Los resultados alcanzados en esta investigación son similares a lo reportado por Labaut et al, en su investigación realizada en México quien demostró la prevalencia de la NAV en niños menores de un año con una razón de momios de 5.3 (1.3-24.6).(40) De igual modo en una investigación realizada en el Hospital Pediátrico de Sancti Spiritus encontraron que la edad es un factor de riesgo, predominando los pacientes menores de un año con un 80%.(15) En la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Infantil Norte Docente "Dr. Juan de la Cruz Martínez Maceira" de Santiago de Cuba, en el estudio realizado desde enero de 2007 hasta diciembre de 2011, predominó los niños menores de un año (44,2 %). (45) Fortún de Soto investigó sobre esta infección adquirida en la UCIP de Bayamo, en el periodo comprendido desde enero de 2000 a diciembre del 2009 y encontró que el 50,7% de los niños que la adquirieron, eran menores de un año de edad. (17)
La neumonía asociada a la ventilación artificial (NAV) es una de las principales complicaciones infecciosas que se diagnostican en los pacientes ingresados en los servicios de cuidados intensivos, los cuales ya en el momento del ingreso a estos servicios presentan la mayoría de los factores de riesgo y en pocas ocasiones se puede intervenir para evitar o minimizar su influencia, un ejemplo de ello es la edad, conociéndose que las edades extremas de la vida predisponen al paciente con asistencia ventilatoria artificial a desarrollar dicha enfermedad.
En lo referente a la vulnerabilidad asociada al sexo, se describe en la literatura el hecho de que los varones sean más susceptibles a infectarse que las hembras debido a la hipótesis genética que confiere al cromosoma X en estas últimas, en relación con los factores que regulan la síntesis de inmunoglobulinas, por tanto la presencia de 2 cromosomas X produce más diversidad genética a las defensas inmunológicas en el sexo femenino. (43)
En los últimos años se ha determinado que existe un mayor predominio del género masculino en gran número de afecciones. Investigaciones realizadas sobre la prevalencia del sexo en cuanto a morbilidad, han encontrado cifras superiores en los varones.
Varias investigaciones recogidas en la literatura universal y en el país apoyan esta teoría. Estudios realizados en Nueva York por Haggerty demuestran que el sexo masculino es afectado en mayor cuantía que el sexo femenino. En USA en una investigación realizada desde el año 2006 hasta el 2007 evidenció el sexo masculino (OR 1,5) como uno de los factores de riesgo. (46)
En un estudio prospectivo, descriptivo, y longitudinal realizado en 29 pacientes diagnosticados con NAV durante el período de enero 2005 a junio 2006 en la UCIP del Hospital Escuela, en Honduras, prevaleció el sexo masculino con 21 pacientes para un 72.4%.(31)
Rello en su estudio evidenció que factores como el sexo masculino (OR 1,5) estaba asociado de manera independiente en el desarrollo de NAV. (47) En la presente investigación se presentó de manera similar.
En el Hospital Pediátrico Provincial Docente "Eduardo Agramonte Piña", en la provincia de Camagüey, en un estudio realizado en el periodo comprendido entre el 2000–2003 sobre la prevalencia de la NAV predominó el sexo masculino para un 62.8% de los casos. (48)
No existen dudas según los resultados alcanzados en esta investigación y lo publicado en la literatura que el sexo masculino constituye un factor de riesgo para adquirir neumonía asociada a la ventilación artificial mecánica.
La desnutrición energonutrimental constituye la causa más frecuente de afectación del sistema inmune. Esto se explica porque durante los procesos infecciosos se producen cambios metabólicos, y se conoce que las deficiencias nutricionales individuales tienen influencias marcadas en el sistema inmune, pues la labilidad del patógeno para colonizar el hospedero, su mecanismo de adhesión y virulencia juegan un papel importante; lo que puede facilitar el establecimiento de enfermedades, por producir cambios importantes en la estructura y función del hospedero. (49)
La desnutrición energonutrimental, es una condición resultante del consumo y de la utilización deficiente de proteínas y de calorías en la dieta, es un importante factor determinante del aumento del riesgo de mortalidad en los lactantes. La sinergia entre la desnutrición energonutrimental y las enfermedades infecciosas es bien conocida y puede ser explicada por diferentes factores. La deficiencia en proteínas y vitaminas puede inhibir la formación de anticuerpos específicos y, también, causar un debilitamiento de los mecanismos de defensa. (50)
Las alteraciones causadas en el sistema inmune afectan tanto a los elementos de la inmunidad humoral como celular, pero es en la respuesta celular donde se produce un franco deterioro con disminución de los linfocitos T, ocasionando energía ante varios antígenos, también se afecta el complemento, los valores de CH 50 se encuentran disminuidos, lo que juega un papel importante en los mecanismos de defensas. Hay alteración de la respuesta linfocítica (macrófagos, polimorfonucleares, monocitos), con una marcada disminución de la actividad microbicida de los mismos. (51)
En los estados de malnutrición, además se produce alteración de las citoquinas que intervienen en la respuesta inmune, como el Factor de Necrosis Tumoral, las Interleuquinas 1 y 6, estableciéndose de este modo una incapacidad para producir y sintetizar las mismas, lo que contribuye a la inmunodeficiencia y por tanto a la aparición de procesos infecciosos. (52)
Forsten G, señala que la desnutrición energonutrimental constituye la causa más frecuente de afectación del sistema inmune, afirmando que los infantes que se encuentran en el ciclo desnutrición energonutrimental-infección pueden empeorar con consecuencias potencialmente fatales, pues la misma afecta el funcionamiento de los principales mecanismos de reacción inmunológica. (50)
Ravasco en su trabajo sobre la incidencia y los mecanismos de producción de las infecciones plantea que la desnutrición energonutrimental es un elemento que condiciona mayor susceptibilidad para la adquisición de enfermedades infecciosas, y Hernández obtuvo 43% de pacientes malnutridos, analizando el mismo tema. (53)
Díaz Argüelles señala que la desnutrición energonutrimental
constituye la causa más frecuente de afectación del sistema inmune,
afirmando que los infantes que se encuentran en el ciclo desnutrición
energonutrimental-infección pueden empeorar con consecuencias potencialmente
fatales, pues la misma afecta el funcionamiento de los principales mecanismos
de reacción inmunológica y retarda la reparación del epitelio
cilíndrico ciliado del aparato respiratorio prolongándose las
infecciones respiratorias o evolucionando a la gravedad. (54)
Carrillo Selles en su trabajo sobre la incidencia y los mecanismos de producción
de las infecciones, plantea que la desnutrición es un elemento que condiciona
mayor susceptibilidad para la adquisición de enfermedades, en sus resultados
el 64% estuvo representado por los niños desnutridos y Mastrapaࠒeyes
obtuvo 43% de pacientes malnutridos, analizando el mismo tema. (55,56)
Coincidiendo con los autores anteriormente mencionados, en el presente estudio la desnutrición energonutrimental constituyó un factor de riesgo para adquirir la enfermedad, siendo suficiente para justificarlo los elementos que anteriormente se han explicado.
La albúmina constituye el 50% de las proteínas plasmáticas y es la principal determinante de la presión oncótica plasmática. La disminución de sus niveles séricos se ha asociado a malos resultados, principalmente en la población de pacientes críticos, en quienes la hipoalbuminemia es una condición frecuente. (18,20)
En la mayoría de los pacientes críticos subyace una respuesta inflamatoria que provoca daño endotelial y aumento de la permeabilidad capilar, con la consiguiente extravasación de fluidos y albúmina. Esta proteína juega un rol protector durante los procesos inflamatorios, considerando su potencialidad de captador de radicales libres con un efecto directo sobre la permeabilidad de membranas. Es la principal fuente reductora de grupos sulfidrilos, considerados ávidos captadores de radicales libre superóxido, se ha observado además que la activación de neutrófilos y la expresión de moléculas de adhesión a neutrófilos es menos pronunciada en presencia de albúmina.(20)
Por tal motivo la presencia de hipoalbuminemia previo a la ventilación mecánica se ha identificado como factor de riesgo para NAV, de hecho en la investigación realizada por Jiménez Guerra, un nivel de albúmina inferior a 2,2mg/dl se asoció de forma importante con la aparición de la enfermedad (OR 5.90). (14)
Lisboa en un estudio multivariado, destinado a identificar factores asociados con sepsis nosocomial, señaló la presencia de albúmina sérica menor de 3 mg/dl como uno de los factores predisponente de NAV. (57)
Alp Emine (58) y col realizaron un análisis de regresión logística que identificó dentro de los factores independientes para el desarrollo de neumonía asociada a la ventilación artificial mecánica la hipoalbuminemia (OR 2,23). Estos datos no difieren de los encontrados en la presente investigación.
La utilización de esteroides constituye un factor de riesgo por su conocida actividad inmunosupresora y su influencia en la respuesta inflamatoria. Estos fármacos actúan sobre la función inmune, en particular dificultando la actividad bactericida de los macrófagos y de los polimorfonucleares. (36)
Falguera M, en un estudio realizado en España demostró que entre los factores predisponente de neumonía asociada a la ventilación artificial se encontraba el uso de esteroides (67% p<0,01). (8) Rello y colaboradores en un análisis univariado, encontraron que el uso de esteroides (p=0.03) fue significativo para adquirir NAV. (47)
En una investigación realizada en el servicio de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario de Canarias, los pacientes que presentaban tratamiento con esteroides durante la ventilación mecánica presentaron un riesgo de NAV dos veces superior (RR = 2,9; p<0,001) al resto de los factores que estudió (59). Resultados semejantes se encontró en este estudio y lo anteriormente mencionado es suficiente para explicarlo.
El uso de sedantes se hace necesario en los servicios de terapia intensiva en los pacientes críticos y sobre todo ventilados, debido a la ansiedad y el estrés que los caracteriza al verse rodeados de aparatajes, del personal médico y de enfermería, además de los procederes invasivos como la canalización de venas profundas, administración de sondas nasogástricas, de sonda vesical y de otros procederes que en dependencia de su patología es necesario realizar a dichos pacientes.
Es conocido que entre los efectos adversos del uso de estos medicamentos está la pérdida de los reflejos protectores, disminuyéndose así el reflejo tusígeno y la motilidad intestinal. Las benzodiacepinas producen relajación de los músculos esqueléticos, hipersecreción pulmonar, disminución del tono y la actividad motriz de la vía aérea superior, con aumento del riesgo de apnea obstructiva y laringoespasmo. (44)
En el Hospital Mario Muñoz Monroe, de la provincia de Matanzas se realizó un estudio en el período 1998 al 2006 con el objetivo de validar el modelo predictivo de neumonía asociada a la ventilación artificial, en el análisis univariado predominó la sedación profunda (77,1%, p=0,000) entre los factores predisponente a adquirir la enfermedad. (60)
En una investigación llevada a cabo en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Infantil Norte Docente "Dr. Juan de la Cruz Martínez Maceira" de Santiago de Cuba, con el fin de caracterizar desde el punto de vista clínico epidemiológico la NAV, predominó la sedación profunda como uno de los factores de riesgo más frecuente (OR 3,406). (45)
Ramirez, describe el uso de sedación profunda (P= 0,003) entre los factores de riesgo encontrados por ellos en un estudio realizado sobre la neumonía asociada a la ventilación mecánica. (9)
Los resultados de esta investigación contrastan con lo reportado en la mayoría de las bibliografías revisadas, lo cual requiere un análisis más detallado relacionado con este factor y el riesgo de enfermar, buscando explicación causal probablemente justificadas por diferencias en cuanto al tipo de sedante en específico más usado, sus dosis y por ende el mayor o menor grado de sedación alcanzada, sin obviar el uso frecuentemente asociado de relajantes musculares, aspecto no aclarado en la mayoría de las bibliografías donde se reporta este factor de riesgo.
El uso de medicamentos bloqueadores H2 constituyó un factor de riesgo en este estudio, coincidiendo con las bibliografías consultadas.
La acidez gástrica en el niño con un ph medio de 2 (rango 1-4), constituye unas de las barreras fisiológicas contra el paso de gérmenes desde el intestino al tracto digestivo superior, con colonización del mismo y posterior riesgo de infección pulmonar a pesar de la utilización del tubo endotraqueal con manguito para evitar las microaspiraciones. Estudios clínicos han señalado que en pacientes con tratamiento alcalinizantes la colonización traqueal de origen gástrico aparece en el 20 % a 30 % de los pacientes intubados dentro de las primeras 24 a 48 horas, siendo frecuente la aparición de la neumonía asociada a la ventilación artificial. (44)
La frecuente utilización en las UCI de antiácidos como los bloqueadores H2 con acción específica sobre los receptores H2 de la histamina, del tipo de la Cimetidina y la Ranitidina, alteran el ph gástrico llevándolo a valores superiores a 4 con la pérdida de la barrera fisiológica contra la colonización gástrica con el posterior sobrecrecimiento de bacterias y hongos. (44)
Numerosas investigaciones revisadas en pacientes hospitalizados han demostrado el aumento de la colonización gástrica por microorganismos gramnegativos tras el tratamiento con bloqueadores H2 o antiácidos. Una posible explicación para el sobrecrecimiento gástrico por gérmenes gramnegativos es el aumento de flora gramnegativa, que contamina la saliva orofaríngea. Esta saliva contaminada se deglute en un ambiente gástrico favorable, permitiendo la proliferación bacteriana y la colonización gástrica por estas bacterias. El reflujo del contenido gástrico contaminado con bacterias y la aspiración mecánica de estos contenidos hacia el árbol traqueobronquial pueden favorecer el desarrollo de la NAV. (32)
Kohlenberg en un estudio realizado sobre los factores relacionados con el desarrollo de la neumonía asociada a la ventilación artificial en 120 pacientes, obtuvo que predominó entre las variables estudiadas el uso de bloqueadores H2 antagonista (p=0.006). (80)
En una investigación realizada por González Aguilera y Arias Ortiz en la UCI del Hospital Carlos Manuel de Céspedes en el año 1998 sobre la neumonía nosocomial, predominó el uso de bloqueadores H 2 como factor que predispone la adquisición de NAV. (16)
Es muy frecuente en las unidades de cuidados intensivos el uso de bloqueadores H2 para la prevención de la úlcera por estrés en los pacientes críticos sobre todo en los pacientes ventilados, sin embargo, la neutralización del ácido gástrico elimina la "barrera ácida" que previene la colonización del estómago por diversas bacterias, constituyendo por lo tanto un factor de riesgo de NAV.
Las sondas nasogástrica producen una disrupción del mecanismo de barrera representado por los esfínteres esofágicos superior e inferior, facilitando el movimiento de las bacterias gástricas hacia la faringe y desde allí hacia el tracto respiratorio. El contenido del estómago, como depósito de bacterias patógenas, es considerado un factor causal importante en el origen de la enfermedad por el reflujo del contenido gástrico hacia los bronquios; si un enfermo tiene una sonda gástrica, el reflujo es fácil y más frecuente si el estómago está ocupado. (62)
Existen evidencias clínicas en pacientes ventilados, con sonda de aspiración nasogástrica, que demuestran la existencia de reflujo gastroesofágico y aspiración hacia la vía respiratoria inferior de contenido gástrico. La "translocación bacteriana gastrointestinal" es un mecanismo patogénico de la neumonía asociada a la ventilación artificial. (63)
Vargas Toloza en su estudio identificó la presencia de sonda nasogástrica, como uno de los factores de riesgo para adquirir NAV (OR 2,475). (59) Mediante un análisis de variables múltiples, Kaulenti y colaboradores identificaron la presencia de este dispositivo, como uno de los tres factores de riesgo independientes para NAV en una serie de 203 pacientes internados en la UTI durante 72 horas o más. (62)
En un estudio descriptivo de corte transversal realizado en 86 pacientes diagnosticados con neumonía asociada al ventilador ingresados en la UCI del Hospital Militar Docente Dr. "Mario Muñoz Monroy" de Matanzas desde 1998 hasta el 2003, entre los factores extrínsecos más relevantes estuvo la presencia de sondas nasogástrica (p=0,04). (60)
De la misma manera que las bibliografías citadas, en este estudio el uso de sonda nasogástrica constituyó un factor de riesgo, siendo muy frecuente su uso en estos pacientes por la necesidad de alimentarlos y como medida de descompresión abdominal sobre todo en los que requieren de sedación y relajación o en aquellos pacientes en íleo paralitico.
Conclusiones
1. La desnutrición energonutrimental constituyó el factor con mayor influencia independiente sobre el riesgo de adquirir una neumonía asociada a la ventilación artificial, seguido en orden de importancia por hipoalbuminemia, uso de sonda nasogástrica, bloqueadores H2, y la edad menor de un año.
2. El uso de esteroides y el sexo masculino influyeron en la aparición de esta neumonía pero mediado por la influencia que ejercen los factores anteriormente planteados.
Recomendaciones
Realizar estudios de intervención en las unidades de cuidados intensivos, tomando como punto de partida los resultados de esta investigación para disminuir los factores de riesgos y evitar las complicaciones de la enfermedad.
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Anexos
Anexo 1
Planilla de Recolección de Datos
Nombre y apellidos: __________________________ HC____________
1. Fecha de inicio de la ventilación artificial: __________________
2. Neumonía asociada a la ventilación mecánica artificial:
Sí ____ Fecha en que fue adquirida: __________ No____
3. Edad al ingreso en la unidad:
Menor de 1 año ____
1año a 5 años _____
6 años a 10 años______
11 años y más ____
4. Sexo: M_____ F_____
5. Estado nutricional al ingreso:
Desnutrido (< 3p) ____ No Desnutrido (> 3 p) ___
6. Albumina sérica antes de colocar al paciente a la ventilación artificial, menor de 30g/l.
Sí________ No ________
7. Uso de sonda nasogástrica: Si______ No_______
8. Uso de esteroides durante más de 3 días en cualquier momento de la ventilación artificial, pero previo a adquirir la neumonía en los casos que enfermaron:
Si______ No______
9. Uso de sedantes utilizados en infusión continua sin detener su uso durante más de 3 días en cualquier momento de la ventilación artificial, pero previo a adquirir la neumonía en los casos que enfermaron:
Si_______ No_______
10. Uso previo de bloqueadores H2 durante más de 3 días en cualquier momento de la ventilación artificial, pero previo a adquirir la neumonía en los casos que enfermaron:
Si________ No_____
Tabla 1. Neumonía asociada a la ventilación artificial en Pediatría según factores de riesgo. Caracterización de la muestra.
Tabla 2. Neumonía asociada a la ventilación artificial en Pediatría según factores de riesgo intrínsecos. Análisis univariado.
* 0,00 indica p<0,05
Tabla 3. Neumonía asociada a la ventilación artificial en Pediatría según factores de riesgo extrínsecos. Análisis univariado.
* 0,00 indica p<0,05
Tabla 4. Neumonía asociada a la ventilación artificial en Pediatría según factores de riesgo. Análisis multivariado.
* 0,00 indica p<0,05
Autor:
Dra. Lilianne Mateo Galán.
Residente de 3er año en Medicina Intensiva y Emergencia.
Tutora: Msc. Dra. Yamile Arias Ortiz.
Especialista de I Grado en Pediatría.
Profesor Asistente de Pediatría.
Asesores: Msc. Dr. Thorvald Dimas Fortún de Soto
Especialista de II Grado en Pediatría y Medicina Intensiva Emergencia. Profesor Consultante.
Msc. Dra. Yanet de los Ángeles Camejo Serrano
Especialista de I Grado en Pediatría y Medicina Intensiva
Emergencia. Profesora Asistente.
Trabajo para optar por el título de Especialista en Primer Grado en Medicina Intensiva y Emergencia.
Ministerio de Salud Pública
Hospital Pediátrico Docente
"General Luis Ángel Milanés Tamayo"
Bayamo MN. Granma
2013
"Año 55 de la Revolución"
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