Auditoria concurrente o de terreno en los servicios de salud (Colombia) (página 2)

La evidencia es relevante cuando guarda una relación lógica y directa con el hecho a demostrar o a refutar. Si las evidencias obtenidas sobre alguna circunstancia no cumple con las características de suficiencia, competencia y relevancia, el auditor concurrente debe abstenerse de emitir juicios, o debe hacer las salvedades que correspondan.

Actividades básicas de la auditoría concurrente

2.6.1 Actividades de escritorio: Comprende las actividades de recepción de la facturación, verificación del cumplimiento de las especificaciones solicitadas por los entes territoriales y las aseguradoras, revisión inicial y programación de las actividades de campo. Se incluyen, además, la certificación del monto facturado, el registro de la información en la bitácora de los contratos y otra información relacionada con la administración del proyecto.

2.6.2 Actividades de campo: Realmente son todas las actividades para garantizar el proceso de auditoria en terreno, que la debe realizar y confrontar con otro par:

• Auditoria del servicio

• Auditoria de la calidad

Tanto las actividades de escritorio como las de campo deben estar cruzadas por procesos de planeación, ejecución y resultados los cuales deben quedar consignados en los respectivos informes.

2.6.3 Elaboración del Plan General de Auditoria concurrente: El Plan General sirve como guía en la ejecución de la auditoría, facilita la organización del proceso, evita omisiones, garantiza el cumplimiento de los objetivos y la obtención de pruebas que brindan la seguridad razonable al interventor o auditor concurrente para la toma de decisiones. El plan de auditoría concurrente debe especificar claramente:

Objetivos: que permitan establecer con claridad el quehacer del equipo auditor concurrente de acuerdo con las necesidades y requerimientos de las entidades territoriales o aseguradoras.

Alcance: debe cubrir todas las obligaciones y términos pactados en el contrato. Dentro del mismo se definirá:

• El período de tiempo al cual corresponde la auditoria.

• La población o muestra de usuarios, servicios, documentos, soportes que utilizarán para hacer la verificación.

Profundidad: Cuáles características se van a verificar y los criterios y estándares que se van a utilizar.

Metodología: Descripción de la forma como se realizará la auditoria, fases en las cuales se hará la verificación y aspectos que se verificarán en cada una de ellas:

• Antes de la visita de auditoria

• Durante la visita

• Con posterioridad a la visita

Enfoque general para la verificación: Se debe determinar las formas de acción o técnicas a utilizar para la obtención de evidencias necesarias para respaldar los juicios e informes del interventor o auditor concurrente. Las técnicas disponibles son las siguientes:

• Inspección: Examen de registros y documentos.

• Confirmación: Ratificación de datos contenidos en los registros

• Cálculos: Realización de operaciones aritméticas y/o verificación de la precisión aritmética de los documentos fuentes.

• Revisión analítica: Estudio de las tendencias y fluctuación financieras.

• Investigación: Búsqueda de información con personas competentes dentro o fuera de la institución, incluyendo los usuarios de los servicios. Se puede hacer por medio de preguntas orales y escritas.

• Observación: Examen de procesos que realizan otros.

Cronograma: registra las actividades y las fechas previstas de realización de cada una de ellas. Incluye la presentación de los respectivos informes.

2.6.4 Proceso de la auditoria concurrente: El proceso de auditoria concurrente se inicia insitu o terreno, pero posteriormente se continua la misma con la recepción de la facturación. Esta debe acompañarse de un archivo plano con las variables establecidas por las entidades territoriales o aseguradoras (en medio físico y magnético), siendo las más importantes:

• Número de historia clínica e historia clínica

• Nivel del Sisben

• Número de la ficha Sisben o numero de afiliacion o aseguramiento

• Número de la factura y que este vigente al contrato

• Diagnóstico principal, epicrisis, diagnostico de egreso

• Actividad, intervención o procedimiento realizado con su respectivo código.

• Sexo, nombre, fotocopia de documento de identidad, departamento y municipio de origen.

• Edad ( niño mayor de 30 días debe ser incluido en la seguridad social de la madre.

• Entidad donde este afiliado o asegurado (Si está afiliado)

• Valor total de la factura (corresponde al valor total de la atención)

• Valor total de la cuota de recuperación, copago, o cuota moderadora y recibo de cada una de ellas.

• Valor total subsidiado (Lo que cancela el ente territorial)

• Número de regulación (si está establecido).

Autorización del servicio o procedimiento .

Presentar la factura de de compra de materiales de osteosintesis.

Justificación del medico tratante, acta del comité técnico –científico , cuando el medicamento este por fuera del plan obligatorio de salud.

Verificar calidad de información. Los auditores concurrentes verificarán que la estructura de los archivos enviados por las instituciones prestadoras de salud correspondan con la establecida por el ente territorial y el Ministerio de Salud, que los datos registrados sean consistentes, los campos de la tabla de datos estén totalmente diligenciados, y los datos registrados correspondan al periodo reportado. Además realizarán:

• Certificación del monto total de la facturación bruta mensual presentada por la institucion prestadora de salud.

• Entrega a la institucion prestadora de salud del certificado de facturación bruta mensual.

• Verificación el derecho de atención del 100% de los usuarios atendidos y facturados con cargo al ente territorial o aseguradora. En este aspecto, se confrontará la información enviada por la instituciones prestadoras de salud en medio magnético con la base de datos departamental del SISBEN y otras obtenidas por las entidades territoriales y aseguradoras.

• Cuando se encuentre una selección de la muestra responsable de la cancelación de los servicios prestados a un usuario, es decir, una aseguradora, o que el paciente aparece como desplazado, como vinculado del ente territorial territorial, es objeto de glosa automáticamente dicho registro. Con lo anterior, la institucion prestadora de salud procede a dar explicación de porqué incluye ese paciente en la facturación.

Cruce de variables. Consiste en elegir variables que se cruzarán con otras del archivo plano, escogidas según necesidad del contratante.

Detección de los casos en los que se solicitarán soportes. Las alarmas previstas en el sistema de monitoreo automático de la facturación, permite a los auditores analizar los casos específicos necesarios.

De acuerdo al volumen de registros presentados por la institucion prestadora de salud, el auditor selecciona el tipo de muestra. Este se apoya en la información suministrada por el software que determina objeciones automáticas y alarmas.

Solicitud de soportes. El equipo auditor deberá solicitar, por escrito a la institucion prestadora de salud, los soportes requeridos para la auditoria (Historias clínicas, facturas, órdenes, etc.). Los auditores deberán revisar con especial cuidado, totalmente o una muestra según la cantidad, los siguientes casos:

• Muertes hospitalarias

• Maternas fallecidas

• Infecciones intrahospitalarias

• Reingresos en menos de 72 horas

• Estancias superiores a 15 días o al promedio de cada servicio

• Enfermedades catastróficas

• Estancia en Unidad de Cuidados Intensivos

• Facturas por valores superiores al promedio institucional

• Medicamentos no incluidos en los planes de salud.

• Medicamentos por paciente con costos superiores al promedio institucional .

Estudios información circular única y requerimientos SNS. (Supersalud, 2009)Supersalud (2011).

Para comprender mucho mejor , el proceso de la auditoria concurrente , vamos a recurrir a identificarlo y mostrarlo por intermedio de diagramas, flujogrmas, desde el momento de la recepcion de los archivos planos, cruce de datos para identificar el responsable inicial del pago, las alertas, verificacion de dichas alertas, avales, indicadores de de calidad de salud, objeciones y glosas, levantamiento de glosas, aval para la facturacion y pago.

2.7 FLUJOGRAMA DE LA AUDITORIA CONCURRENTE

Objeciones y glosas

El proceso de revisión de cuentas médicas por parte de la auditoria concurrente genera dos productos previos a la certificación del pago por los servicios prestados: las objeciones y las glosas.

La objeción son los argumentos del equipo auditor concurrente responsable de la revisión, que se oponen a la aceptación parcial o total de un registro (entendido éste como la información suministrada respecto de la atención ofrecida a un paciente y comprende la información del archivo plano, los soportes de la historia clínica, la factura, etc.).

"La glosa es la confirmación total o parcial de las objeciones que formula el equipo auditor como resultado de una inconsistencia no resuelta por el prestador interno o externo al aclarar, sustentar y soportar la objeción o como producto de objeciones no atendidas o aceptadas por éste, que conlleva al no pago de los valores objetados". (10) Martinez Diaz, Juan Carlos. Diseño y levantamiento del proceso de interventoría de contratos de servicios de salud en la vicepresidencia de la EPS del instituto de seguros sociales. Universidad de la Salle. Bogota DC. 2007.

2.8.1 Clasificación de las objeciones y glosas

Parcial: Es aquella que se hace a una parte de la cuenta.

Total: Corresponde a la objeción o glosa realizada a toda la cuenta.

De índole clínica: son las relacionadas con los aspectos técnico-científicos según criterios de la auditoria clínica e identificados al revisar los soportes de la atención (la historia clínica).

De índole técnica: incompatibilidades con los manuales tarifarios (Decreto 2423 de 1996) y Mapipos (Resolución 5261 de 1994), mala codificación de las prestaciones o atenciones, porcentajes de intervenciones múltiples mal aplicados, facturación de insumos o prestación incluidos en los derechos de sala o de cirugía, falta de copagos o mala aplicación.

De índole administrativa y financiera: prestaciones o atenciones por fuera de los contratos, incompatibilidades con los lineamientos para la Contratación de las direcciones, cobros sin la comprobación de los derechos de usuario, documentos con variables sin diligenciar o mal diligenciados, documentos de apoyo o soportes enmendados o faltantes, inconsistencias en los soportes anexos, falta de información estadística, errores de suma o de cálculo, errores en lo cobros y tarifas mal aplicadas, falta de relación de pacientes, prestaciones por fuera de los contratos que no son urgencias, documentos sin firma del paciente.

El equipo auditor concurrente siempre presenta la objeción al prestador para que éste lo responda o aclare dentro de los 20 días siguientes a su comunicación. Si el prestador no cumple con la obligación de aclarar, se entiende que acepta la reclamación y en consecuencia se efectúa la glosa.

2.8.2 Codificación de glosas

Con el fin de registrar los mejoramientos producidos en materia de facturación y glosas a las cuentas presentadas por los prestadores de servicios de salud, y poder además, comparar los resultados entre los diferentes prestadores de servicios de salud, se hace necesario estandarizar los diferentes tipos y descripción de glosas. Los cuales ya fueron codificados y estadarizados por el decreto 4747 del del 2007 y la resolucion 3047 del 2008.

2.8.3 Respuesta a las objeciones

En forma escrita, los prestadores de servicios de salud, tendrán la oportunidad de responder ante la secretaria de salud o la aseguradora, a través del equipo auditor, a las objeciones que éste formule, dentro de los veinte (20) días hábiles siguientes a la fecha de la comunicación de la objeción, bien sea aceptándola (se convierte en glosa) o sustentando el derecho a su cobro. Si el prestador no responde, dentro del término estipulado, se entiende que acepta la objeción y se convierte en glosa.

2.8.4 Aceptación o rechazo de la respuesta a las objeciones

El equipo auditor que formuló la objeción, o quien lo reemplace, analizará la respuesta, en un término no mayor de treinta días hábiles contados a partir de la fecha de radicación del documento de respuesta a la objeción formulada, para evaluar las correcciones o explicaciones presentadas por el prestador y proceder a preparar el certificado de pago y/o informe de glosas, si es del caso.

2.8.5 Glosas mas comunes

En los lineamientos para la contratación e interventoría de Servicios de Salud de las secretarias de salud de Colombia, se presenta una tabla con la codificación de los motivos de objeción, reglada por la resolucion 3047 del 2008.

Pero en esta ocasión , adicionalmente por conocimiento de muchos años y recopilacion documentada, quiero aportar mi experencia mostrar y compartir las causas más comunes de glosas, los cuales deberán conocer todos los auditores concurrentes que tengan a su cargo el control de los contratos suscritos con el Departamento-municipioy aseguradoras, esto con el fin de garantizar mayor racionalidad y conteccion de costo al sistema de seguridad social.

Hoy en dia y despues de revisar mucha bibliografia tanto a nivel nacional , como a nivel internacional, no existe ningun documento, libro, o texto que diga y hable sobre las causas mas comunes de glosas, como tampoco existen textos que profundicen y le la importantancia y relevancia a la auditoria concurrente de cuentas. Con este ensayo y adicionalmente con el recruado de 182 glosas mas comunes , queremos aportale al sistema de seguridad social de America Latina y especialmente de Colombia una herramienta de racionalizacion de costos al sistema de salud, de eficiencia, de oportunidad, de calidad y de prevencion de corrupcion del mismo sistema de salud Colombiano.

Informes de auditoría

2.9.1 Normas generales relativas a la rendición de informes:

Las actas, certificaciones, conceptos e informes generados por la auditoria, deben ser presentados por escrito. La Ley 80 de 1993 en el artículo 32, párrafo 3 del numeral 2 dispone "ninguna orden del interventor de una obra podrá darse verbalmente, es obligatorio para el interventor entregar por escrito sus órdenes o sugerencias y ellas deben enmarcarse dentro de los términos del respectivo contrato". Lo mismo debe suceder o acotencer en los contratos de prestacion de servicios entre los entes territoriales o aseguradores con los respectivos prestadores en salud

Los informes generados por la auditoría deben ser presentados con oportunidad y redactados sin vaguedades ni ambigüedades, reflejando la independencia, objetividad e imparcialidad del auditor, para lo cual se debe cumplir mínimo con las siguientes normas: 1) Expresarse en forma clara e inequívoca. 2) Evitar las afirmaciones genéricas y en caso de hacerlas, expresar en forma clara las salvedades que considere necesarias. 3) Indicar el alcance, profundidad y enfoque utilizados en la ejecución de la auditoria. 4) Indicar explícitamente si los procesos o situaciones encontradas están de acuerdo o no con lo estipulado en el contrato.

2.9.2 Presentación de informes, que produce el proceso de auditoria y estos son:

Monitoreo de ejecución (Bitácora). Esta es una ficha en la que se aprecia claramente el nivel de ejecución correspondiente al mes auditado y de ejecución acumulada del contrato o convenio suscrito entre el Departamento – municipio y cada IPS.

Resumen periódico de actividades. Los equipos de auditoria concurrente presentan, semanalmente, un informe resumido de las actividades adelantadas en cada una de las instituciones objeto de la auditoria. Este contiene la siguiente información:

• Total facturado por servicios.

• Número de registros por servicio.

• Número de registros revisados (historias clínicas, incluidos los soportes necesarios en su revisión).

• Valor de las objeciones y glosas.

• Novedades presentadas en la auditoria.

Informe de objeciones. Consiste en la formulación y comunicación del listado de registros sobre los cuales la institución deberá ofrecer una explicación, relativa a la atención, facturación o soportes.

Informe de glosas. Presenta las glosas definitivas a la institución.

Acta de aval. Es la certificación del valor a pagar.

Acta de interventoría. Con una periodicidad de cada tres o cuatro meses y de acuerdo al cronograma elaborado por el equipo auditor, se presentará un informe gerencial sobre el avance del proceso de auditoria en cada IPS. Para tal fin, la institución contratada, deberá suministrar la información exigida por los equipos auditores:

• Informe sobre la implementación del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad.

• Informe de cumplimiento de las recomendaciones de auditoria.

• Análisis de las glosas.

• Valor facturado correspondiente a enfermedades catastróficas (Resolución 5261 de 1994): Número de casos, costo promedio y costo total.

• Valor facturado según condición del usuario en el SGSSS: vinculado, subsidiado, contributivo en período de carencia.

• Otros informes según se considere pertinente.

• Reporte de avance de auditoria concurrente.

Informe final. Al finalizar el contrato, se presenta un informe que contiene un resumen general con los aspectos relevantes de los contratos auditados. Dicho informe contiene entre otros aspectos:

• Ficha de ejecución (bitácora) consolidada de cada contrato.

• Informe sobre comportamiento acumulado de glosas.

• Reporte acumulado del cruce de variables realizada durante todo el proceso de auditoria.

• Resumen de auditoria concurrente.

• Consolidado de estadísticas e indicadores de ejecucion contractual.

CENTRO DE EXTENSION

Unidad de interventoria

INDICADORES DE AUDITORIA / INTERVENTOR

Acta de liquidación de contratos de prestación de servicios de salud. La cual deberá elaborarse en un tiempo no superior a los cuatro meses siguientes a la finalización del contrato o convenio.

Otros informes y certificados. De conformidad con lo establecido en los contratos de prestación de servicios, en los lineamientos, en la legislación vigente o para casos eventuales según lo concertado entre el contratante y contratista.

2.9.3 No conformidades menores encontradas en las auditorias concurrentes

• Historia Clínica inconsistente, con evoluciones incompletas y poco legible

•Diagnóstico inicial inconsistente o no coincide con historia clínicao de remisión.

• Manejo de emergencia con procesos lentos y no enmarcados en protocolos y

estándares o guias clínicas , o en el modelo de salud de cada aseguradora o entidad territorial.

•Imprecisión o no pertinencia en diagnóstico inicial o de remisión y conducta a seguir.

2.9.4 No conformidades mayores encontradas en las auditorias concurrentes

• Diagnóstico inicial de hospitalización no coincide con la remisión, ni con el nivel de complejidad de la hospitalizacion, falta de pertinencia.

• Manejo inadecuado e impreciso para dicho diagnóstico de hospitalizacion .

• Retraso o falta de oportunidad en toma de decisiones en Hospital, tanto de interconsultas , como en ayudas diagnosticas, o material quirúrgico.

• Ausencia de protocolos, o no aplicabilidad de dicho protocloro o modelo de salud al paciente hospitalizado.

2.10 TRÁMITE PARA EL PAGO:

Una vez concluido el proceso de auditoria de las cuentas, en una institucion prestadora de servicios de salud con contrato, el equipo auditor, al día hábil siguiente expedirá el acta de aval, el cual será entregado al prestador para que le anexe la cuenta de cobro por el valor certificado, y haga el tramite ante la Dirección Financiera y Administrativa de cada entidad territorial o aseguradora en salud.

Si se trata de una atención de urgencias, realizada
por una institucion prestadora de servicios de salud sin contrato, solamente
(acta de aval y cuenta de cobro) se enviarán a la Coordinación
de Contratación, para que ésta solicite la disponibilidad presupuestal
ante la Dirección Financiera y se continúen los trámites
pertinentes para el pago. Porque debemos recordar que la atencion inicial de
urgencias es una atencion prioritaria, y para su prestación no se requiere
contrato ni autorización, según la ley 1122 del 2007 en su articulo
20 parágrafo, que a la letra dice: "Parágrafo. Se garantiza
a todos los colombianos la atención inicial de urgencias en cualquier
IPS del país. Las EPS o las entidades territoriales responsables de la
atención a la población pobre no cubierta por los subsidios a
la demanda, no podrán negar la prestación y pago de servicios
a las IPS que atiendan sus afiliados, cuando estén causados por este
tipo de servicios, aún sin que medie contrato. El incumplimiento de esta
disposición, será sancionado por la Superintendencia Nacional
de Salud con multas, por una sola vez o sucesivas, hasta de 2.000 salarios mínimos
legales mensuales vigentes (smlmv) por cada multa, y en caso de reincidencia
podrá conllevar hasta la pérdida o cancelación del registro
o certificado de la institución.(16) Ley 1122 del 2007.

Conclusiones

En la auditoria concurrente, los resultados deben expresarse en términos de accesibilidad, calidad, oportunidad, eficiencia, eficacia, efectividad y equidad del sistema de salud de cualquier pais.

Auditoria medica concurrente o de terreno, se puede realizar de manera anticipada o a posteriori, además es un modelo de intervención moderno y eficaz medio para controlar , el proceso eficiente de la atención medica de alta complejidad, además garantiza contener los costos del sistema de salud, y por ultimo permite involucrar la calidad de la atención en salud.

El acompañamiento o visita por parte del auditor concurrente, in situ, en tiempo real y durante la hospitalizacion del usuario en la institución prestadora de servicios de salud, permite la racionalización del gasto en salud y gasto medico, logrando un feeback positivo en la atención hospitalaria y contención de costos, además con el auditor concurrente se busca y se logra un uso racional y optimo de la tecnología existente en salud , alcanzando la pertinencia, oportunidad y disponibilidad de camas para todos los requerimientos en el sistema de salud.

La auditoría concurrente debe ser un proceso que garantice la revisión sistémica y planificada de la atención integral del ususario en un nivel de alta complejidad; dado que la salud es un derecho fundamental al servicio de toda una comunidad y que el margen de maniobrabilidad y error debe ser en lo posible cero.

Unos de los objetivos de la auditoría concurrente es garantizar la calidad e idoneidad de los profesionales, el empleo eficiente de los recursos y garantizar la satisfacción de las demandas y expectativas de los usuarios y comunidad en general.

La auditoria concurrente es un instrumento innovador y efectivo para la gestión clínica, con aplicación en todas las áreas medico-asitenciales, financiera , administrativa de los hospitales de alta complejidad del sistema de salud y permite determinar las desviaciones , como las correciones y estrategias para mejorar la atención integral de dichos establecimientos hospitalarios.

La auditoria concurrente, dislumbra gran importancia y relevancia en este siglo, por las nuevas realidades del sitema de salud que debemos conocer y afrontar como son: los avances en la ciencia y tecnología, la desaparición de barreras y fronteras con la globalización, la masificación de las comunicaciones, la transición demográfica, la alta demanda de servicios médicos especializados, la poca oferta de especialistas en el mercado, el incrementando de la demanda y expectativas de los usuarios con la cobertura universal, el aumento de la inversión del producto interno bruto de cada pais para el sector de la salud, el surgimiento y auge de la economía de la salud, que ha conllevado a la aplicación constante de criterios económicos en este sector social, por eso se requiere hoy mas que nunca de una herramienta medica, funcional, operativa y administrativa, que garantice oportunidad, accesibilidad, eficacia, efectividad, eficiencia y equidad en la prestación de servicios de alta complejidad, de aquí la importancia y transcedencia de este nuevo concepto y herramienta denominada auditoria concurrente o de terreno.

La inoportunidad en la atención de salud en el proceso de la auditoria concurrente es muy comun , es tal vez uno de los hechos mas frecuentes y relevantes identificados que afectan la accesibilidad a los servicios de salud, las causas que conllevan a que suceda este y otros tipos de acontencimientos se deben a :

• Poca oportunidad en la atención, contestación de interconsultas, ayudas diagnosticas y material quirurugico.

• No disponibilidad o falta de especialistas y de subespecialidades en fin de semana.

• Poca oportunidad en determinar y definir traslado de las unidades de cuidado intensivo a intermedio, de muchos pacientes que no cumplen criterios de intensivos.

• No disponibilidad de camas de alta complejidad en el área de hospitalización .

Con la auditoria concurrente se logra una mayor disponibilidad de red hospitalaria, y se garantiza unos servicios de salud con calidad, no solo desde el punto de vista cultural, sino también desde el punto de vista científico, tecnológico, patrimonial y administrativo; buscando la excelencia y permanencia de la misma. Por esto se debe fortalecer la auditoria concurrente a la luz de las nuevas y mayores demandas.

Referencias

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Ministerio de Salud y Proteccion ( 2008). Resolución 3047 de 2008. "Por medio de la cual se definen los formatos, mecanismos de envío, procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud, definidos en el Decreto 4747 de 2007"

Presidencia de la republica de Colombia ( 1996). Decreto 2423 de 1996. "Por el cual se determina la nomenclatura y clasificación de los procedimientos médicos, quirúrgicos y hospitalarios del Manual Tarifario y se dictan otras disposiciones".

Ministerio de Salud y Proteccion ( 1994). Resolución 5261 de 1994. "Por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud."

Presidencia de la republica de Colombia ( 1991). Decreto 2759 de 1991. "Por el cual se organiza y establece el régimen de referencia y contrarreferencia".

Congreso de la República de Colombia (2007). Ley 1122 de 2007. "por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones".

Autor:

Carlos Alberto Piedrahita Gutierrez

Director:

ALUMNI USA

ATLANTIC INTERNATIONAL UNIVERSITY

DOCTORADO EN ALTA GERENCIA

EN SERVICIOS DE SALUD

COLOMBIA

2015