INTRODUCCION
INTERACCION PACIENTE-VENTILADOR
Optimizar la interacción paciente-ventilador y evitar la lucha del paciente-ventilador o asincronía
La asincronía se ha asociado con:
Aumento del disconfort del enfermo
Necesidad de mayor sedación
Confusión durante el weaning
Aumento del tiempo de ventilación mecánica
Aumento de estancia en UCI
Posiblemente aumento de mortalidad.
RELACION PACIENTE-VENTILADOR
La monitorización de interacción paciente-ventilador es parte del cuidado integral del enfermo ventilado
Observación del paciente y de las curvas nos permite valorar la sincronía p-v
Los respiradores de ultima generación nos permiten ver a tiempo real la morfología de tres curvas: presión, flujo y volumen
Asincronía
Por el trigger
Por el flujo
Por el ciclo
ASINCRONIA TRIGGER
Trigger inefectivo
Doble trigger
Auto-trigger
Trigger inefectivo y doble trigger son las asincronías mas frecuentes (80%)
TRIGGER INEFECTIVO
Relacionado con un aumento de la duración de la ventilación mecánica
Asociado con una menor probabilidad de éxito en el weaning
¿Marcador de severidad?
Factores asociados
Trigger inapropiado
Auto-Peep o atrapamiento
Debilidad muscular, Impulso respiratorio bajo
Nivel de sedación muy profundo
El paciente intenta disparar el trigger pero no llega al umbral de activación
Se observa una presión negativa =0,5 cm H2O junto con una aumento del flujo
Aumenta el trabajo respiratorio y puede resultar en fatiga muscular
El trigger por flujo puede ser más sensible a las necesidades del paciente que el trigger por presión
DOBLE TRIGGER
Doble disparo cuando no ha acabado la espiración
El paciente recibe doble Vt con riesgo de hiperinflación
Ocurre por una demanda ventilatoria alta por parte del paciente o un tiempo inspiratorio inapropiado( ej Vt demasiado pequeño, tiempo inspiratorio corto)
Frecuente en SDRA y en modalidad con flujo continuo con VC.
AUTO-TRIGGER
El respirador inicia una respiración no iniciada por el paciente
Agua en el circuito
Pulsaciones cardiacas
Nebulizaciones
Umbral de trigger bajo
ASINCRONIA POR FLUJO
Flujo demasiado bajo para el paciente
Flujo demasiado alto para el paciente
FLUJO BAJO PARA EL PACIENTE
Hambre de aire
Después del trigger siguen trabajando los músculos respiratorios
La curva de presión puede mostrar una caída durante la inspiración
Aumentar el flujo
Cambiar el flujo a decelerado
FLUJO ALTO PARA EL PACIENTE
La curva de presión muestra un pico al inicio
Se corrige disminuyendo el flujo
También puede ocurrir en Presión soporte si el tiempo de subida es demasiado alto
ASINCRONIA POR CICLO
Ciclo se refiere al final de la inspiración asistida por el respirador
CICLO PREMATURO.
CICLO RETRASADO
CICLO PREMATURO
El tiempo inspiratorio del respirador es demasiado corto para el paciente
El esfuerzo inspiratorio del paciente puede estar todavía presente cuando ha terminado la inspiración del respirador
El paciente puede generar presión negativa y activar el trigger resultando en doble trigger
Ciclo prematuro: el paciente no acaba la inspiración y el ventilador si
CICLO RETRASADO
El tiempo inspiratorio del respirador es demasiado largo para el paciente
El paciente acaba la inspiración antes que la inspiración del ventilador
Puede activar los músculos espiratorios cuando el respirador todavía esta mandando volumen en la inspiración
Ciclo retrasado: la curva de presión tiene un abombamiento al final de la inspiración
MANIOBRAS DISPONIBLES
Monitorizar el confort
Por observación del paciente: ansiedad, diaforesis, aleteo nasal, poner una mano sobre el pecho del paciente.
Por observación de las curvas del respirador
OPTIMIZACION DEL TRIGGER
Elegir el tipo de trigger que se adapte al enfermo: por presión o flujo
Cuando hay auto trigger:
Aumentar la sensibilidad
Cambiar a trigger por presión
Observar si desconexión
Agua en la tubuladura
OPTIMIZACION DEL TRIGGER
Si Peep intrínseca hay sobrecarga del trigger: intentar reducir la Peep intrínseca
Disminuir el volumen minuto
Aumentar el tiempo espiratorio
PEEP extrínseca que disminuiría la diferencia entra la PEEP extrínseca y la auto PEEP.
PEEP extrínseca debe ser un 70-80% de la PEEP intrínseca
Si conseguimos disminuir esta diferencia entre PEEPs el enfermo se mostrara mas confortable
OPTIMIZACION FLUJO: ASINCRONIA DE FLUJO
Se puede elegir entre un flujo de gas fijo y uno variable
La asincronía por flujo se puede observar en la curva de presión donde se observa una depresión o un pico hacia abajo
Mas frecuente en VC
OPTIMIZACION FLUJO
Aumentar el volumen corriente (6-8 ml/ kg y P meseta < 30 mmHg)
Cambiar la forma de flujo cuadrada, decelerada o sinusoidal
Ajustar el T inspiratorio
Con modalidad presión control el flujo es variable y puede ser mas cómodo
CASO 1
Varón, 63 años con enfisema ingresado en UCI por exacerbación de EPOC
Problema actual: weaning prolongado
Caso 1
Permanece en Psop 16-18 cmH2O
Al disminuir Psop < 15 cmH2O, la F resp aumenta a >40 rpm siendo necesario volver a aumentar la Psop.
Trazados:
Esfuerzos inefectivos
Flujo
Pva
Peso
Medidas para reducir la Peepi
Disminuir la resistencia de las vías aéreas
Broncodilatadores y esteroides
Aspirar secreciones
Aumentar el tiempo espiratorio
Disminuir el tiempo inspiratorio
Disminuir la frecuencia respiratoria
Disminuir el volumen tidal
CASO 2
Mujer 24 años, SDRA
10 días mejoría
FiO2 0,4 y Peep 10 cmH2O
Rx aunque mejor todavía muestra infiltrado bilateral
Te gustaría comenzar el destete y retiras la sedación
Al disminuir la sedación la paciente no tolera la presión soporte y parece luchar contra el respirador en asistida-controlada
curvas
DOBLE TRIGGER
MEDIDAS PARA REDUCIR EL DOBLE TRIGGER
Ocurre cuando existe alta demanda ventilatoria y un tiempo inspiratorio corto
Puede ayudar a disminuir la demanda ventilatoria:
Aumentar el Vt
Sedación
Aumentar el T inspiratorio
CASO 3
Mujer 80 años. Neumonía, deshidratación y perdida de peso
Rx tórax: EAP
La enfermera llama por alarma del ventilador de “alta frecuencia respiratoria”. La frecuencia respiratoria del paciente es de 35-40 rpm
Se intenta modalidad presión asistida/controlada, volumen asistido/controlado y presión soporte, pero no puede resolver el problema
La enfermera le gustaría comenzar con mas sedación y pregunta si estas considerando paralizar al enfermo
Caso 3
El paciente esta despierto, con una alta frecuencia respiratoria pero sin signos de angustia
AUTO- TRIGGER
Auto-trigger
Fugas en el circuito
Agua en el circuito
Oscilaciones por latido cardiaco
Corregir las fugas, eliminar el agua del circuito
Aumentar la sensibilidad del Trigger
Cambiar el trigger por flujo a trigger por presión