Síndrome paraneoplasico en el cuerpo equivocado o varón XY "incompleto"

"Trabajo de investigación y revisión"

Introducción

Un cuerpo equivocado, tiene diferentes interpretaciones o un modo de observarse ante el espejo y sentirse que su cuerpo no le pertenece, pero también cuantas veces la persona no sabe o ignora que tiene un cuerpo equivocado el que representa y que es visto ante el espejo no distorsionado, solo una sensación de inconformidad, así como su manera de comportarse, de desarrollase también no le pertenece y corresponde al sexo opuesto con que se nació

Sobre todo en personas que se observan con el sexo femenino, que nunca pensaron que más tarde se darían cuenta que su sexo es otro, es decir, el opuesto al que nació y así fue creada como niña, más tarde en su desarrollo y crecimiento como mujer, llevar un nombre que tampoco es por igual y que además le ocasionara una serie de trastornos o desorden mental interrelacionado con su físico, su modo de vivir y más tarde con su entorno, cuando descubre que está ante un cuerpo equivocado observado, así como sensaciones de una serie de eventualidades o hechos que van sucediendo a través de su desarrollo y sobre todo en la adolescencia cuando la menarca o la primera menstruación no se le presenta, pero si al resto de sus amigas, pero si existe desarrollo de sus mamas y también observa similitudes de su área corporal y genital externa, que infinidad de veces lo compara con su sexo al cual considera que representa y está ante un síndrome genético, llamado genitales ambiguos, que estos pueden ser varios y que ocurre frecuentemente en la población mundial en todo ser humano, errores genéticos que solo condicionan serios trastornos físico-mentales y que en gran parte cuando se establece un conflicto que si no es resuelto con las estrategias adecuadas, las complicaciones son observables e incluso el suicidio, todo por un error diagnostico en el momento de su nacimiento, que ocurre frecuentemente en los hospitales y ante los ojos de médicos especialistas y que establecen el diagnostico de sexo femenino o masculino solo con la observancia.

Explicación

La mayoría de estos síndromes genéticos con genitales ambiguos, son descubiertos en la pubertad o adolescencia y si a esto le añadimos síntomas de disforia de género, la situación se agrava cuando no existe respuesta a la terapia instituida, tal como sucede en el síndrome de insensibilidad a los andrógenos, sobre todo en la escala de Quigley a partir del tipo 5-7 fenotipo femenino, ya que el Tipo 1 es considerado como SÍA incompleto con fenotipo masculino o de respuesta parcial a los andrógenos y que todo esto corresponde principalmente a sus receptores androgénicos celulares.

• Quigley CA, De Bellis A, Marschke KB, ElAwady MK, Wilson EM, FS franch. Defectos del receptor de andrógenos: perspectivas históricas, clínicas y moleculares. Termine Rev 1995; 16: 271-321.

Pero no siempre sucede así, infinidad de mujeres con genitales ambiguos (hombre XY), solo se les establece el diagnostico de esterilidad y continúan viviendo con su rol femenino y que representa ante el espejo y entorno, ya que en gran parte tienen una vagina vestigial, cierre de labios mayores o vagina corta pero en otros casos es muy rudimentaria, que no permite la penetración del pene de su pareja.

Así mismo, también el diagnostico se establece siempre y cuando este en las manos correctas de cirujanos, cuando descubre dos tumoraciones en la ingle y que corresponde a los testículos, que también en gran parte se confunda con hernias inguinales y que la observancia en el momento de la cirugía corresponde a unos testículos y que más tarde el estudio histopatológico lo comprueba.

Pero en otras ocasiones, ante ciertos comportamientos y hechos que suceden como algunos síntomas que son confusos para el Médico especialista, sobre todo si estos hechos suceden en la pubertad o adolescencia y que en la mayoría de las veces así suceden, ya que son síntomas orgánico o somáticos, pero también funcionales que pudieran manifestarse con algún desorden mental y que la exploración física externa, no demuestra alteraciones e incluso algunos estudios de laboratorio y gabinete no son concluyentes para establecer algún diagnóstico y que algunos estudio de resonancia abdominal (estudio por resonancia magnética) con la técnica apropiada descubre dos tumoraciones que corresponden a testículos y un síndrome para-neoplásico y que en su gran mayoría no es propio de esta edad.

De ahí la importancia que en toda persona con esterilidad, ausencia de menstruación y de órganos reproductivos o estos considerados como atróficos, debe incluirse un estudio cromosómico e investigar a profundidad testículos en área inguinal o abdominal.

Pero también en toda persona a lo cual se establece el diagnostico disforia de género, se le deben indicar estudios similares para descartar una Hiperplasia suprarrenal congénita o un síndrome de insensibilidad a los andrógenos. Tipo 1 de Quigley fenotipo masculino (SIA leve o MSIA), con fenotipo también considerado masculino hasta el tipo 2, 3 y propiamente ambiguo es el tipo 4, el resto es fenotipo femenino Tipo 5, 6, todos ellos con SIA incompleto o PSIA o parcial. Tipo 7 genotipo femenino, SIA completo o CSIA

Por eso la clasificación de Quigley de forma incompleta (leve a moderado) o completa (total), se aplica a la forma o de manifestación clínica, ya que corresponde a una persona cromosómica XY, fenotipo masculino o femenino y la variabilidad de la forma de los genitales ambiguos, todos considerados infértiles, aun en el fenotipo masculino de Quigley 1 (SIA leve), en estos casos se está observando en algunos usuarios cierta resistencia parcial y de respuesta a los andrógenos, que en algunos es fértil relativo por cierto tiempo y han logrado procrear hijos, ya que en estos casos no se ha podido separarlo de esta clasificación ni tampoco integrarlo a otro síndrome genético y queda incluido en el síndrome de insensibilidad a los andrógenos como SIA leve.

• Wilson JD, Harrod MJ, Goldstein JL, Hemsell DL, MacDonald. Pseudohermafroditismo masculino incompleta familiar, tipo 1. Las pruebas de resistencia a los andrógenos y las manifestaciones clínicas variables en una familia con síndrome de Reifenstein. N Engl J Med 1974; 290: 1097-1103.

"Una familia con pseudohermafroditismo masculino incompleta hereda como un rasgo recesivo ligado al cromosoma X aparente fue investigado. El fenotipo en 11 miembros de la familia afectados varió de un defecto mínimo en virilización en dos (microfalo y escroto bífido), a una anormalidad más grave en ocho (hipospadias perineoescrotal) y pseudohermafroditismo masculino a casi completa en uno (hipospadias perineoescrotal, vasos deferentes y ausentes orificio vaginal). Sobre la base de estos hallazgos clínicos variables, junto con la evidencia similar de un pedigrí se informó anteriormente, los cuatro síndromes de virilización defectuoso descrito por Reifenstein, Lubs, sus compañeros de trabajo Gilbert-Dreyfus y agua de rosas y parecen representar manifestaciones variables de la misma genética defecto, designado aquí como pseudohermafroditismo masculino incompleta familiar, Tipo 1. Estudios de testosterona en la sangre y los niveles de hormona luteinizante en nueve miembros de la familia afectados y de andrógenos y estrógenos tasas de producción en dos sugieren que el defecto subyacente implica acción de los andrógenos defectuoso en lugar de disminuir la síntesis de andrógenos兦quot;.

• Zuccarello, A. Ferlin, C. Vinanzi, E. Prana, A. Garolla, L. Callewaert, F. Claessens, AO Brinkmann, C. Foresta. Estudios functinal detalladas sobre los receptores de andrógenos mutatins leves demuestran su associatin con la infertilidad masculina. Clin Endocrinol (Oxford) 2008; 68: 580-588.

• Carlo Foresta, de la Universidad de Padua, del Departamento de Histología, Microbiología y Biotecnología Médica, Centro para Hombre gametos Criopreservación, Vía, Gabelli 63-35121 Padova, Italia

"Las mutaciones en el receptor de contexto gen (AR)
de andrógenos pueden causar el síndrome de insensibilidad a los
andrógenos (SIA). Para AIS parcial completa y severa, bien caracterizado
en ensayos funcionales in vitro pueden ser utilizados para la correlación
genotipo-fenotipo; sin embargo, para las formas leves de AIS, como asociado
a la infertilidad masculina, la evidencia experimental es escasa o inexistente.
En particular, óptima en las pruebas funcionales in vitro informativos
sobre la relación genotipo-fenotipo no se han descrito. El objetivo de
este estudio fue investigar la asociación entre el genotipo y el fenotipo
de mutaciones AR se encuentran en varones infértiles por ensayos funcionales
convencionales y estudios adicionales en profundidad realizadas con varios reporteros
de genes. Con este objetivo, hemos seleccionado cuatro mutaciones missense AR
asociados con la infertilidad masculina aislada (L547F y dos nuevas mutaciones
A474V y S650G) o parcial AIS (Y571H). Después de la introducción
de las mutaciones específicas en plásmido de expresión
de AR, se realizó estudios clásicos in vitro (inmunotransferencia
Western, ensayo de cambio de movilidad electroforética, curvas de respuesta
a la hormona) y ensayos de transactivación con diferentes construcciones
de reportero (MMTV, Sc-ARU-TK, TAT-GRE – 2X, SLP-ARU-TK y PEM). Los resultados
mostraron que las pruebas funcionales estándar proporcionar información
suficiente sólo para mutaciones AR graves, mientras que para las mutaciones
AR encontrado en pacientes AIS suaves con la infertilidad masculina, solamente
un extenso análisis con diferentes sistemas in vitro, y en particular
con el promotor PEM, puede dar información sobre la funcionalidad de
la AR y por lo tanto en la patogenicidad de las mutaciones y en la correlación
genotipo-fenotipo兦quot;..

• Goglia U1, Vinanzi C, D Zuccarello, Malpassi D, Ameri P, M Casu, Minuto F, C Foresta, Ferone D.Goglia U1, Vinanzi C, D Zuccarello, Malpassi D, Ameri P, M Casu, Minuto F, C Foresta, Ferone D. Identificación de una nueva mutación en el exón 1 del gen del receptor de andrógenos en un paciente con azoospermia síndrome de insensibilidad andrógena leves: reporte de un caso y revisión de la literatura Steril. 2011 Nov; 96 (5): 1165-9. doi: 10.1016 / j.fertnstert.2011.08.033..

"Este articulo refiere que el Síndrome de insensibilidad a andrógenos (AIS) representa un espectro de defectos en la acción de andrógenos, y puede subdividirse en tres amplias fenotipos: completa AIS (CAIS), con genitales femeninos típicos; AIS parcial (PAIS), con genitales predominantemente femeninos, predominantemente masculinos, o ambiguas; y AIS leve (MAIS), con genitales masculinos típicos. Síndrome de insensibilidad a los andrógenos se hereda de forma recesiva ligada al cromosoma X. La acción de los andrógenos está mediada a través del receptor de andrógenos (AR), un factor de transcripción dependiente de ligando intracelular. La proteína está codificada por un gen de una sola copia localizado en Xq11-12 y consta de cuatro dominios: el dominio de transactivación N-terminal (TAD), el dominio de unión a ADN, la región bisagra, y el dominio de unión a ligando C-terminal. El gen AR contiene ocho exones. El dominio de transactivación consiste en dos sitios polimórficos, caracterizado por diferentes números de CAG y GGN repite en el exón 1, resultando en longitudes variables de poliglutamina y poliglicina tramos (1, 2). La unión de los andrógenos, incluyendo T y 5a-dihidrotestosterona, a la unión resultados de dominio en cambios conformacionales y la posterior translocación del complejo hormona-receptor al núcleo, la homodimerización del receptor, y la interacción del dominio de unión de ADN con los elementos de respuesta de andrógenos ligando genes diana, cuya expresión está regulada finalmente (3). l presente informe se describe una nueva mutación sensible en el dominio de transactivación del gen AR en un sujeto azoospermia con características clínicas de MAIS堼/em>A240S de mutación de AR está involucrado en MAIS, un síndrome asociado con azoospermia..妱uot;.

SIA leve, SIA moderado e incompleto y SIA total o completo o Síndrome de Morris.

Dependiendo de su forma clínica, reciben diferentes nombres de acuerdo a las publicaciones y metodología, Síndrome de Goldberg-Maxwell, Síndrome de Reifenstein, Síndrome de Gilbert-Dreyfus, Síndrome de Rosewater , Síndrome de Lubs.

Para comprender mejor, de que se trata el síndrome de insensibilidad a los andrógenos, también llamado de resistencia a los androgenos y para tal fin, la clasificación de Quigley es la más indicada, ya que permite separar una serie de manifestaciones clínicas que hacen ver ciertas diferencias y de acuerdo con su escala o tipos, Solo considerada completa o total con fenotipo femenino es la de tipo 7 de la escala de Quigley llamado también síndrome de Morris. Pocas diferencias existen y son observables entre el tipo 6-7 en la pubertad (http://www.verseriesynovelas.tv/2013/09/dr-house-temporada-2-capitulo-13.html)

Esta forma de SIA tipo 7 o síndrome de Morris, presenta variabilidad en algunos casos entre sí en donde puede existir una vagina corta en saco ciego, vestigial o rudimentaria, así como la ausencia total o incompleta de ovarios o atrofia de los mismos, desarrollo de la mama completo, con testículos y que se está observando cada día mas y está demostrado en sus publicaciones, que este síndrome se puede presentar uno por cada 20,000 a 65,000 habitantes nacidos vivos y dependerá de sus estadísticas de acuerdo a lo publicado y establecido este diagnóstico en cada país.

• Morris JM, Mahesh VB. Otras observaciones sobre el síndrome de '' feminización testicular. '' Am J Obstet Gynecol. 1963; 87: 731-748.

• Morris JM. El síndrome de feminización testicular en seudohermafroditas masculinos. Am J Obstet Gynecol. 1953 Jun; 65 (6): 1192-1211.

Ver dibujo demostrativo, para evitar confusiones, ya que también en los casos de SIA 1, 2, 3 dependerá de su apariencia algunas características heredadas(genética), es decir cara, apariencia corporal y su ginecomastia, así como su estatura alta, que esta es muy observable por su entorno en todos los tipos.

Por eso se dice que este síndrome genético es complejo, ya que cada día se están encontrando variantes en su clasificación y de respuesta, pero la terapia electiva es la indicación de estrógenos en todos los tipos, como se ha mencionado, incluye el tipo 1 fenotipo masculino, es decir, todos los tipos deben lograr su feminización con la terapia indicada e incluso la controversia si en el síndrome de Morris completamente feminizado, también deben incluirse la terapia con estrógenos, no únicamente los orales también la indicación de cremas con estrógenos en los casos de vagina con cierta permeabilidad, así como su lubricación artificial. Así como también es controversial si al tipo 2, 3, 4,5 deben indicarse progestágenos o en los casos con SIA leve, en que existe cierta respuesta a los andrógenos por tiempo limitado (oligospermia), se deben indicar andrógenos, esta controversia mientras exista es motivo de investigación.

En otros casos como la Hiperplasia suprarrenal congénita (HSC masculino o femenino), son similares los hechos. Si el recién nacido a partir de la segunda semana es perdedor de sal o sodio y más tarde los estudios obligados demuestran el diagnostico establecido de HSC.

Síndrome paraneoplásico

También en la HSC, se está observando el síndrome paraneoplasico, así como otras modalidades no establecidas como complicaciones. Los tumores también ocasionan al igual que el SIA consecuencias similares.

• Rajkanna J, Oyibo SO. Grandes tumores testiculares de descanso en las suprarrenales en un paciente con hiperplasia suprarrenal congénita. Endocrinol Metab Diabetes Caso Rep, 2015: 140080]

"Testicular tumores suprarrenales de descanso son tumores benignos de ACTH dependiente que se producen en los hombres con hiperplasia suprarrenal congénita (CAH) y si no se trata puede destruir el tejido testicular. Tratamiento supresor de corticosteroides podría resultar en la regresión de estos tumores testiculares. Como resultado de la deficiencia de 21-hidroxilasa estos pacientes tienen alta suero ACTH, 17-hidroxiprogesterona y andrógenos. La terapia con corticosteroides intensivo, que suprime la secreción de ACTH, a menudo conduce a una reducción en el tamaño de estos tumores (4) (6). Si el tratamiento con glucocorticoides es ineficaz, se recomienda la orquidectomía para preservar los testículos para salvar parénquima testicular no afectado Presentamos un paciente con grandes tartas bilaterales como consecuencia de un mal cumplimiento del tratamiento y el seguimiento de su CAH, que en consecuencia debía haber tenido la orquiectomia bilateral y el reemplazo con prótesis宮".

• Claahsen-van der Grinten HL, Sweep FC, Blickman JG, Hermus AR & Otten BJPrevalence of testicular adrenal rest tumours in male children with congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. European Journal of Endocrinology 157339-344 10.

• Tiryaki T, Aycan Z, Hucumenoglu S & Atayurt H. 2006. Testis sparing surgery for steroid unresponsive testicular tumours of the congenital adrenal hyperplasia. Pediatric Surgery International 21853-855 10.

"La asociación entre tumores testiculares / nódulos y la hiperplasia suprarrenal congénita (CAH) ha sido reconocido durante muchos años. Los tumores se consideran ser un tejido adrenal aberrante que ha descendido con los testículos y se ha convertido hiperplásico debido a la estimulación de ACTH. El tratamiento recomendado consiste en aumentar la dosis de glucocorticoides para suprimir las secreciones de ACTH. Si el tamaño de los testículos no se reduce después de terapia de supresión o un efecto secundario de la dosis de glucocorticoides se ha señalado, la intervención quirúrgica debe ser considerada. Se diagnosticaron esteroides tumores testiculares no responden de la CAH en dos pacientes que fueron tratados por enucleación del tumor testicular ahorradores. Creemos que la cirugía testicular ahorradores es el procedimiento de elección para todos los pacientes con tumor suprarrenal resto testicular, ya que maximiza el potencial futuro de la fertilidad宦quot;.

• Po-Jui Ko, MD, y Ming-Lun Yeh, MD Hiperplasia suprarrenal
  congénita. N Engl J Med 2015; 372: e32 June 11, 2015..

"Un bebé a término nació con genitales ambiguos (Grupo A). No había antecedentes familiares de presentaciones similares o trastornos genéticos conocidos. El neonato fue señalado de tener taquicardia sinusal con una frecuencia cardíaca de hasta 179 latidos por minuto sin hipotensión. Evaluación de laboratorio revelaron un nivel elevado de potasio de 7,4 mmol por litro (rango normal para todas las personas, 3.5 a 5.3), un bajo nivel de sodio de 125 mmol por litro (rango normal, 135-148), un nivel de 17-hidroxiprogesterona elevado de 196,0 g por litro (593,0 nmol por litro; rango normal, 0,5-2,4 g por litro [1,5-7,0 nmol por litro]), y un nivel de testosterona de más de 15,0 ng por mililitro (52,0 nmol por litro; rango normal, de 0,1 a 0,8 ng por mililitro [0,3-2,8 nmol por litro]). La ecografía del abdomen reveló hipertrofia adrenal bilateral sin testículos visibles, y el análisis cromosómico reveló el cariotipo 46 XX. Perdedor de sal la hiperplasia suprarrenal congénita debido a la deficiencia de 21-hidroxilasa en diagnosticaron un lactante de sexo femenino. Los genitales ambiguos, que se caracteriza por la hipertrofia del clítoris y de los labios mayores y la presencia de un seno urogenital, pueden parecerse a los hipospadias con criptorquidia en varones. Se inició tratamiento médico de las alteraciones electrolíticas, fluidos intravenosos, y glucocorticoides y mineralocorticoides reemplazo. A los 2 años de edad, la paciente fue sometida a una reconstrucción quirúrgica compleja, incluyendo la reparación del seno urogenital (Panel B, flecha negro), clitoroplastia (punta de flecha) y vaginoplastia (flecha blanca). El paciente tiene un seguimiento regular y lo está haciendo bien con glucocorticoides y la terapia de reemplazo de mineralocorticoides宮"..

Otros estados de varón incompleto, como La diferenciación testicular anormal: Defecto del cromosoma Y. la Hipoplasia de células de Leydig. La función testicular anormal: por deficiencia de gonadotropina y

Síndrome dismórfico (Smith-Lemli-Opitz). Falta de respuesta del órgano a los andrógenos: Defectos del receptor de andrógenos y la Deficiencia de 5a-reductasa.

Hasta ahora el Síndrome de insensibilidad a los andrógenos, está clasificado bajo tres formas, se incluye la llamada forma infértil o SIA leve y que queda incluido en este síndrome de SIA a pesar de tener sus propias características y que difiere de las otras formas como es el moderado o SIA incompleto y el SIA completo o síndrome de Morris. Todos son cromosomas 46X, Y. son varones que tienen testículos y es necesario localizarlos como prioridad, antes de iniciar un tratamiento a base de hormonas y psicológico.

EL SIA fenotipo masculino o femenino, es todo un reto para establecer el diagnostico en tiempo y a su tiempo con el fin de evitar un síndrome paraneplasico, por cáncer testicular, es decir, representan una variedad de signos y síntomas que resultan de efectos apartados al tumor. Estos efectos se pueden dar en diferentes órganos y sistemas, son independientes de las manifestaciones clínicas o de laboratorio propias del tumor o por su propagación y en algunos casos hacer ver un estado psicosomático o neuropsiquiatrico.

Los síntomas de un síndrome paraneoplasico son variables por el tumor del testículo no encontrado, principalmente abdominal, como es el neurológico, encefalitis límbica. Es una de las formas de presentación más frecuentes del síndrome de encefalomielitis paraneoplásica. Se ocasiona por una afectación de la región medial de los lóbulos temporales, principalmente en el hipocampo, de lo que provienen sus manifestaciones clínicas características.

• Corsellis, J.A.N., Goldberg, G.J. and Norton, A.R. "Limbic encephalitis" and its association with carcinoma. Brain. 1968; 91:481-495.

• Gultekin S.H., Rosenfeld M.R., Voltz R. et al.: Paraneoplastic limbic encephalitis: neurological symptoms, immunological findings and tumor association in 50 patients. Brain 2000; 123: 148-194

La presentación clínica clásica puede ser aguda o subaguda, en sus etapas iniciales, con predominio de manifestaciones cognitivas y neuropsiquiátricas cambios de carácter, irritabilidad, ansiedad, depresión, alteraciones del comportamiento, desorientación, inversión del ritmo sueño-vigilia y alucinaciones, ansiedad, depresión, confusión, delirio, alucinaciones, psicosis, ataxia, pérdida de memoria a corto plazo y convulsiones. A esto se superponen un déficit amnésico anterógrado y crisis parciales complejas.

Mollier-Saliner 2013, Dalmau 1997, 1999, 2000, 2007.

• Tan PL. Anslow. occult testicular cancer presentig as paraneoplastic limbic encephalitis. Clinical Radiology Extra (2004) 59, 109-112.

"Cancer testicular abdominal oculto se manifiesta con un síndrome paraneoplasico, encefalitis límbica. Las manifestaciones clínicas de PLE se caracterizan por cambios en la personalidad, irritabilidad, depresión, convulsiones parciales, pérdida de memoria y demencia. Síndromes neurológicos paraneoplásicos asociados a carcinoma son raros. Encefalitis límbica paraneoplásica (PLE) es una condición neurológica no metastásico bien reconocida pero poco conocidos. Se presenta un caso interesante de PLE con el anticuerpo anti-Ma2 en un hombre joven con solamente microcalcificación aparentemente benigno de los testículos en la imagen. Post-mortem, sin embargo, demostró un tumor de células germinales intratubular兦quot;

• S. Humayun Gultekin , Myrna R. Rosenfeld , Raymond Voltz , Joseph Eichen , Jerome B. Posner , Josep Dalmau. Paraneoplastic limbic encephalitis: neurological symptoms, immunological findings and tumour association in 50 patients.Brain, 2000. 123. 1481-94 (Ver Grafico 2)

"Los síntomas de presentación incluyen pérdida de memoria y confusión (24 pacientes), convulsiones (6 pacientes; 3 psicomotoras, 1 espasmos faciales focal, 1 motor focal con generalización secundaria, 1 generalizadas tónico-clónicas), disfunción hipotalámica (6 pacientes; 3 hipersomnia, 2 hipertermia , 1 panhipopituitarismo), alteraciones psiquiátricas (6 pacientes, 5 de depresión, alucinaciones 1), y síntomas de la participación de otras áreas del sistema nervioso (7 pacientes; 3 neuropatía sensorial, 2 ataxia cerebelosa, 1 mareos, diplopía 1). Para 1 paciente, información sobre la presentación de los síntomas no estaba disponible宮"

Así como una serie de trastornos hematológicos, que incluye las proteínas estructurales. Anticuerpos paraneoplasicos como Anti-Ta (Compromiso inmunológico). Una serie de de manifestaciones clínicas diversas que incluye las dermatológicos y de la coagulación y que es todo un reto para el Médico especialista.

Es por eso que en toda persona con síntomas de disforia de género ocasionado por síntomas neuropsiquiatricos, debe investigarse a profundidad un síndrome paraneoplasico y descartar el síndrome de insensibilidad a los andrógenos, sobre todo el incompleto fenotipo masculino, pero no excluye al fenotipo femenino y principalmente en el SIA leve. Por igual una Hiperplasia suprarrenal congénita.

La escala de Quigley, es considerada una guía muy valiosa para el SIA, que permite establecer las formas incompletas y completas, así como su fenotipo y los hallazgos clínicos. Esta escala es de gran valor y está vigente en la actualidad.

Uno de los requisitos que son necesarios, que la extirpación de los testículos es el manejo más adecuado en los casos en que se encuentre localizado en abdomen e ingle, ya que el riesgo de cáncer es obligado y en toda paciente con SIA en edad púber con testículos alojados en el abdomen deben ser extirpados y su estudio histopatológico con el fin de descartar cáncer y que muy alto porcentaje se observan en aquellos casos en los que no se les establecido el diagnostico a edades tempranas, es el síndrome para neoplásico, que se manifiesta con diferentes síntomas, es decir, somáticos y mentales en asociación (Bataller, 2005).

• Ances BM, Vitaliani R, Taylor RA, Liebeskind DS, Voloschin A, Houghton DJ, et al (2005). Treatment-responsive limbic encephalitis identified by neuropil antibodies: MRI and PET correlates. Brain. 128: 1764-1777.

• Bataller L, Kleopa KA, Wu GF, Rossi JE, Rosenfeld MR, Dalmau J (2007). Autoimmune limbic encephalitis in 39 patients: immunophenotypes and outcomes. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 78: 381-385.

• Dalmau JO; PosnerJB.Paraneoplastic Syndromes. Arch Neurol 1999;56(4):405-8

• Dalmau J., Tuzin E., Masjuan J.et al.: Paraneoplastic and anti-N-methylD-asparate receptor encephalitis associated with ovarian teratoma. Ann Neurol 2007; 61: 25-36.

• Dalmau J, Bataller L (2007). Encefalitis límbica: los nuevos antígenos de membrana y propuesta de una clasificación clinicoinmunológica con implicaciones terapéuticas. Neurologia. 22: 526-537.

• Dalmau JO. Paraneoplastic Neurologic Syndromes: From the diagnosis of exclusion to the use of inmunological and molecular markers. Neurol 2000;15(3):114-126.

• Dalmau JO; Posner JB. Paraneoplastic Syndromes affecting The Nervous System. Semin Oncol 1997;24(3):318-28.

"La mayoría de los estudios de pacientes con encefalitis límbica, paraneoplásico o no, utilizan criterios de ingreso clínico-radiológicos rígidos o seleccionar pacientes que se sabe con anterioridad a tener cáncer o para albergar anticuerpos paraneoplásicos bien caracterizados. En la práctica esta selección excluye un número significativo de pacientes con encefalitis autoinmunes, algunos de los cuales pueden representar nuevos trastornos. Revisión de la literatura y nuestra experiencia clínica con pacientes con encefalitis límbica. Descripción de los estudios que condujeron a la identificación de nuevos anticuerpos y antígenos relacionados con varios tipos de encefalitis autoinmune宮"

• Vincent A, Buckley C, Schott JM, Baker I, Dewar BK, Detert N, et al (2004). Potassium channel antibody-associated encephalopathy: a potentially immunotherapy responsive form of limbic encephalitis. Brain. 127 :701-712.༯font>

• Mollier-Saliner J, Thouvenin S, Darteyre S, Jaziri F, Vasselon C, Convers P, Stephan JL. Paraneoplastic limbic encephalitis. Arch Pediatr [2013, 20(4):386-390].

"El término "trastornos neurológicos paraneoplásicos" se refiere a un grupo de síndromes mediadas por las respuestas inmunes desencadenadas por tumores que expresan proteínas neuronales o por trastornos inmunológicos causados por el tumor. En la mayoría de los casos, la encefalitis límbica es un trastorno de la edad adulta, particularmente en asociación con el cáncer de pulmón de células pequeñas o un tumor de células germinales de testículo. El cuadro clínico de este trastorno incluye la ansiedad, depresión, confusión, delirio, alucinaciones, pérdida de memoria a corto plazo y, a veces convulsiones. Se presenta en 2 nuevos casos pediátricos de un solo hospital: en el primer caso, la encefalitis límbica reveló linfoma de Hodgkin; se anunció la recaída meníngea de la leucemia linfoblástica aguda en la otra. A pesar de su extrema rareza, este síndrome es un posible diagnóstico en la infancia宮.".

• Shah K, Iloh N, Tabares P, Nnadi C, Sharif Z, Macaluso C. Limbic encephalitis and psychosis. Gen Hosp Psychiatry [2013, 35(6):682.e1-2]

• Krakovska VB, Usakova V, Hvizdakova A, Spanik S, Svec J Bratisl Lek Listy An unusual presentation of testicular cancer. Department of Clinical Oncology, St. Elizabeth Cancer Institute, Bratislava, Slovakia [2008, 109(12):576-579]

"Presentamos dos casos raros de pacientes que se presentan con síntomas inusuales, lo que llevó al diagnóstico de un tumor de células germinales. Metastásico tumor de células germinales de testículo que involucra el tracto gastrointestinal y causando la hemorragia gastrointestinal oculta se describe en el primer caso. Se informa El segundo paciente 21 años de edad, tenga encefalitis límbica con suero positivo para anticuerpos MA2 (anticuerpos contra las proteínas neuronales) y el diagnóstico de tumores de células germinales malignos paralelo宦quot; http://www.bmj.sk/2008/10912-09.pdf.

Testículos no descendidos o retenidos tienen catorce veces más posibilidades de padecer una neoplasia testicular que el resto de la población. Uno de cada 20 testículos abdominales presenta malignidad clínica o histológica, El tipo de tumor más frecuente en teste intraabdominal o inguinal no operado es el de células germinales

(74%). En los varones con criptorquidia unilateral el 85 al
90% de los tumores se producen en el testículo criptorquídico.
Después de una orquidopexia el 63% de los tumores malignos desarrollados
son no-seminomas, de ello se deduce que la orquidopexia parece descender el
riesgo de seminoma..

• Gogol P1, Gogol A2, Opuchlik A2, Dziewulska araneoplastic brainstem encephalomyelitis and atypical form of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy in patient with testicular germinal tumor-is this an overlap syndrome? a case report. 剎eurol Neurochir Pol. 2015; 49(2):129-33

"Síndromes neurológicos paraneoplásicos son diagnosticados cuando los síntomas neurológicos están asociados con neoplasia y otros factores causales están excluidos. Ellos pueden preceder o ser simultáneos a diversos tipos de neoplasias malignas, principalmente. En los hombres de hasta 45 a 50 años de edad el cáncer más común que causa el síndrome paraneoplásico. El mismo proceso inmunológica provocada por diversos factores patogénicos (infección vs. neoplasia) puede causar cuadro clínico similar y dificultar el diagnóstico. Lo más importante es que puede retrasar la forma adecuada de tratamiento. Un tumor testicular, que se manifiesta por lo general como límbico / cerebro encefalitis tallo y mielitis兦quot;

• Graus F, Dalmau J Curr Opin Neurol. 2012 Dec;25(6):795-801Paraneoplastic neurological syndromes. Curr Opin Neurol. 2012 Dec;25(6):795-801

Conclusiones y consecuencias

Los estudios más recientes, sobre todo de los japoneses y otros, con publicaciones diversas que la encefalitis Anti-Ma2-asociado (o anti-Ma2 encefalitis) es un síndrome neurológico paraneoplásico, que se manifiesta de forma aislada o asociado límbico (encefalitis limbica paraneoplasica) o disfunción del tronco cerebral. Estas manifestaciones clínicas de encefalitis límbica son frecuentes o usuales en tumores germinales del testículo, sobre todo no descendidos y localizados en abdomen en síndromes genitales ambiguos en varones 46 XY. Por lo que debe tomarse muy en cuenta ante un síndrome paraneoplasico con manifestaciones solas o aisladas de síntomas confusos o neuropsicológicos. Como son la amnesia anterógrada, convulsiones y otras como los trastornos del ánimo o humor, se incluye crisis de psicosis y otras cognitivas

• Yamamoto T1, Tsuji S.Encefalitis asociada a Anti-Ma2 y encefalitis límbica paraneoplásica. Brain. 2010 Aug; 62 (8): 838-51.

• Kimura M, Onozawa M, Fujisaki A, Arakawa T, Takeda K, Dalmau J, Hattori K.

anti-Ma2 paraneoplastic encephalitis associated with testicular germ cell tumor treated by carboplatin, etoposide and bleomycin. Int J Urol. 2008 Oct;15(10):942-3.

• Dalmau J1, Graus F, Villarejo A, Posner JB, Blumenthal
  D, Thiessen B, Saiz A, Meneses P, Rosenfeld MR. Clinical analysis of anti-Ma2-associated
  encephalitis. Brain. 2004 Aug;127(Pt 8):1831-44.

• Wandinger K.P., Saschenbreker S., Stoecker W. et al.:
  Anti-NMDA receptor encephalitis: a sever, multistage, treatable disorder
  presenting with psychosis. J Neuroimmunol 2010; 231: 86-91.

Además del cáncer de testículo no descendido y constituir un síndrome paraneoplasico en la pubertad o adolescencia, uno de los retos para la persona con el síndrome de insensibilidad a los andrógenos es la osteoporosis que ocasiona un densidad ósea disminuida en edades tempranas, es decir osteopenia crónica a través del tiempo y lograda una edad más avanzada es la osteoporosis, que es la causa de deformidades de la columna vertebral, acortamiento de la estatura y sobre todo fracturas de huesos largos, principalmente de los miembros pélvicos.

Por eso el tratamiento más indicado son los estrógenos ante la resistencia de los andrógenos, pero no son suficientes para evitar una osteoporosis y la necesidad de consumir calcio y bifosfonatos a edades más tempranas, así como el ejercicio anaeróbico obligado, es decir, las mismas estrategias que se indican en la mujer transexual, para preservar un estado óseo más denso de mineralización, pero no óptimo.

El mismo criterio que se establece en la mujer transexual, en aquellos casos genéticos de vagina muy corta o vestigial con alteraciones que no permitan una relación sexual placentera, como son las dilataciones o de confección quirúrgica de una neovagina, tal como está indicada en el síndrome de insensibilidad a los andrógenos del varón biológico y síndrome de Rokitansky de la mujer biológica con esta malformación congénita, es la reconstrucción de una neovagina con diferentes técnicas, pero que están produciendo adenocarcinoma mucinoso o de células escamosas a largo plazo y últimamente la promesa de una neovagina con tejido autólogo, siembra y cultivo para su implante en la vestigial.

Cuando la terapia es a base de estrógenos exógenos (valerato de estradiol, sin progestágenos), como se indica en el SIA, así como en otros síndromes genéticos en el varón biológico y en la mujer transexual, es de suma importancia investigar antes de iniciar la terapia hormonal, si presenta trombosis de venas profundas asintomático, tromboflebitis o haber tenido antecedentes heredofamiliares de trombosis pulmonar, que además coexistan algunos síntomas inespecíficos con trastornos cognitivos o síntomas que orienten a un trastorno somático-funcional o de comportamiento como un síndrome paraneoplasico o síndrome hematológico (trombocitosis), se hace necesario descartar masas tumorales, que estén localizados principalmente en abdomen y mamas, no esperar su desarrollo con síntomas de cáncer hasta después de un año o más, sobre todo en personas jóvenes. El apoyo ecodopler es de gran valor en estos casos.

El 35% de los pacientes con trombocitosis están confirmando cáncer como un proceso evolutivo esencial. La IL-6, precursor de la trombocitosis paraneoplásica, estimula la formación de plaquetas. Algunos usuarios con cáncer y trombocitosis tienen niveles plasmáticos elevados de IL-6, es una glucoproteína segregada por los macrófagos, células T, células endoteliales y fibroblastos. Su liberación está inducida por la IL-1 y aumenta en respuesta al factor de necrosis tumoral-alfa.

Los síndromes paraneoplásicos neurológicos constituyen un grupo de trastornos que se manifiestan de forma clínica como una consecuencia de un tumor alejado o aislado, elaborándose o produciéndose anticuerpos contra moléculas del tumor, que son idénticos a antígenos neurales, denominados antígenos onconeurales, que se observan o presentan en tumores neoplásicos y no neoplásico y que estos pueden preceder por largo tiempo en años, en promedio 5 años para el diagnóstico de cáncer., de ahí la importancia que todos los síntomas observados de tipo neurológico e incluso neuropsicológico o en asociación, hace sospechar cáncer.

Es por eso, todo usuario que presente manifestaciones de disforia de género y con síntomas antes mencionados, se hace necesario una investigación a fondo, principalmente su origen de tipo somático u orgánico y no solo de aspecto psicológico, este queda en ultimo termino, como se ha mencionado de forma repetitiva en diferentes publicaciones, hasta que se descarte cualquier neoplasia o "masa" no neoplásica oculta, incluye los infecciosos crónicos.

De acuerdo con las observaciones en publicaciones recientes que la causa de la encefalopatía límbica paraneoplasica, el tumor de testículo de células germinales ocupa el segundo lugar, después del cáncer de pulmón, principalmente de células pequeñas, como se ha mencionado, es decir una relación aproximada de un 60 % de cáncer de pulmón de células pequeñas, seguido del testicular, es por eso, que en todo síndrome genético o de genitales ambiguos, se incluye la persona transexual, que el síndrome paraneoplasico es frecuente en aquellos usuarios con testículos ocultos, sobre todo localizados en abdomen en edad púber y que se hace necesario su extirpación y estudio histopatológico.

También la sintomatología que se observa es similar a manifestaciones neuropsiquiatricos, como alucinaciones, pérdida de memoria y convulsiones o síntomas psicológicos inespecíficos pero también se incluye la esquizofrenia y otras patologías como las psicopatías. Excesiva somnolencia diurna, narcolepsia, pérdida de libido y aumento de peso puede ser sugestiva de la implicación hipotalámico al Carcinoma testicular de células germinales o seminoma o mama.

• Sutton, I., Winer, J., Rowlands, D. y Dalmau, J. (2000) encefalitis límbica y anticuerpos a Ma2: una presentación de paraneoplastic del cáncer de mama. Neurol Neurosurg Psychiatr 69: 2663268.

• Zandi, M.S., Irani, S.R., Lang, B., aguas, P., Jones, P.B., McKenna, P. et al. Autoanticuerpos enfermedades relevantes (2011) en esquizofrenia primer. episodio J Neurol 258(4): 686-688