Problemas psicosociales durante la adolescencia

Aunque la mayoría de chicas y chicos atraviesan la adolescencia sin experimentar especiales dificultades, el hecho de que se trate de una etapa en la que tendrán que afrontar muchos cambios va a hacer que algunos adolescentes desarrollen algunos problemas emocionales o comportamentales. Entender las causas de estas dificultades no será una tarea sencilla, ya que se trata de trastornos en los que están implicados muchos factores de riesgo, tanto individuales como familiares y sociales.
Los síndromes y trastornos depresivos, que son más frecuentes entre las chicas, suelen aumentar con la llegada de la pubertad, probablemente porque hay cambios hormonales y un incremento de situaciones estresantes (por ejemplo, inicio de relaciones de pareja, comienzo de la educación secundaria). Hay diversos factores de riesgo relacionados con la depresión, algunos son individuales, como los estilos cognitivos muy negativos y pesimistas, y otros son contextuales, como algunos acontecimientos estresantes que pueden ocurrir en la familia o en la escuela.
Las conductas suicidas están muy relacionadas con los trastornos depresivos, y también tienden a aumentar con la llegada de la adolescencia. Pueden diferenciarse entre tres tipos de conductas suicidas, las ideas suicidas, las tentativas de suicidio y el suicidio consumado. El hecho de que estas conductas hayan aumentado durante las últimas décadas pone de manifiesto el papel que desempeñan los factores sociales. Otros factores de riesgo son la depresión, los estilos de pensamiento rígido y obsesivo, o las relaciones familiares conflictivas, y poco afectuosas.
Los trastornos de la conducta alimentaria más frecuentes son la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa. La anorexia se caracteriza por una pérdida acentuada e intencionada de peso, y una intensa preocupación por engordar. La pérdida de peso puede deberse tanto a una dieta muy restrictiva o la realización de ejercicio físico muy intenso, como a las purgas. En la bulimia no hay pérdida de peso, y el comportamiento de la persona bulímica se caracteriza por la alternancia de atracones de comida y purgas posteriores. La frecuencia de estos trastornos es más elevada entre el sexo femenino, y suelen estar generados por la combinación de factores individuales y familiares, junto a la presión cultural por mantenerse delgadas.
Las conductas de asunción de riesgos son un subtipo de las conductas de búsqueda de sensaciones y suelen ser más frecuentes en la adolescencia que en cualquier otro momento del ciclo vital. Investigaciones recientes han revelado el papel que desempeñan los cambios cerebrales que tienen lugar durante la adolescencia en su aparición. Estas conductas, más frecuentes entre los chicos, pueden suponer riesgos evidentes para la salud, pero también son una oportunidad para madurar y aprender.
El consumo de sustancias es una de las conductas de asunción de riesgos más frecuentes entre los adolescentes, y suele iniciarse a una edad muy temprana. El alcohol, el tabaco y el cannabis son las sustancias más consumidas en la sociedad occidental, sin que se aprecien diferencias de género significativas en su consumo. Tampoco hay datos que permitan afirmar que su consumo haya aumentado en las últimas décadas. El consumo abusivo puede ocasionar graves daños para la salud y, además, está relacionado con el fracaso escolar, los problemas depresivos, la conducta antisocial y los accidentes de tráfico.
La conducta antisocial genera una gran preocupación social y se refiere a las conductas dañinas para la sociedad que infringen reglas y expectativas sociales, siendo en muchos casos constitutivas de delito. La mayoría de los estudios encuentran que las conductas antisociales suelen aumentan entre los 10 y los 18 años, para estabilizarse y descender bruscamente al final de la adolescencia o comienzo de la adultez. Hay muchos factores de riesgo implicados en la conducta antisocial, desde variables genéticas o psicológicas, hasta variables sociales, no obstante, las variables familiares parecen tener una especial importancia.

Objetivos.

• Conocer los problemas emocionales y comportamentales más frecuentes durante la adolescencia.

• Tener información sobre las tasas de prevalencia y sobre las trayectorias evolutivas de cada uno de estos problemas.

• Conocer los factores de riesgo relacionados con la aparición y mantenimiento de estos problemas.

• Entender la importancia que tienen estos problemas para la salud y el desarrollo del adolescente.

• Conocer las estrategias de intervención utilizadas con más frecuencia para la prevención y el tratamiento de estos problemas.

1. Introducción.

La concepción de la adolescencia como una etapa conflictiva, problemática e incluso dramática ha estado presente en la literatura, la filosofía y la psicología durante la mayor parte del siglo pasado. No obstante, tendríamos que remontarnos mucho tiempo atrás para encontrar las primeras descripciones del adolescente como un individuo poco racional que agitado por sus emociones se deja conducir ciegamente por sus instintos. Autores como Sócrates, Aristóteles, Rousseau o Shakespeare, ya presentaron una imagen apasionada y turbulenta del adolescente, aunque tal vez tengamos que situar en Goethe, y concretamente con su obra Las desventuras del joven Werther, el inicio de la concepción moderna de la adolescencia como periodo de tormenta y drama. Esta visión negativa se extendió más tarde a la psicología con la etiqueta de storm and stress en el mundo anglosajón, de forma que las primeras teorías que surgieron sobre esta etapa evolutiva destacaron los aspectos más conflictivos y patológicos (Casco y Oliva, 2005). A finales del siglo pasado algunos autores como John C. Coleman , utilizando datos procedentes de las investigaciones realizadas hasta la fecha, cuestionaron firmemente esa concepción dramática, llegando a afirmar que la psicopatología durante esta etapa no era superior a la de otras etapas del ciclo vital.

Hoy día no podemos afirmar que esa imagen negativa haya desaparecido pues sigue estando presente entre la gente de la calle, en gran parte por la influencia de los medios de comunicación que tienden a presentar una visión muy sensacionalista del comportamiento de jóvenes y adolescentes.

Cuadro 1. La imagen negativa de la adolescencia en la literatura.

Un ejemplo de la concepción negativa en la literatura anglosajona lo encontramos en el texto que figura a continuación, extraído del drama de William Shakespeare, Un cuento de invierno.

"Mejor fuera que no hubiese edad entre los 13 y los 20 años, o que la juventud se aletargara, porque no hay otra cosa en ella que cargar a las mozas con niños, perjudicar las costumbres, robar, pelear…"

Shakespeare (Un cuento de invierno)

En lo que se refiere a la psicología actual, la concepción del storm and stress ha sido reformulada a partir de los datos y conocimientos disponibles, y aunque no puede sostenerse la imagen de la adolescencia como un periodo de conflictos y dificultades generalizadas, hay suficiente evidencia empírica que apunta a un aumento durante la adolescencia de la conflictividad familiar, la inestabilidad emocional y los comportamientos de riesgo (Arnett, 1999). Resulta paradójico que en un momento en el que aumentan la fuerza muscular, la resistencia física, la fortaleza del sistema inmunológico y las habilidades para razonar, la morbilidad y mortalidad aumenten entre un 200 y un 300 por ciento con el paso de la infancia a la adolescencia. Una gran parte de la responsabilidad de este incremento tiene que ver con problemas relacionados con el control de las emociones y la conducta, tales como accidentes de tráfico, suicidios, homicidios, depresión, consumo de sustancias y trastornos de la conducta alimentaria.

Este desajuste que se produce en los años que siguen a la pubertad puede entenderse si tenemos en cuenta que durante este periodo de transición tienen lugar muchos cambios físicos, psicológicos y sociales, que exigen a chicos y chicas muchos recursos y una gran capacidad adaptativa. Así, por ejemplo, los cambios hormonales pueden acentuar las tendencias depresivas o agresivas de algunos adolescentes. Las modificaciones de la apariencia física son también acusadas y pueden exacerbar la timidez o la susceptibilidad a la anorexia de ciertos jóvenes. Por otra parte, estos cambios suelen tener lugar en un momento en los que tiene lugar un relativo alejamiento de los padres, por lo que pueden ser menores el apoyo y la supervisión parental que habían estado presentes durante la infancia, y, por tanto, mayor la vulnerabilidad del adolescente. Cuando los cambios son muy acentuados y escasos los recursos disponibles para hacerles frente, es probable que surjan algunas dificultades. No obstante, conviene destacar que a pesar de que muchos adolescentes pueden experimentar dificultades y trastornos más o menos importantes, no se trata de algo generalizado, ya que la mayoría de chicos y chicas transitan por esta etapa con total normalidad sin mostrar desajustes o desequilibrios especiales.

2. Principios generales acerca de las conductas problemas del adolescente

Antes de pasar a describir los principales problemas que pueden aparecer durante estos años de transición, expondremos algunos principios de carácter general, relativos a una concepción sistémica o ecológica del desarrollo, que será importante tener en cuenta en su conceptualización y caracterización (Haugaard, 2001).

? Los problemas del adolescente suelen estar causados por múltiples factores, y aunque tenemos la tendencia a buscar una causa concreta como explicación del surgimiento de cualquier trastorno, no suele haber respuestas sencillas y basadas en un único factor. Así, explicar la anorexia a partir de la presión cultural para que las chicas estén delgadas es una explicación incompleta, y serán necesarios otros factores adicionales; lo mismo podríamos decir del efecto de un temperamento irascible sobre el desarrollo de comportamientos antisociales. Muy al contrario, la mayoría de los problemas que describiremos en este capítulo son el resultado de la combinación de una serie de factores individuales y contextuales. Como apuntan el modelo sistémico biopsicosocial, existe una red de influencias que se combinan para dar como resultado una alteración emocional o conductual. Algunas de estas influencias se sitúan en el sujeto, y pueden abarcar desde factores genéticos a otros relativos a sus emociones y pensamientos. Otras están en el contexto del adolescente: la familia, la escuela, el grupo de iguales e, incluso, el marco cultural de una determinada sociedad pueden contribuir de forma combinada.

? Los mismos factores no afectan de la misma forma a todos los sujetos. Así, mientras que un adolescente puede desarrollar síntomas depresivos como resultado de una combinación de influencias estresantes, otro saldrá más o menos indemne de esa situación. Determinados factores biológicos presentes en el primer caso y ausentes en el segundo pueden marcar los diferentes resultados sobre el ajuste emocional del adolescente. Factores contextuales, como el apoyo social, también pueden proteger al adolescente de los efectos emocionales del estrés.

? Las influencias pueden interactuar entre sí e influirse mutuamente. Esta es una de las características principales de los modelos sistémicos, y sirve para explicar el desarrollo de muchas conductas problemas. Por ejemplo, si en el surgimiento de la conducta agresiva están implicados tanto factores biológicos como familiares, es muy probable que en algunos momentos estos factores se hayan influido mutuamente. Así, un niño con un temperamento difícil y con un alto nivel de actividad puede generar en sus padres mucho estrés, que les llevará a mostrar hacia el niño un estilo muy coercitivo y autoritario con el uso de castigos físicos, lo que a su vez podrá influir en el surgimiento de comportamientos agresivos del menor hacia los iguales.

? Muchas conductas problemas pueden darse conjuntamente. Las razones de esta co-morbilidad tienen que ver con el hecho de los factores de riesgo implicados en el surgimiento de alguna conducta problema, como el consumo abusivo de sustancias pueden también contribuir al desarrollo de otros desajustes comportamentales, como las conductas sexuales de riesgo, las conductas suicidas y la delincuencia juvenil. Además, en bastantes casos un problema puede ser un factor de riesgo fundamental para otro. Este sería el caso de la influencia de un trastorno depresivo sobre el consumo de sustancias o sobre la tentativa de suicidio

? Las conductas problemáticas suelen presentarse en un continuo. La mayoría de los problemas que describiremos en este capítulo no suelen ser un asunto de todo o nada, ya que suelen ser comportamientos que se presentan en mayor o menor grado en muchos chicos y chicas sin que lleguen a constituir un problema. Por ejemplo, aunque sólo algunos adolescentes llegan a desarrollar un trastorno depresivo, son muchos los que en algún momento experimentan ciertos sentimientos de tristeza que les conducen a un aislamiento pasajero de actividades y amistades. Lo mismo podríamos decir con respecto al consumo abusivo de sustancias, que puede abarcar desde el chico que prueba el alcohol sólo esporádicamente y de forma experimental hasta el consumo frecuente y adictivo de diversas sustancias. Esta circunstancia supone que en muchos casos habrá que decidir a partir de qué grado un determinado comportamiento puede ser considerado problemático, lo que en muchas ocasiones no será una tarea fácil. Los conocimientos científicos disponibles en un determinado momento pueden influir en las decisiones acerca de la línea que separa lo aceptable de lo problemático, pero más peso tendrán aún los valores familiares y culturales.

3. Síndromes y trastornos depresivos.

La preocupación social que generan los problemas externos del adolescente, como el consumo de drogas, está fuera de toda duda, sin embargo, no podemos decir lo mismo con respecto a los problemas internos o emocionales, que debido a su menor visibilidad pueden pasar inadvertidos. La elevada incidencia de estos trastornos a partir de la pubertad, y la circunstancia de que aparecen asociados a problemas tan graves como las tentativas de suicidio o la anorexia, demandan un mayor interés por su detección y tratamiento y un esfuerzo por equilibrar la atención prestada a la salud física y al bienestar emocional de los adolescentes (Call et al., 2002).

Para empezar en conveniente aclarar qué se entiende por depresión, ya que bajo esa etiqueta pueden englobarse situaciones muy diferentes, desde la tristeza y los cambios de humor, hasta los síntomas intensos depresión o irritabilidad que llegan a interferir con actividades cotidianas como las tareas escolares o las relaciones con los iguales, y que pueden indicar un problema psicopatológico serio.

La mayoría de los autores coinciden en establecer tres niveles de intensidad o gravedad (Graber, 2004; Petersen, Compass, Brooks-Gunn, Stemmler y Grant, 1993). En el extremo más leve estaría el humor depresivo, que supone un bajo estado anímico acompañado de sentimientos de tristeza, cambios bruscos de humor, baja autoestima y ansiedad, y que suele ser relativamente frecuente durante la adolescencia. Un mayor nivel de gravedad conllevarían los síndromes depresivos, que requieren la ocurrencia conjunta de varios síntomas y conductas, pero que no alcanzarían la gravedad necesaria para ser catalogados clínicamente como un trastorno depresivo mayor. Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV), el trastorno depresivo mayor requiere la presencia de al menos un episodio depresivo intenso caracterizado por sentimientos de depresión, tristeza o apatía, de al menos dos semanas de duración, junto a la presencia de 4 o más síntomas de los que figuran en el cuadro 1.

Cuadro 1. Síntomas que en un número superior a 3 deben estar presentes para diagnosticar un trastorno depresivo mayor

• Pérdida importante de peso o apetito

• Alteración del sueño

• Agitación o retardo psicomotor

• Fatiga o disminución de energía

• Sentimientos de inutilidad o culpa

• Dificultades de concentración

• Ideas recurrentes de muerte o pensamientos suicidas

Prevalencia y evolución de los trastornos depresivos.

Las dificultades en la detección de estos trastornos hacen que no exista un gran consenso sobre su incidencia real. En nuestro país, un informe publicado en el año 2003 por la Dirección General de Salud Pública indica un porcentaje del 4% de depresiones mayores entre los 12 y los 17 años y un 9% entre los jóvenes de 18. Los datos de Estados Unidos recopilados por Petersen et al. (1993) a partir de 14 estudios realizados sobre población no clínica informan de un 7% de adolescentes que experimentan trastornos depresivos mayores. Merikangas y Angst (1995) encontraron una tasa de prevalencia algo inferior, comprendida entre el 0.5% y el 5.7%. Mucho más frecuentes son los síntomas depresivos, ya que algunos estudios ofrecen cifras comprendidas entre el 20% y el 50% de adolescentes que declaran haber experimentado síntomas depresivos (Alsaker y Dick-Niederhauser, 2006). No obstante, y a pesar de las diferencias, podríamos afirmar que mientras que los trastornos depresivos mayores afectan a un porcentaje de adolescentes en torno al 5%, los síntomas depresivos alcanzan una incidencia que ronda el 40%.

En cuanto a la trayectoria evolutiva que siguen los trastornos depresivos, la mayoría de los estudios encuentran un aumento a partir de la pubertad, con diferentes trayectorias para chicos y chicas a partir de ese momento. Así, mientras que entre ellas la prevalencia de la depresión aumenta a lo largo de la adolescencia, los datos son menos claros con respecto a los chicos, ya que mientras que algunos estudios no encuentran cambios otros hallan un ligero aumento (Angold y Costello, 1995). En cualquier caso, la adolescencia no es la etapa en la que se observa la mayor prevalencia, ya que esta tendencia ascendente no toca techo hasta los 50 ó 55 años. Aunque la mayoría de estudios indican que es mayor el porcentaje de chicas que de chicos que sufren depresión, esta diferencia de género sólo se observa a partir de la pubertad, ya que en los años de la infancia la prevalencia es algo más alta entre los varones (Ge, Conger y Elder, 2001). El aumento de los síntomas depresivos como consecuencia de la transición a la adolescencia puede obedecer a la combinación de una serie de factores como los cambios hormonales, la modificación del aspecto físico, la acumulación de estresores o la disminución del apoyo parental.

Para explicar la mayor incidencia y prevalencia entre el sexo femenino se han sugerido diversas hipótesis. El hecho de que esta mayor prevalencia se manifieste a partir de la pubertad ha sugerido influencias hormonales, concretamente se ha apelado a la mayor relación que las fluctuaciones en hormonas femeninas como los estrógenos tendrían con la inestabilidad emocional, mientras que la testosterona aparece más vinculada al comportamiento agresivo. Otra hipótesis se refiere al mayor número de factores estresantes que tienen que afrontar las chicas con la llegada a la adolescencia, en parte debido a prácticas de socialización que tienden a favorecer a los chicos y ser más exigentes con ellas. Finalmente, hay que aludir a las distintas estrategias de afrontamiento que utilizan unas y otros frente a situaciones estresantes, ya que si bien las mujeres tienden a la introspección, a rumiar continuamente los problemas y a tener pensamientos negativos sobre sí mismas, los varones suelen emplear estrategias distractoras o volcar su malestar en conductas agresivas o en el consumo abusivo de sustancias (Alsaker y Dick-Niederhauser, 2006).

Co-morbilidad

La co-morbilidad se refiere a la presencia conjunta de varios trastornos en la misma persona, y es especialmente alta en el caso de la depresión. Ciccheti y Toth (1998) estimaron que entre un 40% y un 70% de los adolescentes deprimidos desarrollan al menos otro trastorno psicológico, siendo la co-morbilidad especialmente alta con los trastornos de ansiedad, los problemas de conducta, el consumo abusivo de sustancias y los trastornos alimentarios. Debido a que la mayoría de datos sobre co-morbilidad proceden de estudios transversales, sabemos muy poco sobre la secuencia de aparición de estos problemas, no obstante, existe cierta evidencia de que la ansiedad y los problemas de conducta a menudo preceden a los síntomas depresivos, mientras que el consumo de sustancias se desarrolla a partir de un trastorno depresivo (Graber, 2004).

Factores de riesgo de los trastornos depresivos.

Factores genéticos y biológicos.

El debate acerca de las influencias genéticas sobre los trastornos depresivos continúa abierto, ya que aunque los hijos de padres depresivos tienen tres veces más probabilidades de desarrollar un trastorno depresivo, y los estudios realizados en el campo de la genética de la conducta han encontrado cierta heredabilidad en la depresión, esta es más bien moderada, especialmente en el caso de los trastornos depresivos mayores, aunque algo mayor cuando se trata de trastornos menos severos (Rende, Plomin, Reiss y Hetherington, 1993). Jacobson y Rowe (1999) encontraron una mayor influencia genética sobre la depresión entre chicas que entre chicos, lo que puede sugerir que las diferencias hormonales entre sexos llevan a una mayor expresión conductual de los genes relevantes entre las mujeres.

En cuanto a los mecanismos fisiológicos implicados en el desarrollo de la depresión aún queda mucho por descubrir, aunque una gran parte de la investigación está centrada en el estudio del sistema límbico, por su papel en la regulación de las emociones y su relación con el sistema endocrino. La liberación de cortisol por parte de este sistema, algo que ocurre en situaciones de estrés, parece desempeñar un rol importante en el desarrollo de los trastornos de ansiedad. Cuando una situación estresante se mantiene durante un periodo de tiempo prolongado, los niveles de cortisol pueden provocar daños cerebrales que afecten a la capacidad del adolescente para regular las emociones.

Algunos individuos presentan una mayor activación límbica, que les lleva a mostrar una reacción más intensa ante el estrés, y aunque esa hiperactivación puede tener una predisposición genética, también puede ser consecuencia de determinadas experiencias precoces. Así, algunos estudios recientes con humanos y con animales han demostrado que las experiencias de privación afectiva en la infancia, como puede ocurrir en hijos de madres depresivas, pueden alterar el desarrollo normal del sistema límbico, dejando al menor en una situación de vulnerabilidad ante los estresores propios de la adolescencia que favorecerá el surgimiento de síntomas de ansiedad y depresión (Boccia y Pedersen, 2001).

Factores cognitivos

Algunos autores han destacado la influencia en el surgimiento y mantenimiento de los trastornos depresivos de los estilos cognitivos caracterizados por los pensamientos negativos, la tendencia a la desesperanza, el pesimismo y la auto-culpabilización (Beck, 1976). Como ejemplos de estilos de pensamiento disfuncional tenemos la visión negativa que las personas depresivas tienen de ellas mismas —"no valgo para nada"—, del mundo —"siempre es igual, todos están en mi contra y nadie me aprecia"— y del futuro —"nada tiene solución"—. Esta forma de pensar hace más probable una interpretación sesgada de los sucesos y experiencias, lo que refuerza su visión y aumenta la probabilidad de seguir deprimidos.

Al mismo tiempo, las personas con síntomas depresivos se sienten con muy poco control sobre las cosas que les ocurren, atribuyendo los sucesos negativos a características personales y difíciles de cambiar, y los positivos a factores inestables y externos, como la suerte o el azar. No obstante, como hay evidencia tanto a favor de la influencia de los factores cognitivos sobre la depresión como a favor la influencia contraria, no es fácil determinar el sentido causa-efecto de esta relación.

Factores estresantes

Los factores genéticos y cognitivos pueden situar al adolescente en una situación de vulnerabilidad, pero será necesario que entren en escena algunos factores contextuales para el desarrollo de un trastorno depresivo. Estos factores pueden ser acontecimientos aislados como la muerte de un familiar, la ruptura de una relación de pareja o la separación o divorcio de los padres. Pero también puede tratarse de situaciones estresantes de menor intensidad pero prolongadas en el tiempo, como unas relaciones familiares conflictivas o con poca cohesión emocional, un estilo parental autoritario y poco afectuoso, una situación de pobreza o el rechazo y la victimización por parte de los iguales. Estas situaciones y acontecimientos estresantes tienen un efecto acumulativo, de forma que cuando se dan conjuntamente aumenta la probabilidad de que aparezca un trastorno depresivo (Grant et al., 2003).

Si algunos factores externos pueden favorecer el surgimiento de la depresión, otros pueden actuar como factores de protección, aumentando la capacidad del chico o chica para afrontar las situaciones estresantes y dificultando el desarrollo de síntomas depresivos. Entre estos destacan el apoyo social proporcionado tanto por unos padres afectuosos como las relaciones estrechas con los iguales (Fergus y Zimmerman, 2005). Este apoyo puede ejercer la protección a través de diversos mecanismos, como por ejemplo aumentando la confianza del adolescente en su capacidad para afrontar las dificultades o modificando el sesgo pesimista de su estilo cognitivo.

Intervención sobre los trastornos depresivos.

El tratamiento de la depresión en adolescentes es muy similar al de los adultos, y los terapeutas emplean un abanico amplio de enfoques, como el uso de fármacos antidepresivos , la psicoterapia cognitiva, el entrenamiento en habilidades sociales o la terapia familiar. En relación con el tratamiento farmacológico, aunque algunos fármacos utilizados con adultos se muestran poco eficaces con adolescentes, otros, como el PROZAC, suelen tener buenos resultados (Graber, 2004).

La psicoterapia cognitiva trata de identificar y cambiar los pensamientos negativos asociados a la depresión, mientras que con el entrenamiento de habilidades sociales se pretende mejorar la capacidad del chico o chicas para establecer relaciones con los iguales, ya que en muchas ocasiones se trata de adolescentes que suelen ser poco aceptados y que tienden a evitar las situaciones sociales, por lo que tienen pocas ocasiones de desarrollar su competencia social. Finalmente, la terapia familiar trata de cambiar los patrones de relaciones familiares que están contribuyendo a los síntomas depresivos del adolescente (Petersen et al., 1993).

La prevención también es importante, y puede resultar más efectiva que los tratamientos individuales una vez que el trastorno se ha desarrollado. Se pueden utilizar estrategias como el entrenamiento en habilidades para la vida que permita a los adolescentes afrontar situaciones estresantes, el apoyo a padres de adolescentes, o la detección precoz para intervenir antes de que los síntomas vayan a más.

4. Suicidio adolescente.

Muy relacionados con los trastornos depresivos se encuentran las conductas suicidas, que son aquellos actos mediante los que un sujeto persigue el objetivo de procurarse la muerte. No obstante, en bastantes ocasiones el adolescente no busca realmente morir, y el intento de suicidio es un acto de desesperación, ira, o búsqueda desesperada de ayuda.

La mayoría de autores establecen tres categorías dentro de la conducta suicida:

Las ideas suicidas, que son pensamientos frecuentes y recurrentes acerca de la inutilidad de la vida, y del suicidio como una forma de huir de una situación de sufrimiento considerada insoportable.

Las tentativas de suicidio son aquellas acciones mediante las que el adolescente intenta acabar con su vida pero que no tienen éxito. Algunos autores diferencian entre las tentativas reales de suicidio y el gesto suicida, que aunque puede causar algún daño tiene poca probabilidad de provocar la muerte, y más bien se trata de un intento por parte del adolescente de llamar la atención sobre su situación.

El suicidio consumado, se refiere a toda muerte que es causada de forma intencional y con pleno conocimiento por el sujeto. La asociación entre ideas, tentativas y suicidio consumado no está clara, aunque algunos autores sugieren que se trata de conductas situadas en un continuo y diferenciadas sólo por el grado de intensidad.

Prevalencia y diferencias de género en la conducta suicida.

Aunque el suicidio es un hecho bastante inusual en la niñez, con la llegada de la adolescencia la incidencia del suicidio sube de forma llamativa, hasta el punto de convertirse en la segunda o tercera causa de mortalidad entre adolescentes y jóvenes, muy por detrás de los accidentes de tráfico, y casi igualada con los tumores. No obstante, su incidencia sigue aumentando durante la adultez, y el suicidio es una causa de muerte más frecuente entre adultos y ancianos que entre jóvenes, aunque las tentativas sí son más usuales entre adolescentes, especialmente entre las chicas.

No es fácil conocer las cifras reales sobre incidencia y prevalencia del suicidio, entre otras razones porque muchas muertes causadas por accidentes son en realidad un suicidio encubierto. Las tasas de incidencia varían mucho entre países, así, en Europa países como Finlandia y Hungría tienen las tasas más elevadas, mientras que Italia y España tienen las más bajas. Los datos del Instituto Nacional de Estadística (2005) indican que 10 de cada 100.000 adolescentes españoles con edades entre los 19 y los 19 años muere por suicidio. La incidencia de de las ideas suicidas es bastante más alta, y se estima que entre el 20 y el 30% de adolescentes tienen cada año ideas suicidas, y un porcentaje que ronda el 5% puede cometer alguna tentativa. En Estados Unidos un 10% de adolescentes ha intentado suicidarse en algún momento de su vida. Afortunadamente la gran mayoría de las tentativas de suicidio – entre un 90 y un 98% – no consiguen su objetivo, lo que parece indicar que se trata más bien de gestos suicidas con los que se pretende conseguir ayuda por parte de familia y amigos .

La mayoría de estudios encuentran una mayor incidencia de suicidios consumados entre el sexo masculino, mientras que las tentativas son más frecuentes en las chicas, que duplican o triplican los intentos de los chicos. Aunque no están claras las causas de estas diferencias, tal vez los diferentes métodos empleados pueden aportar alguna explicación, ya que mientras que ellas optan por métodos más pasivos como el envenenamiento o la ingesta de píldoras, ellos utilizan métodos más violentos y letales como el ahorcamiento, arrojarse al vacío, o las armas de fuego, este último sobre todo en Estados Unidos.

Factores de riesgo de la conducta suicida.

Muchos autores consideran que la mejor explicación de por qué un adolescente se implica en una conducta suicida es la acumulación de estresores que experimenta. Cuando estos estresores sobrepasan los recursos del chico o chica para afrontarlos se sentirá tan desbordado por la situación que podrá pensar en el suicidio como una vía de escape.

La depresión es sin duda una de los principales factores de riesgo, y la mayoría de los estudios encuentran una tasa mayor de depresión entre adolescentes que han realizado alguna tentativa de suicidio (Seroczynski, Jacquez y Cole, 2003). No obstante, es importante destacar el papel de la co-morbilidad, ya que cuando la depresión aparece asociada a otros problemas como el consumo de sustancias, la ansiedad o la conducta disruptiva, la posibilidad de suicidio es mayor.

A pesar de esa fuerte asociación entre la depresión y las conductas suicidas, no siempre se cumple el estereotipo del joven suicida como una persona retraída, aíslada y deprimida. El análisis realizado por Shaffer (1985) de los suicidios cometidos por adolescentes en Inglaterra durante un periodo de 12 años reveló que dos tercios de los suicidas presentaban impulsividad, agresividad y problemas de conducta. Cairns y Cairns (1994) han sugerido varias explicaciones de esa fuerte asociación entre problemas externos y suicidio, como que ambas conductas son manifestaciones de un pobre control de los impulsos y una baja tolerancia al estrés, o que la agresividad puede ser una manifestación externa de la irritabilidad que suele acompañar a la depresión. A partir de estos datos puede decirse que existen dos patrones o tipos de conductas suicidas, uno en el que predominan los sentimientos depresivos y las conductas pasivas y evitativas y otro dominado por los sentimientos de ira y las conductas agresivas.

Teniendo en cuenta la fuerte asociación entre la depresión y las ideas y tentativas de suicidio, no es de extrañar que las variables cognitivas sean consideradas como un importante factor de riesgo. Muchos estudios han encontrado en los jóvenes con tendencias suicidas un estilo de pensamiento rígido y obsesivo con una escasa flexibilidad para ver la realidad desde otro punto de vista o para encontrar soluciones alternativas a una determinada situación problemática para el sujeto. Con frecuencia se trata de un pensamiento fuertemente dicotomizado que tiende a ver el futuro como una elección entre dos únicas salidas sin soluciones intermedias, o la vida perfecta o la muerte. El pesimismo o visión negativa de la realidad suele estar también presente en estos chicos y chicas, que suelen percibir de una forma sesgada sólo los aspectos negativos de la realidad que les rodea.

Sin duda, y al igual que ocurría con la depresión, los factores familiares despempeñan un papel fundamental en el desencadenamiento de las conductas suicidas, pues son numerosos los estudios que encuentran que los suicidas tienen familias caracterizadas por los conflictos, la falta de afecto y apoyo, los estilos parentales muy autoritarios y la carencia de comunicación. Las situaciones de negligencia, malos tratos físicos o abusos sexuales suelen estar presentes en muchas familias, y pueden impulsar al menor al buscar una salida desesperada a la situación. En ocasiones la falta o pérdida de un progenitor puede acrecentar la vulnerabilidad del adolescente ante otros estresores. Más controversia existe acerca de la influencia que el suicidio de familiares puede tener sobre los intentos de suicidio. Aunque algunos estudios han encontrado un contagio conductual o imitación tras el suicidio no sólo de familiares o amigos sino incluso de personales famosos, otros estudios hallan un aumento de la ansiedad y los síntomas depresivos pero no de las conductas suicidas (Pfeffer et al. 1997).

La importancia de los factores sociales de riesgo se apoya en el hecho de que la tasa de suicidios haya aumentado espectacularmente durante las últimas décadas en la mayoría de países occidentales – triplicándose en Estados Unidos y Australia y duplicándose en Cánada (Stewart, Manion yDavidson, 2002). Así, algunas explicaciones que se han ofrecido sobre este incremento tienen que ver con el aumento de las rupturas matrimoniales, la exposición crónica a la violencia, la disminución de la cohesión social, el escaso empoderamiento o la incertidumbre sobre el futuro. La mayor competitividad entre jóvenes, tanto a nivel académico como en cuanto al acceso al mundo laboral, aparece relacionada con la incidencia de conductas suicidas, así en algunas universidades fuertemente competitivas las tasas de suicidio son muy elevadas. Algo que también ocurre en sociedades más individualistas y que ponen mucho énfasis en el éxito personal, como la norteamericana o la japonesa. La falta de apoyo o el aislamiento social durante los años de la adolescencia pueden dejar al chico o chica en una situación de mayor vulnerabilidad ante el estrés generado por algunos acontecimientos vitales o situaciones de riesgo.

Las actitudes homofóbicas de rechazo de la homosexualidad, aún presentes en nuestra sociedad, pueden explicar que algunos estudios hayan encontrado una incidencia de suicidios consumados 2 ó 3 veces mayor entre adolescentes homosexuales, probablemente por el sufrimiento que experimentan estos chicos y chicas ante el rechazo de quienes les rodean (Remafredi, 1999).

Intervención sobre la conducta suicida.

Las estrategias dirigidas a la prevención del suicidio son variadas, algunas son de carácter general, mientras que otras se centran en aquellos adolescentes que se encuentran en una situación de mucho riesgo. Entre las primeras cabe destacar los esfuerzos educativos encaminados a que los adolescentes sean capaces de identificar en ellos mismos o en sus compañeros ideas suicidas, advertirles de su peligrosidad y animarles a buscar ayuda. También se han llevado a cabo programas para formar a aquellos adultos que están en un contacto más estrecho con adolescentes, como padres, educadores o monitores deportivos y culturales, para que sean capaces detectar adolescentes en situación de riesgo e intervenir de forma adecuada. Los programas dirigidos a formar a padres y madres, de forma que pueden ofrecer a sus hijos un estilo más afectuoso y comunicativo, son una alternativa para reducir los factores familiares de riesgo y aumentar el apoyo al adolescente vulnerable Las líneas telefónicas en las que los adolescentes con ideas suicidas puedan solicitar orientación y ayuda también han sido utilizadas, aunque su eficacia es más bien reducida (Mann, et al., 2005; Speaker y Petersen, 2000).

La intervención con adolescentes que han realizado alguna tentativa se suicidio es importante si tenemos en cuenta que hay una alta probabilidad de que los intentos se repitan. Las estrategias utilizadas van desde la psicoterapia hasta la hospitalización en los casos de mayor riesgo. Los tratamientos psicoterapéuticos en combinación con antidepresivos pueden ser eficaces para reducir las ideas y tentativas de suicidios. Estos tratamientos tratan de modificar los estilos cognitivos, mejorar la visión que los adolescentes tienen de sí mismo y de su futuro, identificar y reducir los elementos que están causando el dolor y mejorar las relaciones familiares. En algunos casos en los que las tendencias suicidas son muy intensas y se desconfía de la capacidad de la familia para monitorizar al chicos o chica, la hospitalización puede ser una opción necesaria (Stewart et al., 2002).

Cuadro 2: Signos de alerta para la detección de conductas suicidas.

• Amenazas o comentarios directos sobre quitarse la vida.

• Anteriores intentos de suicidio.

• Interés por todo lo relacionado con la muerte.

• Tristeza excesiva y persistente tras la muerte de alguien cercano.

• Visión pesimista de la realidad.

• Falta de ilusión por todo

• Aislamiento respecto a familiares y amigos

Cuadro 3: Algunos mitos erróneos acerca del suicidio adolescente.

– Las personas que siempre están diciendo que se van a suicidar nunca lo hacen. Al contrario, las amenazas repetidas son una señal clara de que el chico puede estar contemplando la posibilidad de suicidarse. Pueden ser una llamada de atención y una búsqueda de ayuda ante una situación difícil. Es conveniente animar al adolescente a que hable de sus problemas.

– Debido a la culpa y al dolor asociados a un intento de suicidio, no lo volverá a intentar. No es cierto, Las tentativas recurrentes son muy frecuentes, Si el adolescente ha intentado suicidarse y no lo ha conseguido, es probable que lo intente de nuevo.

– Una repentina mejoría del estado de ánimo durante una significa que ha desaparecido la probabilidad de suicidio. Aunque no ocurrirá siempre, en algunas ocasiones una repentina recuperación puede indicar que, tras un periodo de dudas, ha tomado ya la decisión de suicidarse, y por ello, parece más tranquilo. Además, esa relativa recuperación puede darle la energía y determinación de la que carecía cuando se encontraba más abatido.

– Las chicas se suicidan más que los chicos. Aunque se dan más intentos de suicidio entre las chicas, ellos lo consiguen con mayor frecuencia.

5. Trastornos de la conducta alimentaria.

Tal vez los trastornos de la conducta alimentaria sean menos frecuentes que la mayoría de los problemas tratados en este capítulo, sin embargo la gravedad de sus consecuencias, junto al incremento de su prevalencia, han generado una enorme preocupación social al respecto. Los trastornos alimentarios más frecuentes son la anorexia y la bulimia.

La anorexia nerviosa se caracteriza por una pérdida acentuada e intencionada de peso, que se sitúa un 15% por debajo del mínimo considerado normal para una persona de la misma talla y edad; una intensa preocupación por engordar; una percepción distorsionada de la imagen corporal junto a una gran importancia de dicha imagen para la autoestima personal; una negación de la delgadez extrema; y en las mujeres un retraso en el inicio de la menstruación o una pérdida de la misma durante al menos 3 meses consecutivos. Según el Manual diagnóstico de los trastornos mentales DSM IV, se pueden distinguir dos subtipos en la anorexia nerviosa:

• Tipo restrictivo: este subtipo describe cuadros clínicos en los que la pérdida de peso se

consigue siguiendo una dieta estricta, ayunando o realizando ejercicio intenso. Estas personas no recurren a atracones ni purgas.

• Tipo compulsivo/purgativo: este subtipo se utiliza cuando el individuo recurre regularmente a atracones y purgas (o ambos). La mayoría de los individuos que pasan por los episodios de atracones también recurren a purgas, provocándose el vómito o utilizando diuréticos, laxantes o enemas de una manera excesiva.