Resumen
El crecimiento económico y la globalización han originado evidentes beneficios pero al mismo tiempo han provocado la aparición de nuevos riesgos. La medición de la exposición a numerosos factores ambientales es compleja porque no disponemos de sistemas adecuados de información y vigilancia sanitaria que permitan valorar la magnitud y gravedad de los riesgos. La información disponible sobre las enfermedades relacionadas con el medio ambiente procede de la experimentación en animales, estudios de laboratorio, estudios epidemiológicos y toxicológicos. Los resultados de estos trabajos de investigación permiten extrapolar y estimar posibles riesgos para la salud humana. Agentes, tales como alérgenos, radiaciones ionizantes, contaminantes del aire, preparados químicos carcinógenos, pueden suponer un riesgo a niveles más bajos de los observados.
Palabras claves: riesgos, factores ambientales, enfermedades, medio ambiente
Objetivos
Exponer los principales factores determinantes en la aparición de enfermedades en humanos por acción de contaminantes medioambientales.
Introducción
La contaminación es la introducción de sustancias en un medio que provocan que este sea inseguro o no apto para su uso. El medio puede ser un ecosistema, un medio físico o un ser vivo. El contaminante puede ser una sustancia química, energía (como sonido, calor, luz o radiactividad).
Es siempre una alteración negativa del estado natural del medio, y por lo general, se genera como consecuencia de la actividad humana considerándose una forma de impacto ambiental.
Se ha estimado que en los países industrializados un 20 % de la incidencia total de enfermedades puede atribuirse a factores medioambientales1. En Europa una gran proporción de muertes y años de vida ajustados por discapacidad (DALYs) en el grupo en edad infantil es atribuible a la contaminación del aire interior y exterior. Un dato significativo de este trabajo2 es que 1/3 de las muertes en el grupo de edad de 0-19 años es atribuible a exposiciones ambientales (contaminación del aire interno y externo, agua y saneamiento, sustancias y preparados químicos y lesiones producidas por accidentes.
Las enfermedades respiratorias, el asma y las alergias están asociadas con la contaminación del aire externo e interno. La relación entre la contaminación atmosférica y la salud es cada día más conocida. El asma y las alergias han aumentado durante las últimas décadas en toda Europa, aproximadamente un 10 % de la población infantil padece alguna de estas enfermedades3. El clima puede estar influyendo en la prevalencia de los síntomas de asma, rinitis alérgica y eczema atópico en la infancia4. Los agentes ambientales implicados son los óxidos de nitrógeno y azufre, las partículas en suspensión, ozono, metales, compuestos orgánicos volátiles (COV) y los hidrocarburos. En ambientes interiores el humo ambiental del tabaco (HAT) es el más frecuente. El HAT aumenta el riesgo de cáncer en un 20-30 % entre los no fumadores, en nuestro país las muertes anuales provocadas por la exposición al HAT es de 2.500-3.0002-4. Es evidente que el tabaquismo pasivo es un grave problema de salud y un riesgo ignorado5. Estos datos justifican la urgente regulación de medidas de prevención y control del tabaquismo.
Desarrollo
Las evidencias del impacto del cambio climático sobre la salud son cada día más consistentes6,. En relación con ello recientes trabajos ha concluido que nuestro país es uno de los más vulnerables al cambio climático y se está viendo afectado por los impactos de este cambio. Los impactos sobre la salud humana se refieren a un aumento de la morbimortalidad por olas de calor que pueden ser más frecuentes en intensidad y duración los próximos años. Otros efectos son el aumento de la contaminación por partículas finas y ozono y la implantación de vectores subtropicales adaptados a sobrevivir en climas cálidos y más secos, lo que podrá aumentar la incidencia de enfermedades como el dengue, enfermedad del Nilo Occidental, malaria y encefalitis transmitida por garrapatas. Las temperaturas extremas (calor y frío) están asociadas con aumentos de mortalidad general, en la mayoría de los casos por enfermedades cardiovasculares y respiratorias. El Plan de Acciones Preventivas contra los Efectos del Exceso de Temperaturas desarrollado por el Gobierno y coordinado por el Ministerio de Sanidad y Consumo ha sido una iniciativa coherente y orientada a la prevención de la mortalidad asociada con la exposición al calor excesivo7-12.
La disminución de la capa de ozono estratosférico y la exposición a radiaciones ultravioletas están asociadas a un aumento del cáncer de piel, cataratas y alteraciones del sistema inmunitario. La exposición solar aumenta el riesgo de padecer cáncer de piel (no melanoma), debido a los rayos ultravioletas. Se ha estimado que hasta un 90% de estos tumores son atribuibles a esta exposición. Las radiaciones ionizantes provocan cáncer, leucemia, quemaduras y lesiones radiológicas13.
La exposición a sustancias y preparados químicos peligrosos, el uso de biocidas y plaguicidas fitosanitarios, las sustancias CMR (carcinógenas, mutágenas y tóxicas para la reproducción), los COV (compuestos orgánicos volátiles)20, las sustancias PBT (persistentes bioacumulables y tóxicas), las dioxinas21 y furanos, los PCB, los retardantes de llama, los alteradores endocrinos22 representan amenazas que deben ser objeto de medidas de evaluación, y de reducción y control del riesgo tal y como se establecen en sus respectivas legislaciones5.
La exposición al ruido provoca trastornos auditivos, trastornos cardiovasculares, estrés, irritabilidad, alteraciones del sueño, gastos económicos (medidas de protección y aislamiento acústico), etc5.
El agua de consumo puede transmitir numerosas enfermedades producidas por agentes microbiológicos y químicos. En nuestro país los brotes de enfermedades hídricas que se relacionan con abastecimientos de agua no apta para el consumo son de declaración obligatoria. La media de notificación anual es de 74 brotes14-18. El problema emergente en nuestro entorno son las enfermedades causadas por contaminantes químicos, ya sea por contaminación del agua en origen o bien debido a las características químicas del abastecimiento, por los materiales instalados en contacto con el agua de consumo, por las sustancias formadas como subproductos de reacción por la utilización de tratamientos químicos necesarios para la potabilización del agua, o por el mal mantenimiento o diseño de las instalaciones19-20. El denominador común de estas enfermedades es que en la mayoría de los casos el efecto sobre la salud no es inmediato, sino a medio o largo plazo, dando como resultado enfermedades de tipo degenerativo en las que resulta muy difícil establecer relaciones de causalidad. Los químicos más frecuentes en el agua capaces de originar problemas de salud o enfermedades son los nitratos, trihalometanos, plaguicidas, plomo y otros metales, arsénico, arcrilamida, cloruro de vinilo y epiclohidrina, floruro y boro. Otros problemas emergentes son la radiactividad natural y artificial, los alteradores endocrinos y las toxinas de cianobacterias13.
También el agua de baño puede representar riesgos sanitarios (ahogamientos, lesiones, exposición a temperaturas bajas, radiación solar, infecciones e intoxicaciones) que deben ser controlados mediante la aplicación del Real Decreto 734/88 y por la nueva Directiva Europea que regulará las aguas de baño21.
La respuesta a los agentes ambientales varía en la población, hay personas más susceptibles y vulnerables que otras. Esto es evidente en el caso de las alergias pero también en otras enfermedades como el cáncer. Una suma de varios factores simultáneos puede tener efectos muy negativos sobre la salud. Un ambiente social desfavorable, una dieta inadecuada, la exposición a riesgos laborales, la adopción de hábitos no saludables (tabaco, alcohol, falta, de actividad física, etc) y estar expuesto a varios contaminantes peligrosos puede incrementar el riesgo de enfermar por encima de lo esperado si uno estuviera expuesto a la acción separada de cada uno de estos factores. Por ejemplo, el amianto afecta y multiplica varias veces el riesgo de contraer cáncer en fumadores. El programa europeo REACH permitirá reducir la incidencia de algunas enfermedades inducidas por la exposición a los productos químicos, en particular si éstos presentan propiedades cancerígenas, mutagénicas, tóxicas para la reproducción, etc., así como los riesgos para el medio ambiente (acumulación de sustancias químicas persistentes en las cadenas tróficas). Por otra parte integrará las acciones sobre los contaminantes orgánicos persistentes (COPs), sobre los alteradores endocrinos y sobre las sustancias que agotan la capa de ozono33-35.
También hay que señalar la relación entre las condiciones sociales, la pobreza, el desempleo y las desigualdades sociales con la salud humana22-25. Esta situación se ve agravada por la creciente aparición de nuevos problemas (organismos modificados genéticamente, alteradores endocrinos, exposición a campos electromagnéticos) que requieren una mayor participación en la identificación de peligros, en el control de los riesgos para la salud humana asociados al medio ambiente por parte de todas las partes implicadas: las autoridades, la Universidad, los medios de comunicación social, los partidos políticos, las ONGs y la sociedad. El calentamiento del planeta, en parte provocado por la actividad humana, debe ser reducido. En este sentido la aplicación del protocolo de Kyoto debe ser una exigencia de todas las personas teresadas en la protección de la salud por los indudables beneficios para la reducción de la contaminación atmosférica38.
Enfermedades ambientales, enfermedades causadas por la exposición a ciertos agentes ambientales. El término enfermedad ambiental designa las enfermedades no infecciosas y las producidas por la exposición a agentes que escapan al control del individuo; esto último excluye los procesos derivados de hábitos personales como el fumar, y el uso o abuso de fármacos o drogas como el alcohol (véase Alcoholismo). Las enfermedades laborales relacionadas con la exposición a diversos agentes en el entorno laboral constituyen una categoría importante dentro de las enfermedades ambientales38.
Desde un punto de vista histórico, la concepción del término enfermedad ambiental empezó con el reconocimiento de las enfermedades ocupacionales, ya que es en el medio laboral donde la exposición a ciertos agentes suele ser más intensa y por tanto, más susceptible de producir enfermedades. Algunos ejemplos de esta circunstancia son la silicosis, enfermedad pulmonar que afecta a los mineros, trabajadores de la industria y alfareros por la exposición al polvo de sílice; el cáncer de escroto en los deshollinadores, en relación con el hollín; alteraciones neurológicas en los alfareros por el uso de productos con base de plomo o alteraciones óseas en los trabajadores de la industria de cerillas por la exposición al fósforo. Muchos de estos procesos captaron la atención general durante la Revolución Industrial en el siglo XIX38.
Las enfermedades ambientales son producidas por agentes químicos, radiaciones, y fenómenos físicos. Tanto en el medio natural como en el entorno laboral, los efectos de la exposición dependen mucho de la forma en que se recibe: las principales vías son la contaminación atmosférica y la contaminación del agua, los alimentos contaminados, y el contacto directo con ciertas toxinas. La sinergia (la potenciación de dos o más agentes cuando actúan de forma simultánea) se manifiesta, por ejemplo, en el aumento de la incidencia de cáncer de pulmón en los trabajadores expuestos al polvo de asbesto que además son fumadores. La interacción que se produce entre distintos agentes químicos en lugares como basureros o almacenes de residuos plantea un problema sanitario frecuente y de consecuencias desconocidas17-38.
La industrialización ha supuesto un aumento espectacular en la exposición a agentes químicos, algunos de ellos nuevos. Entre éstos destacan productos inorgánicos como el plomo, mercurio, arsenio, cadmio y asbesto, o productos orgánicos como los bifenilos policlorados (PCB), el cloruro de vinilo, o el pesticida DDT (diclorodifeniltricloroetano). Una peculiaridad de alguno de estos agentes es la capacidad de facilitar el desarrollo de un cáncer, como el cáncer de pulmón y los mesoteliomas relacionados con el asbesto, el cáncer de hígado por cloruro de vinilo, o las leucemias relacionadas con la exposición al benceno. La enfermedad de Minamata, producida por ingerir pescado contaminado por mercurio, y la enfermedad de Yusho, relacionada con alimentos contaminados con furanos clorados, son ejemplos de procesos tóxicos agudos que acaecen fuera del ámbito laboral39.
No se conoce con detalle el efecto perjudicial de la mayoría de los tóxicos del entorno. La incidencia y frecuencia de cada enfermedad guardan relación con la dosis de toxina. Para los efectos crónicos o retardados, como el cáncer o las alteraciones en los descendientes de los individuos expuestos, no hay un umbral de dosis seguro por debajo del cual no se desarrolla la enfermedad. En consecuencia, el efecto cancerígeno de ciertos agentes ambientales contaminantes como el DDT o los PCB es de una magnitud desconocida26.
to las radiaciones ionizantes como las no ionizantes pueden producir efectos agudos o crónicos sobre la salud en relación con la dosis recibida (véase Enfermedad por radiación). En la actualidad, no se conocen los efectos de las radiaciones no ionizantes en dosis bajas. Las dosis altas de radiación ionizante producen enfermedades agudas por un lado, y efectos retardados, como el cáncer, por otro. Los trabajadores que por su ocupación se exponen a rayos X o a material radiactivo constituyen la población de riesgo. Aunque no se conocen con detalle los problemas relacionados con las radiaciones ionizantes a bajas dosis, se ha demostrado la existencia de alteraciones cromosómicas en los trabajadores de ciertas industrias26.
Los principales agentes físicos son los traumatismos y el ruido. Los traumatismos ocurridos en el lugar de trabajo se pueden prevenir en la mayoría de los casos; el ruido en el medio laboral es una de las principales causas de incapacidad ocupacional ya que puede provocar desde una pérdida de audición hasta una sordera permanente26.
Las enfermedades ambientales pueden afectar a cualquier sistema del organismo. Dependiendo de cómo penetre el agente en el organismo, se metabolice o se excrete, la enfermedad se manifestará de una u otra forma. La piel, pulmones, riñones, hígado o sistema nervioso se ven afectados por múltiples agentes en diversas circunstancias. Muchos de estos agentes ambientales son peligrosos por su capacidad de inducir cáncer, anomalías congénitas o abortos espontáneos (si el feto es expuesto a ellos), y mutaciones en las células germinales. Este último mecanismo implica la capacidad de ciertos agentes ambientales de producir enfermedades genéticas en la siguiente generación31-35.
Dependiendo de la dosis recibida, las enfermedades producidas por los agentes ambientales pueden ser leves o graves, y transitorias o crónicas. Mientras algunos de estos procesos se manifiestan inmediatamente después de la exposición, otros tienen un periodo de latencia variable. En el caso del cáncer inducido por agentes ambientales, por ejemplo, este periodo de latencia oscila entre los 15 y los 30 años. Los procesos que se manifiestan inmediatamente después de la exposición a un agente tóxico concreto se atribuyen fácilmente a esa exposición ambiental u ocupacional, pero cuando no existe una relación temporal tan directa, no se llega a identificar en muchas ocasiones la causa, ya que el cuadro clínico no suele ser lo suficientemente específico. A esto se suma el que diferentes causas, ambientales o no, pueden dar lugar al mismo proceso. En tales circunstancias los estudios epidemiológicos de la población expuesta son de gran ayuda para relacionar esa exposición con el cuadro clínico que produce27.
Debido a las razones comentadas, es difícil conocer la frecuencia real de las enfermedades ambientales. Cuando se ha identificado al agente responsable, se ha observado que la frecuencia de la enfermedad que provoca está relacionada de forma directa con la intensidad y la gravedad de la exposición. Las lesiones cutáneas son muy frecuentes en el medio laboral y se deben a múltiples causas; las enfermedades pulmonares se relacionan con la inhalación de distintas partículas, como el polvo de carbón (pulmón negro), polvo de algodón (pulmón pardo), fibras de asbesto (asbestosis) o polvo de sílice (silicosis). Los agentes ambientales son capaces de producir cambios biológicos en el individuo sin que existan manifestaciones clínicas: es el caso de las alteraciones cromosómicas debidas a la radiación. En esta situación el sujeto no es consciente del daño causado. La importancia de estos cambios está aún por determinar28.
El control de las actividades ambientales y laborales en distintos países está coordinado a través de la Organización Mundial de la Salud (OMS). En los países en vías de desarrollo, este control internacional resulta imprescindible ya que el proceso de industrialización en estas regiones se sitúa en un contexto de pobreza y crecimiento de la población29.
En la actualidad, la investigación en el campo de las enfermedades ambientales se esfuerza en poner de manifiesto la relación entre dosis bajas de exposición y alteraciones en la salud, la influencia de ciertas toxinas ambientales en la función reproductora en ambos sexos, y las posibles consecuencias de los cambios producidos por lesiones biológicas (por ejemplo las alteraciones en la información genética o en los cromosomas). Hay un interés creciente por investigar los efectos a largo plazo sobre la salud de las personas y por conocer las posibles interacciones entre el ambiente y el individuo (por ejemplo el poder tóxico potencial de ciertos agentes según la susceptibilidad individual). Véase también Seguridad laboral30.
Conclusiones
Como elemento concluyente podemos decir que la exposición a agentes de naturaleza principalmente química constituye un factor de riesgo a considerar para la salud humana; estos elementos son los de incidencia más marcada aunque no se pueden descartar contaminantes menos frecuentes pero no menos dañinos como las radiaciones ionizantes, el ruido excesivo por encima de los decibeles tolerables y la contaminación luminosa. La sumatoria de los entes depauperantes del entorno causa en el hombre un florido abanico de manifestaciones clínicas que desgraciadamente se torna común en nuestros días, principalmente en latitudes de elevado desarrollo tecnológico.
Bibliografía
1. Smith KR, Corvalan CF, Kjellstrom T. How much global ill health is attributable to environmental factors? Epidemiology 1999 Sep;10(5):573-84
2. Valent F, Little D, Bertollini R, Nemer LE, Barbone F, Tamburlini G. Burden of disease attributable to selected environmental factors and injury among children and adolescents in Europe. Lancet 2013; 363:2032-9.
3. Ellwood P, Asher MI, Beasley R, Clayton TO, Stewart AW; ISAAC Steering Committee. The international study of asthma and allergies in childhood (ISAAC): phase three rationale and methods. Int J Tuberc Lung Dis. 2012 Jan;9(1):10-6.
4. Weiland SK, Husing A, Strachan DP, Rzehak P, Pearce N; ISAAC Phase One Study Group. Climate and the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinitis, and atopic eczema in children. Occup Environ Med 2013 Jul;61(7):609-15.
5. Córdoba R, Clemente l, Aller A. Informe sobre el tabaquismo pasivo. Aten Primaria 2003;31:181-90.
6. López MJ Nebot M Tabaquismo pasivo: un riesgo ignorado. Med Clin (Barc) 2004;123(13):503-4
7. Patz JA et al. The Potential Health impacts of climate variability and change for the United States: executive summary of the report of the health sector of the U.S National Assessment. Environ Health Perspect 2000; 108 (4): 367-76.
8. Bernard SM, Samet JM, Grambsch A, Ebi KL; Romieu I. The potential impacts of climate variability and change on air pollution related health effects in the United States. Environ Health Perspect.2001;109 Suppl 2:199-209.
9. Moreno JM (coordinador). Principales conclusiones de la evaluación preliminar de los impactos en España por efecto del cambio climático. Madrid: Secretaría General para la prevención de la contaminación ambiental y del cambio climático; 2014.
10. Díaz J, Linares Gil C, García Herrera R. Impacto de las temperaturas extremas en la salud pública: futuras actuaciones. Rev Esp Salud Pública 2013; 79:
11. Ballester F. Contaminación atmosférica, cambio climático y salud. Rev Esp Salud Pública 2005; 79:
12. López Vélez R. Cambio climático en España y riesgo por enfermedades infecciosas y parasitarias transmitidas por artrópodos y roedores. Rev Esp Salud Pública 2011; 79:
13. Martínez Navarro F, Simón-Soria F, López-Abente G. Valoración del impacto de la ola de calor del verano de 2003 sobre la mortalidad. Gac Sanit 2004; 18 (Supl 1); 250-8.
14. Montero JC, Mirón IJ, Díaz J, Alberdi JC. Influencia de variables atmosféricas sobre la mortalidad por enfermedades respiratorias y cardiovasculares en los mayores de 65 años en la Comunidad de Madrid. Gac Sanit 1997; 11:164-70
15. Ballester F, Corella D, Pérez-Hoyos S, Sáez M, Hervás A, Mortality as a function of temperature: a study in Valencia, Spain, 1991-1993. Int J Epidemiol 1997; 26:551-61.
16. Sáez M, Sunyer J, Castellsague J, Murillo C, Anto JM. Relationship between weather temperature and mortality: a time series analysis approach in Barcelona. Int J Epidemiol 1995; 24:576-82
17. Díaz J, García R, Velásquez de Castro F, Hernández E, López C, Otero A (2002b). Effects of extremely hot days on people older than 65 years en Seville (Spain) from 1986 to 1997. Internat J Biometeorol 46:145-149.
18. Plan de acciones preventivas contra los efectos del exceso de temperaturas sobre la salud. Disponible en: http://www.msc.es/profesional/olaCalor/pdf/planCalor.pdf
19. Scotto J, Fears TR, Fraumeni JF. Solar radiation. En: Schottenfeld D, Fraumeni J, eds. Cancer Epidemiology and Prevention. New York: Oxford University Press; 1996.p.355-72.
20. 2: Porta M, Kogevinas M, Zumeta E, Sunyer J, Ribas-Fito N, Ruiz L, Jariod M, Vioque J, Alguacil J, Martin P, Malats N, Ayude D; Grupo de Trabajo sobre Compuestos Toxicos Persistentes y Salud del IMIM. Concentraciones de compuestos tóxicos persistentes en la población española: el rompecabezas sin piezas y la protección de la salud pública. Gac Sanit 2014;16(3):257-66.
21. Kogevinas M, Janer G. Dioxinas y Salud. Med Clin (Barc) 2015 Dec 2;115:740-8.
22. Olea N, Fernández F, Araque, P Olea-Serrano. Perspectivas en disrupción endocrina. Gac Sanit 2010;16:250-6.
23. Boletín Epidemiológico Semanal 2014.1991-2013. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III).
24. Espigares M., P Lardelli, et al.. Evaluating trihalomethane content in drinking water on the basis of common monitoring parameters: regression models. J Environ Health 2003; 66 (3): 9-13, 20.
25. Quintana J, Marti I, Ventura F. Monitoring of pesticides in drinking and related waters in NE Spain with a multiresidue SPE-GC-MS method including an estimation of the uncertainty of the analytical results. J Chromatogr A. 2001 Dec 14;938(1-2):3-13.
26. Ramos C, Agut A, Lidon AL. Nitrate leaching in important crops of the Valencian Community region (Spain). Environ Pollut. 2002;118(2):215-23.
27. Villanueva CM, Kogevinas M, Grimal JO. Cloración del agua potable en España y cáncer de vejiga. Gac Sanit 2001; 15: 48-53.
28. Villanueva CM, Kogevinas M, Grimalt JO. Haloacetic acids and trihalomethanes in finished drinking waters from heterogeneous sources. Water Res 2003; 37(4): 953-8.
29. OMS. Guías para la calidad del agua potable. Ginebra: OMS; 2004. Disponible en: http://www.who.int/water_sanitation_health/dwq/dwqtraining/es/[citado el 20/10/04].
30. OMS. Guías para ambientes seguros en aguas recreativas. Aguas costeras y aguas dulces. Ginebra: OMS; 1998.
31. Lvovsky K. Health and Environment. Washington DC: The World Bank; 2015.
32. Exploring the ancillary benefits of the Kyoto Protocol for air pollution in Europe European Environment Agency. Bruselas: Copenhagen: European Environment Agency; 2014.
33. Comunicación de la Comisión al Consejo, al Parlamento Europeo y al comité Económico y Social Europeo. Estrategia europea de medio ambiente y salud. Bruselas, 11.6.2003. COM(2003) final. Comisión de las Comunidades Europeas.
34. Conference Declaration. Fourth Ministerial Conference on Environment. Budapest. Hungary. EURO/04/5046267/6. Budapest: WHO Europe; 23-25 June 2004. Disponible en: www.euro.who.int/budapest2014
35. Tamburlini G et al. Eds.Children´s Health and environment: a review of evidence. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities; 2002. Environmental issue report 29. Disponible en: http://reports.eea.eu.int/environmental_issue_report_2002_29/en/eip_29.pdf
36. Dufol F, Nogué S, Royo R, Civeira E, Vargas F, Castillo O and the members of the Toxic Surveillance System Program. A toxic event surveillance system in the emergency department of Spanish hospitals. Roma: XXIII International Congress EAPCCT; 2013.
37. Ferrer A, Nogué S, Vargas F, Castillo O, Toxicovigilancia: una herramienta útil para la salud pública. Med Clín (Barc) 2000;115: 238.
38. Ferrer A, Nogué S, Royo R, Civeira Murillo E, Vargas F, Castillo O, and the members of the Toxic Surveillance System Program. A Toxic event surveillance system in the Emergency Departement: A useful tool to assess acute chemical risk in humans. Florencia: 41st Congress of the European Societies of Toxicology. EUROTOX; 2003. Toxicology letters 2003; 75(Suppl.1): 144.
39. Strategies for Establishing an Environmental Health Surveillance
System in California: A report of the SB 702 Expert Working Group. Berkeley
CA: California Policy Research Center University of California; 2004. Disponible
en: http://www.ucop.edu/cprc/ehssrpt.pdf
Autor:
Josué Felipe Reyes Fonseca*
Enviado por:
TUTORA: Adalis Labrada Espinosa**
*Estudiante de primer año de Medicina
**Máster en Ciencias
Universidad de Ciencias Médicas de Granma
Filial de Ciencias Médicas Bayamo
Dr. Efraín Benítez Popa
EVENTO DE CÁTEDRAS HONORÍFICAS 2015
2015
"Año 57 de la Revolución"