Resumen
El cáncer de próstata se está observando a largo plazo en transexuales primarios o diagnosticado, en secundarios con disforia de género inducido por trastorno mental y en varones hormonados sexoservidoras y travestis de oficio.
La revisión de una serie de publicaciones, han permitido establecer que el cáncer de próstata se está desarrollando en usuarios diagnosticados como transexuales por las diferentes publicaciones con autores de prestigio medico a nivel occidental, que hacen ver y además establecer que el cáncer de próstata, se pudiera mencionar así que es obligado, ya que se han efectuado infinidad de cirugías de reasignación quirúrgica de los genitales con orquiectomia sin prostatectomia y que a pesar de la terapia con estrógenos y que estos han sido variados, así como la prescripción de todo tipo de anti andrógenos, no protege o evita el desarrollo de cáncer de próstata en usuarios que sobrepasan los 50 años de edad, que la cirugía de genitales con orquiectomia, neovagina con inversión de colgajo de prepucio o sigmoides y hormonacion tiene en promedio 20 años, es decir, a largo plazo y que es paralelo en tiempo de aparición con el cáncer de mama, colon y de neovagina en la mujer transexual.
Introducción
El cáncer de próstata al igual que el cáncer de colon, se está detectando con mayor frecuencia en varones biológico XY no transexuales, en mujeres transexuales además de los mencionados, el cáncer de mama y neovagina, después de los 55 años de edad en promedio o antes dependiendo el tiempo del consumo de estrógenos. Gracias a los adelantos de la medicina, la preparación de especialistas, así como diferentes técnicas y estudios de laboratorio y de imágenes que se ofrecen en todo usuario con trastornos en la micción o dolor en bajo abdomen de tipo crónico miccional, que hacen pensar en trastornos urinarios infecciosos a descartar cistitis o prostatitis, en su mayoría se les ha establecido el diagnostico de crecimiento benigno de próstata y en otros cáncer de próstata.
El ofrecimiento de las líneas de tratamiento para el cáncer de próstata son variadas, pero principalmente la indicación de antiandrógenos hormonales y no hormonales en asociación con otros medicamentos y estrógenos han beneficiado en gran parte a la población con cáncer, así como la cirugía que se ofrece y de otros procedimientos que se indican dependiendo del estadio del cáncer de próstata e incluso con nuevos medicamentos y alternativas en los casos resistente a los antiandrógenos.
La mayoría de los medicamentos que se utilizan con antiandrógenos son indicados a dosis altas y los ensayos se han ofrecido con una variedad de hormonales y no hormonales con antiandrógenos selectivos y de otros que se indican en la hipertrofia prostática benigna en combinación.
Las dosis que se establecen para este tipo de tratamiento con antiandrógenos, son a dosis altas, así establecidas, en comparación cuando se indican en el hirsutismo de la mujer no transexual, en el transexualismo y de otras indicaciones con dosis menores, cuya única finalidad es la privación temporal o relativa en la producción de testosterona o castración química de los testículos.
También antiandrógenos más "agresivos" como el acetato de abiraterona y otros que comprometen también la integridad en su funcionamiento de la glándula suprarrenal, que interviene en la producción de andrógenos y se hace necesario asociarlo con esteroides o corticoides.
Una serie de antiandrógenos selectivos y no selectivos o de efecto secundario, se han indicado, como el acetato de ciproterona que es un derivado de la hidroxiprogesterona, reconocido hormonal progestágeno y la flutamida no hormonal que su indicación en el cáncer de próstata ha beneficiado a usuarios de todo el mundo, así como otros antiandrógenos o análogos, pero también los antiandrógenos de efecto secundario como la espironolactona y ketoconazol o la finasterida indicada en la hipertrofia o hiperplasia benigna de la próstata, que algunos de estos medicamentos se han indicado para el cambio de sexo o feminización en varones biológicos, con síntomas de disforia de género y transexuales diagnosticados y secundarios con trastornos mentales..
El acetato de abiraterona, los ensayos clínicos han demostrado su potencia como antiandrogeno, ya que bloquea totalmente la producción testosterona con atrofia importante de los testículos. La indicación de este medicamento en asociación con estradiol en parches, es prometedor a la fecha de acuerdo con las publicaciones revisadas.
A pesar de las terapias ofrecidas con antiandrógenos selectivos, como es el acetato de ciproterona y en otro casos la flutamida en transexuales para su cambio de sexo, así como el consumo crónico de estrógenos y la orquiectomia única o asociada a la cirugía de genitales o la castración química de los testículos, así como la indicación de ciclos de antiandrógenos de por vida en los caso sin orquiectomia, se está observando cáncer de próstata, después de un largo tiempo del consumo de estos medicamentos, es decir a largo plazo, que es paralelo al cáncer de mama y de la neovagina en tiempo de aparición en la mujer transexual.
Las dosis indicadas con antiandrógenos durante el proceso de reasignación sexual, bajo un protocolo de seguridad y el más indicado es el acetato de ciproterona, las dosis utilizadas son mínimas y no sobrepasan a los 100 mgs diarios en comparación con las dosis indicadas en el cáncer de próstata que son mayores a los 300 mgs diarios y en combinación con otros antiandrógenos no selectivos (opcionales o de segunda línea) y que aun así no permiten una castración máxima y completa de los testículos en comparación con las dosis indicadas en la mujer transexual, que a pesar de estas dosis si logra una castración relativa o temporal química de sus testículos con bloqueo en su producción.
Los estudios recientes y algunas conclusiones de diferentes autores, hacen ver, que es por igual a lo demostrado en varones con cáncer de próstata que no se logra la castración máxima y total con las dosis establecidas mínimas con antiandrógenos, aunque la clínica y el laboratorio muestre lo contrario, como es observado en la mujer transexual, cuando su proceso en etapas de la castración química ocurre o concluye, que los síntomas clínicos hacen ver una disminución del tamaño importante de la próstata, con atrofia de los testículos a la palpación, perdida de la eyaculación y ausencia de espermatozoides. Demostrado esta, ante la suspensión de los antiandrógenos la reversibilidad de los testículos en mujeres transexuales en edad joven o media e incluso algunos mayores a los 65 años de edad es observada.
De ahí la necesidad de ciclos de antiandrógenos, pero que no son suficientes para evitar el cáncer de próstata y que los estudios de investigación, así las publicaciones al respecto lo están demostrando desde los años 90 a la fecha. Ver Figura 1
Explicación
El cáncer de próstata en el varón biológico no transexual es observado en usuarios mayores a los 60 años e edad en promedio, pero la mayoría de los casos estudiados y diagnosticado con cáncer, no hace falta tener antecedentes de causa genética o historia familiar con antecedentes de cáncer, pero en la mayoría de los casos existen otros factores o condicionantes en suma o agregados, que inducen al cáncer de próstata sin importar si el usuario ha presentado algún crecimiento de la próstata de tipo benigno.
El crecimiento prostático considerado como hipertrofia es usual en países occidentales y a pesar de considerarse benigno, la sintomatología que se observa en ocasiones se manifiesta con síntomas intensos de dolor agudo en bajo vientre, con trastornos en la micción que son variables, lo usual es un chorro de orina disminuido o goteo constante y la sensación de falta de vaciado o micción intermitente, así como la variabilidad de otros síntomas dependiendo del crecimiento de la próstata, factores infecciosos agregados y de otros.
Es por eso que aun ante la ausencia de trastornos en la micción mencionados, con síntomas de dolor de bajo vientre o simplemente por la edad, se hace necesario descartar cáncer en todo hombre biológico mayor de edad sin importar sus antecedentes, estilo de vida, alimentación o actividad sexual.
Así mismo hoy en la actualidad y acorde a los recientes estudios publicados, también en la mujer transexual con edad mayor a los 55 o antes de edad, sin manifestaciones clínicas orientadoras a compromiso de la próstata, también en aquellas que ha consumido estrógenos por largo tiempo en promedio 20 años de consumo de cualquier tipo de estrógeno.
La mujer transexual no está exenta de padecerlo, como se ha referido en publicaciones anteriores, aunque ya existían publicaciones en los años 90 de usuarios transexuales con cáncer de próstata, considerándolos como raros, ya que se les consideraba protegidos debido al consumo de estrógenos y anti andrógenos, además ocasionado por otras causales en asociación o factores predisponentes no comprobadas.
En los casos diagnosticado con cáncer de próstata, la respuesta a los tratamientos indicado de primera línea con anti andrógenos en monoterapia o asociado a otros hormonales, presenta variabilidad de respuesta e incluso la resistencia a los anti andrógenos es observada, es por eso que se piensa que la mujer transexual que a pesar de la orquiectomia o el consumo de anti andrógenos en ciclos de por vida, pero también a la que se ofreció la cirugía de reasignación de sus genitales, se establecen hasta este momento dentro de esta categoría, es decir, de resistencia a los anti andrógenos a pesar de estar consumiendo estrógenos y anti andrógenos, pero aún no se establece en la mujer transexual como obligatorio, la controversia como tema de discusión está vigente, ya que existen otras condicionantes que en suma, permiten el desarrollo del cáncer de próstata o adenocarcinoma.
Todos los casos de transexuales reportados con cáncer de próstata en la literatura, no tienen antecedentes heredofamiliares o genéticos, estos mismos hechos se observan también en el varón no transexual resistente a los anti andrógenos y que además se indican estrógenos en asociación, es decir, líneas similares de tratamiento en la transexual y el varón no transexual.
Así mismo la edad, también es observada por igual, aproximadamente a partir de los 55 años de edad, es visto en la mayoría de las mujeres transexuales diagnosticada con cáncer de próstata, casos similares y paralelos en usuarios con cáncer de mama, que iniciaron su reasignación sexual en la adolescencia, aproximadamente entre los 17 a 19 años de edad, con sus excepciones, por eso la mayoría de los casos con algunos trastornos en la micción o hematuria, los médicos tratantes no sospechan en cáncer, si a enfermedades venéreas de transmisión sexual.
Es por eso, que en todo usuario transexual, que consume estrógenos por largo tiempo y ante cualquier trastorno en la micción o síntomas mínimos y con cambios de coloración de la orina, debe descartarse cáncer de próstata y no de cistitis o prostatitis secundario a procesos infecciosos, esto es comparativo como lo mencionado en otras publicaciones, que la secreción a través del pezón e incluso galactorrea, debe descartarse cáncer de mama y prolactinomas, profundizarse en la semiología de la coloración de la orina o la secreción a través del pezón, no es un parámetro clínico que pueda hacer alguna diferencia diagnostica por causales diversas, siempre en ambos casos debe pensarse en cáncer de próstata y de mama después de largo tiempo de consumo de estrógenos y lo extendemos en aquella mujer a lo cual se le pactico una cirugía de genitales en edad muy joven, sea con injerto de piel o inversión de piel de prepucio simple o con colgajo de uretra vascularizada.
Perovic SV. Vaginoplasty in male transsexuals using penil skin and the urethral flap. Urol. 1998;159 (Suppl 5)
S.V. Perovic, D.s. Stanojevic and M. Djordjevic. Vaginoplasty in male transsexuals using penile skin and a urethral flap. Belgrade Gender Dysphoria Team, University of Belgrade, Yugoslavia. BJU International (2000), 86,843±850
Se incluye la cirugía de colon o segmento de sigmoides, sin importar la técnica utilizada o modificada, debe descartarse cáncer de neovagina a largo plazo.
Las aportaciones y sus publicaciones de diferentes autores, refieren de la importancia del diagnóstico de cáncer de próstata se hace necesario descartar en toda mujer transexual a partir de los 50 años de edad o también dependerá del tiempo de consumo de los estrógenos sin importar si son naturales o sintéticos, aunque los estudios han demostrado su observación en estrógenos conjugados y etinilestradiol solos o en asociación con progestágenos y anti andrógenos. Ver Gráfico 1, 2.
Elizabeth Ellent,, Marc R. Matrana. Metastatic Prostate Cancer 35 Years after Sex Reassignment Surgery. Clinical Genitourinary Cancer Month 2015
"A medida que aumenta el conocimiento de transexualismo, por lo que la conciencia imprescindible para la selección de estas personas por sus comorbilidades originales relacionados con el sexo. Castración hormonal o quirúrgica no es una protección absoluta para el desarrollo de cáncer de próstata, especialmente en los pacientes que inician la transición en la mediana edad. Transexuales todavía tienen el potencial para el cáncer de próstata y necesitan ser considerados todavía para la detección del cáncer de próstata en función de otros factores de riesgo…….".".
Turo R, Jallad S, Prescott S, Cross WR. Metastatic prostate cancer in transsexual diagnosed after three decades of estrogen therapy. Can Urol Assoc J. 2013.
"El desarrollo de adenocarcinoma de próstata en mujeres transgénero feminizadas es extremadamente raro. Se ha supuesto que la castración en la vida temprana protege contra el cáncer de próstata. Se podría sugerir que el desarrollo y la viabilidad de la glándula a largo de la vida requieren la presencia continua de los andrógenos. Después de 8 meses de anti-andrógenos o la terapia de estrógenos, el aspecto histológico de la próstata revela bajo contenido de células epiteliales malignas, que sólo son detectables por tinción inmuno-histoquímica. El desarrollo del cáncer de próstata después de la exposición prolongada a los estrógenos en las mujeres transexuales plantea preguntas en el papel "protector" del estado de castración en la patogénesis del cáncer…..".
Thurston AV. Carcinoma of the prostate in a transsexual.Br.J.Urol.1994; 73:217.
Van Haarst EP, Newling DW, Gooren LJ, Asscheman H, Prenger DM. Metastatic prostatic carcinoma in a male-to-female transsexual.Br J Urol1998; 81:776.
Dorff TB, Shazer RL, Nepomuceno EM, Tucker SJ. Successful treatment of metastatic androgen-independent prostate carcinoma in a transsexual patient. ClinGenitourin Cancer 2007; 5:344-6
Miksad Rebeca A, Bubley G, Church P, et al. Prostate cancer in a transgender woman 41 years after initiation of feminization. JAMA 2006; 296:2316-7.
"A pesar de la cirugía de cambio de sexo en general, no incluye la prostatectomía, un pequeño estudio transversal sugiere que la enfermedad de la próstata puede no ser común. La ecografía y biopsia de próstata demostraron atrofia en 9 mujeres transgénero de 51 años a 71 años una media de 15,8 años después de la iniciación de estrógeno y 13,4 años después de la orquiectomía. Se han reportado tres casos de cáncer de próstata en mujeres transgénero. En contraste con esta paciente que estaba feminizado 41 años antes del diagnóstico, estos pacientes iniciaron el tratamiento con estrógenos después de 50 años de edad y fueron diagnosticados dentro de los 12 años…..".
The Lancet Oncology. Cancer risk in the transgender community. Lancet Oncol2015; 16:999
El riesgo de cáncer en la comunidad transgénero Editorial Lancet Oncology ofrece una visión oportuna e importante en una población de pacientes que durante mucho tiempo ha sido descuidada. El cáncer de próstata en mujeres transgénero merece especial atención. Aunque sólo cuatro casos de cáncer de próstata se ha informado en este grupo, la incidencia es muy probable que sea una subestimación por varias razones. En primer lugar, muchos pacientes y algunos médicos, no se dan cuenta de que la próstata no se elimina durante la cirugía de reasignación de sexo. En segundo lugar, algunos pacientes y cuidadores asumen erróneamente que el reemplazo de estrógeno que se administra a estos pacientes les protege de cáncer de próstata. En todos los casos reportados con cáncer de próstata……".
Molokwu N. Chidi. Detection of prostate cancer following gender reassignment. BJU International February 2008.
"Como la prostatectomía no es de rutina en los procedimientos de reasignación de género, se debe consultar a los pacientes sobre la pequeña probabilidad de desarrollar cáncer de próstata? Si los pacientes eran conscientes de que todavía había una posibilidad de desarrollar cáncer de próstata, estarían inclinados a pedir una prostatectomía durante el Genitoplastia? ¿Cuál sería la respuesta apropiada del cirujano si un paciente hizo una solicitud de este tipo?…….".
Gooren L, Morgentaler A. la incidencia de cáncer de próstata en personas transexuales castrados macho a hembra tratadas con estrógenos. Andrologia. 2014 Dec; 46 (10): 1156-1160.
"Transexuales de hombre a mujer se someten a tratamiento con antiandrógenos y estrógenos seguido de la orquiectomía bilateral. El objetivo de este estudio fue investigar la incidencia de cáncer de próstata en una cohorte de individuos mujeres transexuales. Se revisaron los expedientes médicos 2306 tratados entre 1975 y 2006. El subdiagnóstico de cáncer de próstata es probablemente debido a la falta de una estrecha vigilancia y supresión de PSA de próstata debido a la privación de andrógenos. Además, sólo un número limitado de individuos M-F aún no han llegado a la vejez, cuando cáncer de próstata se vuelve más común. Cuando se diagnostica en esta población, parece que hay una tendencia a que el cáncer de próstata se comporte de manera agresiva. Monitoreo de próstata debe considerarse en estos individuos a la edad de 50 años…..".
Conclusiones
El tema es controversial del porque el cáncer de próstata se está observando en mujeres transexuales reasignadas quirúrgicamente y la aparición del adenocarcinoma en promedio de 20 – 30 a más años de estar consumiendo estrógenos y de haberse efectuado su cirugía de genitales, la mayoría con 65 años de edad en promedio, usuarios reportados con cáncer de próstata se han efectuado la cirugía, previamente la administración de anti andrógenos de diferentes tipos.
Pero los casos en que se manifestó también el cáncer que fueron castrados químicamente de sus testículos, que lograron una hipoplasia de la próstata, también desarrollaron cáncer en este microambiente, con la posibilidad que sea independiente de los andrógenos, es similar a los casos de cáncer de próstata en varones biológicos que no responden a las terapias con anti andrógenos o anti andrógeno resistente, pero que si responde a las terapias alternativas. Ver Gráfico 3
En todas las publicaciones, el tema a discutir, que los casos tratados con cirugía de sus genitales no incluye la prostatectomia, es decir, la resección quirúrgica de la próstata. Y se piensa de manera global, que la terapia con anti andrógenos y estrógenos a consumir de por vida, los protege del cáncer de próstata, demostrado esta que no es así y solo bastaron algunas publicaciones, para demostrar que el cáncer se está observando y que las estadísticas aumentarán en cuanto logren todas las transexuales reasignadas quirúrgicamente una edad mayor, aproximadamente en promedio a los 65 años de edad.
Siempre se ha mencionado, que la mujer transexual, es un modelo experimental, ya que se le ha indicado a través del tiempo diferentes estrategias y medicamentos hormonales, para el cambio de sexo en asociación con diferentes anti andrógenos selectivos y otros de efecto secundario, algunos idénticos a los utilizados en líneas del tratamiento del cáncer de próstata del varón biológico no transexual.
Los resultados a estas terapias hormonales en asociación, solo ocasionan un síndrome de adversidades, bien demostrado está, que todas estas adversidades y de efectos secundarios, son susceptibles a cualquier cambio, comportamiento o complicación y el cáncer no es la excepción, como es el de mama, colon, próstata y de la neovagina.
"También está demostrado que el cáncer en la mujer transexual, es más agresivo que en usuarios no transexuales".
Con el advenimiento de la cirugía de los genitales y la confección de una neovagina con las diferentes técnicas quirúrgicas, el cáncer de neovagina se está desarrollando al igual que los otros "canceres" mencionados, todos son a largo plazo y no es necesario alcanzar la vejez para su desarrollo. Debemos entender, que la mujer transexual es ya un foco de atención e incluso en Tailandia, todos los casos con cáncer mencionados se están observando, pero las publicaciones son muy escasas con el fin de evitar conflictos y situaciones que comprometa la integridad del médico quirúrgico.
Algunos países Europeos con epidemias de transexuales, principalmente España y otros, están ya reportando estos hechos de complicación, ya que la mayoría de los operados quirúrgicamente están logrando una edad más avanzada y el cáncer de neovagina es un hecho al igual que el de próstata, a pesar de la orquiectomia y las terapias con hormonales.
Revisando las publicaciones y la mayoría son de dominio público y otras "doctors only", todos los artículos no muestran cuales fueron los criterios para establecer el diagnostico de verdadero transexual, este término lo aplican por igual, es decir, está sobre utilizado, así mismo también todos coinciden que la mayoría de su población a las que se les reasigno quirúrgicamente, cambiaron de domicilio como medio de justificación y no tuvieron controles, proporcionan cifras estadísticas de miles de usuarios "abandonados o desaparecidos" de sus controles médicos, que el diagnóstico de cáncer de próstata se estableció por otros médicos y su remisión con el médico tratante. Indica que no existe un protocolo de seguridad ni tampoco un seguimiento de por vida para establecer medidas personalizadas, estrategias preventivas y profilácticas, así como estudios necesarios de control de análisis de sangre y de otros, así como de imágenes que se hacen necesario en toda mujer transexual diagnosticada como verdadera.
La coincidencia también por los autores mencionados, que se hace necesario la prostatectomia amplia en todo usuario transexual que se reasigna quirúrgicamente de sus genitales e iniciar ya ensayos clínicos con acetato de abiraterona como anti andrógeno potente, ya que todos los anti andrógenos que se indican en transexuales como el acetato de ciproterona, flutamida y otros por diferentes médicos, no son suficientes para un bloqueo hormonal total, máximo de los testículos, la reversibilidad existe con este tipo de anti andrógenos y que a pesar de la orquiectomia, su indicación de la abiraterona debe indicarse por igual o establecerse de acuerdo con los resultados de los ensayos clínicos en mujeres transexuales, que exigen u cambio de sexo ocasionado por síntomas de disforia de género o en transexuales verdaderos, bajo un protocolo muy exigente y que comprometa además al médico tratante de informar a la usuaria que el riesgo de contraer cáncer a largo plazo es factible y en otras obligado.
Una vez más, hace ver que es propio de los cirujanos plásticos, efectuar solo cirugías cosméticas, es decir por "encima" para la cura de un estado somato morfo, con síntomas que induce a trastornos secundarios de disforia de género, tal como sucede en Países Europeos, principalmente en España y que un alto porcentaje no llegara a la vejez, debido al cáncer o al suicidio consumado, tal como se está observando.
Comentar, el PSA en toda mujer transexual se hace necesaria, es una medida de los niveles de antígeno prostático específico en la sangre del varón biológico, expresado en nanogramos por mililitro (ng/ml). En los casos en que se compruebe cáncer de próstata, los niveles de PSA y la puntuación de Gleason son de gran valor.
Gleason DF. Classification of prostatic carcinoma. Cancer Chemotherapy Reports1966;50: 125-8
Gleason DF, Mellinger GT. Prediction of prognosis for prostatic adenocarcinoma by combined histological grading and clinical staging.J Urol 1974;111:58-64
Gleason DF. Histologic grading and clinical staging of prostatic carcinoma. In Tannenbaum M ed. Urologic Pathology: the Prostate. Philadelphia: Lea and Feibiger,1977: 171-98
Los niveles del antígeno prostático y la puntuación de Gleason, permiten una mejor visión de la evolución y de información del cáncer de próstata, permiten tomar decisiones para el tratamiento, pero se ha demostrado que algunos cánceres de próstata, no aumentan el nivel de PSA, pero no descarta el cáncer de próstata. El tratamiento del cáncer debido a su complejidad es controvertido, existe variabilidad y diferentes opciones de tratamiento, que depende de la etapa en cuanto se establece el diagnóstico de cáncer, pero la cirugía y la terapia anti androgénica es considerada de primera línea y es la que se ofrece en las etapas iniciales. El tema a discutir y debatible que está en la mesa clínica para tomar una decisión, que si la radiación es tan efectiva como la extirpación de próstata o prostatectomia.
Autor:
Dra. Mireille Emmanuelle Brambila
Higiene mental – Trastornos y enfermedades somáticas.
Mexicali Baja California.
México 2016.