Papel del tutor docente cubano en el programa de medicina familiar y comunitario
Resumen
En Ecuador, como parte de las transformaciones de la revolución ciudadana, se desarrolla la Atención Primaria de Salud, y con ello, la formación de especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria con la colaboración de profesores cubanos. Los tutores de los centros de salud a los que le corresponde su seguimiento y supervisión de las actividades realizadas por el postgradistas en sus tres años de formación adquieren un alto grado de protagonismo. El objetivo de este trabajo consiste en describir el papel del tutor docente cubano en el postgrado de Medicina Familiar y Comunitaria en Ecuador. Los principales escenarios de tutoría son los centros de salud de la Atención Primaria, donde se integran de manera efectiva la docencia, la investigación, la gestión y el servicio, contribuyendo al desarrollo del Modelo de Atención Integral de Salud. Se utilizan diferentes formas de enseñanza como la tutoría en servicio, las rotaciones hospitalarias, las guardias médicas y las clases.
Palabras claves: gestión, investigación, modelo de atención integral de salud
SUMMARY In Ecuador, as part of the transformation of the citizen's revolution, the Primary Health Care develops, and thus, the training of specialists in Family and Community Medicine in collaboration with Cuban professors. The guardians of health centers that corresponds monitoring and supervision of the activities of the postgradistas in their three years of training acquire a high degree of prominence. The aim of this paper is to describe the role of the teacher tutor graduate in Family and Community Medicine in Ecuador. The main stages of mentoring are health centers of Primary Care, which effectively integrate teaching, research, management and service, contributing to the development of the Model of Integrated Health Care. different ways of teaching and tutoring service, hospital rotations, medical guards and classes are used.Keywords: management, research, model of comprehensive health care
Introducción
Para un buen desempeño de la Atención Primaria de Salud (APS) es imprescindible la formación de los recursos humanos idóneos tanto en calidad como en cantidad, haciéndose necesario el desarrollo de la medicina familiar como la especialidad médica efectora de la APS, que posee un cuerpo de conocimientos propios, con una unidad funcional conformada por la familia y el individuo, y que tiene como base el método clínico, epidemiológico y social e integra las ciencias biológicas, clínicas y sociales.1-2
En Ecuador se inicia la formación de especialistas en Medicina Familiar en el año 1987 con la implementación del primer programa de la especialidad, con sede en el Hospital "Vozandes" de la ciudad de Quito y el aval académico de la Universidad Católica de Cuenca. Un año después, en 1988, se fundó la Sociedad Ecuatoriana de Medicina Familiar, sociedad científica que aglutina a los médicos de familia del país y es miembro activo de la Confederación Iberoamericana de Medicina Familiar (CIMF) y de la Organización Mundial de Médicos de Familia (WONCA).3 Todo esto llevó a que se firmara un acuerdo ministerial entre Cuba y Ecuador donde los profesionales cubanos con su experiencia participaran directamente en la formación de los especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria, de ahí que la máxima responsabilidad en su formación está bajo la dirección del tutor docente cubano .
El sistema de salud se propuso impulsar la formación de especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria con el propósito de incrementar la calidad del talento humano en este nivel de atención y así lograr cumplir con calidad los objetivos del modelo de atención.
El objetivo de este trabajo fue describir el papel del tutor docente cubano en el programa de formación de especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria en Ecuador, donde participan profesores cubanos.
Desarrollo
Los tutores docentes cubanos en el marco de la cooperación médica en Ecuador trabajaron en el diseño del programa de Medicina Familiar y Comunitaria conjuntamente con profesores de 8 universidades ecuatorianas, autoridades del Ministerio de Salud Pública (MSP) del Ecuador, y la Sociedad de Medicina Familiar, quedando establecido que el parámetro de referencia para la formación de especialistas de Medicina Familiar y Comunitaria, es el Modelo de Atención Integral de Salud Familiar, Comunitario e Intercultural (MAIS-FCI). Para el diseño del programa se realizaron diferentes talleres con una amplia participación y toma de decisiones de forma consensuada entre todos los participantes.4
El perfil de egreso concibe al Médico Familiar y Comunitario como un especialista que brinda atención de salud integral al individuo, familia y comunidad, utilizando la estrategia de APS, con enfoque familiar, comunitario, intercultural, generacional, de género y de derechos, con el fin de promover salud, prevenir enfermedades, tratar y rehabilitar a las personas y familias, para mantener e incorporar a las mismas al buen vivir, en congruencia con los valores e ideales de la sociedad y de los conocimientos profesionales. Responde a la necesidad de implementar en el nivel ambulatorio de atención el modelo integral de atención del sistema nacional de salud que busca alcanzar el buen vivir para la población ecuatoriana.5-6
Durante el postgrado (residente) se utilizan diferentes formas de enseñanza, siendo la fundamental la educación en el trabajo mediante la tutoría en el servicio y en las actividades en la comunidad, con el acompañamiento presencial del tutor como mínimo una vez por semana. La educación en el trabajo tiene un objetivo formativo, al desarrollarse en el propio lugar de trabajo aprendiendo con los propios métodos de la profesión y un objetivo económico, pues contribuye a satisfacer las necesidades de salud de la población. También realizan guardias médicas con una duración de 12 horas semanales en los servicios de urgencias de las unidades asistenciales docentes.
La figura del tutor de Medicina de Familia, que acompaña al residente durante los tres años que dura su formación, es distinta a la del resto de especialidades. Para ayudar al residente debe tener, además de competencia clínica, un perfil biopsicosocial, pues al médico de familia no sólo le preocupa la enfermedad, sino también el entorno que la rodea. Por ello, la familia juega un rol importante, para lo que es fundamental la comunicación, tiene que saber comunicar y sobre todo, enseñar a comunicar. El perfil de un tutor de Medicina Familiar y Comunitaria es el de una persona dialogante, empática, receptiva, asertiva. Además debe saber trabajar en equipo, tener capacidad de organización de espacios y tiempo, y fomentar la inquietud de la investigación en el residente.
Esa condición de médico de familia obliga al tutor a empapar al residente en la accesibilidad, así como a llevar a cabo una adecuada gestión de los recursos disponibles, en cuanto a utilización de la derivación especializada, uso de medicamentos, administración del tiempo, etc. Por tanto, la labor del tutor no se ciñe solamente a la enseñanza de conocimientos, sino también de habilidades, y no puede olvidarse de que todo se basa en la comunicación, con la población, con el paciente y con el posgradista, el apoyo personal al posgradista es fundamental durante ese período de tiempo que comprende su formación; el tutor debe ser, según los expertos, "facilitador"; individualizar los conocimientos, sus aptitudes, cualidades, fallos y actitudes, para incentivarle, dirigirle y formarle como un profesional competente, responsable, autónomo y emprendedor.
Por otra parte, el tutor, a veces, se siente acomplejado ante el residente, tiene miedo de no mantener la competencia, ya que a menudo, éste, gracias a su reciente formación, posee unos conocimientos específicos de ciertas materias que en determinadas circunstancias pueden superar a los de su tutor. Para hacer frente a esta situación, los tutores necesitan de una permanente actualización de sus conocimientos, a través de la formación continuada. Sin embargo, en el contexto de una gran cantidad de bibliografía mal organizada y de una acuciante falta de tiempo, se hace patente la dificultad de mantener dicha calidad de formación.
En el caso de la Medicina de Familia, las unidades docentes otorgan en los cursos la prioridad a los tutores respecto a otros facultativos que no ejercen la docencia. Otros de los apoyos con que cuentan los responsables de formación son los que proporcionan la Sociedad científica (encuentros, jornadas docentes, cursos a distancia, manual del tutor, etc.), el apoyo de otros tutores y, como no, el feed-back con el residente, la retroalimentación que proporciona a su vez al tutor extensos y variados conocimientos, junto a estos elementos, su experiencia profesional, madurez, capacidad de reflexión y autocrítica deberían ser suficientes para sortear cualquier dificultad que se les presentara en el ejercicio de su labor de tutoría.
En todo este proceso, y hasta hace poco, se echaba de menos un instrumento técnico-docente que permitiera al tutor el desarrollo de las tareas y actividades que debe llevar a cabo el residente, ya que es el que debe enseñarle cómo llevarlas a cabo. Ese lugar ha venido a ocuparlo el Manual del tutor de Atención Primaria («el libro del profesor»), que sería un compendio de normas e instrucciones detalladas para poder llevar a cabo y desarrollar todas y cada una de dichas tareas.7
Este Manual del tutor, es un instrumento técnico-docente para ayudar a tutores y residentes a cumplir con éxito las tareas que especifica el Programa Docente, que puede dar una mayor homogeneidad y coherencia a la formación que actualmente adquieren los residentes de las distintas comunidades autónomas y unidades docentes de Medicina familiar y comunitaria (MFyC). Pero además su existencia tendría algunas otras ventajas, como facilitar la organización del trabajo docente de los tutores, permitir el desarrollo de tareas docentes de una manera escalonada en el tiempo, disminuir la ansiedad de los tutores «novatos» ante una tarea nueva, y poder transmitir a los docentes la sensación de que tanto la comisión nacional de especialidad (CNE), como su sociedad profesional se preocupan de ellos y de facilitarles su labor. Actualmente ya existe alguna experiencia en su uso (con una versión provisional), que en general aportan valoraciones positivas sobre su utilidad como herramienta docente.8- 9
Desde hace tiempo hemos sentido la necesidad de reflexionar sobre el papel que el tutor y el residente de MFyC deben desempeñar dentro de la formación posgrado de esta especialidad, y sobre la relación entre el tutor y el residente a la que da lugar.
Creemos que ha llegado el momento de dedicar mayor atención al binomio tutor-residente, a sus problemas, a sus necesidades y a sus expectativas, ya que las soluciones que se puedan aportar redundarán en un beneficio seguro, tanto para los tutores, residentes así como para las unidades docentes en su conjunto. Últimamente este reconocimiento se ha traducido en múltiples actividades y foros nacionales relacionados con la formación posgrado y la aparición de algunas aportaciones de interés al tema.10- 11
Tras más de 12 años de experiencia docente, algunos tutores han acumulado un bagaje de formación autodidacta en estos aspectos y han sido capaces de detectar una serie de problemas, muchos de ellos aún no resueltos, que precisan una puesta en común y la elaboración de posibles soluciones, cuya difusión facilite su labor. Así se deberían tratar con más profundidad aspectos como los criterios y el sistema de acreditación de los tutores, la calificación científico técnica del tutor, su capacitación docente, las repercusiones y dificultades que plantean las actividades asistenciales a la docencia, la falta de estímulos de la actividad docente, la formación continuada de los tutores, y sobre todo la relación tutor-residente.
Figura del tutor
Definición del tutor de MFyC (¿quién es el tutor?)
La definición oficial de los tutores es la que figuraba ya en el anterior Programa (segundo programa) de la Especialidad de MFyC de 1990.12 «Serán tutores de los centros de salud los médicos de MFyC y/o médicos generales y pediatras, pertenecientes a los equipos de atención primaria de los centros de salud acreditados para la docencia.» Esta definición, en la que se vincula la denominación con la acreditación docente correspondiente, es breve e incompleta, no desarrollando aspectos clave de esta figura, tal como se ha evidenciado con la experiencia adquirida a lo largo del tiempo ya transcurrido desde su aparición.
Entendemos mejor con esa denominación a aquel médico de atención primaria que, trabajando en un centro de salud docente, asume la docencia posgrado de los residentes de MFyC.
Una pequeña reflexión sobre la figura del tutor, y del rol que debe desempeñar se lleva a cabo en el editorial «El tutor de atención primaria», 10 y donde ya se introduce la importancia de la relación tutor-residente como un elemento clave para obtener buenos resultados de esta formación posgraduada.
Obligaciones del tutor
«Son funciones de los tutores: la propuesta a la comisión de docencia o a la comisión asesora, según proceda, de los planes individuales de formación para cada uno de los especialistas en formación a su cargo. La supervisión directa y continuada de la realización de los programas señalados a los especialistas en formación a su cargo y el control de su actividad asistencial en cuanto forme parte del programa, sin perjuicio de las facultades de dirección que competen al jefe de la unidad asistencial. El fomento de la participación en actividades docentes e investigadoras de la unidad acreditada. La evaluación continuada de los especialistas en formación. La elaboración de una memoria anual de las actividades docentes con la participación específica de los especialistas en formación en cada unidad acreditada.»11
El tutor de medicina familiar y comunitaria, o mejor dicho el conjunto de los tutores de AP, son los responsables fundamentales para que se cumpla el Programa Docente de la Especialidad cotidianamente, en el trabajo docente diario. Por lo tanto son los encargados de cumplir y conseguir que los residentes lleven a cabo las tareas y objetivos docentes que se especifican en el programa.
Por lo tanto el tutor, formando un «equipo intrínseco docente» con su residente, y teniendo muy en cuenta la relación tutor-residente, es el responsable de la ejecución directa del programa.
El profesor lo orienta, supervisa y controla de acuerdo con lo establecido en ellos, en correspondencia con el año en que el residente se encuentra y el propio estudiante tiene la responsabilidad de planificar, organizar, ejecutar y controlar su trabajo sistemático, el estudio independiente, autoevaluar sus resultados, así como el estado de cumplimiento del programa de formación correspondiente al año; se desarrolla así la independencia cognoscitiva y la creatividad en la solución de los problemas que enfrenta luego en la profesión.12-13
En varios estudios se han identificado las cualidades más valoradas que debe tener un tutor de Medicina Familiar y Comunitaria según los residentes, así como la obtención de información parcial sobre los tutores de todas las especialidades médicas en una encuesta sobre las repercusiones en la figura del tutor de la aplicación del mencionado RD 183 / 2008.14-15
La opinión generalizada es que el mejor modelo de formación es el que se planifica de forma conjunta entre tutor y residente. Las imposiciones y las normas rígidas sólo llevan a la indiferencia y al desinterés, provocando el distanciamiento. Adquiere un valor añadido el hecho de establecer una estructura de comunicación entre el tutor y el residente que facilite el proceso formativo, y que ha de quedar consolidada desde la primera fase de relación.
Diversas encuestas realizadas con el fin de conocer el sentido y la representación que tiene el tutor para el residente dentro de las unidades de docencia, permiten afirmar que el elemento esencial en su relación profesional con el tutor es la confianza en el trabajo que llevan a cabo. Su significado alcanza diferentes aspectos de la relación entre ambos, referidos a la responsabilidad que el tutor ofrece al residente y a la confianza que deposita en él para que pueda tomar decisiones con autonomía y libertad. Es evidente la necesidad de sentir su presencia y su disposición de apoyo para colaborar en la solución de situaciones adversas. No es tanto una presencia física como una disposición y actitud que permitan al residente asumir sus decisiones de forma progresiva. Se manifiesta el temor a no encontrarlo cuando sea necesario. Por otra parte, destaca el malestar derivado de posibles conductas confusas, que originen sólo el beneficio de los tutores, a expensas del trabajo de los residentes.
El intercambio de opiniones en condiciones de igualdad es considerado como un aspecto muy importante para establecer el estilo de relación entre tutor y residente. Éstos piden a sus responsables que atiendan sus necesidades de formación equitativamente, arrinconando sus opiniones previas y prestando verdadero interés en conocer sus puntos de vista. Solicitan expresamente que no se aproximen desde la frontera de las categorías profesionales, que rompan las barreras y que demuestren un interés sincero por las inquietudes y preocupaciones de formación. Además, solicitan oportunidad para expresar los propios puntos de vista y poder discutirlos libremente, sin gestos autoritarios ni descalificadores, que permitan consolidar la comunicación en el ámbito profesional.
Los residentes consideran a sus tutores como modelos profesionales de aprendizaje, y valoran su experiencia como un gran recurso para la solución de problemas. Entre las cualidades de los responsables de formación, la mejor valorada en todos los grupos de discusión es la disposición y voluntad del tutor para trabajar, por delante de sus cualidades clínicas y de investigación. Es considerada como un estilo que el residente debe adquirir, y que facilita una mejor organización y el manejo de la consulta, además de garantizar la formación continuada. Por otra parte, los médicos residentes expresan la necesidad de participar en las decisiones clínicas y organizativas derivadas de la labor asistencial. La relación entre el tutor y el residente ha de facilitar que éste desarrolle su labor como si fuera el responsable último de cada uno de los enfermos, con la posibilidad de discutir e intervenir en el proceso clínico. Ambos actores del proceso formativo destacan la dificultad que experimentan los tutores para "desprenderse" de sus enfermos y permitir la implicación de un agente extraño en la relación médico paciente de lazos consolidados. Los residentes consideran que es su responsabilidad no pasar de largo de los problemas de los enfermos, evitando tomar decisiones comprometidas, pero es necesario que el tutor facilite la mayor implicación posible del residente con los pacientes. A manera de conclusión podemos plantear que para estos tutores las competencias más importantes que debe tener son: ser un buen docente, tener competencias como formador, y ser un buen clínico (un buen modelo).
Referencias bibliográficas
1. Urquiza R, Coppolillo F, Jure H. Avances de la Medicina Familiar y Comunitaria en Iberoamérica: V Cumbre de WONCA Iberoamérica CIMF y la Carta de Quito. Archivos de Medicina Familiar y General. [Revista en la Internet]. 2014 [citado 3 Nov 2014];11(1):33-8.Disponible en: http://archivos.famfyg.org/revista/index.php/amfyg/article/view/150/132
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3. Romero N, Díaz R, Tinoco E, Valle M. La medicina familiar en Ecuador: atención Primaria. [Revista en la Internet]. 2006 [citado 15 Nov 2014]; 38 (9): 515-6. Disponible en:http://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-la-medicina-familiar-ecuador-13095057.
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6. Díaz Bolaños CR. Posgrado Nacional de Medicina Familiar y Comunitaria. Ecuador: Ministerio de Salud Pública; 2012.
7. Saura Llamas J, ed. Manual del tutor de atención primaria (en prensa).
8. Leiva F. La relación del manual del tutor con la aplicación práctica del programa docente de la especialidad de MFyC. Participación en el taller de posgrado. Granada: VI Congreso Internacional de Medicina Familiar y Comunitaria, 1996.
9. Cruz M. El manual del tutor. Experiencia de un tutor de atención primaria en el uso del manual. Participación en el taller de posgrado. Granada: VI Congreso Internacional de Medicina Familiar y Comunitaria, 1996
10. Ledesma Flor M, Flores Martínez Omaira. Medicina familiar: la auténtica especialidad en atención médica primaria. Gac Méd Caracas. [Internet]. 2008 Oct [citado 2016 Mayo 24] ; 116( 4 ): 330-340. Disponible en: http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0367-47622008000400009&lng=es.
11. Forés García D. ¿Son válidos los criterios actuales de acreditación docente de los centros y tutores de la especialidad de medicina familiar y comunitaria? FMC 1996; 3: 383-390.
12. Dirección Nacional de Docencia. Plan de estudio de la especialidad de Medicina General Integral [CD-ROM]. Caracas: Dirección Nacional de Docencia; 2008.
13. Dirección Nacional de Docencia. Resolución 108/04. Reglamento del régimen de residencias en ciencias de la salud [CD-ROM]. Caracas: Dirección Nacional de Docencia; 2009.
14. Saura-Llamas J, Sáez Yanguas A. Docencia postgrado en Medicina de Familia: ¿Que sabemos de los tutores? Tribuna Docente 2003; 4:11-21. [Links]
15. Galcerá-T J, Botella-Martínez C, Saura-Llamas J, Navarro-Mateu F. For the Chiefs of Study Forum of Murcia Region (CSFMR). New regulations regarding Postgraduate Medical Training in Spain: perception of the tutor's role in the Murcia Region. BMC Med Educ. 2010; 10:44-49.
Dr. Carlos Alberto Ladrón de Guevara. Riobamba. Ecuador. E mail: albertoguevara65@gmail.com
1Especialista de I Grado En Medicina General Integral
2 Especialista de II Grado en Higiene y Epidemiologia y I Grado en Medicina General Integral
3 Especialista de II Grado En Medicina General Integral.
Autor:
Ladrón de Guevara C.A, I
Gámez Sánchez D, II
Gómez Vázquez F.M, III
I Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Máster en Educación Médica Superior. Auxiliar. Universidad de Ciencias Médicas No 2, Santiago de Cuba. Cuba.
II Especialista II grado en Higiene y Epidemiología y I grado en Medicina General Integral. Máster en Enfermedades Infecciosas. Auxiliar. Investigador agregado. Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología, CPHEM. Santiago de Cuba. Cuba.
III Especialista de Segundo Grado en Medicina General Integral. Máster en Atención Primaria de Salud. Auxiliar. Universidad de Ciencias Médicas No 2, Santiago de Cuba. Cuba.
Ecuador, Riobamba, Mayo 2016