Estado protrombótico (hipercoagulabilidad) y consecuencias en la transexual (página 2)

"A pesar del considerable progreso en el diagnóstico y tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) de las extremidades inferiores, uno de cada tres pacientes desarrollarán secuelas postrombótico dentro de 2 años; estas secuelas son graves en aproximadamente el 20% de los casos y producen considerables consecuencias socioeconómicas. Entre los posibles factores relacionados con el desarrollo del síndrome postrombótico (SPT) son la edad avanzada, la obesidad, la terapia anticoagulante oral insuficiente, y la trombosis ipsilateral recurrente. Ya sea la extensión y localización de la trombosis inicial se asocian con el desarrollo de PTS es controvertido. Con base en los hallazgos recientes, la falta de recanalización de la vena en los primeros 6 meses parece ser un predictor importante de PTS, mientras que el desarrollo de reflujo venoso transpopliteal no lo es. El diagnóstico de PTS se puede hacer por motivos clínicos para los pacientes con antecedentes de trombosis venosa profunda. La combinación de una evaluación clínica estandarizada con los resultados de la ecografía de compresión y ultrasonido Doppler ayuda a diagnosticar o excluir una trombosis venosa proximal anterior. De acuerdo con los resultados de estudios clínicos recientes, la pronta administración de compresión adecuada medias elásticas en pacientes con TVP sintomática tiene el potencial de reducir la frecuencia de desarrollo PTS tarde a la mitad. El manejo de esta condición es exigente ya menudo frustrante. Sin embargo, cuando cuidadosamente supervisado e instruido el uso de medias elásticas adecuada, más del 50% de los pacientes, ya sea permanecer estable o mejorar durante largo plazo de seguimiento. La presentación clínica ayuda a predecir el pronóstico; el resultado de los pacientes….".

Endotelio vascular (órgano de balance).

La integridad del endotelio vascular, es obligadamente una de las estructuras más importantes, que cumple con infinidad de funciones, es decir, es un órgano de estructura muy simple, pero de suma importancia, cuyas funciones como en todo órgano, también es vulnerable a factores internos y externos.

Debido a su complejidad, participa en una gran variedad de procesos fisiológicos y patológicos, su actividad es liberadora de sustancias vaso activas, cuando se compromete su pared vascular, sea por causa sistémica (hipertensión arterial) o local (trombos), pero también por otras causas, por eso, su actividad del endotelio vascular, es anti hemostática y hemostática, vasodilatadora y vasoconstrictora, promotor del crecimiento, pero también inhibidor e inmunológica, por lo tanto es un órgano de balance y cuando este balance es comprometido y ya no cumple con las funciones mencionadas por actividad, se considera ya una disfunción del endotelio o daño. (Ver Imagen de funciones del endotelio vascular).

La alteración de la función endotelial o pérdida de su balance y del control del tono vasomotor, arterias y venas, así como en la microcirculación en enfermedades cardiovasculares, principalmente en la hipertensión sistémica, hipertensión pulmonar, insuficiencia cardíaca y ateroesclerosis, por mencionar ejemplos.

Además de factores de riesgo y en los casos que se encuentren asociados con alguna enfermedad cardiovascular, con tabaquismo, colesterol alto diabetes mellitus, también están relacionadas con disfunción endotelial y su progresión.

• Hingorani AD, Cross J, Kharbanda RK, Mullen MJ, Bhagat K, Taylor M, Donald AE, Palacios M, Griffin GE, Deanfield JE, MacAllister RJ, Vallance P. Acute systemic inflammation impairs endothelium-dependent dilatation in humans. Circulation 102:994-999, 2000.

• Perticone F, Ceravolo R, Pujia A, Ventura G, Iacopino S, Scozzafava A, Ferraro A, Chello M, Mastroroberto P, Verdecchia P, Schillaci G. Prognostic significance of endothelial dysfunction in hypertensive patients. Circulation 104:191-196, 2001.

"La disfunción endotelial antebrazo, caracterizada por una respuesta deteriorada vasodilatadora a acetilcolina (ACh), puede asociarse con varios factores de riesgo cardiovasculares, incluyendo hipertensión esencial. Aunque se ha demostrado el valor pronóstico de la disfunción endotelial coronaria, disfunción endotelial, dependiente del endotelio y – vasodilatación independiente fue investigado en 225 pacientes hipertensos no tratados (edad de 35 a 54 años) por la infusión intrarterial de dosis crecientes de ACh y sodio nitroprusiato. Los pacientes fueron divididos en mujeres sobre la base de su aumento en el flujo sanguíneo antebrazo ACh-estimulado (FBF) de basal: Grupo 1, del 30% y 184%; Grupo 2, de 185 a 333%; y grupo 3, de 339 a 760% del basal. Durante un seguimiento medio de 31. 5 meses (rango, 4 a 84 meses), hubo 29 eventos adversos graves en el cardiaco (n = 19), cerebrovascular (n = 9), o vascular periférica (n = 1) nivel. EV… Nuestros datos sugieren que la disfunción endotelial antebrazo es un indicador de futuros eventos cardiovasculares en pacientes con hipertensión esencial…."

• Plavnik FL, Ajzen SA, Christofalo DM, Barbosa CS, Kohlmann O Jr. Endothelial function in normotensive and high-normal hypertensive subjects. J Hum Hypertens 21:467-472, 2007

"Para evaluar el impacto de un incremento leve en el nivel de la presión arterial sobre la función endotelial, evaluamos 61 voluntarios sanos (24 mujeres, 37 hombres, y de edad 35-50 años). Todos los sujetos fueron sometidos a un panel de química sanguínea para excluir anormalidades metabólicas y se sometieron a una ecografía Doppler de la arteria braquial para evaluar la función endotelial. Se evaluó la respuesta endotelial a la hiperemia reactiva y la administración de óxido nítrico exógeno considerando un aumento en la presión arterial sistólica (PAS) en cada 10 mm Hg intervalo. Nuestra población de estudio se dividió de la siguiente manera: PAS <115 mm Hg (SG1, n = 13), la PAS> o = 115 mmHg y <125 mm Hg (SG2, n = 20), la PAS> o = 125 mmHg y < 135 mm Hg (SG3, n = 13) y SBP> o = 135 mm Hg y <140 mm Hg (SG4, n = 15). Se encontró una diferencia significativa en la dilatación mediada por flujo entre SG2, SG3 y SG4, 16,2 +/- 5,6, 13,4 +/- 5,2 y 11,5 +/- 3,6%, P <0,05, respectivamente). Después de la administración de nitratos, se observó una disminución significativa en la dilatación de la arteria braquial entre los grupos, P = 0,217. Nuestros datos mostraron en una población normotensos sanos, sin ningún factor de riesgo para la enfermedad aterosclerótica que los pequeños aumentos en la PAS, pero no en la presión arterial diastólica pueden deteriorar la función endotelial incluso en sujetos considerados como normal-alta, lo que significa que esta población merece más atención de la que por lo general le atribuye para intervenir y prevenir complicaciones, como disfunción endotelial puede representar un cambio temprano en los que desarrollan hipertensión en el futuro….".

• Iiyama K, Nagano M, Yo Y, Nagano N, Kamide K, Higaki J et al. Impaired endothelial function with essential hypertension assessed by ultrasonography. Hypertension 1996; 132: 779–782. |

• Pulerwitz T, Grahame-Clarke C, Rodriguez CJ, Miyake Y, Sciacca RR, Hirata K et al. Association of increased body mass index and impaired endothelial function among Hispanic women. Am J Cardiol 2006; 97(1): 68–70

• Aleixandre de Artiñano, M.A. y Ortega mateo, A.I. 2000. Función y Disfunción Endotelial. 1ra Edición. Complutense. Madrid. pp. 1-2

• Simón, a., castro, A. y Kaski, J.C. 2001. Avances en el conocimiento de la disfunción endotelial y su aplicación en la práctica clínica. Rev Cubana Med. 40 (3): 212-222

Ejercicio físico y endotelio vascular.

Ya está bien demostrado el papel del endotelio vascular venoso y arterial en la pro trombosis y su disfunción del endotelio, con cambios evolutivos patológico, que comprometen a la mujer transexual y que el ejercicio físico aeróbico y anaeróbico, es el pilar para la conservación del endotelio vascular, como órgano funcionado adecuadamente, pero siempre que se tomen las medidas preventivas de profilaxis, algunas de tratamiento, así como cambios importantes que deben establecerse en sus hábitos y costumbres.

El ejercicio físico es crucial y el más importante instrumento que proporciona beneficios que superan en ocasiones como medida preventiva y también en la mayoría de los casos como tratamiento de las complicaciones ocasionadas en un evento de trombosis, así como limitar o evitar el síndrome postrombotico.

En usuarios varones biológicos hormonados, transexuales, travestis de oficio o sexoservidoras, que se han ocasionado fractura del tercio inferior de tibia y peroné y colocación de osteosíntesis (placas y tornillos), se ha observado que el ejercicio iniciado inmediatamente después de la cirugía con movilización activa del tobillo y flexo extensión de rodillas, su beneficio permitió la movilización del estancamiento de la sangre o hematomas a corto plazo, evito la atrofia del musculo cuádriceps y sobre todo fortalecimiento de los músculos de la pantorrilla, permitiendo el bombeo por acción muscular de la sangre (músculos gemelos), evitando la estasis, con válvulas funcionando adecuadamente y un endotelio por igual conservado y antitrombotico, así la formación de callo óseo sin retardo en la consolidación y todos estos hechos son observado en mujeres transexuales con el consumo de estrógenos por largo tiempo y mayores a los 65 años de edad.

No debemos confundir la trombosis venosa con la arterial (trombosis y embolismo), pero es de importancia entender que la mujer transexual con enfermedades debido en parte por sus antecedentes heredofamiliares de eventos cardiovasculares y trombofilia congénita las arterias son principalmente las afectadas, y en una mujer transexual sana adquiere un estado protrombótico o de hipercoagulabilidad, también llamado de trombofilia adquirida, que es ocasionado por el consumo de estrógenos o en combinación con progestágenos en asociación con otras condicionantes y factores, que a través del tiempo y por el envejecimiento, en base a hechos que suceden debido a los malos hábitos y costumbres, un envejecimiento con trastornos metabólicos y sistémico, con mala calidad circulatoria venosa, arterial y funcional muscular, debido a que no se tomaron las medidas preventivas, que compromete al endotelio arterial por múltiples causas, factores o enfermedades adquiridas, pero en los casos de trombofilias congénitas el compromiso es arterial principalmente y venoso en asociación por otras causales en suma.

Por eso se dice que es un estado muy complejo y multifactorial, ya que también se ha observado compromiso arterial en mujeres transexuales de edad avanzada y que compromete seriamente la salud y su función, por eso, la importancia de una alimentación limitada a las grasas saturadas con eliminación total de las grasas "trans", el consumo de mono insaturadas en mayor proporción que las polinsaturadas administrada en el porcentaje balanceado con el resto de nutrientes, mantener su peso corporal dentro de los estándares y el ejercicio físico aeróbico que es de importancia para el sistema arterial circulatorio y del corazón, el ejercicio anaeróbico, para la actividad, fortalecimiento y bombeo con los músculos de la pantorrilla y cuádriceps secundariamente, para evitar la formación de trombos en venas profundas, daño al endotelio y valvular, sobre todo evitar la estasis venosa (enlentecimiento circulatorio y mal oxigenada).

La importancia de evitar lesión en la vena con daño el revestimiento endotelio venoso (capa íntima) se destruye, se compromete debido a su alteración orgánica y esa destrucción priva al organismo del activador endotelial de la fibrinosis y la prostaglandina que el endotelio produce para inhibir las plaquetas sanguíneas, es decir, previene la formación de un coagulo o trombo en asociación con otros mecanismos o "disminución" de los agentes protectores.

Veamos una cualidad de importancia del endotelio arterial, ya está bien demostrado que las células endoteliales liberan óxido nítrico por la acción enzimática con la función de reguladora del tono de las arterias, inhibe la acción plaquetaria y de leucocitos, modula la proliferación celular de músculo liso de la capa media de los vasos.

El óxido nitroso es uno de los derivados del endotelio de mayor importancia y es sintetizado a partir del aminoácido L-arginina por la enzima óxido nítrico sintasa.

También ya está bien demostrado la asociación entre el efecto regulatorio de la inflamación de la actividad física y disminución del riesgo de eventos cardiovasculares, entrenamiento físico aeróbico está asociado con significativas adaptaciones fisiológicas que involucra no únicamente a la musculatura esquelética, también a la cardíaca, al volumen sanguíneo circulatorio y una variedad de modificaciones metabólicas cuando se efectúa en combinación con el ejercicio mixto (por volumen y por presión).

Estudios mostraron que el ejercicio lleva también a un aumento expresivo de óxido nitroso sintasa endotelial. Con el ejercicio físico previene la disfunción endotelial por medio de la manutención de la disponibilidad de óxido nitroso por estrés oxidativo (prevención), debido a esto, se puede prevenir o atenuar la declinación en la vasodilatación endotelio-dependiente.

La aterosclerosis (específicamente arterial) está caracterizada en todas sus fases por una disfunción endotelial, por una cantidad insuficiente de óxido nítrico, compromete al endotelio y lo expone al estrés oxidativo, inflamación, al desgaste del endotelio con erosión, daño y vasoconstricción

El beneficio del ejercicio físico regular y constante de por vida, en usuarios con enfermedades cardiovasculares, reduce el grado de disfunción endotelial arterial y venosa, en las mujeres transexuales previene, evita o limita el desarrollo de desórdenes cardiovasculares por la manutención de la función endotelial normal. Esto no es discutible y bien demostrado está el impacto del ejercicio aeróbico sobre la disfunción endotelial, consecuentemente la enfermedad coronaria, síndrome postrombótico y de otros trastornos o complicaciones ocasionadas por la coagulación.

• Hambrecht R, Wolf A, Gielen S, Linke A, Hofer J, Erbs S, et al. Effect of exercise on coronary endothelial function in patients with coronary artery disease. N Engl J Med. 2000; 342 (7): 454-60

• Kingwell BA. Nitric oxide-mediated metabolic regulation during exercise: effects of training in health and cardiovascular disease. FASEB J. 2000; 14 (12): 1685-96.

• Manson JE, Greenland P, LaCroix AZ, Stefanick ML, Mouton CP, Oberman A, et al. Walking compared with vigorous exercise for prevention of cardiovascular events in women. N Engl J Med. 2002; 347 (10): 716-25.

• Marsh SA, Coombes JS. Exercise and the endothelial cell. Int J Cardiol. 2005; 99 (2):165-5.

• Rush JWE, Denniss SG, Graham DA. Vascular nitric oxide and oxidative stress: determinants of endothelial adaptations to cardiovascular disease and to physical activity. Can J Appl Physiol. 2005; 30 (4): 442-74.

• De Souza CA, Shapiro LF, Clevenger CM, Dinemo FA, Monahan KD, Tanaka H, et al regular previene de ejercicios aeróbicos y restaura disminuciones relacionadas con la edad en la vasodilatación dependiente del endotelio en hombres sanos. Circulación. 2000; 102 (12): 1.351-7.

"En los humanos sedentarios vasodilatación dependiente del endotelio se deteriora con la edad avanzada que contribuye a su mayor riesgo cardiovascular, mientras que los adultos-entrenados en resistencia demuestran el riesgo relacionado con la edad más baja. Se determinó la influencia del ejercicio aeróbico regular en declive relacionado con la edad en la vasodilatación dependiente del endotelio. En un estudio transversal, 68 hombres sanos de 22 a 35 o 50 a 76 años de edad que estaban bien entrenados ejercicio sedentaria o la resistencia fueron estudiados. El flujo sanguíneo del antebrazo (FBF) las respuestas a las infusiones intraarteriales de acetilcolina y nitroprusiato de sodio se midieron mediante pletismografía cepa de calibre. Entre los hombres sedentarios, la respuesta máxima FBF a la acetilcolina fue 25% menor en la mediana edad y mayores en comparación con el grupo de jóvenes (P <0,01). En contraste, no hubo una diferencia relacionada con la edad en la respuesta vasodilatadora a la acetilcolina entre los hombres entrenados en resistencia. FBF a la dosis más alta de acetilcolina fue casi idéntico en la mediana edad y mayores (17,3 +/- 1,3 ml / 100 ml de tejido por minuto) y los jóvenes (17,7 +/- 1,4 ml / 100 ml de tejido por minuto) grupos entrenados en resistencia. No hubo diferencias en las respuestas FBF a nitroprusiato de sodio entre los sedentarios y en resistencia grupos capacitados. En un estudio de intervención de ejercicios, 13 hombres sanos de mediana edad y de edad avanzada sedentarios completaron un 3-mes, en el hogar el ejercicio aeróbico intervención (caminar principalmente). Después de la intervención de ejercicios, la vasodilatación mediada por acetilcolina aumentó aproximadamente un 30% (P <0.01) a niveles similares a los de los adultos jóvenes y los hombres entrenados en resistencia más años de edad media…."

Material y métodos.

Veamos algunos mecanismos, que expliquen de una manera práctica para el entendimiento por la mujer transexual y lo que ocurre, dependiendo si consume únicamente estrógenos y que no es por igual con etinilestradiol, que demostrado esta, que es considerado más trombótico que el estradiol, aunque dependerá también de las dosis utilizadas, su continuidad o consumo crónico, si está asociado a los progestágenos o los antiandrógenos, sus combinaciones y sobredosis.

Por ejemplo en la Ciudad de Mexicali a partir de Enero este año 2015, se investigaron a varones biológicos hormonados, dedicados al sexo servicio, es decir, travestis sexoservidoras, que tienen antecedentes de consumo de anticonceptivos, asociados con progestágenos de depósito y el más utilizado es el acetato de medroxiprogesterona con estradiol inyectable.

"El acetato de medroxiprogesterona, es considerado el progestágeno "enemigo número uno" de la mujer transexual, su uso es prohibitivo y peligroso""

La automedicación vario en todas las encuestadas, se cuestionaron con preguntas directas y sencillas, para evitar algún conflicto o malinterpretación, que fueron un total de 25. Todas consumían diferentes anticonceptivos orales y otras inyectables, todos comprados en farmacias de genéricos y el más utilizado fue etinilestradiol con diferentes progestágenos, desogestrel, levonergestrel, algunos en combinación y sobre todo muy irregular su consumo oral o aplicación inyectable. (Ver Gráfico 1).

El 80 % de las encuestadas, presentaban dolor de pantorrillas, que se acentuaba aún más estando sentadas, se le identifico como dolor "pseudoparestesico", así como sensación de hormigueo, telanguiectasias y algunas venas varicosas visibles, en promedio con 5 años de automedicación.

La diversidad de manifestaciones clínicas, signos y síntomas clínicos se observaron a la inspección únicamente, ninguna se exploró, ni se elaboró historia clínica, debido a que fueron entrevistadas en la calle o en bares. Todas proporcionaron diversos hechos clínicos, como edema de maléolos vespetino, venas varicosas, dolor de piernas, sensación de hormigueo, prurito nocturno. Todas negaron drogas, no consumo de antiandrógenos tabaquismo positivo únicamente un 10 por ciento.

La mayoría expresaron de otras compañeras sexoservidoras hormonadas (8 en total), que sufrieron trombosis en piernas con manifestaciones clínicas de dolor, enrojecimiento e hinchazón, embolia pulmonar y del cerebro, de acuerdo la explicación medica que se les proporciono en su clínica de atención, después de dos años del consumo de las hormonas

Con estos datos obtenidos, solo a la inspección, nos hace ver los efectos y las complicaciones que se observan por el uso de hormonas en combinación con progestágenos, es decir un estado protrombótico, tromboembolismo y algunas manifestaciones ya de un síndrome postrombotico. (Ver Gráfico 2).

Con estos antecedentes, nos atrevemos a mencionar que un alto porcentaje de estas sexoservidoras tiene coágulos de sangre en piernas y no lo sabe, es decir, en venas profundas con desarrollo asintomático y otras con algunos síntomas que pueden confundirse con algún otro padecimiento neurológico, como es una hernia discal lumbar o metabólico como la diabetes, por consumo de alguna droga que niega o por tabaquismo.

"Las venas profundas de las piernas son venas que no se ven, las venas superficiales son las que se observan en las piernas"

Todas sin excepción después de un episodio trombótico de manifestación aguda, manifestara tarde o temprano, un síndrome postrombotico y que no sobrepasara el año después del suceso agudo, para que se manifieste este síndrome, con todas las manifestaciones clínicas mencionadas en esta publicación. Esto no es discutible, ya que de tomarse las medidas preventivas (dieta, ejercicio y medicamentos), así como las estrategias diferentes proporcionadas o indicadas de acorde a cada caso, se puede evitar o minimizar el estado postrombotico.

Veamos la suma de condicionantes o determinantes ocasionado por el estado protrombótico y la tromboembolia, para el síndrome postrombótico, que es el resultado de lesión vascular endotelial y de la hipertensión venosa que continua con permanencia a la incompetencia de las válvulas de las venas que se lesiona y se dañan a partir del evento o la trombosis, permite el reflujo de la sangre, es decir la sangre se "estanca".

Pero también estos hechos suceden cuando una obstrucción es incompleta, y que sucede en la mayoría de las ocasiones, lo que causa un proceso inflamatorio y el desarrollo de la circulación colateral, es decir, venas superficiales que son las que se observan en las pierna y un compromiso del sistema H o perforantes, que también se establece la incompetencia valvular y su consecuencias son venas varicosas dilatadas, con evolución clínica diversa, como son las ulceraciones, hiperpigmentaciones y otras que se observan visiblemente en las piernas.

Mencionar, que la mujer transexual ya en su envejecimiento, de no conseguir mantener en balance su estado protrombótico, por mencionarlo así, otros hechos ocurrirán en los casos en que se comprometan las arterias por los eventos mencionados y la arritmia que ocasionara es la fibrilación auricular, que es la más frecuente por igual en mujeres transexuales, existen estudios publicados al respecto, que es una de las causas de la trombosis arterial y periférica.

Uno de los objetivos, es evitar la tromboembolia o en los casos en que se observe algún trombo venoso circunvecino valvular en estado de latencia, asintomático, es limitar hasta donde sea posible el síndrome postrombotico. Lo cual hace necesario determinan la elección de una estrategia terapéutica concreta en toda mujer transexual que consuma estrógenos de por vida y estas deben establecerse desde que se inicia su proceso de reasignación de sexo y debe continuar durante toda la etapa de conservación de logros, por eso, el protocolo de seguridad personalizado es vital, para lograr un envejecimiento, sin un síndrome postrombotico avanzado y limitarlo a los primeros estadios de la escala de Villalta y de CEAP, principalmente sin manifestaciones clínicas en signos, que comprometan el sistema H y venoso periférico y arterial sistémico con tal intensidad que únicamente le ocasione daños invalidantes y permanente, sobre todo evitar que se comprometa su relación físico- mental e inducir el suicidio.

Los objetivos principales, en donde debe establecerse todas las estrategias y su rediseño constante, está en las medidas preventivas, sobre todo del embolismo pulmonar y de la extensión de la obstrucción hasta la oclusión total, el control estricto de toda la sintomatología ya mencionada y limitar el desarrollo de un síndrome postrombotico y esto debe ser evitado.

El ejercicio físico aeróbico, complementado con el anaeróbico vigoroso, principalmente de miembros inferiores, sobre todo la pantorrilla, es la clave y en gran parte del éxito como medida antitrombotico y de las consecuencias ocasionadas, como es el síndrome postrombotico y el suicidio.

• García Vidal R, Berga Fauria C, Martín Paredero V. Trombosis venosa profunda: nuevos fármacos y futuras perspectivas terapéuticas. Rev Clin Esp. 2006 ; 206(6):281-

• Meissener MH. Tratamiento antitrombótico. En: Rutherford RB, editor. Cirugía Vascular. 6ta ed. Pennsylvania: Elservier-Saunders; 2005. p. 511-8.

• Pineo GF, Hull RD. Prevención y tratamiento de la trombosis venosa profunda aguda. En: Rutherford RB, editor. Cirugía Vascular. 6ta ed. Pennsylvania: Elservier-Saunders; 2005. p. 2157-79.

• Pizano Sierra JC. Trombosis venosa profunda. En: Pizano Ramírez ND, editor. Flebología práctica. Guías para el diagnóstico y el manejo de las enfermedades de las venas. Cali: Cartopel S.A. impresores; 2003. p. 169-77.

Conclusiones.

Con todo lo mencionado y lograr el aprendizaje del contenido de esta publicación para la mujer transexual, que debe entender, que las referencias existen y es obligación mencionar la bibliografía obtenido de diferentes paginas médicas y de suscripciones en revistas médicas, que algunas de estas en años anteriores, solo eran exclusivamente para "doctors only" y en suscripción, que no se podían leer por la población e incluso una gran cantidad de laboratorios que producen medicamentos hormonales, crean asociaciones médicas falsas y engañosas en USA, con el fin de publicar los estudios con medicamentos y en este caso los hormonales de todos sus beneficios, pero los efectos colaterales o eventos que se señalaban, se consideraban "raros".

Pero los estrógenos indicados solos o en asociación, conocidos como de remplazo o de uso anovulatorio, todos ocasionan consecuencias en la mujer biológica por efecto secundario y no se observan los grandes beneficios que anteriormente se mencionaban, como cardioprotectores e infinidad de otros que solo son propagandistas. Todos los estrógenos exógenos son considerados en la actualidad como protrombóticos, con riesgo de ocasionar tromboembolia, que en gran número de la población se ha observado este efecto de formación de trombosis, embolismo y síndrome postrombótico, así como las consecuencias fatales, como la muerte del usuario o cáncer.

Desde el momento que la mujer transexual inicia con el consumo de estrógenos, sin importar si sean sintéticos o naturales, ya está en riesgo su salud, es decir, su salud ya está comprometida, se ocasiona un trastorno metabólico y de la coagulación, que en suma, se produce un estado protrombótico, que en esta etapa si la mujer transexual no se somete a un protocolo de seguridad muy exigente, que incluye el conocimiento de las enfermedades hereditarias o familiares, así como sus hábitos y costumbres, principalmente una alimentación que debe ser limitada a ciertos nutrientes y eliminación total de la grasa animal, a los agregados de sal o sodio y limitar sus calorías rápidas, pero sobretodo someterse a ejercicio aeróbico y anaeróbico de no cumplir, su estado protrombótico, también conocido como trombofílico o de hipercoagulabilidad, se complicara debido su estado crónico por estrógenos de consumo de por vida.

Evitará hasta cierto limite la trombosis venosa profunda y estado de trombofilia grave adquirido que puede involucrar sus arterias y sobre todo evitar muerte súbita por embolismo o lesiones irreparables permanentes como es en el síndrome postrombotico, que produce daño local y sistémico, muy importante con incapacidad o amputación de miembros.

Toda mujer transexual, que consume hormonas de por vida, debe cumplir con dos objetivos principales, como es la alimentación ya mencionada, pero el ejercicio anaeróbico de resistencia progresiva con pesas para miembros inferiores, es esencial y vital para el buen funcionamiento de su órgano de balance o endotelio, mantener sus válvulas venosas funcionando adecuadamente, evitar el reflujo de sangre con el bombeo y acción muscular de los músculos de la pantorrilla.

Ya es bien sabido, que el síndrome post-trombótico se observa en pacientes dentro de los tres meses evolutivo a 2-3 años, por evento de tromboembolia, la mujer transexual se ocasiona en su mayoría trombos silenciosos y asintomáticos, cuando son proximales en miembros pélvicos o extremidades inferiores, son de mayor riesgo, es decir, entre más alto este localizado el trombo o proximal sea la obstrucción, el daño endotelial, valvular y todo lo mencionado supera a las obstrucciones distales y el síndrome postrombotico se desarrollara en corto tiempo.

Recomendar mantener el peso corporal dentro de los estándares y evitar el depósito de grasa corporal en exceso, principalmente del abdomen bajo, muslo en su tercio proximal de las caderas y nalgas en extremo ocasionado por cambios metabólicos por efecto adverso y secundario de los estrógenos exógenos. El cambio en los hábitos y costumbres y el ejercicio físico, es clave para disminuir el riesgo de trombosis venosa y sus consecuencias.

También una serie de estudios al respecto, han demostrado que las personas transexuales, que se someten al procesos de reasignación de sexo, sobre todo las mujeres transexuales y que lo inician después de la adolescencia, no logran una calidad de vida optima en su envejecimiento, el atesoramiento hormonal es sistémico que compromete a todo órgano, estructura e incluso sus faneras en su conjunto interrelacionado con su mente, que solo algunas logran una mejor calidad de vida siempre y cuando lo inicien a edades tempranas paralelo al consumo de hormonas, como es una alimentación adecuada y el ejercicio, sobre todo el aeróbico y como antitrombotico el ejercicio anaeróbico, es el único mecanismo de elección y no los medicamentos que tanto pregonan algunos médicos es sus artículos y que hacen ver una serie de mentiras con estudios que no se pueden comprobar, ni tampoco su información es completa y detallada, solo hacen ver lo superficial de los resultados, pero también se protegen mencionando que nada es concluyente y todo es relativo, solo para enmascarar una serie de dudas que obtienen como resultados y que no lo publican con el fin de evitar críticas o por presiones económicas de los laboratorios e industria farmacéutica.

Pero es muy importante que la mujer transexual debe entender, que consumir estrógenos a edades muy tempranas es condicionarse un riesgo en su mayoría latente y subclínico de todo su organismo y que tarde o temprano le ocasionará serios eventos cardiovasculares, metabólicos irreversibles y permanentes, que únicamente la manera de sobrellevar la terapia hormonal como efecto adverso ya mencionado, es con el ejercicio y la dieta, que ningún medicamento superara a estos instrumentos que solo se tiene su beneficio en su conjunto y no por separado.

La mujer transexual es la que decide si desea lograr un envejecimiento con calidad de vida y auto dependencia física y mental, que a todo ser humano le llegara a este resultado y más tarde su muerte.

Bien demostrado esta, que el ejercicio y la alimentación personalizada, es la única medida antienvejecimiento o de longevidad orgánica y mental (cognitivo) y proporcionar como complementos alguna vitamina, como el ácido ascórbico, que el organismo no produce y necesita su consumo, así como el calcio extra necesario en la mujer transexual, que a partir del consumo de estrógeno se ocasiona una osteopenia crónica y de no consumir calcio extra y ejercicio aeróbico y anaeróbico se causara osteoporosis irreversible (causa de fracturas) y es en este estado en donde se deben tomar una serie de estrategias previas que se establecen en las medidas profilácticas o preventivas, pero dentro de un protocolo de seguridad.

Bibliografía

• 1. Abraham, j. y cho, L. 2010. The homocysteine hypothesis: Still relevant to the prevention and treatment of cardiovascular disease? Cleve Clin J Med. 77: 911-918.

• 2. Ageno W, Piantanida E, Dentali F, Steidl L, Mera V, Squizzato A, Marchesi C, Venco A. Body mass index is associated with the development of the post-thrombotic syndrome. Thromb Haemost 2003; 89: 305–9.

• 3. Au-yeung, k.k.w., woo, c.w.h., sung, f.l., yip, j.c.w., siow, y.l. y karmin, o. 2004. Hyperhomocysteinemia Activates Nuclear Factor-?B in Endothelial Cells via Oxidative Stress. Circ Res. 94 (1): 28-36.

• 4. Baglin T, Luddington R, Brown K, Baglin C. Alto riesgo de tromboembolismo venoso recurrente en los hombres. J Thromb Haemost 2004; 2: 2152 a 2155.

• 5. Becker, j., schwaab, r., möller-taube, a., schwaaab, u., schmidt, w., brackmann, h., grimm, t., olek, k. y oldenburg, j. 1996. Characterization of the Factor VIII Defect in 147 Patients with Sporadic Hemophilia A: Family Studies Indicate a Mutation TypeDependent Sex Ratio of Mutation Frequencies. Am J Hum Genet. 58: 657-670.

• 6. Bertina RM, Koeleman BP, Koster T, Rosendaal FR, Dirven RJ, de Ronde H, van der Velden PA, Reitsma PH. Mutation in blood coagulation factor V associated with resistance to activated protein C. Nature 1994; 369: 64–7.

• 7. Bertina, r.m., koeleman, b.p., koster, t., rosendaal, f.r., dirven, r.j., de ronde, h., van der velden, p.a. y reitsma, p.h. 1994. Mutation in blood coagulation factor V associated with resistance to activated protein C. Nature. 369: 64-67.

• 8. Biguzzi E, Mozzi E, Alatri A, Taioli E, Moia M, Mannucci PM. The post-thrombotic syndrome in young women: retrospective evaluation of prognostic factors. Thromb Haemost 1998; 80: 575–7.

• 9. Biousse, v., conard, j., brouzes, c., horellou, m.h., ameri, a. y bousser, m.g. 1998. Frequency of the 20210 G>A Mutation in the 3'-Untranslated Region of the Prothrombin Gene in 35 Cases of Cerebral Venous Thrombosis. Stroke. 29 (7): 1398-1400.

• 10. Blom JW, Doggen CJM, Osanto S, Rosendaal FR. Malignancies, prothrombotic mutations, and the risk of venous thrombosis. JAMA 2005; 293: 715-22.

• 11. Boekholdt, s.m., bijsterveld, n.r., moons, a.h.m., levi, m., büller, h.r. y peters, r.j.g. 2001. Genetic Variation in Coagulation and Fibrinolytic Proteins and Their Relation With Acute Myocardial Infarction. Circulation. 104 (25): 3063-3068.

• 12. Caggiati A, Bergan JJ, Gloviczki P, et al. Nomenclature of the veins of the lower limbs: an international interdisciplinary consensus statement. J Vasc Surg 2002; 36:416.

• 13. Caggiati A, Bergan JJ, Gloviczki P, et al. Nomenclature of the veins of the lower limb: extensions, refinements, and clinical application. J Vasc Surg 2005; 41:719.

• 14. Christiansen SC Cannegieter, Koster T, Vandenbroucke JP, Rosendaal FR. Thrombophilia, clinical factors and recurrent venous thrombotic events. JAMA 2005; 293: 2352-61.

• 15. Cranley jj, krause rj, strasser ES. Chronic venous insufficiency of the lower extremity. Surgery 1961; 49:48.

• 16. Duboscq, c. 2006. Rol de la heterogeneidad endotelial en la regulación de la Hemostasia. Acta Bioquim Clin Latinoam. 40: 317-325.

• 17. Eichinger S, Minar E, Bialonczyk C, Hirschl M, Quehenberger P, Schneider B, Weltermann A, Wagner O, Kyrle PA. D-dimer levels and risk of recurrent venous thromboembolism. JAMA 2003; 290: 1071–4.

• 18. Eklof B, Perrin M, Delis KT, Rutherford RB, Gloviczki P. Updated terminology of chronic venous disorders: the VEIN-TERM transatlantic interdisciplinary consensus document. J Vasc Surg. 2009;49(2):498

• 19. Eklöf B, Rutherford RB, Bergan JJ, Carpentier PH, Gloviczki P, Kistner RL, Meissner MH, Moneta GL, Myers K, Padberg FT, Perrin M, Ruckley CV, Smith PC, Wakefield TW. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement. J Vasc Surg. 2004;40(6):1248..

• 20. González-Consuegra RV, Verdú J. Quality of life in people with venous leg ulcers: an integrative review. J Adv Nurs 2011; 67:926.

• 21. Kahn SR, Kearon C, Julian JA, Mackinnon B, Kovacs MJ, Wells P, Crowter MA, Anderson DR, van Nguyen P, Demers C, Solymoss S, Kassis J, Geerts W, Rodger M, Hambleton J, Ginsberg JS. Predictors of the post-thrombotic syndrome during long-term treatment of proximal deep vein thrombosis. J Thromb Haemost 2005; 3: 718-23

• 22. Kahn SR, Partsch H, Vedantham S, et al. Definition of post-thrombotic syndrome of the leg for use in clinical investigations: a recommendation for standardization. J Thromb Haemost 2009; 7:879.

• 23. Kahn SR, Shrier I, Julian JA, Ducruet T, Arsenault L, Miron MJ, Roussin A, Desmarais S, Joyal F, Kassis J, Solymoss S, Desjardins L, Lamping DL, Johri M, Ginsberg JS. Determinants and time course of the postthrombotic syndrome after acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med 2008; 149: 698-707.

• 24. Kahn SR. Measurement properties of the Villalta scale to define and classify the severity of the post-thrombotic syndrome. J Thromb Haemost 2009; 7:884.

• 25. Kakkos SK, Rivera MA, Matsagas MI, et al. Validation of the new venous severity scoring system in varicose vein surgery. J Vasc Surg 2003; 38:224.

• 26. Killewich LA, Bedford GR, Beach KW, Strandness DE Jr. Spontaneous lysis of deep venous thrombi: rate and outcome. J Vasc Surg 1989; 9: 89–97.

• 27. Kyrle PA, Minar E, Bialonczyk C, Hirschl M, Weltermann A, Eichinger S. The risk of recurrent venous thromboembolism in men and women. N Engl J Med 2004; 350: 2558–63.

• 28. Kyrle PA, Minar E, Bialonczyk C, Hirschl M, Weltermann A, Eichinger S. El riesgo de tromboembolismo venoso recurrente en hombres y mujeres. N Engl J Med 2004; 350: 2558-63

• 29. Labropoulos N, Gasparis AP, Pefanis D, et al. Secondary chronic venous disease progresses faster than primary. J Vasc Surg 2009; 49:704.

• 30. Langer RD, Ho E, Denenberg JO, et al. Relationships between symptoms and venous disease: the San Diego population study. Arch Intern Med 2005; 165:1420.

• 31. Meissner MH (2005) Lower extremity venous anatomy. Semin Intervent Radiol. 2005 ; 22: 147–156.

• 32. Moneta G. Classification of lower extremity chronic venous disorders. UpToDate, last updated august 2014

• 33. Monreal M, Martorell A, Callejas J, Valls R, Llamazares J, Lafoz E, Arias A. Venographic assessment of deep vein thrombosis and the risk of developing post-thrombotic syndrome: a prospective study. J Intern Med 1993; 233: 233-238.

• 34. Poort SR, Rosendaal FR, Reitsma PH, Bertina RM. A common genetic variation in the 3-untranslated region of the prothrombin gene is associated with elevated plasma prothrombin levels and an increase in venous thrombosis. Blood 1996; 88: 3698–703.

• 35. Porter JM, Moneta GL. Reporting standards in venous disease: an update. International Consensus Committee on Chronic Venous Disease. J Vasc Surg 1995; 21: 635–45.

• 36. Prandoni P, Lensing AW, Prins MH, Bernardi E, Marchiori A, Bagatella P, Frulla M, Mosena L, Tormene D, Piccioli A, Simioni P, Girolami A. Residual venous thrombosis as a predictive factor of recurrent venous thromboembolism. Ann Intern Med 2002; 137: 955–60.

• 37. Rutherford RB, Padberg FT Jr, Comerota AJ, et al. Venous severity scoring: An adjunct to venous outcome assessment. J Vasc Surg 2000; 31:1307.

• 38. Rutherford RB, Padberg FT Jr, Comerota AJ, Kistner RL, Meissner MH, Moneta GL. Venous severity scoring: an adjunct to venous outcome assessment. J Vasc Surg 2000; 31: 1307–12.

• 39. Stain M, Schönauer V, Minar E, Bialonczyk C, Hirschl M, Weltermann A, Kyrle PA, Eichinger S. The post-thrombotic syndrome: risk factors and impact on the course of thrombotic disease. J Thromb Haemost 2005; 3: 2671-6.

• 40. Tick LW, Kramer MHH, Rosendaal FR, Faber WR, Doggen CJM. Risk factors for the post- thrombotic syndrome in patients with a first deep venous thrombosis. J Thromb Haemost 2008; 6: 2075–2081.

• 41. van Dongen CJ, Prandoni P, Frulla M, Marchiori A, Prins MH, Hutten BA. Relation between quality of anticoagulant treatment and the development of the postthrombotic syndrome. J Thromb Haemost 2005; 3: 939-42.

• 42. Yamamoto K, Takeshita K, kojima T, Takamatsu J, Saito H. Aging and plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) regulation: implication in the pathogenesis of thrombotic disorders in the elderly. Cardiovasc Res 2005; 66: 276-85.

• 43. Stadel BV 1981 Oral contraceptives and cardiovascular disease (first of two parts). N Engl J Med 305:612–618

• 44. Gerstman BB, Piper JM, Tomita DK, Ferguson WJ, Stadel BV, Lundin FE 1991 Oral contraceptive estrogen dose and the risk of deep venous thromboembolic disease. Am J Epidemiol 133:32–37

• 45. Jick H, Jick SS, Gurewich V, Myers MW, Vasilakis C 1995 Risk of idiopathic cardiovascular death and nonfatal venous thromboembolism in women using oral contraceptives with differing progestagen components. Lancet 346:1589–1593

• 46. Bloemenkamp KW, Rosendaal FR, Helmerhorst FM, Buller HR, Vandenbroucke JP 1995 Enhancement by factor V Leiden mutation of risk of deep-vein thrombosis associated with oral contraceptives containing a third-generation progestagen. Lancet 346:1593–1596 CrossRef,

• 47. Jick H, Kaye JA, Vasilakis-Scaramozza C, Jick SS 2000 Risk of venous thromboembolism among users of third generation oral contraceptives compared with users of oral contraceptives with levonorgestrel before and after 1995: cohort and case-control analysis. BMJ 321:1190–1195

• 48. Rosing J, Tans G, Nicolaes GA, Thomassen MC, van Oerle R, van der Ploeg PM, Heijnen P, Hamulyak K, Hemker HC 1997 Oral contraceptives and venous thrombosis: different sensitivities to activated protein C in women using second- and third-generation oral contraceptives. Br J Haematol 97:233–238

• 49. Winkler UH 1998 Effects on hemostatic variables of desogestrel- and gestodene-containing oral contraceptives in comparison with levonorgestrel- containing oral contraceptives: a review. Am J Obstet Gynecol 179(3 Pt 2):51–61

• 50. Rosing J, Middeldorp S, Curvers J, Christella M, Thomassen LG, Nicolaes GA, Meijers JC, Bouma BN, Buller HR, Prins MH, Tans G 1999 Low-dose oral contraceptives and acquired resistance to activated protein C: a randomised cross-over study. Lancet 354:2036–2040 CrossRef,

• 51. Kluft C 2000 Effects on haemostasis variables by second and third generation combined oral contraceptives: a review of directly comparative studies. Curr Med Chem 7:585–591,

• 52. Meijers JC, Middeldorp S, Tekelenburg W, van den Ende AE, Tans G, Prins MH, Rosing J, Buller HR, Bouma BN 2000 Increased fibrinolytic activity during use of oral contraceptives is counteracted by an enhanced factor XI-independent down regulation of fibrinolysis: a randomized cross-over study of two low-dose oral contraceptives. Thromb Haemost 84:9–14

• 53. Middeldorp S, Meijers JC, van den Ende AE, van Enk A, Bouma BN, Tans G, Rosing J, Prins MH, Buller HR 2000 Effects on coagulation of levonorgestrel- and desogestrel-containing low dose oral contraceptives: a cross-over study. Thromb Haemost 84:4–8

• 54. Tans G, Curvers J, Middeldorp S, Thomassen MC, Meijers JC, Prins MH, Bouma BN, Buller HR, Rosing J 2000 A randomized cross-over study on the effects of levonorgestrel- and desogestrel-containing oral contraceptives on the anticoagulant pathways. Thromb Haemost 84:15–21

• 55. 17.Mackie IJ, Piegsa K, Furs SA, Johnson J, Bounds W, Machin SJ, Guillebaud J 2001 Protein S levels are lower in women receiving desogestrel-containing combined oral contraceptives (COCs) than in women receiving levonorgestrel-containing COCs at steady state and on cross-over. Br J Haematol 113:898–904

• 56. Kemmeren JM, Algra A, Meijers JC, Bouma BN, Grobbee DE 2002 Effect of second- and third-generation oral contraceptives on fibrinolysis in the absence or presence of the factor V Leiden mutation. Blood Coagul Fibrinolysis 13:373–381

• 57. Kemmeren JM, Algra A, Meijers JC, Bouma BN, Grobbee DE 2002 Effects of second and third generation oral contraceptives and their respective progestagens on the coagulation system in the absence or presence of the factor V Leiden mutation. Thromb Haemost 87:199–205

• 58. Vandenbroucke JP, Helmerhorst FM, Bloemenkamp KWM, Rosendaal FR 1997 Third-generation oral contraceptive and deep venous thrombosis: from epidemiologic controversy to new insight in coagulation. Am J Obstet Gynecol 177:887–891

• 59. Vandenbroucke JP, Rosendaal FR 1997 End of the line for "third-generation-pill" controversy? Lancet 349:1113–1114

• 60. Rosendaal FR 1999 Risk factors for venous thrombotic disease. Thromb Haemost 82:610–619

• 61. Koster T, Rosendaal FR, de Ronde H, Briet E, Vandenbroucke JP, Bertina RM 1993 Venous thrombosis due to poor anticoagulant response to activated protein C: Leiden Thrombophilia Study. Lancet 342:1503–1506

• 62. Rosendaal FR, Koster T, Vandenbroucke JP, Reitsma PH 1995 High risk of thrombosis in patients homozygous for factor V Leiden (activated protein C resistance). Blood 85:1504–1508

• 63. Curvers J, Thomassen MC, Nicolaes GA, Van Oerle R, Hamulyak K, Hemker HC, Tans G, Rosing J 1999 Acquired APC resistance and oral contraceptives: differences between two functional tests. Br J Haematol 105:88–94

• 64. Curvers J, Thomassen MC, Rimmer J, Hamulyak K, van der Meer J, Tans G, Preston FE, Rosing J 2002 Effects of hereditary and acquired risk factors of venous thrombosis on a thrombin generation-based APC resistance test. Thromb Haemost 88:5–11

• 65. Tans G, van Hylckama Vlieg A, Thomassen MC, Curvers J, Bertina RM, Rosing J, Rosendaal FR 2003 Activated protein C resistance determined with a thrombin generation-based test predicts for venous thrombosis in men and women. Br J Haematol 122:465–470

• 66. Gooren L 1990 The endocrinology of transsexualism: a review and commentary. Psychoneuroendocrinology 15:3–14

• 67. van Kesteren PJ, Asscheman H, Megens JA, Gooren LJ 1997 Mortality and morbidity in transsexual subjects treated with cross-sex hormones. Clin Endocrinol (Oxf) 47:337–342 CrossRef,

• 68. Giltay EJ, Gooren LJ, Emeis JJ, Kooistra T, Stehouwer CD 2000 Oral, but not transdermal, administration of estrogens lowers tissue-type plasminogen activator levels in humans without affecting endothelial synthesis. Arterioscler Thromb Vasc Biol 20:1396–1403

• 69. Mashchak CA, Lobo RA, Dozono-Takano R, Eggena P, Nakamura RM, Brenner PF, Mishell Jr DR 1982 Comparison of pharmacodynamic properties of various estrogen formulations. Am J Obstet Gynecol 144:511–518

• 70. Hyder SM, Chiappetta C, Stancel GM 1999 Synthetic estrogen 17a-ethinyl estradiol induces pattern of uterine gene expression similar to endogenous estrogen 17ß-estradiol. J Pharmacol Exp Ther 290:740–747

• 71. Prifti S, Mall P, Strowitzki T, Rabe T 2001 Synthetic estrogens-mediated activation of JNK intracellular signaling molecule. Gynecol Endocrinol 15:135–141

• 72. Nicolaes GA, Thomassen MC, van Oerle R, Hamulyak K, Hemker HC, Tans G, Rosing J 1996 A prothrombinase-based assay for detection of resistance to activated protein C. Thromb Haemost 76:404–410

• 73. Nicolaes GA, Thomassen MC, Tans G, Rosing J, Hemker HC 1997 Effect of activated protein C on thrombin generation and on the thrombin potential in plasma of normal and APC-resistant individuals. Blood Coagul Fibrinolysis 8:28–38

• 74. Rosing J, Tans G, Govers-Riemslag JW, Zwaal RF, Hemker HC 1980 The role of phospholipids and factor Va in the prothrombinase complex. J Biol Chem 255:274–283

• 75. Curvers J, Christella M, Thomassen LG, de Ronde H, Bertina RM, Rosendaal FR, Tans G, Rosing J 2002 Effects of (pre-)analytical variables on activated protein C resistance determined via a thrombin generation-based assay. Thromb Haemost 87:483–492

• 76. Meijers JC, Tekelenburg WL, Bouma BN, Bertina RM, Rosendaal FR 2000 High levels of coagulation factor XI as a risk factor for venous thrombosis. N Engl J Med 342:696–701

• 77. van Hylckama Vlieg A, van der Linden IK, Bertina RM, Rosendaal FR 2000 High levels of factor IX increase the risk of venous thrombosis. Blood 95:3678–3682

• 78. Lowe GD, Upton MN, Rumley A, McConnachie A, O"Reilly DS, Watt GC 2001 Different effects of oral and transdermal hormone replacement therapies on factor IX, APC resistance, t-PA, PAI and C-reactive protein—a cross- sectional population survey. Thromb Haemost 86:550–556

• 79. Wramsby ML, Bokarewa MI, Blomback M, Bremme AK 2000 Response to activated protein C during normal menstrual cycle and ovarian stimulation. Hum Reprod 15:795–797

• 80. Sala N, Owen WG, Collen D 1984 A functional assay of protein C in human plasma. Blood 63:671–675

• 81. Henkens CM, Bom VJ, Seinen AJ, van der Meer J 1995 Sensitivity to activated protein C; influence of oral contraceptives and sex. Thromb Haemost 73:402–404. Medline

• 82. Poort SR, Rosendaal FR, Reitsma PH, Bertina RM 1996 A common genetic variation in the 3'-untranslated region of the prothrombin gene is associated with elevated plasma prothrombin levels and an increase in venous thrombosis. Blood 88:3698–3703 e

• 83. Daly E, Vessey MP, Hawkins MM, Carson JL, Gough P, Marsh S 1996 Risk of venous thromboembolism in users of hormone replacement therapy. Lancet 348:977–980 CrossRef,

• 84. de Visser MC, Rosendaal FR, Bertina RM 1999 A reduced sensitivity for activated protein C in the absence of factor V Leiden increases the risk of venous thrombosis. Blood 93:1271–1276

• 85. Rodeghiero F, Tosetto A 1999 Activated protein C resistance and factor V Leiden mutation are independent risk factors for venous thromboembolism. Ann Intern Med 130:643–650

• 86. Badimón, l. y martínez-gonzález, j. 2002. Endotelio en la protección vascular: Nuevos conocimientos. Rev Esp Cardiol 55 (1): 17-26.

• 87. Tans G, Bouma BN, Buller HR, Rosing J 2003 Changes of hemostatic variables during oral contraceptive use. Semin Vasc Med 3:61–68

• 88. Brustolin, s., giugliani, r. y félix, t.m. 2010. Genetics of homocysteine metabolism and associated disorders. Braz J Med Biol Res. 43 (01): 1-7.

• 89. Acharya, S.S. 2012. Exploration of the pathogenesis of haemophilic joint arthropathy: understanding implications for optimal clinical management. Br J Haematol. 156: 13-23.

• 90. Colman, r., clowes, a., goldhaber, s., marder, v. y george, j. 2006. Hemostasis and Thrombosis: Basic Principles and Clinical Practice. 5ta Edición. L.W. Wilkins. Philadelphia. pp. 151-173.

• 91. Curvers J, Nienhuis SJ, Nap AW, Hamulyak K, Evers JL, Rosing J 2001 Activated protein C resistance during in vitro fertilization treatment. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 95:222–224

Autor:

Dra. Mireille Emmanuelle Brambila

Higiene mental – Trastornos y enfermedades somáticas.

Mexicali Baja California

México 2015