Fisioterapia en el Pie Diabético Ulcerado

Introducción

Las úlceras del pie en los pacientes diabéticos constituyen un gran problema de salud pública que genera un alto costo para el paciente, sus familiares y los sistemas de salud. El pie diabético ulcerado es la causa más frecuente de amputación no traumática de las extremidades inferiores, al considerarse este como un síndrome clínico de origen multifactorial que incluye factores neuropáticos, angiopáticos e infecciosos que producen daño tisular y determinan el pronóstico de la extremidad.

Dada la epidemiologia de esta patología, en la evaluación del pie diabético es importante el reconocimiento de la úlcera, la presencia de infección y el estado vascular de la extremidad, con la finalidad de que los procedimientos fisioterapéuticos sean iniciados en el momento oportuno para contribuir en el restablecimiento del tejido y evitar la amputación del miembro.

Definición

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define pie diabético como la infección, ulceración y destrucción de tejidos profundos de la extremidad inferior, asociados con alteraciones neurológicas y diversos grados de enfermedad vascular periférica.

Es considerado como un síndrome clínico y una complicación crónica grave de la diabetes mellitus (DM), de etiología multifactorial, que incluye la presencia de neuropatía sensitivo-motora, angiopatía, edema y afectación de la inmunidad, que originan infección, ulceración y gangrena de las extremidades inferiores ameritando hospitalización prolongada y, en algunas ocasiones, amputaciones que incapacitan parcial o definitivamente al paciente.

Epidemiología

La úlcera del pie constituye una de las complicaciones más frecuentes de los individuos con diagnóstico de DM apareciendo en un 15% de los pacientes diabéticos, quienes tienen 15 a 40 veces más riesgo de amputación en comparación con los no diabéticos, y los hombres, al menos 50% más que las mujeres. La incidencia anual total es de 2-3% y de 7% en los pacientes con neuropatía.

Después de una amputación en la extremidad inferior, la incidencia de una nueva úlcera y/o amputación contralateral a los 2-5años es del 50% y la sobrevida luego de una cirugía radical será del 50% y 40% a los 3 y 5 años, respectivamente.

Pie diabético ulcerado

La evaluación inicial ante toda úlcera en el pie diabético debe ser sistemática, valorando:

• a) Situación vascular.

• b) Existencia o no de infección.

• c) Osteomielitis asociada.

• d) Etiología de la úlcera: neuropática o isquémica o neuroisquémica.

• e) Las características propias de cada lesión: tamaño, profundidad, aspecto de los márgenes y de la base, y localización anatómica.

Además debe incluir la exploración de la úlcera con sonda estéril para detectar la existencia de trayectos fistulosos que la comuniquen con tendones, huesos o articulaciones.

Las características del olor y exudado, si existen, deben ser registradas. Y debe considerarse el cultivo de aquellas que parezcan infectadas bien sea de tejidos profundos del fondo de la úlcera o del exudado por aspiración.

III.I.- CLASIFICACIÓN DE LAS ÚLCERAS

De acuerdo a su etiología se clasifican en neuropáticas y neuroisquémicas. Tomando en cuenta además el tamaño, la profundidad y si asocia o no infección:

• A) Neuropática:

Indolora, con pulsos presentes, aspecto en sacabocados, localizada en la planta del pie, existe callosidades, pérdida de sensibilidad reflejos y sentido vibratorio, flujo sanguíneo aumentado, venas dilatadas, pie seco y caliente, aspecto rojizo y deformidades óseas.

• B) Neuroisquémica:

Dolorosa, pulsos ausentes, márgenes irregulares, habitualmente localizada en los dedos, callosidades ausentes o poco frecuentes, hallazgos sensoriales inespecíficos, flujo sanguíneo disminuido, venas colapsadas, pie frío, aspecto pálido y cianótico, sin deformidades óseas.

Clasificación de Wagner: en ésta las lesiones se dividen en seis grados según la profundidad de la herida y extensión de la necrosis pero no tiene en cuenta la infección o la isquemia y otras patologías asociadas.

III.II.- FACTORES ASOCIADOS QUE AUMENTAN EL RIESGO DE DESARROLLAR UNA ÚLCERA

• Deformidad (ortejos en garra o martillo, pie cavo, hallux valgo, hallux rígido).

• Rigidización del pie.

• Hiperqueratosis plantar o dorsal de ortejos.

• Úlceras previas en el pie.

• Amputación parcial del pie.

• Pie residual en amputado.

• Insuficiencia arterial (pulso pedio no palpable o disminuido).

Tratamiento fisioterapéutico

Objetivos

– Control de la infección.

– Movilización de todas las estructuras y estimulación del piso y bordes de la úlcera.

– Alivio del dolor e iniciación del proceso de cicatrización.

El tratamiento debe de adecuarse al grado de afectación del pie, pero sobre todo lo más importante es prevenir su aparición y sus complicaciones con:

– Buen control metabólico.

– Adecuado control higiénico de piel y faneras.

– Corrección de los trastornos mecánicos.

– Utilización de calzado adecuado.

El síndrome angiopático se previene:

– Con el control de factores de riesgo vascular y la realización de ejercicio, si puede ser diario.

• Úlcera neuropática

Grado I (úlcera superficial)

– Disminuir la presión sobre la zona, uso de calzado y plantillas adecuadas.

– Láser He-Ne, siempre y cuando no exista infección. Masaje en los bordes de la úlcera con guantes esterilizados. Se deben evitar las zonas dolorosas. Debe estimularse el tejido de granulación a fin de proteger el periostio e iniciar la cicatrización.

– Limpiar la zona y extremar las medidas higiénicas.

– Uso de rayos electromagnéticos: ultravioletas C, con una longitud de onda de 2.800 a 1.500 Amstroms, por sus importantes efectos bactericidas (siempre que no exista inflamación).

Grado II (úlcera profunda hasta tendón capsula o hueso)

– Hacer cultivos.

– Valorar posible afectación del hueso; aquí se realizará descarga mecánica obligatoria.

Grado III (úlcera profunda, osteomielitis o sepsis articular)

Grado IV (gangrena localizada en la parte delantera del pie o en el talón)

Grado V (gangrena del pie entero)

– Aplicación de campos magnéticos en fase de gangrena.

– Ingreso hospitalario, cirugía y en algunos casos amputación.

Conclusiones

Una vez definidos los conceptos más importantes sobre el pie diabético ulcerado podemos concluir que lo más sobresaliente relacionado al tema: es identificar tempranamente el grado de afectación de la úlcera, lo cual es un parámetro de vital importancia para el fisioterapeuta ya que le permite elaborar un plan de tratamiento adecuado a las necesidades de cada paciente, y de esta manera contribuye en mejorar su calidad de vida.

El fisioterapeuta forma parte del equipo multidisciplinario para el manejo del paciente diabético, y su función es tanto en el nivel primario de prevención, como en el tratamiento a corto y largo plazo de esta patología. Es por ello que es importante recalcar el papel que juega la fisioterapia en enfermedades crónico degenerativas.

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Autor:

Rubi Gómez J