El Sistema de salud en Cuba

Introducción

A comienzos de la segunda década del siglo XXI, y quizás como nunca antes se había visto en la agenda de desarrollo internacional, los asuntos relacionados y asociados a la salud continúan ocupando un lugar destacado en los análisis de la problemática social. Hoy por hoy, y por múltiples razones, sigue siendo una condición y una garantía necesaria. y de primer orden para el logro de aquellos objetivos relacionados con las metas de crecimiento y desarrollo económico. Así mismo, y en correspondencia con lo anterior, las inequidades y precarias condiciones que en materia de salud se presentan en no pocos países, constituyen probablemente la principal preocupación, si bien no de toda de la comunidad mundial ni quizás de todos los gobiernos, sí de amplios sectores de la comunidad médica y de organizaciones y grupos sociales, culturales y políticos defensores de los derechos humanos en general.

Sin temor a equivocarnos, podríamos afirmar que en muchos sentidos la salud pública del mundo de hoy es un importante elemento del desarrollo de la humanidad y en un gran número de países, de un modo u otro, es una preocupación casi generalizada la intención de búsqueda y de puesta en marcha de políticas que viabilicen su extensión en el conglomerado social. La lógica de implementación y desarrollo, sin embargo, no ha estado alejada de todo tipo de presiones ideológicas, políticas y religiosas lo que ha dificultado en grado sumo su puesta en marcha.

Así mismo, y sin excepción alguna, es ya de reconocimiento general que el acceso a los servicios de salud es un componente central de los derechos económicos y sociales de la humanidad. En la medida en que la sociedad o los estados puedan garantizar a todos sus miembros la atención oportuna y pertinente ante las situaciones desfavorables en materia de salud, podría afirmarse que se avanza en la materialización efectiva de estos derechos y en su exigibilidad. Con ello se fortalece en la ciudadanía el sentimiento de mayor protección y pertenencia a la comunidad. Sin embargo, esto no siempre ha sido así.

Dos grandes corrientes, según lo anota Yadira E. Borrero R (1) (Derecho a la salud, justicia sanitaria y globalización: un debate pendiente. Rev. Fac. Nac. Salud Pública v.29 n.3 Medellín set/dic. 2011), han dominado por mucho tiempo el campo teórico-conceptual de la salud: una corriente por mucho tiempo hegemónica que lleva a considerar la salud como la ausencia de enfermedad por parte de los ciudadanos y de los profesionales del sector, y estima que "los recursos destinados a la salud se dediquen a la prestación de servicios de salud individuales, a algunas acciones de protección específica y a la investigación biomédica" (Yadira E. Borrero, 2011). Una segunda corriente, que data desde mediados del siglo XIX, que relaciona la salud con el medio y las condiciones socioeconómicas de la población en el marco del desarrollo del capitalismo. En esta última línea los procesos de industrialización, urbanización y el auge industrial, se asociaron al desgaste de las facultades físicas de la clase obrera, a la creciente vulnerabilidad y, en general, los procesos relacionados con la acumulación de capital, originan condiciones de vulnerabilidad sanitaria que afecta al conglomerado social. De este modo se habla de la medicina social.

El término de medicina social, comúnmente empleado en los análisis sobre los sistemas de salud así como otros términos asociados tales como el de fisiología y patología social, está ligado al nombre del francés Jules Guerin, quien en 1848 introdujo este término (2).[1]

En el trasfondo de esta clasificación y en un estudio de amplia cobertura analítica, Juan César García (Juan César García. ALAMES. Medicina y sociedad-Las corrientes de pensamiento en el campo de la salud. Educ. Méd. Salud, Vol. 17, No. 4 (1983), en referencia a las raíces filosóficas del pensamiento en el campo de la salud sobre las que se sustentan estas vertientes, señala dos corrientes claramente bien definidas: una corriente idealistas (neopositivismo y neokantismo) y una corriente materialista que identifica el carácter primario de la materia, la naturaleza, la realidad objetiva.

La corriente idealista, según Juan César García (3) (op.cit.1982), reconoce la primacía del espíritu y la conciencia, y considera la materia y la naturaleza como algo secundario o derivado. La corriente materialista, por su parte, "reconoce el carácter primario de la materia, la naturaleza, la realidad objetiva y considera la conciencia como una propiedad de la materia" (J.C. García, op. Cit.1982). Se reconocen dos etapas en esta corriente: la pre marxista y la marxista.

Para el marxismo, el estudio de la medicina debe realizarse en su relación con la totalidad social, entre la que se encuentra la estructura económica y una superestructura compuesta por una instancia jurídico-política y una ideológica.

Sin entrar en el debate amplio surgido en el seno de esta corriente entre quienes le dan mayor énfasis al desarrollo de las fuerzas productivas y entre quienes enfatizan en el vínculo estrecho de la medicina con las relaciones sociales de producción, ha de considerarse que los defensores de esta última tendencia, entre los que se cuenta los partidarios de la Escuela de Frankfurt, sostiene que siendo las relaciones de producción "el elemento dinámico y esencial de la totalidad social, el campo de la medicina está determinado, en última instancia por la lucha de clases.

Conforme a la Organización Mundial de la Salud, "la salud se estima como aquel estado de total bienestar físico, social y mental, y no simplemente la falta de enfermedad o malestares, siendo un derecho humano fundamental y convirtiendo a la búsqueda del máximo nivel posible de salud en la meta social más importante a nivel mundial" (OMS, 1978) (4).

La primera mitad del siglo XX será testigo de la lucha ideológica en torno a la medicina entre las concepciones marxistas y burguesas sobre la salud. En Rusia, con la llegada del gobierno de Lenin, a raíz del triunfo de la revolución, se da comienzo a la aplicación de la concepción socialista en la medicina, en lo que concierne al campo teórico, metodológico y organizativo en los servicios de salud a la población, lo cual tuvo una influencia destacada a nivel mundial. Este hecho va a ser reconocido posteriormente en 1970 por la Organización Mundial de la Salud.

Avances posteriores realizados en el campo de la medicina en diferentes países, especialmente en Estados Unidos, Gran Bretaña, Europa Oriental y China después de la Segunda Guerra Mundial, se fueron configurando en una estructura más elaborada de los servicios de la medicina social, aunque no excepto de los debates entre las dos grandes corrientes ideológicas.

De acuerdo con la doctora Caridad Fresno Chávez, en su documento Sistema de Atención de Salud, (5) (Caridad Fresno Chávez, Sistemas de Atención de Salud, Revista cubana de Salud Pública, 1/1996. Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas), históricamente han existido tres elementos o principios básicos acerca de la asignación de recursos para la atención de salud. El primer principio, ligado o aplicado ante todo en el sector privado, considera la salud como un elemento más del sistema general de recompensas que parte de la base del poder adquisitivo de los individuos. El segundo principio estima que las instituciones de la seguridad social funcionan de conformidad con el principio del mérito reconocido que considera que la prestación del servicio médico debe prestarse a grupos definidos de la población. Y el tercer principio considera la necesidad de ayudar a los grupos más vulnerables de la sociedad. Últimamente se ha abierto paso el principio de la ciudadanía, que surge de la ampliación de los conceptos de los derechos civiles y políticos al campo de los asuntos sociales. De aquí, y a partir de este razonamiento, surge la concepción de que la atención de salud tiene las características de un derecho social en lugar de ser una mercancía, un producto más del mercado, un privilegio o, en algunos casos, un objeto de caridad. Este principio se encuentra estrechamente ligado a la propuesta de la OMS en 1977, consignada en el documento WHA30.43 de la 30ª. Asamblea Mundial de Salud, como una meta en el Programa Mundial de Salud para Todos en el año 2000, aún lejos de cumplirse en muchos países del mundo.

A la letra, el texto inicial de esta declaración señala: "1. Resuelve que la principal meta social de los gobiernos y de la OMS en los próximos decenios debe consistir en alcanzar para todos los ciudadanos del mundo en el año 2000 un grado de salud que les permita llevar una vida social y económicamente productiva". A partir de esta declaración, la OMS exhorta a todos los países a que colaboren urgentemente en el logro de esta meta mediante el establecimiento de las oportunas políticas y programas sanitarios a escala nacional, regional e internacional. (6) (http://whqlibdoc.who.int/wha_eb_handbooks/9243652060_Vol2_(part1-1).pdf)

Contrariamente a lo anotado, en atención a las circunstancias actuales pero en correlación con lo mismo, y en la perspectiva del proceso de la consecución y materialización de tales objetivos, para muchos países, las políticas de salud así como los instrumentos para alcanzar un estado medianamente satisfactorio de la misma continúan siendo un problema mayúsculo al considerar, en primer lugar, que las necesidades sociales son un asunto relativamente complejo; en segundo lugar, los contratiempos y efectos adversos tienden a ser permanentes y crecientes; y en tercer lugar, los recursos y medios parecen ser muy limitados y las soluciones, por lo general, se encuentran rodeadas de todo tipo de consideración, siendo el factor político el principal.

En el campo latinoamericano y en el marco de la problemática del desarrollo económico y social que se cierne sobre la salud, ésta representa al menos en teoría uno de los principales desafíos. Para todos los países de esta región, el problema de la salud es un asunto que, al menos, en las declaraciones oficiales se manifiesta de primer orden, aunque la realidad sea otra. Sin embargo, es importante señalar que, en la base de toda consideración analítica que se haga sobre el particular, el concepto mismo de salud se sobrepone a toda discusión.

La mayor ventaja que se deriva de este planteamiento radica en que facilita el abordaje de los problemas éticos de la desigualdad e inequidad y de los determinantes sociales al amparo del análisis, relacionados con las transformaciones que se han venido dando en el campo de la salud, que a la postre ha sido, durante los últimos años, uno de los mayores escenarios de las confrontaciones ideológicas alrededor de las teorías que relacionan la salud con la sociedad. En otra escala, partir de esta afirmación permite, desde luego, abordar de una manera directa y desde un comienzo el asunto de cómo incide el sistema político, social y económico de un país en la configuración y organización de la protección social en salud, en la perspectiva de los derechos políticos, económicos y sociales del ciudadano.

En general, América Latina y el Caribe se caracterizan, entre otras cosas, por ser la región que registra la mayor inequidad social y una de las más graves condiciones de salud y de acceso a la misma. La inequidad en salud, según Margareth Whitehead, son las desigualdades en salud consideradas como evitables, innecesarias e injustas (7) (Whitehead M. The concepts and principles of equityin health. Int, J. health. 1992; 429-445. Citado por Yadira Barrero R. en Derecho a la salud, justicia sanitaria y globalización: Un debate pendiente. Rev.Fac. Nac. Salud pública, 2011; 29(3): 229-307).

La Constitución de la Organización Mundial de la Salud (8) (OMS), redactada en 1946, define la salud como "un estado de pleno bienestar físico, mental y social". Además, la misma entidad señala que en la perspectiva del diseño y la implementación de las políticas sociales para lograr las metas nacionales de crecimiento y desarrollo económico y bienestar, la salud ocupa un lugar de primer orden para alcanzar estos objetivos.

Esta misma organización ha definido un sistema de salud como el conjunto de las instituciones y recursos dedicados a la actividad sanitaria, lo que involucra a los servicios de salud personales, los servicios de salud pública o el desempeño de una actividad intersectorial. En el desarrollo de este trabajo, los sistemas de salud se entenderán en un sentido más estrecho, que involucra sólo a los servicios de salud. (9) (Diana Gómez Camelo, 2005).

En la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, de Alma-Ata en 1978, la Organización Mundial de la Salud, UNICEF y 134 países proclamaron el objetivo de conseguir "salud para todos en el año 2000", seleccionando la atención primaria como la opción más importante para alcanzar ese objetivo. Esta conferencia realizada en Alma Ata, Kazajistán (URSS), del 6 al 12 de septiembre de 1978 se constituyó en el evento de política de salud internacional más importante de la década de los 70. La síntesis de sus intenciones se manifiesta en la Declaración de Alma-Ata que, en el manifiesto de diez puntos no vinculantes para los Estados miembros, buscaba sentar las bases para la construcción de un nuevo sistema de alud que permitiera el ejercicio pleno del derecho a la salud. (10) (OMS, UNICEF, Conferencia internacional sobre atención primaria de salud, Ginebra, 1978).

A partir de la definición de salud en dicha declaración estimada como "aquel estado de total bienestar físico, social y mental, y no simplemente la falta de enfermedad o malestares, siendo un derecho humano fundamental y convirtiendo a la búsqueda del máximo nivel posible de salud en la meta social más importante a nivel mundial…" (OMS, 1978), la misma Declaración define la atención primaria de salud (APS) como la asistencia sanitaria basada en métodos y tecnologías sencilla, científicamente fundamental y socialmente aceptada, que están al alcance de los individuos, familias y comunidad, a un coste aceptable para la comunidad y el país para que pueda cubrir cada una de las etapas del desarrollo.

La Conferencia no consiguió cumplir la meta de "salud para todos en el año 2000", según los críticos por la falta de voluntad médica, política e ideológica, lo que ha producido una brecha sanitaria mayor que la existente en 1978, originando sistemas de salud mixtos y para las clases bajas el subsidio estatal en la mayoría de los casos deficiente, escaso y sometido a toda suerte de reglamentaciones limitantes.

A la luz de estos planteamientos y conforme a la Organización Panamericana de la Salud (OPS), las reformas y los cambios realizados a los sistemas de salud de América Latina durante los últimos quince años no han logrado los objetivos con los cuales fueron implantados en términos de disminución de inequidades, uso eficiente de recursos y aumento de la calidad de los servicios. Como bien se recordará, la mayor parte de estos cambios y reformas fueron realizados atendiendo los lineamientos internacionales propuestos, particularmente, por el Consenso de Washington y el Banco Mundial, a través de los documentos "Financing Health Services in Developing Countries: An Agenda for Reform" de 1987 y el "Informe Sobre el Desarrollo Mundial 1993: Invertir en Salud". (CEPAL, Programa de la Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), Instituto Nacional de Investigaciones. Política Social y Reformas Estructurales. Cuba a principios del siglo XXI (2004).

La propia Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha reconocido que estas transformaciones no han producido un efecto global positivo sobre el sector salud. Bajo este panorama, actualmente los países latinoamericanos reconocen la necesidad de diseñar y realizar nuevas reformas en sus sistemas. Es aquí donde la generación de información comparada de las diferentes experiencias nacionales en la región, puede generar importantes elementos de análisis. Esto es lo que se pretende en este trabajo al abordar el análisis del sistema de salud de Cuba y contribuir al análisis comparativo que se pretende con otros países de la región.

Desde la década de 1990 los sistemas de salud de los países de América Latina y el Caribe han sido objeto de reformas estructurales (Pellegrini, 1995; Infante et al. 2000). La tendencia en la orientación de los cambios presentados corresponde a la lógica de los procesos de replanteamiento de las políticas inspiradas en el Consenso de Washington y promovidas por la banca multilateral (Bazzani et al. 2011), hecho que ha tenido impacto sobre el derecho a la atención en salud (Gaviria 2004), la protección social, el ejercicio de la ciudadanía, entendida como el ejercicio de los derechos sociales (Drago, 2006; LoVuolo, 2005) y la calidad de vida de la población.

Un análisis anticipado de las reformas adelantadas muestra que éstas no han sido uniformes, de algún modo, y casi que con frecuencia han estado sujetas a las características económicas, históricas, políticas y sociales de cada país. No obstante, una característica recurrente y que resalta en los análisis previos y de primera mano en dichas reformas tiene que ver con la redefinición del papel del Estado en la economía y en el otorgamiento de los servicios de salud, así como el rol que ha de jugar en las tareas de financiación y regulación (o modulación) de los sistemas de salud. El resultado de dichas reformas ha sido, por lo general, la implementación de sistemas duales, que implican la presencia del sector privado actuando al lado del sector público, lo que muchas veces ha originado situaciones complejas.

Objetivo General

El objetivo principal de este trabajo se centra en describir las condiciones y los rasgos principales que caracterizan el sistema de salud en Cuba en la perspectiva del enfoque de la salud no como un producto o un privilegio sino como un derecho social fundamental, y del papel desempeñado por el Estado en materializar y evidenciar este derecho a través de las acciones adelantadas en la organización, reglamentación, control y financiación de los servicios prestado en la atención de la salud al ciudadano. Todo lo anterior en la vía de indagar el impacto del sistema político imperante y si el mismo no presenta avances significativos que lo identifiquen y lo diferencien de otros sistemas de salud.

Marco Conceptual

En la perspectiva conceptual y en relación con este trabajo, la política pública en una acepción generalmente aceptada, se estima como un conjunto de decisiones fundamentadas y generadas por cualquiera de las ramas y en todos los niveles del gobierno, y enmarcadas en un conjunto de normativas. Las políticas públicas comunican y articulan objetivos, medios, estrategias y reglas para la toma de decisiones, utilizados en la administración pública y la legislación. Las leyes, normas, reglamentaciones, interpretaciones y decisiones en los órdenes operativos y judiciales, los estatutos, los tratados y los mandamientos ejecutivos son un ejemplo de la expresión real de las políticas.

Como lo señala el 7º Congreso Internacional de Salud Pública (OPS, Universidad de Antioquia, 1, 2, 3,4 de junio/2011):

"Las políticas públicas reflejan la respuesta del gobierno a las condiciones o circunstancias que generan o generarán necesidades a una cantidad considerable de personas. En teoría, estas respuestas coinciden con el interés público. Más aún, los gobiernos utilizan políticas públicas por razones políticas, morales, éticas o económicas, o cuando el mercado no resulta eficiente. No responder también es una opción, por lo que la política pública se convierte en "lo que el gobierno hace y lo que el gobierno decide ignorar" (1). Por el contrario, la determinación de políticas públicas es una función primordial del gobierno y un proceso político esencial. Como tal, implica relaciones de poder, influencia, cooperación y conflicto en donde los valores, los intereses y las motivaciones determinan el diseño final y su implementación". (13) (www.crid.or.cr/digitalizacion/pdf/spa/doc16711/doc16711-5.pdf)

En cierto sentido, las políticas expresan quién obtiene qué, cuándo y cómo en la sociedad. (14)[2] Las políticas orientadas a la salud son importantes porque, de un modo u otro, afectan directa o indirectamente todos los aspectos de la vida cotidiana, las acciones, los comportamientos y las decisiones. Las políticas pueden prohibir acciones que se perciben como riesgosas, estimular las que se consideran beneficiosas, defender los derechos y el bienestar de algunas poblaciones, apoyar ciertas actividades y ofrecer o brindar beneficios directos a los ciudadanos más necesitados.

La política social es la parte de la política general del gobierno. Es, concretamente, la intervención del Estado en la sociedad. Su propósito es la protección social frente a la desigualdad y el desequilibrio.

Para los efectos de este trabajo, la tipología que se va a emplear para el estudio del sistema de salud recoge algunos de los lineamientos utilizados por varios autores, entre ellos Diana Gómez Camelo, 2005. (15) (Diana Gómez Camelo, Análisis Comparado de los Sistemas de Salud de la Región Andina y El Caribe, 2005).

• a. Contexto geográfico, demográfico y sanitario de Cuba.

• b. Naturaleza de los bienes (público, privado o la mezcla de ambos).

• c. Financiamiento (recaudo fiscal; cotizaciones; y pagos privados a seguros y gastos de bolsillo).

• d. Organización y estructura. Se refiere a un conjunto de características de los sistemas como la forma de recaudo de los recursos económicos, la manera de asegurar la provisión de los servicios y los arreglos institucionales para el desempeño de las funciones, como la integración o desintegración institucional.

• e. Análisis comparativo del gasto público en materia de salud con otros indicadores sociales.

La pregunta que surge a todo lo largo de este análisis se centra en: ¿Cómo incide el sistema político, social y económico de un país en la configuración y organización de la protección social en salud, en particular en la definición de su perspectiva filosófica o normativa que define su lógica, por ejemplo una perspectiva de derechos, de ciudadanía, de eficiencia económica o de mercado?

El sistema de salud de Cuba

• I. contexto general

• A. Aspectos geográficos

La República de Cuba es un archipiélago constituido por la Isla de Cuba, la Isla de la Juventud y unas 1.600 isletas y cayos. La superficie total del archipiélago cubano es de 109.884.01 km2; el área de tierra firme comprende 106.757.60 Km.2 y los cayos adyacentes son del orden de 3.126.41 Km.2. Cuba está situada a la entrada del Golfo de México, en el Mar Caribe, y desde el punto de vista administrativo está dividida en 14 provincias, 169 municipios y el municipio especial Isla de la Juventud, de subordinación nacional.

Cuba es la mayor de las islas de las Antillas Mayores y se encuentra ubicada al sur del Estado de la Florida, al norte de Jamaica, al este de la Península de Yucatán y al oeste de las Bahamas y de La Española. Los principales archipiélagos de la isla son el Camagüey y el de Sabana, en el Océano Atlántico, y el Archipiélago de los Jardines de la reina del mar, en el Mar Caribe.

Por su ubicación estratégica, la Isla de Cuba domina las dos entradas al Golfo de México al oeste, el estrecho de Florida al Norte y el Canal de Yucatán al Sur. La Habana es la capital de Cuba y la ciudad más grande del país.

Con respecto a su territorio y recursos, cerca de una cuarta parte de la superficie de Cuba se compone de montañas y colinas, y el resto de territorios planos. Las áreas montañosas se dispersan a través de la isla. Las principales cordilleras son el Macizo de Guamuhuya o Sierra de Escambray, la cordillera de Guaniguanico y la Sierra Maestra que está ubicada en el sureste del país.

El gran número de cuevas formadas en rocas calizas es una de las características más notorias y extraordinarias de la isla y la mayor parte de los numerosos ríos son de poca longitud: Cauto, Zaza y Sagua la Grande. La isla está favorecida con varios y excelentes puertos naturales, siendo los principales los de La Habana, Cárdenas, Matanzas y Nuevitas, en la parte norte; y Guantánamo, Santiago de Cuba y Cienfuegos, en la parte sur. El clima de Cuba es semitropical con una temperatura media de 25.5 centígrados y su territorio es azotado frecuentemente por fuertes huracanes tropicales en los meses de la segunda mitad del año.

Cuba se ve favorecida por la cantidad de ríos que atraviesan su territorio, entre los cuales podemos destacar en el norte: el río Sagua La Grande (163.0Kms.), Sagua La Chica ((91 Km), La Palma (71.0 ms.), Caonao (154.0 Ms.) y Almendares (49.8 km.). En el sur: Cuyaguateje (112 Kms.), Hondo (343.0 kms.), Cauto (343.0 Kms.), San Pedro (134.0 kms) y Guantánamo (105.0).

El nivel de lluvias media que se precipita sobre la isla fue de 1.069.2 milímetros en 2009 y en 2010 el nivel ascendió a un total de 1.287.0 milímetros, siendo junio, agosto, septiembre y octubre los meses en que más precipitaciones se presentan.

Con mucha frecuencia el país es sometido a la fuerza de los huracanes con intensidades que van de entre 118-153 kilómetros/hora a fenómenos entre 210-250 kilómetros/hora y aún de mayor intensidad. Las regiones más afectadas son la Oriental y la Central, sin embargo, la región occidental no escapa a estos acontecimientos.

Los recursos regulares de agua dulce se encuentran a disposición el 95% del tiempo y en 2010, ascendió a 9.173 millones de metros cúbicos contra una precipitación que estuvo alrededor de los 137 mil millones de metros cúbicos de agua.

• B. Situación económica

Según datos suministrados por la Comisión Económica para América Latina (CEPAL), algunos indicadores socioeconómicos de cierta importancia de Cuba, para el período 1997-2001, pueden observarse en el Cuadro 1, que muestra un Producto Interno Bruto de US$60.806.200.000 en 2008 y un fuerte descenso de la tasa de crecimiento del PIB entre 2007, año en el alcanzó un 7,2%, frente a 1,9% logrado en 20210. En este mismo año el PIB por habitante también tuvo un crecimiento bajo, mientras que la tasa de desempleo urbano abierto registró un 1,7% frente a 1,6% de 2008. A precios actuales, el PIB per cápita pasó de US$5.460 en 2008 a US$5.600 en 2010, y la tasa anual media de participación se encuentra en el 75,4%.

Cuadro 1

Indicadores básicos de la República de Cuba

Fuente: Banco Mundial, CEPAL, INIE y la Oficina Nacional de Estadísticas de Cuba (ONE).

• En Cuba, la población en edad de trabajar comprende a hombres de 17 a 59 años, y a mujeres de 15 a 54 años.

• ONE, Cuba

** CEPAL. 2009-2010

En el mismo cuadro y de acuerdo a la propia Comisión Económica para América Latina (CEPAL, en Evolución económica durante 2010), el PIB de Cuba creció 1.9%, ligeramente superior al crecimiento alcanzado en 2009 que fue de 1.4%. Esto, gracias al aumento del valor de las exportaciones de bienes y servicios, y del turismo. La inversión de este año volvió a caer y el consumo no tuvo incremento alguno significativo. La tasa de inflación cerró este mismo año en 1.4%, frente al 0,1% de 2009 y el déficit fiscal se ubicaría en 3.4% del PIB. En 2009, este déficit estuvo en el 4.8%. El déficit comercial, por su parte, se redujo en 2010 mientras que el de la cuenta corriente equivaldría al 0.3% del PIB. Estos dos últimos resultados deficitarios muestran el impacto severo de las condiciones externas restrictivas que vive la isla, lo cual repercute seriamente en el crecimiento económico. El índice de precios al consumidor (IPC) tuvo un comportamiento bajo durante los años 2009 y 2010 (-0.1% y 1.5%, respectivamente), sin embargo, para 2011 se esperaba un incremento del 2.0%.

Los lineamientos trazados en el VI Congreso del Partido Comunista celebrado en Abril de 2011, contemplaban, entre otros aspectos, el impulso a la reforma laboral, la ampliación de las modalidades de producción no estatal, una creciente autonomía de gestión para las empresas y una mayor descentralización de las decisiones de inversión y de producción.

Estimaciones preliminares dan cuenta que las exportaciones de bienes y servicios crecieron cerca del 10% en 2011. El gasto público se ha visto impactado de manera determinante por la aplicación de los lineamientos orientados a actualizar el modelo económico de Cuba. En particular, el gasto público en educación y salud, que en años anteriores habían representado cerca de una tercera parte del PIB, se ha visto contenido, lo cual lleva a estimar que otros sectores, entre ellos, el turismo, la gastronomía, la hotelería, la agricultura y la construcción tendrían que haber contribuido al crecimiento económico en este año. Estos sectores pudieron haber sido los responsables del incremento del empleo y de los salarios en estos sectores y podrían haber compensado la disminución de la masa salarial presentada en el sector público.

El Cuadro 2 muestra el comportamiento del Producto Interno Bruto por el tipo de gasto (a precios constantes). Dicho cuadro nos indica una fuerte disminución del consumo en los años 2008 y 2008, y un incremente significativo en el 2010. Los gastos del gobierno central, como se puede observar, han venido sufriendo una contracción importante al pasar de 10.5 % en 2007 a 1.7% y 202% en 2009 y 2010 respectivamente. El rubro del gasto en hogares también se vio afectado en los años 2007, 2008 y 2009, pero tuvo un repunte importante en 2010. La formación bruta de capital ha mostrado un comportamiento, pero a pesar de ello se ha visto afectada durante los años 2009 y 2010 al descender en -19.0% y -0.7% en estos dos últimos años respectivamente. Las exportaciones tuvieron un comportamiento positivo en 2010 al incrementarse 13.8% con respecto al año anterior, igual que las importaciones que mostraron un crecimiento del 35.7% en este mismo año.

Cuadro 2.

PIB por tipo de gasto a precios constantes

Fuente: Oficina Nacional de Estadística. Cuba.

Los ingresos y gastos totales del Estado, luego del incremento registrado en 2008 con respecto a 2007, han venido mostrando una disminución importante en los años 2009 y 2010, dando como resultado un déficit financiero continuo en los últimos años, como se observa.

Cuadro 3.

Ingresos y gastos del Estado. Estructura % con relación al PIB

Fuente. ONE. Cuba

• C. Demografía y situación médico-sanitario general de Cuba

Es de aceptación general que las tendencias y dinámicas de las variables referentes a la demografía (fecundidad, mortalidad y migración) están en estrecha relación con el desarrollo social y económico de un país y, hasta cierto punto, son determinantes del ritmo bajo de crecimiento poblacional en los últimos años. Sobre este aspecto, la declaración de Alma Ata, de doce puntos, emitida por la Organización Mundial de la salud, el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia y 134 países de 1978, ya citada anteriormente, consigna en el tercer punto de dicha declaración que:

"el desarrollo económico y social, basado en un Nuevo Orden Económico Internacional, es de importancia fundamental para lograr el grado máximo de salud para todos y para reducir el foso que separa, en el plano de la salud, a los países en desarrollo de los países desarrollados. La promoción y protección de la salud del pueblo, continúa el texto, es indispensable para un desarrollo económico y social sostenido, y contribuye a mejorar la calidad de la vida y a alcanzar la paz mundial".

Posteriormente, para el año 2000, al firmar la Declaración del Milenio en septiembre de ese año, uno de los compromisos adquiridos por los jefes de Estado y de Gobierno de 189 países se centró en avanzar hacia un mundo más equitativo y libre de pobreza para 2015. Los ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) establecidos para lograr ese fin, están en relación de alguna manera con la salud. El compromiso destaca el firme reconocimiento de que el crecimiento económico, la distribución del ingreso y la inversión en capital humano tienen un inmenso impacto en la calidad de vida de las personas y en su salud. (16) (Organización Panamericana de la Salud. Salud en las Américas: 2007, Volumen I-regional, Washington, D.C.)

Una mirada de la situación del sistema de salud de Cuba, a la luz de estos enunciados, nos conduce a señalar lo siguiente: para 2010, la Oficina Nacional de Estadísticas de Cuba daba a conocer que la población total del país era de 11.241.161 habitantes, de los cuales 5.617.693 eran hombres y 5.602.661 eran mujeres. La población en edad laboral para ese mismo año, y según la misma fuente, ascendía a 6.829.098 personas distribuidas así: 5.136.905 ubicadas en la zona urbana y 1.692.193 en la zona rural. Por su parte, la población fuera de la edad laboral ascendía a 4.412.063 distribuidas así: 3.328825 en la zona urbana y el resto, 1.083.238, en la zona rural.

La mayor parte de la población en edad laboral se concentra en las provincias de la ciudad de La Habana, Villa Clara, La Habana y Matanzas. En 2010, La Habana, Santiago de Cuba, Camaguay, Holguín, Santa Clara, Guantánamo, Matanzas, Las Tunas y Pinar del Río concentraban la mayor parte de la población residente en capitales de provincias.

La población cubana posee 99.8% de alfabetización y la esperanza de vida al nacer es 78,97 años para el sexo femenino y 75,13 para el masculino. La población menor de 15 años representa el 18.9% de la población total y los adultos mayores de 60 años representan el 15.8%. (OMS, 2011).

Grafica 1.