Características clínico epidemiológicos de los accidentes ofídicos. Esmeraldas, Ecuador
Resumen
Se realizó un estudio descriptivo, transversal, con el objetivo de caracterizar clínica y epidemiológicamente los pacientes con accidentes ofídicos, Esmeraldas.Ecuador, enero a agosto de 2014. El universo de estudio quedó conformado por 106 pacientes que sufrieron accidente por mordedura de serpientes. Se estudiaron las variables: edad, sexo, cantón, factores de riesgos y las manifestaciones clínicas. Como medidas de resumen: las frecuencias relativas y tasas. Los principales resultados de la investigación fueron; elevada morbilidad por mordedura de serpientes en el cantón Quinindé, tasa de incidencia superior a la Provincial. Predominó el sexo masculino y las edades entre 20 y 49 años. Los principales factores de riesgo fueron: la ocupación en tareas agrícolas y la baja percepción del riesgo sobre la enfermedad, lo que estuvo relacionado con el no uso de los medios de protección. Recomendamos implementar un plan de capacitación en los centros asistenciales de la provincia, en la que los accidentes ofídicos se aborden como un problema de salud.
Palabras clave: accidentes ofídicos, aspectos clínicos y epidemiológicos.
Clinical epidemiological characteristics of ophidic accidents. Esmeraldas.
ABSTRACT
A descriptive, cross-sectional study was conducted in order to characterize clinically and epidemiologically patients with snakebites, Ecuador, January to August 2014. The universe of study was composed of 106 patients who suffered accident snakebite. age, sex, Canton, risk factors and clinical manifestations: the variables were studied. As summary measures: the relative frequencies and rates. The main results of the research were; high morbidity snakebites in the Quinindé, rate higher than the provincial incidence. predominated male and aged between 20 and 49 years. The main risk factors were: the occupation in agriculture and low risk perception about the disease, which was not related to the use of means of protection. We recommend implementing a training plan in health centers of the province, in which snakebites are addressed as a health problem.
Keywords: snake bites, clinical and epidemiological aspects.
Introducción
El accidente ofídico es una intoxicación producida por la inoculación de veneno a través de la mordedura de una serpiente. Su valor en salud pública está dado por encontrarnos en un país tropical con ambientes apropiados de hábitat de diversidad de ofidios venenosos, localizados en las diferentes regiones, con condiciones no solo geográficas y climáticas sino también socioculturales y demográficas que aumentan la susceptibilidad de sufrir una agresión, estas características favorecen el incremento de la morbilidad, las complicaciones y la muerte de personas y animales.1
Aquellas poblaciones que habitan principalmente en zonas rurales son las más vulnerables a los accidentes ofídicos, especialmente por tener una orientación laboral enfocada a actividades agrícolas, muchas veces con dificultades de acceso a los servicios de salud y que por cultura ancestral se promueve el uso de prácticas no médicas o atención pre hospitalaria inadecuadas. Estos accidentes son considerados una emergencia médica, por lo cual debe darse un tratamiento adecuado y oportuno basado en el suministro de suero antiofídico, que evite o reduzcan las complicaciones en el paciente, las que pueden generar incapacidad en algunos casos y en otros más graves, incluso la muerte. 2-5
Anualmente en el mundo se presentan alrededor de 5.400.000 accidentes ofídicos, de los cuales en el 50% se produce envenenamiento, y en 2,5%, la muerte. Para Latinoamérica se estiman 150.000 accidentes ofídicos y la muerte de 5.000 personas por esta causa. 6-10
El 70% del territorio ecuatoriano tiene características tropicales y subtropicales, situación que permite el crecimiento y desarrollo de diversas especies de ofidios tanto venenosos como no venenosos. Aproximadamente se han identificado 200 especies de ofidios, de las cuales debemos considerar la presencia de 44 especies de serpientes venenosas potencialmente peligrosas para la población rural del país, reportándose un promedio de 1400-1600 casos de mordedura de serpiente, la mayoría ocurren en la región costera (56%), seguida por tierras altas o de estribación (33%) y en la región Amazónica (11%).
La población en riesgo está constituida por agricultores, jornaleros, mineros y nativos de las etnias Chachi, Sáchila, Shuar, Ashuar, Cofán, Huaorani,etc.
La mordedura, dependiendo del tipo de serpiente y de factores como: tamaño del animal, tiempo transcurrido hasta la atención hospitalaria, manipulación previa, edad del paciente, localización anatómica de la misma, cantidad de veneno inoculado, etc. puede provocar gran variedad de síntomas, signos clínicos y complicaciones que van desde un simple dolor con edema localizado, hasta la necesidad de la amputación del miembro afectado o en los casos más graves la muerte por falla ventilatoria o renal, etc. Estudios realizados en diversas latitudes muestran una baja incidencia de complicaciones infecciosas posteriores a la mordedura por serpiente de la familia Viperidae, que es la especie a la cual se le atribuye la mayor cantidad de accidentes en el Ecuador. Algunos autores han reportado formación de abscesos entre un 11 y 15% de los casos mientras que celulitis en el 9%, sin embargo, cerca del 98% de los pacientes reciben antibióticos profilácticos. 11-12
Esta es la primera investigación que se realizó en la Provincia, que surge como resultados de la necesidad de abordar este problema de salud en la población ecuatoriana y en los cooperantes cubanos. En ella se pretende identificar las características clínicas epidemiológicas de los casos estudiados, así como los factores de riesgos relacionados con los accidentes.
Métodos
Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversal. El universo quedó conformado por los 107 pacientes que sufrieron mordedura por serpiente y fueron notificados en la Provincia Esmeraldas en el período enero-agosto del año 2014.
Se estudiaron las siguientes variables: sexo, edad, meses de notificación de los accidentes, factores de riesgos, síntomas y signos de la enfermedad.
La fuente primaria de obtención de la información fueron las fichas epidemiológicas realizadas en el momento del ingreso de los casos.
La información se procesó de forma computarizada, con la creación de una base de datos en Excel (Office XP 2007), lo que permitió la confección de tablas estadísticas que incluyeron frecuencias absolutas, porcentajes, tasas. La diferencia estadística de la variable cualitativa sexo se analizó por medio de la prueba chi cuadrado, y se consideró significativa p < 0,5. A la variable cuantitativa edad se le determinó la amplitud y la mediana.
Resultados
El rango de edades de la serie fue de 22 y 58 años; el grupo de edades de mayor peso fue el de 20 a 49 años, con el 44.9%, y una mediana de 34 años en los casos estudiados (tabla 1).
Tabla 1.Distribución de los casos según grupos de edades
Grupo de Edades | No | % | |
< 1 año | 5 | 4.7 | |
1 4 años | 0 | 0.0 | |
5-9 años | 9 | 8.4 | |
10-14 años | 11 | 10.3 | |
15-19 | 10 | 9.3 | |
20-49 años | 48 | 44.9 | |
50-64 años | 20 | 18.7 | |
65 y más | 4 | 3.7 | |
Total | 107 | 100.0 | |
La enfermedad se presentó en uno y otro sexo, con predominio del masculino, con un 75.7%, con diferencias significativas entre sexos (p<0,5) (tabla 2).
Tabla 2.Distribución de los casos según sexo
Sexo | No | % |
Masculino | 81 | 75.7 |
Femenino | 26 | 24.3 |
Total | 107 | 100.0 |
De los pacientes notificados en la Provincia Esmeraldas durante el año 2014 el género con mayor índice corresponde al género Bothrops sp. en el 100% de los casos.
El mayor porcentaje de los casos en la provincia se presentó en el distrito de Quinindé con 76.6%, este distrito tiene el mayor riesgo de mordedura por ofidios en los expuestos, con una tasa de incidencia de 5.6, es decir que anualmente existen en promedio 5 casos de mordedura de serpiente por cada 10000 habitantes muy por encima de la tasa de incidencia Provincial que fue de 1.8 (tabla 3). El análisis de estos resultados se puede relacionar con la vigilancia epidemiológica más intensiva en la prevención de la mordedura de serpientes, ya que en cada distrito de salud hay un equipo de epidemiología, unido al mayor conocimiento en el personal de salud sobre la enfermedad y la importancia de la notificación ante la aparición de un lesionado.
Tabla 3. Incidencia de los casos según distritos
Distritos | No | % | TI* |
Quinindé | 82 | 76.6 | 5.6 |
Borbón | 6 | 5.6 | 1.2 |
Esmeraldas | 5 | 4.7 | 0.2 |
San Lorenzo | 5 | 4.7 | 0.8 |
Atacames | 4 | 3.7 | 0.8 |
Muisne | 3 | 2.8 | 0.8 |
Rio Verde | 2 | 1.9 | 0.6 |
Provincia | 107 | 100.0 | 1.8 |
*Tasa de Incidencia x 10000 hab.
En el sector rural de la Provincia Esmeraldas, la actividad laboral de las víctimas de accidente ofídico registró el mayor porcentaje para el grupo de agricultores o jornaleros con el 66.4%, seguido por estudiantes y quehaceres domésticos en 17.8% y 10.3% respectivamente; y solo 5.6% para albañiles (Tabla 4).
Tabla 4. Distribución de los casos según ocupación de riesgo
Ocupación | No | % | |
Agricultores | 71 | 66.4 | |
Estudiantes | 19 | 17.8 | |
Albañiles | 6 | 5.6 | |
Quehaceres domésticos | 11 | 10.3 | |
Total | 107 | 100 | |
Las mayores notificaciones de accidentes ofídicos ocurrieron en los meses de mayo y julio con 16.8% en ambos meses, seguido del mes de marzo con 15 % (tabla 5). No existieron diferencias significativas en cuanto a la ocurrencia de los accidentes ofídicos en los meses del año.
Tabla 5. Distribución de los pacientes por meses de ocurrencia
Meses | No | % |
Enero | 10 | 9.3 |
Febrero | 13 | 12.1 |
Marzo | 16 | 15.0 |
Abril | 15 | 14.0 |
Mayo | 18 | 16.8 |
Junio | 12 | 11.2 |
Julio | 18 | 16.8 |
Agosto | 5 | 4.7 |
Total | 107 | 100.0 |
El no uso de medios de protección estuvo representado en 72 de 83 casos, lo que se asoció a un riesgo mayor de padecer la enfermedad en los expuestos, de 3.0 en relación con los no expuestos; solamente 11 pacientes refirieron haber usado medios de protección individual; el resto no lo usaba o lo hacía de forma inadecuada, (tabla 6).
Tabla 6. Relación del número de casos con el uso o no de medios de protección
Factor de riesgo | Enfermo | Total | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Si | No | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
No uso de medios de protección | 72 | 8 | 80 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Uso de medios | 11 | 16 | 27 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Total | 83 | 24 | 107 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Riesgo Relativo: 3.0
En los casos estudiados, la característica clínica que prevaleció fue el dolor en el 100% de los casos, seguido del edema en el sitio de la mordedura y el eritema con 85 % y 78.5% respectivamente, (Tabla 7).
Tabla 7 Distribución de los casos según síntomas
Síntomas | No | % |
Dolor | 107 | 100.0 |
Malestar General | 77 | 72.0 |
Cefalea | 67 | 62.6 |
Vómitos | 22 | 20.6 |
Edema | 91 | 85.0 |
Sangrado | 19 | 17.8 |
Eritema | 84 | 78.5 |
Discusión
Actualmente no se cuenta con ningún estudio en la Provincia Esmeraldas Ecuador que caracterice la morbilidad por mordeduras de serpientes. Desde 1991 no se ha realizado ningún estudio relacionado con lo anterior, este trabajo representaría el primero en describir el patrón clínico epidemiológico del ofidismo en el país.
Los rangos de edad con mayor afectación fueron el de 20-49 años correspondientes a la población económicamente activa, joven y madura que son los que están involucrados a las labores agrícolas y se exponen diariamente a sufrir de la agresión ofídica al invadir el entorno natural donde viven estos animales.
En la literatura revisada se plantea que en los accidentes ofídicos el sexo masculino es más propenso a enfermar, complicarse y agravarse, lo que se atribuye a las ocupaciones de riesgo que ejercen y al no emplear medios de protección. Hay autores que consideran que este factor de riesgo puede tenerse en cuenta, pero sin dejar de tener presente que cada día la mujer se incorpora más a la sociedad y al ámbito laboral al igual que el hombre.
Existen estudios con resultados similares a la actual investigación, donde predominó el sexo masculino en los casos de accidente ofídico. C. Moreno y otros, en su estudio sobre epidemiología clínica y de laboratorio por mordeduras de serpientes en enfermos hospitalizados, reportó 71.4% de pacientes del género masculino.13
Similar a la serie de Vera, Páez y Gamarra de Cáceres, Paraguay,14 y en el estudio de Villamarín Díaz en el Hospital José María Velasco Ibarra, Ecuador,15 epidemiológicamente los accidentes ofídicos se presentaron con mayor prevalencia en el sexo masculino.
Las especies de serpientes venenosas pertenecientes a la familia Viperidae, género Bothrops, son las que mayormente afectan a los pacientes, dicha especie está involucrada en la mayoría de las notificaciones y sus síntomas de envenenamiento son muy evidentes, especialmente por la presencia de dolor intenso y edema, que suele derivar en hemorragias, necrosis y paro cardiaco, efectos típicos del envenenamiento hemotóxico sobre todo en aquellos pacientes con comorbilidades, estos datos concuerdan con el estudio de Vera y col. 14 quien encontró en su estudio que el 80% de los accidentados se atribuyeron a mordedura de serpientes del género bothrops.
Esmeraldas es la provincia de la costa ecuatoriana que se encuentra más al norte. El territorio es llano, con pequeñas colinas de un máximo de 30 metros sobre el nivel del mar. El clima de Esmeraldas varía desde tropical subhúmedo, subtropical húmedo y subtropical muy húmedo, con una temperatura media de 23°C, estas condiciones climáticas son favorables para el hábitat y multiplicación de las serpientes.
La provincia tiene una extensión de 15.954 km2, y está conformada por los cantones: Esmeraldas, Eloy Alfaro, Atacames, Muisne, Quinindé, San Lorenzo y Rioverde, y su población se estima en 450.000 habitantes.
De acuerdo al número de habitantes por distrito, la mayor tasa de incidencia de accidentes ofídicos se concentra en dos distritos de la provincia de Esmeraldas; el distrito Quinindé que posee la mayor tasa, es decir que anualmente existen en promedio 6 casos de mordedura de serpiente por cada 10000 habitantes. El segundo distrito con mayor tasa de incidencia fue Borbón.
En el estudio los meses de mayor notificación fueron mayo y julio lo que difiere con el estudio de Vera y col., quien encontró que los meses con mayor incidencia de accidentes fueron marzo y abril.14
La mayor incidencia durante estos meses, se relaciona a las condiciones ambientales que existen de acuerdo a la época del año, las mayores cifras de número de casos se dan de febrero a julio, es decir durante la época lluviosa hasta inicios de la época seca.
En algunos estudios, 16 se ha catalogado al grupo de los agricultores como el más susceptible al fenómeno del ofidismo, lo cual se evidencia también en el estudio actual. El siguiente grupo, es de los estudiantes, especialmente adolescentes, debido a que muchos jóvenes de los sectores rurales se involucran en labores de campo como complemento de sus actividades escolares para apoyar la economía familiar.
Hay que destacar que la mayoría de los accidentes ofídicos ocurrieron mientras las personas realizaban actividades agrícolas que implicaba el movimiento o circulación por el campo ya que la principal actividad productiva en Esmeraldas, en particular en el cantón Quinindé, es la agricultura, las áreas agrícolas cercanas a cuerpos de agua, son el medio en que se han adaptado algunas especies de serpientes venenosas, que encuentran refugio y alimentación especialmente en zonas de cultivo, generalmente cuando sus ambientes naturales originales han sido modificados por el hombre quien invade su hábitat natural, resultados similares fueron encontrados por la Lic Betancourth Yepez R. en su estudio: " Incidencia, zonas de riesgo y prevención de accidentes ofídicos en zonas rurales de Manabi, año 2009".16
El no uso de los medios de protección: botas de caña larga, polainas de cuero, linterna para trabajo nocturno, guantes de cuero, deambular por la maleza y no por caminos transitados, expusieron a los pacientes a una probabilidad aumentada a ser atacados y mordidos por serpientes.
Numerosas son las investigaciones donde las manifestaciones clínicas reportadas en los casos de mordedura de serpientes son similares a la actual.
Las principales manifestaciones locales fueron: dolor, edema y eritema, que son debidos fundamentalmente a la acción proteolítica de las enzimas. Son similares al estudio de Villamarín Díaz en el Hospital José María Velasco Ibarra, Ecuador, 15 y al estudio de Arteaga H y Sangucho J.A en su estudio "Correlación clínica y el uso adecuado de suero antiofídico en pacientes con mordeduras de serpientes en el hospital Verdi Ceballos, Porto Viejo, Ecuador".17
Sin embargo la investigación de Moreno y colaboradores, 13 en el estudio sobre epidemiologia clínica y laboratorial por mordeduras de serpientes en pacientes hospitalizados en el Instituto de Medicina Tropical de Paraguay en el año 2011, encontró que dentro de las manifestaciones clínicas predominó el edema en 35.7%, seguido de dolor y tumefacción en 28% y eritema en 7%.
La capacitación constante al personal médico que labora en los centros de salud rurales y zonas de mayor riesgo sobre los protocolos de atención, la difusión a la población sobre los métodos adecuados de primeros auxilios ante una mordedura de serpientes, desarrollar una estrategia de promoción de salud con énfasis en la prevención de este fenómeno, el uso de los medios de protección, además de una caracterización de la ofidiofauna en las localidades de mayor concentración epidemiológica, son las principales medidas de control para disminuir la incidencia de los accidentes. A manera de conclusiones planteamos que la morbilidad por accidente ofídico en el distrito Quinindé fue elevada, con una tasa de incidencia superior a la de la Provincia. Predominaron en la muestra el sexo masculino y las edades entre 20 a 49 años. Los trabajadores de la agricultura fueron los de mayor riesgo de enfermar. El factor de riesgo que más se relacionó con la enfermedad fue el no uso de medios de protección. El dolor fue el signo clínico cardinal que manifestaron los pacientes, seguido de edema y el eritema.
Recomendaciones
Implementar un plan de capacitación continuo en los centros de salud de la provincia, con énfasis en los distritos de mayor incidencia, en la que los accidentes ofídicos se aborde como un problema de salud, así como sus factores de riesgos, las medidas de prevención y el control.
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17.Arteaga H y Sangucho J.A. Correlación clínica
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serpientes en el hospital Verdi Ceballos Balda, Porto Viejo, Mayo 2008- Marzo
2009. Ecuador Disponible en: http://repositorio.uleam.edu.ec/handle/26000/162
Dr. Odeite Dueñas Moreira. Instituto
Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología. Calle Infanta
entre Clavel y Llinás, La Habana, Cuba.
Dra. Donelia Gámez Sánchez. Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología. Ave Cebreco sn, Santiago de Cuba, Cuba.
Autores:
Dr. Odeite Dueñas Moreira,I
MSc. Dra. Donelia Gámez Sánchez II,
Dra. Isabel Cristina Carbonel García,III
I Especialista I grado en Medicina General Integral. Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología, INHEM. La Habana, Cuba.
II Especialista I grado en MGI y II grado en Higiene y Epidemiología. Máster en Enfermedades Infecciosas. Auxiliar. Investigador agregado. Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología, CPHEM. Santiago de Cuba. Cuba.
III Especialista de Segundo Grado en Higiene y Epidemiología. Máster en Salud Pública. Auxiliar y Consultante. Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología, CPHEM. Santiago de Cuba. Cuba
Esmeraldas, Ecuador Diciembre 2015