Factores de riesgo de neumonia y ventilación mecánica

Resumen

Se realizó un estudio analítico tipo caso testigo en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Pediátrico "General Milanés" de Bayamo, desde el 1º de enero del 2008 al 31 de diciembre del 2012 para identificar los factores de riesgo de adquirir la neumonía asociada a la ventilación artificial. El universo lo constituyeron 204 pacientes ventilados mecánicamente, seleccionándose 48 casos y 144 testigos. Las variables estudiadas fueron: edad menor de un año, sexo masculino, desnutrición energonutrimental, hipoalbuminemia, uso de esteroides, sedantes, bloqueadores H2 y sonda nasogástrica. Se utilizaron frecuencias absolutas y relativas para caracterizar la muestra, y análisis univariado y multivariado para investigar los factores hipotéticos de riesgo aplicándose la prueba de productos cruzados (OR), se aprobó para cada factor la hipótesis de que el Odd Ratio poblacional fuese significativo mayor de 1, con un nivel de significación de p < 0,05. Los factores de riesgo predominantes fueron la desnutrición energonutrimental (OR 7,775 IC 3,690-16,381 p=0,00) y la hipoalbuminemia (OR 4,325 IC 2,169-8,623 p=0,00). Se concluyó que los factores con mayor influencia independiente sobre el riesgo de enfermar fueron la desnutrición energonutrimental y la hipoalbuminemia.

Introducción

Las infecciones intrahospitalarias constituyen un problema de salud por su elevada frecuencia, consecuencias fatales y alto costo de tratamiento. Actualmente es un indicador de calidad de la atención médica y mide la eficiencia de un hospital junto a otros indicadores de morbilidad y mortalidad. Las infecciones nosocomiales (IN) son aquellas que aparecen en relación con los cuidados sanitarios, y no son consecuencia directa de la enfermedad original por la que el paciente está siendo tratado, sino que han surgido durante los cuidados sanitarios pautados. (1)

Las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) conforman un escenario favorable para el desarrollo de este tipo de infecciones porque los enfermos graves son más susceptibles de presentarlas. En las UCI suelen aplicarse medidas invasivas que menoscaban las barreras locales de defensa del organismo, y además suele ser habitual ingresar enfermos que previamente han estado expuestos a antibióticos y por tanto son susceptibles de desarrollar resistencias al tratamiento antimicrobiano. En el entorno de las UCI es la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) la más prevalente(2,3), por encima de la infección asociada a catéter o del tracto urinario, además se diferencia de estas por la alta mortalidad asociada, sobre todo cuando está causada por bacterias multiresistentes(4). Finalmente hay que destacar que la NAV conlleva una mayor estancia en UCI y en el hospital, con aumento de la morbilidad, mortalidad, del consumo de antibióticos así como de los costos hospitalarios. (5)

La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) es una complicación que ocurre en aproximadamente el 3 y 10% de los pacientes ventilados por más de 48 horas en UCI pediátricas (UCIP) (6), con una incidencia adicional para cada día de ventilación mecánica de 1%. (7)

La incidencia de neumonía en pacientes que reciben intubación endotraqueal, por sí sola incrementa el riesgo de neumonía nosocomial casi siete veces (8). El estudio EPIC (European Prevalence of Infection in Intensive Care) identificó a la ventilación mecánica como uno de los factores de riesgo para las infecciones adquiridas en la UCI. (9)

El Sistema Nacional de Vigilancia de Infecciones Nosocomiales de E.U.A. (en inglés National Nosocomial Infection Surveillance System-NNIS) en el año 2004 reportó una tasa de NAV de 2,9/1000 días de ventilación mecánica (10). En Chile, la tasa promedio de NAV en UCIP en el año 2007 fue de 5/1000 días de ventilación mecánica, y en el Hospital Luis Calvo Mackenna fue de 10,6/1000 días de ventilación mecánica para el mismo año. (11)

En Colombia en un estudio realizado en el Hospital Occidente de Kennedy, en el año 2005 se presentaron 27 infecciones de NAVM, con una tasa de incidencia de 9.4 infecciones por mil días en ventilación mecánica. (12)

En México la neumonía asociada a la ventilación mecánica constituye uno de los principales problemas de morbilidad, con una incidencia entre 16 y 29 y una tasa de letalidad de 20 a 70% en general y hasta un 11% en niños. (13)

En Cuba en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Militar Docente, provincia de Matanzas, la tasa de incidencia en el periodo comprendido entre 1998 al 2003 fue del 23.56%, significando el 57.33% del total de las infecciones nosocomiales. (14)

En Sancti Spíritus en la UCI del Hospital Pediátrico Provincial, la incidencia de neumonías asociadas a la ventilación mecánica en los años 2004 y 2005 fue de 13.9% y 13.1% respectivamente.(15)

En el municipio Bayamo de la provincia Granma, González Aguilera y Arias Ortiz en 1997 realizaron un estudio sobre NAVM en la UCI del Hospital General Provincial Docente "Carlos Manuel de Céspedes", en un periodo de 2 años y detectaron este episodio en 81 pacientes, para el 9,3 % del total de ingresos. (16)

En un estudio realizado en el Hospital Infantil Docente "General Luís Ángel Milanés Tamayo," en Bayamo provincia de Granma por el Dr. Fortún de Soto en 144 niños sometidos a ventilación artificial mecánica, durante el periodo comprendido entre 1998 a 2007, encontró una incidencia de 24,30% de NAVM.(17)

La NAV se define como la neumonía nosocomial que se desarrolla en el paciente después de 48 horas de ser intubado por vía endotraqueal y sometido a ventilación mecánica y que no estaba presente ni en periodo de incubación en el momento del ingreso, o que es diagnosticada en las 72 horas siguientes a la extubación y retirada la ventilación mecánica. (18)

Puede dividirse en temprana cuando aparece en los primeros cuatro días de ventilado el paciente, se describe mayor frecuencia en los pacientes sin antibioticoterapia previa y sin enfermedades crónicas, con alteraciones de la conciencia (traumática y neurológica), así como en el postoperatorio quirúrgico, predomina como responsable la flora endógena primaria formada por Estafilococo Aureus Sensible a la Meticilina, Haemophilus Influenzae, Estreptococo Pneumoniae y Enterobacterias, tiene mejor pronóstico. Y tardía cuando aparece a partir del quinto día, se desarrolla en pacientes ingresados previamente en el hospital, que han recibido tratamiento antibiótico o profilaxis y son portadores de enfermedades crónicas, predominando como responsable la flora endógena secundaria, formada por bacilos gram negativos, como Pseudomona Aeruginosa, Acinetobacter Baumanni, Estafilococco Aureus Meticillino- Resistente, Enterobacterias y gérmenes prevalentes en la UCI. (19)

La intubación y el tiempo de la misma favorecen el desarrollo de este tipo de infecciones, la ventilación mecánica reduce la eficacia de los golpes de tos, con la consiguiente necesidad de aspiraciones traqueobronquiales frecuentes, elevándose de forma inevitable el riesgo de infección. Se plantea que al estar el paciente con asistencia respiratoria más de tres días la neumonía no hay que diagnosticarla, hay que esperarla, señalándose que más de una intubación aumenta la incidencia de NAV. (20)

Clásicamente se han venido distinguiendo 4 vías patogénicas para el desarrollo de NAV (aspiración de secreciones colonizadas procedente de la orofaringe, por contigüidad, por vía hematógena, y a través de los circuitos o tubuladuras del ventilador mecánico), la aspiración de secreciones procedentes de la orofaringe es la vía mayoritaria y casi única. La vía aérea inferior es una zona habitualmente estéril en personas sanas, la excepción se limita a pacientes con enfermedades crónicas pulmonares. (21)

En los pacientes bajo ventilación mecánica, la intubación endotraqueal, rompe el aislamiento de la vía aérea inferior. El neumotaponamiento del tubo endotraqueal es un sistema diseñado para aislar la vía aérea, evitando pérdidas aéreas y la entrada de material a los pulmones. Por encima del neumotaponamiento se van acumulando secreciones provenientes de la cavidad oral, contaminadas por los patógenos que colonizan la orofaringe. Estas secreciones contaminadas pasan alrededor del neumotaponamiento y alcanzan la vía respiratoria inferior. Esta cantidad o inóculo será escaso si existen pocas secreciones acumuladas, pero si la integridad del sistema está alterada, el inóculo que pueda llegar al parénquima pulmonar será mayor. Cuando éste supera la capacidad de defensa del huésped, se produce la reacción inflamatoria cuya expresión histológica es la aparición de infiltrado agudo con leucocitos polimorfonucleares. Externamente, apreciaremos la existencia de secreciones respiratorias, que son aspiradas con sondas de aspiración por dentro del tubo endotraqueal. (22)

Se ha comprobado que una baja presión del neumotaponamiento, permitiría un mayor paso de secreciones y se puede asociar al desarrollo de NAV. Por otro lado, una presión mayor comprometería la circulación en la mucosa respiratoria pudiendo llegar a lesionarla (20). Así, se entiende que las medidas dirigidas al cuidado de la vía aérea evitando la presencia de secreciones, su contaminación, o el paso de ellas a la vía aérea inferior son potenciales objetivos para la prevención de la NAV. (23)

La ventilación mecánica, la intubación endotraqueal y la aspiración de las secreciones son procedimientos que lesionan la mucosa bronquial y el parénquima pulmonar, alteran la mecánica mucociliar y facilitan aún más la invasión de microorganismos en pacientes críticamente enfermos. (8)

La mortalidad atribuible a NAV es difícil de cuantificar, pero se estima en la literatura internacional que aumenta sobre la condición de base del paciente en 30%. De este modo, estrategias que busquen un diagnóstico preciso y un tratamiento antimicrobiano eficaz son metas de vital importancia para mejorar su pronóstico. (24)

A través de los años se han propuesto múltiples criterios para el diagnóstico de la NAV. En 1987 Johanson (25) y otros plantean que la fiebre, leucocitosis, secreciones traqueobronquiales purulentas y la presencia de nuevos infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax pudieran resultar útiles en la orientación del diagnóstico de la entidad. En 1992 durante el Consenso de Menphis, se dieron a conocer los criterios de seguridad y probabilidad de NAV, los cuales también resultaron difíciles de aplicar al tratarse de una entidad que necesita diagnóstico rápido e inicio de tratamiento precoz, para evitar el desarrollo de las complicaciones (26). En 1999, la Sociedad Americana del Tórax emitió otros criterios para el diagnóstico de la NAV. (27)

Actualmente se aplican los siguientes criterios clínicos, radiológicos y de laboratorios establecidos por The Nacional Nosocomial Infection Surviellance System (NNIS) (28) en el año 2002 para el diagnóstico de NAVM en Pediatría según grupos de edades:

Criterios clínicos según edad:

• Menos de un año de edad.

Deterioro del intercambio gaseoso (ejemplo desaturaciones, aumento de los requerimientos de oxigeno o aumento de los parámetros de ventilación). Al menos tres de los siguientes parámetros clínicos:

• Temperatura inestable.

• Leucopenia (leucocitos < 4,000/mm3) o leucocitosis (>15,000/mm3) o = 10 % de baciliformes.

• Aparición de secreciones respiratorias purulentas, cambio en el aspecto de las secreciones o aumento de estas y/o aumento de la frecuencia de aspiración.

• Apnea, taquipnea, aleteo nasal, retracción, quejido.

• Sibilancias, roncos.

• Tos.

• Bradicardia (<100lpm) o taquicardia (>170lpm).

• De uno a 13 años de edad:

Al menos tres de los criterios clínicos:

• Fiebre (=38,4 oC) o hipotermia (<37 oC).

• Leucopenia (leucocitos < 4,000/mm3) o leucocitosis (>15,000/mm3).

• Aparición de secreciones respiratorias purulentas, cambio en el aspecto de las secreciones o aumento de estas y/o aumento de la frecuencia de aspiración.

• Tos, apnea, disnea o taquipnea.

• Sibilancias, roncos.

• Deterioro del intercambio gaseoso (PO2/FiO2 = 240), aumento del requerimiento de oxigeno.

• Mayor de 13 años de edad:

Al menos uno de los siguientes criterios:

• Fiebre mayor de 38 oC.

• Leucopenia (leucocitos < 4,000/mm3) o leucocitosis (>12,000/mm3) o = 10 % de baciliformes.

Al menos dos de los siguientes criterios:

• Aparición de secreciones respiratorias purulentas, cambio en el aspecto de las secreciones o aumento de estas y/o aumento de la frecuencia de aspiración.

• Sibilancias, roncos.

• Tos, disnea o taquipnea.

• Deterioro del intercambio gaseoso (ej. Desaturación PO2/FiO2 = 240), aumento del requerimiento de oxigeno o de las parámetros de ventilación mecánica.

Todos deben cumplir los criterios radiológicos:

Criterios radiológicos:

• Dos o más radiografías de tórax con cualquiera de las dos imágenes:

• Infiltrado nuevo, progresivo y persistente.

• Consolidación.

• Cavitación.

• Neumatocele en pacientes bajo un año de edad.

(Pacientes sin patología pulmonar ni cardiaca previa basta una radiografía de tórax)

Criterios de laboratorio:

• Hemocultivo positivo.

• Cultivos de líquido pleural positivo.

• Histología o necropsia compatible.

• Cultivo cuantitativo positivo para lavado broncoalveolar (LBA) o cepillado protegido (>104ucf/ml y 103ucf/ml, respectivamente).

• = de 5 % de porcentaje de bacterias intracelulares en LBA.

Hoy en día se reconoce en la literatura científica la ausencia de un patrón de referencia (estándar de oro) para el diagnóstico de NAV. En Pediatría no se han desarrollado estudios que permitan seleccionar una estrategia sobre otra, de acuerdo a su impacto pronóstico sobre el paciente, y sólo se cuenta con experiencia preliminar en el uso de métodos cuantitativos de diagnóstico extrapolando los valores utilizados en adultos. (28)

Por otra parte, la dificultad técnica en la realización de estudios broncoscópicos, la escasa disponibilidad de especialistas con experiencia y de equipos, constituyen limitaciones importantes en el diagnóstico mediante procedimientos invasores en Pediatría. Todas estas consideraciones hacen recomendable, en pacientes pediátricos, la utilización de métodos no invasores en el diagnóstico de NAV. (29)

Investigaciones sobre esta enfermedad apuntan claramente a un grupo de factores de riesgo sobre los cuales es necesario influir para evitar su desarrollo, los que han sido clasificados en: "intrínsecos", los cuales están relacionados con el paciente y son inmodificables; y "extrínsecos", relacionados con la propia ventilación mecánica, el cuidado de la vía aérea y el manejo del paciente crítico, y son modificables. Considerándose como factores de riesgo aquellas situaciones que favorecen la aspiración de secreciones en la vía aérea, aumentan la cantidad y patogenicidad de los microorganismos inoculados, disminuyen las defensas locales del tracto respiratorio y la inmunidad sistémica. (30)

La intubación de la vía aérea es el principal factor de riesgo para el desarrollo de NAV (31). Un clásico estudio multicéntrico llevado a cabo por la Sociedad Española de Cuidados Intensivos (SEMICYUC) en más de 16.000 pacientes, evidenció un riesgo de neumonía nosocomial 23,6 veces superior en pacientes intubados (8,7%) respecto a aquellos pacientes que no requirieron invasión de la vía aérea (0,3%). El riesgo acumulativo de desarrollar NAV es del 1% por día de ventilación mecánica, pero este riesgo se concentra fundamentalmente en los primeros días postintubación y disminuye progresivamente hasta ser mínimo luego de 2 semanas de ventilación mecánica. (32)

En Uruguay en un estudio realizado, se encontró altamente significativo como factor predisponente para desarrollar la NAV, el tener una sepsis grave como enfermedad causante del ingreso. (30) Por otra parte, Illodo señaló en su investigación el uso de transfusiones de glóbulos rojos antes o durante la ventilación dentro de los factores de riesgo asociados a la mortalidad. (33)

En España en una investigación, destinada a identificar los factores asociados con la aparición de la sepsis nosocomial, señalaron el estado de coma 48 horas antes, la presencia de sonda nasogástrica y tratamiento con antiácidos como factores de riesgo de NAV. (34)

En México en el año 2001 las variables relacionadas con el desarrollo de NAV fueron el uso de antibióticos, bloqueadores H2, sedantes, esteroides, y la reintubación. (35)

En algunos hospitales de Estados Unidos se estimó que la prevalencia de malnutrición en UCI podía oscilar entre un 10% y un 50%. El estado de gravedad unido al stress que dicho ingreso supone, favorece la malnutrición por aumento de las demandas metabólicas, provocando disminución de la respuesta inmune y por consiguiente constituye factor predisponente para enfermar de NAV. (36)

En Cuba en la provincia de la Habana, en un estudio realizado se observó que el 56,6 % de los pacientes con neumonía nosocomial estuvieron sometidos a ventilación mecánica artificial, lo cual constituyó el principal factor de riesgo para adquirir la enfermedad. (37)

En la provincia de Camagüey, en un estudio descriptivo transversal que se llevó a cabo desde enero de 2002 hasta diciembre de 2003 se demostró como los pacientes con politraumatismo y trauma craneoencefálico presentaron mayor predisposición de adquirir neumonía del ventilado.(38)

Las estrategias fundamentales para la prevención de esta entidad, tienen como objetivo reducir el impacto de los factores de riesgo ya sean intrínsecos o extrínsecos. En nuestro medio los fundamentales son la edad, presencia de enfermedad crónica de base, las inmunodeficiencias, trauma de cráneo, politrauma, cirugía abdominal o torácica, uso de sedantes y bloqueadores neuromusculares, uso de antiácidos y bloqueadores H2 como profilaxis de la úlcera de estrés, entre otros. El tubo endotraqueal favorece la entrada de bacterias en la tráquea, disminuye el aclaramiento de bacterias y secreciones de la vía aérea inferior, y aumenta significativamente el riesgo de adquirir neumonía. (39)

El almacenamiento de secreciones por encima del manguito del tubo endotraqueal (espacio subglótico) puede causar neumonía asociada a ventilación artificial. Para prevenir la migración de secreciones colonizadas del espacio subglótico hacia la vía aérea inferior, se requiere mantener una presión adecuada (< 25 cmH2O) de forma continuada del manguito del tubo endotraqueal. (27)

Los sedantes producen disminución del nivel de conciencia, aumentando el riesgo de reflujo gastroesofágico y mal manejo de secreciones nasofaringotraqueales. Los corticoides influyen en la respuesta inflamatoria, dificultando la actividad bactericida de los macrófagos y de los polimorfonucleares además producen alteración de la respuesta inmune, predisponiendo de este modo a los pacientes con asistencia ventilatoria a la NAV. (36)

Las deficiencias nutricionales individuales, tienen influencias marcadas sobre el sistema inmune, afectando la respuesta del mismo frente a la agresión de gérmenes, por tal motivo el paciente desnutrido tiene mayor predisposición de adquirir enfermedades infecciosas. Similar mecanismo ocurre ante la presencia de hipoalbuminemia en el paciente crítico. (36,39)

Se señala que el uso de PEEP es una variable independiente que induce cambios en el árbol traqueobronquial y a nivel alveolar, mecanismos que predisponen la infección, expresando un deterioro de la función respiratoria y tendencia a complicaciones en la evolución y pronóstico del paciente. (39)

El uso de bloqueadores H2 y alcalinos elevan el ph de la mucosa gástrica y así predisponen la colonización gástrica con sobrecrecimiento de bacterias y hongos y posteriormente las microaspiraciones. Se ha llegado a determinar que la alcalinización gástrica aumenta en un 36% el riesgo de colonización del tracto gastrointestinal, que generalmente precede a la colonización orofaríngea. (28)

La colocación de una sonda nasogástrica puede favorecer el reflujo de bacterias desde el estómago hacia la vía aérea predisponiendo a la aparición de NAV, debido a que este dispositivo dificulta el cierre del esfínter esofágico inferior. (40)

La edad como factor que influye en la ocurrencia de infecciones nosocomiales ha sido reconocido por varios autores, los que destacan que las edades extremas de la vida predispone a la aparición de la NAV. Constituyendo así en Pediatría la edad menor de un año un riesgo de enfermar, por la inmadurez del sistema inmunológico y por tanto menor respuesta a la agresión de agentes externos. (20,21)

Se ha evidenciado en múltiples estudios la prevalencia de enfermedades infecciosas en el sexo masculino constituyendo este otro factor de riesgo, lo cual ha sido explicado por la presencia de dos cromosomas X en las hembras que les confiere mayor defensa inmunológica en comparación con el varón que solo tiene un cromosoma X.(40)

La exposición previa a los antibióticos constituye un factor de riesgo debido a que pueden afectar de forma adversa al huésped dificultando los mecanismos de defensa del pulmón, facilitando la liberación de mediadores y favoreciendo la colonización y sobreinfección por microbios seleccionados. (23)

El uso de nutrición enteral contra nutrición parenteral, parece reducir el riesgo de enfermar, pues ayuda a mantener el epitelio gastrointestinal y prevenir la traslocación bacteriana, sin embargo no está exenta de riesgo, pues puede contaminarse durante su preparación, producir distensión gástrica, colonización y aumentar la posibilidad de aspiración de contenido gástrico al tracto respiratorio y desencadenar la NAV. (28)

La mayoría de los factores de riesgo están presentes en el momento del ingreso de estos pacientes en la UCIP y en pocas ocasiones se puede intervenir para evitar o minimizar su influencia. No obstante, su impacto sobre la morbilidad y mortalidad es un aspecto a considerar para mejorar el pronóstico e incluso modificar algunos mediante intervenciones médicas.

Justificación del problema: Poder identificar los factores que predisponen a la aparición de la neumonía asociada a la ventilación artificial en pacientes pediátricos, permitiría aumentar la sospecha de su presencia, por lo que su diagnóstico seria más oportuno, siendo posible lograr un tratamiento precoz con mejor evolución y disminución por tanto de los costos hospitalarios. A pesar de que se han realizado múltiples investigaciones sobre esta enfermedad a nivel mundial, en Cuba y en la provincia de Granma, en nuestra institución existen pocas investigaciones sobre este tema, y ninguna que aborde esta problemática a través de un estudio analítico tipo casos y testigos. Por tanto teniendo en cuenta los aspectos antes mencionados nos hemos propuesto como objetivo identificar los factores de riesgo de adquirir neumonía asociada a la ventilación artificial mecánica (NAV) en la Unidad de Cuidados Intensivos del "Hospital Pediátrico General Luis A. Milanés" durante el periodo comprendido entre enero de 2008 y diciembre de 2012.

Problema científico: ¿Cuáles son los factores de riesgo de adquirir neumonía asociada a la ventilación artificial en Pediatría?

Objeto de Estudio: Neumonía asociada a la ventilación artificial en Pediatría.

Campo de Acción: Factores de riesgo de adquirir neumonía asociada a la ventilación artificial en Pediatría.

Hipótesis: La edad menor de un año, el sexo masculino, la desnutrición energonutrimental, la hipoalbuminemia menor de 30g/l, el uso de esteroides, sedantes, bloqueadores H2 y de sonda nasogástrica constituyen factores de riesgo para adquirir neumonía asociada a la ventilación artificial.

OBJETIVOS

General

• Determinar la influencia de los factores hipotéticamente relacionados con el riesgo de adquirir neumonía asociada a la ventilación artificial en el Hospital Pediátrico Docente "Luis Ángel Milanés Tamayo", en el periodo 2008-2012.

Específicos

• 1. Identificar la posible relación entre los siguientes factores de riesgo hipotéticos y la aparición de neumonía asociada a la ventilación artificial:

• Intrínsecos: la edad menor de un año, el sexo masculino, la desnutrición energonutrimental, hipoalbuminemia menor de 30g/l.

• Extrínsecos: uso de esteroides, de sedantes, bloqueadores H2 y sonda nasogástrica.

• 2. Identificar los factores influyentes de manera independiente en la aparición de

neumonía asociada a la ventilación.

Diseño metodológico

Características Generales de la investigación.

Se realizó un estudio observacional, analítico de casos y testigos, en pacientes pediátricos ventilados, para identificar los principales factores de riesgos hipotéticos relacionados con la aparición de neumonía asociada a la ventilación artificial, en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Pediátrico Docente "General Milanés" del municipio Bayamo, provincia Granma, durante el periodo de 10 de enero de 2008 al 31 de diciembre de 2012.

Características principales del universo y la muestra.

Universo: Constituido por 204 pacientes en edades comprendidas desde 29 días de nacidos hasta 14 años 11 meses y 29 días, ingresados y sometidos a ventilación artificial, en el periodo de tiempo estudiado.

Muestra: Conformada por 192 pacientes ventilados artificialmente que sobrevivieron más de 48 horas después del inicio de la ventilación mecánica en el mismo período de tiempo; los 48 casos seleccionados fueron escogidos entre aquellos que desarrollaron neumonía asociada a este tipo de ventilación y que cumplían con todos los criterios de inclusión; por muestreo aleatorio simple, se escogieron 144 testigos entre aquellos que no desarrollaron este tipo de neumonía. La muestra conformada constituyó 94,1% del universo.

Selección de los casos: Los casos fueron escogidos a partir de los niños con diagnóstico de neumonía asociada a este procedimiento invasivo, registrados en los controles estadísticos de la sala y notificación de infecciones adquiridas en la unidad, seleccionando sólo aquellos, con más de 48 horas de ventilación artificial, que no presentaban neumonía o bronconeumonía en el momento de iniciar la ventilación y que luego de revisar sus expedientes clínicos, cumplían con los criterios diagnósticos según el Sistema Nacional de Vigilancia de Infecciones Nosocomiales (NNIS).

Selección de los testigos: En el grupo de pacientes ventilados artificialmente que sobrevivieron más de 48 horas y que no desarrollaron neumonía asociada a la ventilación, se realizó por muestreo aleatorio simple la selección de 144 pacientes, logrando una relación casos-testigos de 1:3, con el objetivo de evitar los sesgos.

Operacionalización de las variables:

Variable dependiente: Neumonía probable, se consideró sólo los criterios clínicos y radiológicos de NAV establecidos por el NNIS (18), para neumonía nosocomial en pacientes pediátricos, descrita en la investigación realizada por Contreras G y colaboradores en su estudio sobre diagnóstico de neumonía asociada a la ventilación artificial en pacientes pediátricos en el año 2011.

Variables independientes o covariables: Constituidas por los factores cuya influencia en el riesgo de adquirir la enfermedad se estaba evaluando. Las mismas se convirtieron en cualitativas nominales dicotómicas y se consideró la población estudiada, expuesta o no al riesgo que implicaban.

Los factores hipotéticos de riesgo intrínseco de adquirir la neumonía asociada a la ventilación artificial escogidos fueron: edad menor de un año, sexo masculino, desnutrición energonutrimental, presencia de hipoalbuminemia menor de 30g/l.

Los factores de riesgo extrínseco hipotéticamente relacionados con enfermar e incluidos en el estudio fueron: uso de esteroides, sedantes, bloqueadores H2 y sonda nasogástrica.

1) – Edad menor de 1 año: Edad, proveniente del latín actas, es el término que se utiliza para hacer mención al tiempo que ha vivido un ser vivo, permite dividir la vida en periodos temporales. Fue tomada según edad en años que tenía el paciente al ingreso.

• Sí (Expuestos)

• No (No Expuestos)

2) – Sexo Masculino: Según sexo biológico de pertenencia.

• Sí (Expuestos)

• No (No Expuestos)

3) -Desnutrición energonutrimental:

Se consideró desnutrido a los pacientes que al ser evaluados por el índice antropométrico según las Normas Cubanas de Crecimiento y Desarrollo para la población de 0-19 años se encontraban por debajo del 3 percentil para los valores de Peso/Talla.(41)

• Sí (Expuestos)

• No (No expuestos)

4)- Hipoalbuminemia: Considerándose hipoalbuminemia cuando las cifras de albúmina sérica se encontraba antes de colocar el paciente a la ventilación artificial por debajo de 30g/l.

• Si (Expuesto)

• No (No expuesto)

5)- Uso de esteroides: Durante más de 3 días en cualquier momento de la ventilación artificial, pero previos a adquirir la neumonía en los casos que enfermaron. Los más usados en nuestro servicio: prednisona, dexametasona y metilprednisolona.

• Si (Expuesto)

• No (No expuesto)

6)- Uso de sedantes: Utilizados en infusión continua sin detener su uso durante más de 3 días en cualquier momento de la ventilación artificial, pero previos a adquirir la neumonía en los casos que enfermaron (Midazolam, Ketamina).

• Sí (Expuestos)

• No (No expuestos)

7)- Uso de bloqueadores H2: Se tuvo en cuenta su uso por más de 3 días en cualquier momento de la ventilación artificial, pero previos a adquirir la neumonía en los casos que enfermaron, los más usados: Ranitidina y Cimetidina.

• Sí (Expuestos)

• No (No expuesto)

8)-Uso de sonda nasogástrica:

• Sí: (Expuesto)

• No (No expuesto)

Aspectos Éticos:

Esta investigación respetó los principios éticos básicos, y guías éticas internacionales para investigaciones biomédicas que involucran a seres humanos en cuyos antecedentes se cita, el código de Nüremberg en 1947, primera normativa ética de carácter universal, lo establecido en la Declaración de Helsinki, promulgada en 1964, con sus reformas más actualizadas (2008).(42)

No se utilizó el consentimiento informado de los familiares por no existir ninguna intervención, debido a que los datos recogidos formaban parte de las historias clínicas. Además no entrañó riesgo para estos, ni se revela ningún dato que permita reconocer a ninguno como participante.

Fuente de recolección de los datos.

Los datos se obtuvieron mediante la revisión de las historias clínicas de los pacientes que necesitaron de ventilación artificial mecánica en el período de estudio.

Recolección de los datos.

Los datos extraídos fueron llevados a una planilla confeccionada para ello y luego a una tabla en Microsoft Office Excel 2007 confeccionada para registrar la base de datos obtenida.

Métodos empleados:

• Empíricos:

• Se utilizó la observación y la revisión bibliográfica.

• Teóricos:

• Histórico-lógicos: Para abordar el comportamiento de la afección en el tiempo, comparándolo con los conocimientos existentes de la misma.

• Análisis-síntesis: Para analizar y sintetizar el material bibliográfico, codificar y decodificar los datos obtenidos, planteando los principales resultados y comparándolos con la bibliografía existente al respecto.

• Inductivo-deductivos: Para dar respuesta a las interrogantes que se utilizaron para orientar el proceso investigativo, así como buscar explicaciones a los resultados y arribar a conclusiones.

• Estadísticos:

• Determinación de frecuencias absolutas y relativas.

• Determinación del ODD RATIO (OR), para el análisis univariado.

• El modelo de función de regresión logística binaria, para el análisis multivariado.

• Se adoptó un nivel de significación del 0,05 %.

Análisis Estadístico. Etapas

Etapa 1. Estudio descriptivo: El análisis estadístico comenzó por la caracterización de la muestra que implicó la descripción de todas las variables obteniéndose la frecuencia absoluta y relativa de cada variable.

Etapa 2: Para dar salida al objetivo 1 se realizó un estudio analítico univariado, para investigar la posible asociación entre las variables consideradas en el estudio. La magnitud de las asociaciones se estimó mediante el cálculo de los ODD RATIO (OR) de adquirir neumonía asociada a la ventilación artificial. Se obtuvieron estimaciones puntuales y por intervalo de confianza (del 95%) de los OR. Para cada variable se probó la hipótesis de que el OR poblacional fuese realmente superior a 1, con un nivel de significación de 0,05. Se determinó así cuáles OR eran significativamente diferentes de 1.

Etapa 3. Para dar salida al objetivo 2 se llevó a cabo un análisis multivariado, utilizando la técnica de regresión logística binaria, a través de la cual se identificaron las variables con influencia independiente sobre la aparición de la neumonía asociada a la ventilación artificial, además se utilizó la prueba de Hosmer y Lemeshow para definir el ajuste del modelo. Para la generación de los modelos se emplearon condiciones restrictivas: el valor de significación límite para la introducción de las variables fue 0,05 y para la salida 0,10. Los coeficientes de las variables introducidas en cada modelo se interpretaron en términos de ODD RATIO cuyos IC se calcularon al 95%. La selección de las variables candidatas a aparecer en los modelos logísticos finales se llevó a cabo en función de la información aportada por el análisis univariante y por los sucesivos modelos multivariantes. También se tuvo en cuenta la información aportada por la evidencia epidemiológica recogida en la literatura (factores de riesgos).

El modelo de la función de Regresión Logística se expresa a continuación:

Donde:

P (Y = 1) indica la probabilidad de enfermar pues la variable Y o variable de respuesta tiene dos posibilidades: 1 si es un caso ó 0 si es un testigo.

Las (X"s) representan las variables explicativas (operacionalizadas antes) y P representa al número de variables explicativas incluidas.

߰ representa a la constante del modelo y el resto de los valores de ߠson los coeficientes del modelo de regresión. Para obtener la estimación de la probabilidad de que un paciente enferme basta sustituir en la función los valores de las X"s del paciente.

El paquete estadístico SPSS versión 18.0 se utilizó para el análisis estadístico realizado.

Los resultados se muestran en tablas.

Resultados

La muestra seleccionada la integraron 192 pacientes (Tabla 1), predominaron los niños mayores de 1 año de edad (66,7%), y del sexo masculino (51,6%); la mayoría (76,6%) estuvo representada por pacientes que no eran desnutridos, y no presentaran hipoalbuminemia (68,8%), aquellos a los que se les colocó sonda nasogástrica (79,2%) y los que recibieron tratamiento con bloqueadores H2 (67,7%) previos a la aparición de la infección intrahospitalaria. Del total de pacientes investigados 58,9% no recibieron tratamiento con esteroides y en 59,4% de ellos no se usó sedantes.

Los factores hipotéticos relacionados con el riesgo de adquirir neumonía asociada a la ventilación artificial se investigaron inicialmente a través del análisis univariado. Se encontró que la desnutrición energonutrimental incrementó 7 veces el riesgo de adquirir este tipo de infección intrahospitalaria con una influencia estadísticamente significativa (p=0,00), aumentando 4 veces la hipoalbuminemia el riesgo de enfermar (OR 4,325 IC 2,169-8,623 p=0,00), por otra parte la edad menor de 1 año (OR 2,054 IC 1,048-4,026 p= 0,003) y el sexo masculino (OR 2,038 IC 1,037-4,007 p=0,039) duplicaron el riesgo de adquirirla (Tabla 2).

En la Tabla 3, se muestran los factores extrínsecos hipotéticamente relacionados con el riesgo de adquirir neumonía asociada a la ventilación artificial. El uso de sonda nasogástrica se comportó con influencia estadísticamente significativa al aumentar 5 veces el riesgo de adquirir la enfermedad (OR 5,187 IC 1,521-17,693 p= 0,009), seguidos por el uso de esteroides (OR 2,869 IC 1,465-5,622 p= 0,002), y de bloqueadores H2 (OR 2,524 IC 1,134-5,616 p=0,023) en los cuales se duplicó el riesgo de enfermar.

El modelo de regresión logística multivariada (Tabla 4) demostró que la presencia de desnutrición energonutrimental (OR 11,837 IC 4,493–31,180 p=0,00), hipoalbuminemia (OR 7,075 IC 2,806-17,836 p=0,00), uso de sonda nasogástrica (OR 4,908 IC1,152-20,907 p=0,031), de bloqueadores H2 (OR 3,703 IC 1,318-10,406 p=0,013), la edad menor de un año (OR 2,376 IC 1,448- 4,229 p=0,03), y en este orden de importancia, mostraron una influencia independiente en el riesgo de adquirir neumonía asociada a la ventilación artificial.

Discusión

La neumonía asociada a la ventilación artificial (NAV) es la complicación infecciosa más frecuente en los pacientes críticamente enfermos que se encuentran intubados y ventilados mecánicamente. Esta entidad incrementa el tiempo de estancia y la mortalidad en terapia intensiva. En los últimos años, la información científica ha mejorado nuestro entendimiento de la patogénesis, diagnóstico y tratamiento de la NAV, a pesar de lo cual aún existe confusión en los criterios diagnósticos y en el manejo de estos pacientes. (43)

Es conocido como los pacientes menores de un año tienen un estado inmunológico precario y una menor respuesta contra la agresión de agentes externos que los hacen más susceptibles a la infección, (51) siendo las infecciones bacterianas más frecuentes en los menores de seis meses, sobre todo en los primeros tres meses de vida. Se describe que las edades extremas constituyen un factor predisponente frente a las infecciones ya que su sistema inmune es menos maduro; con disminución de los niveles de inmunidad pasiva y activa. (44)

Está demostrado que los niños menores de un año tienen una predisposición 10 veces mayor para desarrollar infecciones que los infantes mayores, lo que está influenciado por factores genéticos y ambientales, asociados a una reducción de la función del sistema inmune en esa etapa de la vida. (12,44)

Las niñas y los niños menores de un año presentan características anatomofisiológicas que los tornan más propensos a experimentar insuficiencia respiratoria, entre las cuales se destacan: reducido diámetro del tórax, la tráquea, los bronquios y los bronquiolos; esternón blando, gran flexibilidad costal, así como escasos y estrechos alvéolos, todo lo cual facilita el colapso de las vías aéreas, unido a la inmunodeficiencia transitoria existente a esta temprana edad, la exigua circulación colateral y la inmadurez de los sistemas nervioso central y periférico; condiciones que favorecen la aparición de dificultad respiratoria, el uso de ventilación mecánica y, por consiguiente, el desarrollo de la neumonía adquirida por la utilización de ese mecanismo. (24)