Prevalencia y factores de riesgos de cardiopatía isquémica

Exergo:
Es preferible vivir la muerte que matar la vida.

Shakespeare.

Resumen:

Se realizó un estudio descriptivo en dos consultorios de médico de familia, perteneciente al policlínico docente René Vallejo Ortiz durante el año 2015 en el que participaron todos los pacientes portadores de cardiopatía isquémica (CI) .Se encontró una prevalencia de 5.1% con predominio del sexo femenino y en las edades mayores de 60 años . La mayor parte eran jubilados y los factores de riesgo principales fueron el sedentarismo y la hipertensión arterial. La alteración en el E.C: G fue el infradesnivel del segmento S-T y los medicamentos, los antiagregantes plaquetarios.

Introducción:

La arteriosclerosis es una enfermedad que compromete las arterias de gran y mediano calibre y está perfectamente reconocida como causa de enfermedad coronaria isquémica, la cual se decidió nombrar por la organización mundial de la salud como Cardiopatía Isquémica (CI), basado en las observaciones clínicas electrocardiográficas y erigométricas , definiéndose como una afectación miocárdica debido a una desproporción entre el aporte del flujo sanguíneo coronario y los requerimientos del miocardio , motivado por cambios en la circulación coronaria , como manifestación local de la arteriosclerosis .

Las enfermedades son la causa de muerte más frecuente en el mundo desarrollado, dentro de ellas la CI es la responsable de más del 80% de las muertes y entre el 25 y 40% del total de muertes, con un aumento en las tasas en nuestro continente, observándose que de una tasa de 148,6 en 2000, ascendió a 201,3 por 100000 habitantes desde el 2014.

Los estudios arrojan desde hace más de cinco décadas una serie de factores de riesgo que disponen o contribuyen al surgimiento de esta enfermedad, los llamados factores de riesgo.

Dado el interés del tema y la frecuencia de esta patología y la presencia de los factores de riesgo en la población, decidimos realizar la presente investigación.

Objetivo

Conocer la prevalencia de la cardiopatía isquémica en una determinada zona, así como los factores de riesgo y grupos de edades y sexo más frecuente.

Desarrollo:

La isquemia es debida a una obstrucción del riego arterial al músculo cardíaco y causa, además de hipoxemia, un déficit de sustratos necesarios para la producción de ATP y un acúmulo anormal de productos de desecho del metabolismo celular.

El estrechamiento de las arterias coronarias que irrigan el corazón ocurre fundamentalmente por la proliferación de músculo liso y el depósito irreversible de lípidos, especialmente ésteres y cristales de colesterol. La lesión principal sobre el interior de los vasos sanguíneos del corazón se denomina placa de ateroma, rodeada por una capa de fibrosis.

Epidemiología:

Los factores de riesgo de la cardiopatía isquémica se pueden clasificar en modificables o no modificables.

Factores de riesgo inmodificables:

Son aquellos factores de riesgo que no se modifican cuando se interviene sobre ellos como:

Edad: la incidencia de enfermedad coronaria aumenta progresivamente con la edad, de manera que a mayor edad más riesgo de cardiopatía isquémica
Género: los varones tienen más riesgo de cardiopatía isquémica que las mujeres; la diferencia se hace más marcada en mujeres pre-menopáusicas en comparación con hombres de la misma edad
Herencia: factores hereditarios

Factores de riesgo modificables:

Son aquellos factores que actuando sobre ellos pueden modificar el curso de la cardiopatía isquémica.

La incidencia de coronariopatías es mayor en pacientes con colesterol elevado: mientras mayor sea el valor de las lipoproteína de baja densidad (LDL) en el plasma sanguíneo, mayor el riesgo de la enfermedad coronaria. Los niveles altos de colesterol en la sangre se pueden disminuir con dieta, disminución de la obesidad, ejercicio físico y en la mayoría de los casos con fármacos.

La hipertensión arterial aumenta el riesgo de una persona de tener trastornos en las arterias coronarias, en particular a medida que la persona envejece. La tensión arterial se modifica prácticamente con las mismas medidas que para disminuir el colesterol en sangre.

Tabaco: los fumadores tienen más del 50% riesgo de enfermedad coronaria que aquellos que no fuman. El fumar aumenta los niveles de monóxido de carbono en la sangre lo que causa daño en el endotelio de los vasos sanguíneos. El tabaco también aumenta la adhesividad de las plaquetas circulantes. El abandono del hábito tabáquico siempre mejora el estado de salud.

La diabetes mellitus aumenta el riesgo de coronariopatías, especialmente en mujeres, porque la enfermedad aumenta la adhesividad de las plaquetas y aumenta el nivel de colesterol sanguíneo. El enfoque es controlando los niveles de glucemia se puede mejorar la evolución de la cardiopatía isquémica. Para algunos autores la diabetes es un factor de riesgo modificable

Los anticonceptivos orales se asocian con una mayor incidencia de infartos de miocardio, especialmente en mujeres fumadoras.

Etiología:

Placa de ateroma obstruyendo parcialmente una arteria coronaria.

La causa más frecuente de la alteración de las arterias coronarias es la arterioesclerosis (por eso también se le denomina a la cardiopatía isquémica (arteriopatía coronaria), es decir el endurecimiento y engrosamiento anormal de la pared de las arterias, que tienden a obstruirse o la aterosclerosis, un tipo de arterioesclerosis que se produce por el depósito de sustancias en el interior del vaso sanguíneo en forma de placas de ateromas que reducen la luz de la arteria, por lo que disminuyen el flujo de sangre que la arteria puede transportar al miocardio. Estas dos situaciones dificultan la llegada de la sangre a las células del corazón, que son muy sensibles a la disminución del aporte de sangre. Así, la cantidad de oxígeno que llega al corazón es insuficiente y se manifiesta la enfermedad coronaria o cardiopatía isquémica.

Un estudio muestra que los pacientes con fibrosis pulmonar idiopática presentan un mayor riesgo de síndrome coronario agudo y de trombosis venosa profunda, por lo que en dichos pacientes debería determinarse la existencia de patología vascular.

Progresión de la lesión aterosclerótica y sus tipos.

Patogenia:

Existen dos teorías para explicar el origen de las placas de ateroma que causan la obstrucción característica de la enfermedad isquémica del corazón.

En la primera teoría, el mecanismo está fundamentado en una respuesta del lecho vascular a la injuria. Esta teoría provee que ciertas lesiones, incluyendo la hipertensión arterial y la hipercolesterolemia, provocan estímulos que causan daño al endotelio, que es la capa que circunda las arterias. El resultado es la liberación de factores de crecimiento que causan la proliferación y crecimiento del músculo liso arterial y la migración de macrófagos a la pared vascular. Al mismo tiempo, el endotelio lesionado se vuelve permeable, admitiendo la entrada de colesterol y lípidos en su túnica íntima. Estos cambios conllevan a la aparición de la placa de ateroma, el cual compromete el diámetro de la luz de la arteria. Si la placa se agrieta o se vuelve rugosa, permite la activación de plaquetas que conlleva a la formación de trombos, empeorando la obstrucción.

Una segunda teoría, especialmente aplicable en mujeres, especula que las células del músculo liso en una placa ateroesclerótica contienen a la enzima Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6FD), lo que sugiere un origen monoclonal a estas células. Es decir, un estímulo—probablemente una lesión—produce una proliferación sostenida a partir de una sola célula, por lo que la teoría ha venido a llamarse teoría neoplásica.

Consecuencias de la cardiopatía isquémica:

La angina de pecho es una de las consecuencias clínicas de la isquemia miocárdica en donde el flujo sanguíneo de las arterias coronarias ha disminuido, produciendo una isquemia a nivel del músculo cardíaco, que se traduce en dolor torácico, pero que si se restablece dicho flujo esta situación es reversible. De manera que la principal característica de la angina de pecho es la precipitación del dolor con el ejercicio físico. Otros factores relacionados a un aumento de la demanda de oxígeno al miocardio pueden producir angina de pecho, incluyendo la alteración emocional o el caminar en un clima frío.

El infarto agudo de miocardio es otra consecuencia clínica de la cardiopatía isquémica, donde el flujo coronario ha disminuido totalmente, porque la isquemia miocárdica es total y mueren las células miocárdicas, proceso llamado necrosis, por lo que esta situación es irreversible y el tejido muerto o necrosado ya no se recupera. Un infarto puede aparecer por obstrucción de la arteria por un trombo o por espasmo de la arteria. Además del dolor de pecho, un infarto suele aparecer acompañado de náuseas, vómitos, sudoración profusa y dificultad para respirar.

Aproximadamente un tercio de los pacientes con cardiopatía isquémica progresan a una muerte súbita sin antecedentes de angina de pecho ni de infarto de miocardio previo. La mayoría de los casos se deben a trastornos del ritmo cardíaco a nivel ventricular.

Cuadro clínico:

Estas se pueden agrupar en cuatro grandes grupos o categorías, las cuales son:

Angina de pecho: en donde la obstrucción del riego arterial no es lo suficientemente persistente como para causar muerte del tejido muscular cardíaco; hay tres tipos que son la angina estable, la de prinzmetal y la inestable (pre-infarto).

Infarto del miocardio: en este caso la obstrución del riego arterial es lo suficientemente duradera o persistente como para causar necrosis tisular isquémica del miocardio.

Cardiopatía isquémica crónica: son pacientes que generalmente han sufrido uno o más ataques cardíacos y han sobrevivido a ellos, pero continuan teniendo problemas cardíacos debido a que la parte del miocardio que no se infartó, se hipertrofia para suplir las necesidades del organismo y esto a su vez causa un aumento en la demanda cardíaca debido al aumento de tamaño y de los componentes estructurales de las células cardíacas (hipertrofia), trayendo más problemas porque no se podrá suplir adecuadamente al corazón debido a la obstrucción coronaria. Estos pacientes constituyen el 50% de los que reciben trasplantes cardíacos (Robbins y Cotran Patología Estructural y Funcional 7ma. edición, Kumar, Abbas y Fausto.).

Muerte súbita cardíaca: Es el paro cardíaco en el cual se presentaron síntomas en una hora antes de la muerte, o no se presentaron nunca. Causas: aterosclerosis coronaria, estenosis aórtica, hipertensión sistémica, comúnmente arrítmias letales (asistólicas y fibrilación ventricular) y síndrome de Romano Ward.

Tipos

Angina de pecho o angorpectoris o arteriopatia coronaria

La angina de pecho, también conocida como angor o angorpectoris, es un dolor, generalmente de carácter opresivo, localizado en el área retroesternal. El mismo es ocasionado por insuficiente aporte de sangre (oxígeno) a las células del miocardio sin llegar a provocar necrosis celular.

De acuerdo al comportamiento de la placa de ateroma, la afección pasa por diversos estados:

Angor de reciente comienzo. Entendiendo como tal a la que ha aparecido en los últimos 30 días. Se corresponde con el crecimiento de una placa de ateroma que ha obstruido alrededor del 50% de la luz arterial.
Angina estable. Es aquella que apareció hace más de 30 días y no ha tenido cambios en su evolución. De acuerdo al esfuerzo que sea posible realizar sin desencadenar la aparición del angor, se distinguen cuatro grados:
Angina inestable. Es aquella que ha variado su patrón habitual, haciéndose más frecuente o apareciendo con esfuerzos menores.

El termino pre infarto ya no es utilizado

Angina de Prinzmetal:

La angina de Prinzmetal, es un trastorno cardíaco poco frecuente, caracterizado por ciclos de angina (dolor de pecho), generalmente después de un evento estresante como la abstinencia de bebidas alcohólicas o durante la exposición al frío. Fue descrita en 1959 por el cardiólogo americano MyronPrinzmetal (1908-1987).

Infarto agudo de miocardio, IAM, IMA, ataque al corazón, ataque cardíaco o infarto:

Infarto agudo de miocardio, IAM, IMA, ataque al corazón, ataque cardíaco o infarto, hace referencia a una falta de riego sanguíneo (infarto) en una parte del corazón ("Agudo" significa súbito, "mio" músculo, y "cardio" corazón), producido por una obstrucción en una de las arterias coronarias. El infarto agudo de miocardio se ve en pacientes portadores de cardiopatía isquémica, ya fuera que conocían tener esta enfermedad y estuvieran tratados por ella, o como episodio de debut de la patología. Un infarto de miocardio es una urgencia médica por definición y se debe buscar atención médica inmediata.

El infarto de miocardio puede ser transmural o subendocárdico:

Transmural: la necrosis isquémica afecta a todo o casi todo el espesor de la pared ventricular;
Subendocárdico: la necrosis isquémica solo afecta el tercio o la mitad interna de la pared del ventrículo cardíaco.

Síndrome de Dressler

El síndrome de Dressler es un tipo de pericarditis que ocurre cuando ha habido daño al corazón o al pericardio, con frecuencia días o semanas después de un infarto al miocardio. Por lo general, no ocurre acompañado de una recidiva del infarto. Se ven en aproximadamente el 1% de los pacientes con infarto al miocardio.

Método:

Se realizó un estudio descriptivo a dos consultorios médicos pertenecientes al reparto Siboney ubicado en el área del policlínico docente René Vallejo Ortiz del municipio Bayamo durante el año 2014.

Participaron todos las pacientes dispensarizados como portadores de (CI) de los 2 consultorios médicos llenándose una encuesta a cada paciente en los consultorios o en visita de terreno al hogar además de las historias clínicas individuales de cada una. En la encuesta se investigaron variables como la edad, sexo, ocupación y presencia de factores de riesgo como sedentarismo, hipertensión arterial (IH), hiperlipidemia, hábito de fumar y obesidad; además se observaron los resultados del último electrocardiograma realizado y se vio el tipo de alteración que tenia y por último se investigó sobre el tipo de medicación que tomaba para su CI. Los datos obtenidos se procesaron de forma computarizada y se trabajó con un 95% de confiabilidad y reflejados en tablas estadísticas en número y porcentajes.

Resultados:

De una población adulta total de los 2 consultorios médicos de 1979 pacientes se encontraron dispensarizados como portadores de cardiopatía isquémica a 102, para una prevalencia de 5,1%.

En cuanto a la edad y el sexo (tabla 1), encontramos un predominio en las mujeres con 63 (61,8%), mientras entre los hombres tenemos a 39 pacientes (38,2%).En relación con la edad el mayor grupo estuvo en las edades de 60 y más años con un total de 66 persones (64,7%), seguido del grupo de 45 a 59 años con 29 pacientes (28,4%) y el de 30 a 40 años con 7 (6,9%) .

Tabla1.Distribución por grupos de edad según el sexo

	Masculino		Femenino		Total
Grupos de edad en años	No.	%	No.	%	No.	%
15-29	–	–	–	–	–	–
30-44	4	3,9	3	2,9	7	6,9
45-49	11	10,8	18	17,6	29	28,4
60 y más	24	23,5	42	41,2	66	64,7
Total	39	38,2	63	61,8	102	100

Fuente: Historia clínica familiar y encuesta

Con relación a la ocupación (tabla2) encontramos, que la categoría más frecuente en nuestros pacientes fue la de jubilado con 47 (46,08%), seguido de las amas de casa con 28(27,45%).

Tabla2.Comportamiento de la ocupación según el sexo.

	Masculino		Femenino		Total
Ocupación	No.	%	No.	%		No.	%
Ama de casa	–	–	28	27,45		28	27,45
Jubilado	26	25,49	21	20,59		47	46,08
Profesionales	1	0,98	2	1,96		3	2,96
Técnicos	3	2,94	5	4,94		8	7,84
Obreros	3	2,94	–	–		3	2,94
Servicios	5	4,90	6	5,88		11	10,78
Administrativo	1	0,98	1	0.98		2	1,96
Total	39	38,24	63	61,76		102	100

Fuente: Encuesta.

Tabla 3 Distribución de los factores de riesgo en relación al sexo.

	Masculino		Femenino		Total
Factor de Riesgo	No.	%	No.	%	No.	%
Hipertensión Arterial	14	32,89	15	23,80	29	28,43
Diabetes Mellitus	4	10,25	4	6,34	8	7,84
Hiperlipidemia	1	10,56	10	15,87	10	9.,
Obesidad	3	7,69	11	17,46	14	13,72
Sedentarismo	2	30,76	18	28,57	30	29,41
Habito de Fumar	5	12,82	5	7,93	11	10,25

Fuente: Encuesta

Si nos referimos a las alteraciones SG mas frecuente (tabla4) vemos que fue el infradesnivel del segmento S-T con 17 (16,66 %) cedido de las alteraciones de la onda T con 15(14,70 %) y las arritmias con 13(12,74 %).

Tabla 4. Alteraciones del electrocardiograma más frecuente

Tipo de Alteración	No.	%
Infradesnivel del segmento S-T	17	16,66
Alteraciones de la onda T	15	14,70
Síntoma del miocardio ambiguo.	11	10,78
Bloqueo de la rama izquierda	6	5,88
Bloqueo de la rama Derecha	5	4,90
Bloqueo Auriculo-ventricular	4	3,92
Bloqueo Fascicular anterior	9	8,82
Arritmias	13	12,74
Hipertrofia del ventrículo izquierdo	12	11,76
Trastorno de la conducción interventricular	7	6,86
Sin alteraciones	3	2,94

Fuente: Encuesta

En relación con las medicamentos mas usados se demostró un predominio de los antiagragantes plaquetarios usados (22,54 %) seguidos de los vasos dilatadores con 21(20,58 %) y los anticalcicos con 19(18,62 %)

Tabla 5: Medicamentos más usados por los pacientes.

Medicamentos	No.	%
Vasosdilatadores	21	20,58
Anticalcicos	19	16,62
Antiagragantes	–	–
Plaquetarios	23	22,54
Digitálico	15	14,7
Anticoagulante	–	–
Betabloqueadores	10	9,8
Diureticos	12	11,76
Sin medicamentos	2	1,96

Fuente: encuesta

Discusión:

Tuvimos una prevalencia más elevada que la del informe anual del MINSAP del año 2014 que fue de 1,14 %; aunque mas baja que la reportada por otros autores. En realidad pensamos que en la prevalencia encontrada tenemos un subregistro de casos, que constituye la morbilidad oculta de la enfermedad, debiéndose ir al descubrimiento de la misma.

Aunque algunos estudios dan un predominio de casos del sexo femenino, la mayoría indica una frecuencia mayor en el masculino. El hecho de tener en nuestro caso un predominio del sexo femenino, posiblemente influyó el hecho de que la población predominante sea de este sexo, además de que ellas son más asiduas a los consultorios médicos que los hombres, por lo que opinamos que entre los hombres se encuentra el mayor número de casos a detectar en la morbilidad oculta y posible subregistro.

Puede observarse que no tuvimos ningún caso con menos de 30 años, coincidiendo nuestro estudio con otros autores en cuanto a que el número de casos aumentó directamente proporcional con la edad, o sea, que a mayor edad, mayor número de enfermos.

El hecho de haber encontrado un predominio en jubilados, lo relacionamos a la edad de la mayoría de nuestros pacientes es de más de 60 años, coincidiendo con otros autores que tuvieron un predominio en jubilados.

Aunque el comité de expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce que las pruebas científicas sobre la asociación entre la inactividad física y la cardiopatía isquémica, no eran concluyentes, en otros estudios se ha comprobado que el ejercicio físico disminuye la mortalidad por CI, por lo que damos gran importancia al hecho de que se observó en nuestros pacientes una tendencia al sedentarismo.

En relación con las alteraciones ECG encontradas en nuestro estudio, tuvimos coincidencias con otros autores quienes reportaron que el infradesnivel del segmento S-T fue también lo más frecuente para ellos.

Igualmente, tuvimos coincidencias con otros autores en el uso de medicamentos. Actualmente en la terapéutica moderna esos son los medicamentos que siguen recomendando por los distintos autores.