.22-27Sin embargo los beneficios de la trombolisis precoz son evidentes y están bien demostrados28e incluso si se tiene en cuenta que la realización de la angioplastia lleva implícito un período de tiempo previo para su traslado a centros hospitalarios que brinde este servicio y preparación de las condiciones en el servicio de hemodinámia, teóricamente podemos plantear que la trombolisis representa una ganancia mayor de tiempo que en muchos casos pudiera ser determinante en los resultados esperados .
Este hecho también nos permite hacer una nueva consideración en relación con la diferencia en el tiempo que media entre el inicio de los síntomas y la realización de una angioplastia primaria o la trombolisis extra hospitalaria.
Otro aspecto que hay que tener en cuenta en la elección del tratamiento es el aspecto económico, la ACTP está limitada para muchos pacientes en diversos países del mundo incluso en los del 1er mundo por los costos que significa la realización de dicho proceder.
Actualmente en nuestro país la realización de la ACTP está limitada a pocos centros hospitalarios pues como se sabe, requiere contar con servicio de hemodinamia y personal entrenado que pueda garantizar los servicios las 24 horas.
Se trata de demostrar la ventaja de la trombolisis extrahospitalaria que no necesita de instalaciones, recursos tecnológicos avanzados y recursos humanos especializados como lo requiere la ACTP que necesariamente tiene que ser realizada en un centro hospitalario de 1er nivel que cuente con un departamento de hemodinámia, por lo general localizado en cabeceras de provincias o territorios distantes de la mayoría de los centros de salud.
Hace algún tiempo se ha dirigido la atención al perfeccionamiento de los procederes capaces de lograr la reperfusión del miocardio isquémico, dentro de los que se destacan por su eficacia en la recanalización de la arteria y su bajo costo; la trombolisis coronaria, utilizándose agentes capaces de activar el sistema fibrinolítico del organismo y degradar el trombo oclusivo intracoronario. La producción nacional de una estreptoquinasa recombinante obtenida por ingeniería genética en los laboratorios del Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología garantiza la disponibilidad de este medicamento en toda la red hospitalaria del país brindando una opción terapéutica que por su costo es un tratamiento vedado para los pacientes de muchos países del mundo subdesarrollado e incluso de países industrializados.29-32
No cabe duda que en las condiciones particulares de nuestro país debemos recurrir a una alternativa más viable la cual se encuentra disponible a todo lo largo y ancho del país y este proceder lo constituye la trombolisis sistémica que posee la suficiente evidencia para catalogarla como un método eficaz en lograr la reperfusión siempre y cuando se realice en las primeras 6 horas de inicio de los síntomas.
Por tanto si de lo que se trata es de acortar el tiempo que media entre el inicio del dolor y la trombolisis se hace evidente que lo ideal es trombolizar en el propio escenario donde se encuentra el enfermo es decir en el ámbito prehospitalario incluso de ser necesario en la propia unidad móvil, como lo han demostrado diferentes autores e incluso algunos trabajos de autores cubanos.30
En los últimos 30 años se ha observado una reducción de la mortalidad en pacientes que ingresan a un centro hospitalario con un IAM en la etapa previa a la aparición de las unidades de cuidados intensivos (UCI) y de las unidades de cuidados coronarios, la mortalidad hospitalaria del IAM era alrededor del 30-35% lo cual se redujo prácticamente a la mitad, con la introducción de estas últimas. 16-20
En Cuba el Ministerio de Salud Pública ha tomado medidas para enfrentar este fenómeno dentro de las que se destaca por su relevancia la creación del Sistema Integrado de Urgencias Médicas (SIUM), el cual cuenta con moderna tecnología y el personal médico calificado para esta tarea.
Del adecuado diagnóstico y manejo de complicaciones precoces del IAM, depende en gran medida la evolución y supervivencia de estos pacientes, lo que se ha visto apoyado por la creación del SIUM que brinda una mejor atención médica a este tipo de pacientes. A todo esto se ha agregado la utilización de la terapia trombolítica prehospitalaria, aplicada en las UHU de la atención primaria de salud o en las propias unidades de apoyo vital avanzado (AVA), cuyo beneficio clínico es inversamente proporcional al tiempo de evolución de los síntomas, capaz de prevenir muchas complicaciones, por ello nos propusimos estudiar el comportamiento del IAM en el Policlínico Principal de Urgencias de Manicaragua.
A pesar de todas las medidas tomadas por el MINSAP en nuestra provincia y nuestro municipio la mortalidad y letalidad por IAM sigue siendo elevada, sobre todo en el medio extrahospitalario, por lo que nos proponemos en este trabajo el siguiente objetivo:
Evaluar el comportamiento del infarto agudo del miocardio, analizando variables clínicas, epidemiológicas y demográficas, en el Policlínico Principal de Urgencias de Manicaragua.
Material y método
Se realizó un estudio de investigación y desarrollo, retroprospectivo descriptivo longitudinal, en el cual se incluyeron pacientes con el diagnóstico de IAM, atendidos en el PPU de Manicaragua, provincia Villa Clara, en el período comprendido desde enero del 2006 hasta diciembre del 2007.
Criterios diagnósticos de IAM utilizados:
Clínicos: dolor precordial típico de insuficiencia coronaria, caracterizado por dolor en la pared anterior del tórax, fundamentalmente retroesternal, opresivo, con irradiación a hombro y brazo izquierdo, con duración de más de treinta minutos y resistente a nitroglicerina.
Electrocardiográficos: signos inequívocos de IAM: supradesnivel del ST de más de 1mm en derivaciones Standard o + de 2mm en precordiales; en derivaciones contiguas y con topografía; inversión de la onda t y aparición de la onda q patológica o no.
No contamos con estudios enzimáticos.
También tuvimos en cuenta el bloqueo de rama izquierda agudo (BRIHH).
Criterios de inclusión para la aplicación del tratamiento trombolítico:
Diagnóstico de IAM con un tiempo de evolución menor de 12horas.
Presencia de BRIHH agudo y con clínica típica.
Que no existan contraindicaciones para la trombolisis.
Contraindicaciones absolutas de la trombolisis:
Sangramiento interno activo.
Sospecha de disección aórtica.
Cirugía mayor reciente (menos de 10 días)
Politrauma grave reciente.
Retinopatía diabética hemorrágica.
Hipertensión arterial severa (tas+220mmhg y tad+120mmhg) que no desciende con reposo, sedación o alivio del dolor.
Presencia de enfermedad o neoplasia con riesgo de sangramiento.
Presencia de sepsis severa o sospecha de endocarditis infecciosa.
Sospecha de pericarditis aguda.
Embarazo y puerperio menos de 10 días.
Sangramiento digestivo en los últimos 3 meses.
Contraindicaciones relativas de la trombolisis:
Insuficiencia renal o hepática.
Ulcus péptico activo o en el año anterior.
Reanimación cardiopulmonar prolongada en los 7 días previos.
Neoplasia intracraneal conocida o trauma de cráneo menos de 2 semanas.
Cirugía intracraneal, espinal, oftálmica en 2 meses precedentes.
Retinopatía hipertensiva hemorrágica o hemorragia retiniana de otras causas.
Punción arterial o venosa profunda o biopsia en sitios no comprensibles en los últimos días.
Historia de accidente cerebro vascular hemorrágico.
Antecedentes de reacción alérgica al agente trombolítico.
Agente trombolítico a utilizar:
Estreptoquinasa recombinante cubana (heberquinasa)
El bulbo de heberquinasa se presenta de 500 000 uds, 750 000 uds, y 1500 000uds, que se disolverán en 10cc de agua destilada, sin agitarse y sin crear espuma, ni aspecto lechoso.
Dosis a administrar: 1" 500 000 uds en 100cc de dextrosa al 5% o SSF al 0,9%, que se pasaran en 60 min, bajo estricto control de parámetros hemodinámicos y monitorización electrocardiográfica, se canalizarán 2 venas periféricas, una para administrar el medicamento y otra para soporte.
Operacionalización de las variables clínicas, epidemiológicas y demográficas:
Nombre del paciente.
Edad: se analizará la edad en años cumplidos, determinando los siguientes grupos de edades:
De 15 -30 años
De 31-45 años
De 46-60 años
De 61 y más años
Sexo según género de pertenencia: masculino y femenino
Raza: blanca o negra.
Topografía del IAM:
Anterior: V1-V4
Anterior extenso: D1-AVL, V1-V6
Septal: V1-V2
Inferior: D2-D3, AVF
Lateral alto: D1-AVL
Lateral bajo: V5-V6
Posterior: V7-V8-V9
Ventrículo derecho: VR3-VR4
Combinado
Reacciones adversas al tratamiento trombolítico:
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