Lo nuevo e innovador de la atencion primaria en salud en Colombia (página 2)

"Entre 1985 y 1995 aproximadamente se produjo un importante movimiento en el campo de la planificación, gestión y organización de los servicios de salud, no solo de América del sur, sino en el Caribe, impulsado por la OPS/OMS, con el fin de reorganizar los servicios de salud. La propuesta de los Sistemas Locales de Salud (SILOS) tuvo una importante acogida en Costa Rica y se dimensionó desde el Ministerio de Salud. Los SILOS son unidades básicas de organización del sistema de salud, que constituyen un punto focal para la planificación y la gestión de las acciones de salud; están bajo la influencia integradora y normativa de una coordinación nacional, para desarrollar nuevas formas de trabajo en salud que permitan una atención integral con participación comunitaria y de acuerdo con las necesidades locales. La unidad geográfica de un SILOS en Costa Rica es el cantón (municipio)". (9) OPS/OMS. Desarrollo y fortalecimiento de los sistemas locales de salud en la transformación de los sistemas nacionales de salud. Documento CD33/14, Washington 1988. In: Los sistemas locales de salud. Washington: OPS/OMS, 1990; 5-20. (Publicación Cientifka NQ 519). En Costa Rica con el desarrollo e implementación exitosa de los SILOS se lograron, entre otros: la reorganización del sector salud, la integración de los programas preventivos y el desarrollo de un nuevo modelo de atención de salud. Con el desarrollo de los SILOS se avanzo en un nuevo concepto de salud entorno a la APS y en una nueva organización del Sistema Nacional de Salud en Costa Rica.

En Brasil la estrategia de atencion primaria en salud se oriento a la salud familiar, provocada por la evolución histórica del sistema de salud en Brasil. La expansión de la salud de la familia en Brasil se logro porque los administradores estatales y municipales de salud estuvieron de acuerdo con sus principios. Adicionalmente en brasil se ha trabajado en los equipos de salud familiar, este es el punto clave sobre otros países de América Latina con avances importantes y sobresaliente. Los equipos de salud en el Brasil estaban compuestos por un médico de familia, una enfermera, un auxiliar de enfermería y de cuatro a doce trabajadores comunitarios de salud. Los grupos ampliados incluyen un odontologo y asistente de odontologia.

A la vez cada equipo en la dinamica de la APS de ese pais se le asignado un área geográfica definida y es responsable de entre 3 mil a 4 mil personas. Los equipo debían visitar los hogares y debían entender los procesos sociales.

La gran fortaleza de la atencion primaria en salud de Brasil con enfoque familiar , es que esta inicio muy temprano y tal vez desde 1981 con la fundacion de la Sociedad Brasileña de Medicina Familiar y Comunitaria (SBMFC), nombre que mantuvo hasta 2001. Este panorama cambió con la creación del Programa de Salud de la Familia que influencio positivamente y garantizo la consolidación de más de 190 programas de residencia en medicina familiar y comunitaria.

"Hoy en día, Brasil cuenta con más de 33.420 equipos de salud familiar que trabajan en todo el país, lo que representa una cobertura nacional superior al 54%. Los equipos de trabajo han vinculado a más de 255.000 trabajadores de salud comunitarios y 22.000 equipos de salud oral. Esto significa que las estrategias han contado con más de 350.000 trabajadores. La consecuencia es que la estrategia de APS en Brasil representó no sólo un gran avance en cuanto a la calidad de la salud, sino también que aportó en términos de inclusión social para muchas familias, teniendo en cuenta que, por lo general, el perfil de los agentes comunitarios de salud eran mujeres sin ocupación anterior o salario". (10) Macinko J, Guanais F, Marinho F. An Evaluation of the Impact of the Family Health Program on Infant Mortality in Brazil, 1990–2002. Journal of Epidemiology and Community Health 2006;60(1):13–19.

Existen muchas explicaciones que quieren y desean explicar los fracasos de la atención primaria en salud a nivel mundial. Pero algo que debemos tener claro desde su misma formulación en Alma Ata, es la esencia de la atención primaria en salud, ya esta estrategia recogió contenidos ideológicos claramente comprometidos con la justicia y la equidad, el derecho a la salud, la participación social y la defensa de los intereses colectivos y públicos, principios que coinciden en alto grado con otros planteamientos en el seno de la salud pública, como el la promoción de la salud y el enfoque de determinantes sociales. Estos principios son esencia en la teoría y la práctica de la salud pública y contradicen las propuestas neoliberales de organizar la salud con criterios de mercado. Por eso lograr articular los principios de la atención primaria de salud con el modelo económico y político vigente no es algo sencillo. La racionalidad económica que inspira e imprime los sistemas salud promovidos por el consenso de Washington no es capaz de comprender a las personas y los pueblos como sujetos de derecho sino como consumidores de servicios, y ésta definitivamente no es la racionalidad de Alma Ata. Tal vez esta es la razón tan difícil de aplicar los principios de atención primaria en salud en los países donde predomina el modelo neoliberal. En el caso para Colombiano, es igual la dificultad que se presentó por más de tres décadas de dicha implementación de la APS como política pública de manera ecuánime a la realidad y contradicción entre la racionalidad mercantil que fundamenta la gestión de las políticas sociales y los servicios públicos. Muchos gobiernos de los últimos años tienen una gran responsabilidad en el fracaso de la atención primaria en salud. La esperanza en la renovación de la atención primaria en salud, radica en el compromiso real y social de los gobernantes y funcionarios, pero en las condiciones actuales pocos de ellos se muestran interesados a enfrentarse a los grupos económicos que dirigen las políticas públicas neoliberales, para garantizar políticas publicas asertivas y efectivas en salud pública como la definió Alma-Ata.

1.3. LA DEFINICION DE SALUD Y LOS FACTORES DETERMINANTES: Para muchos, la enfermedad era el concepto a partir del cual se definía la salud, o más bien, los límites de ésta: la salud era igual a la ausencia de enfermedad. Hoy con las nuevas reformas y la presencia en el medio de muchos salubristas, se considera que esta definición en términos negativos no corresponde a la realidad y no es operativa: la salud no es la ausencia de enfermedades de la misma manera que la paz no es la ausencia de guerra. "Es realmente y solo después de la segunda mitad del siglo XX con la creación de las Naciones Unidas de la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1948), cuando se define la salud en su carta fundacional como "el estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedades o afecciones".(11)Official Records of the World Health Organization, Nº 2, p. 100), 7 de abril de 1948. Después de los años 60, se dieron muchos estudios y en ellos sobresalen que en sus resultados aparecen los determinantes de la salud y sus implicaciones. Estudio como el de Kerr White en la década de 1960 demostraron que los sistemas de salud estaban siendo destinados hacia la población enferma, y otros estudios como el de Dever en 1976, venía a poner el acento en factores como los estilos de vida como determinantes para la salud. Después de los estudios mencionados debemos también mencionar el modelo holístico de Laframbroise de 1973 sirvió de inspiración para el Ministerio de Salud de Canadá, que su ministro Marc Lalonde a la cabeza, publica en 1974 el documento "A new perspective on the health of the Canadians: a working document".(12) Lalonde, M. (1974). A new perspective on the health of the Canadians – a working document. Ottawa: Government of Canada.

Como se puede observar con todos estos documentos e investigaciones que son el claro ejemplos de la discusión que durante varios años precedió a la definición de la Atención Primaria de salud, fundamentado en las bases de los enfoques comunitarios, preventivos y de promoción de la salud. Y todas estas discusiones también influyeron notablemente en las declaraciones de la OMS (como la de Alma Ata) y más tardíamente, en las políticas públicas de salud de los países. Los determinantes de salud identificados nos remiten a factores relacionados con los estilos de vida y el comportamiento, o con el entorno, factores de tipo sanitario, como los relacionados con el acceso y uso de los servicios de salud y, por último, otros de tipo biológico. Por lo tanto como se ha mencionado morbimortalidad de un individuo o población está determinada, por la interrelación e influencia de dichos factores, lo que plantea y define un modelo sistémico de la salud y sus determinantes. Por lo tanto la salud, no depende solo de la ausencia de la enfermedad, sino de la influencia de condiciones del medio como la vivienda, la higiene, el tipo o condiciones del lugar. Por eso a partir de la definición y concepto de salud junto con sus determinantes, el modelo de atención a la salud a nivel mundial ha de enfocar su atención a las necesidades de salud de la población entendiendo que aquélla está influenciada por múltiples variables. Por todo lo mencionado y referenciado, uno de los pilares básicos y estratégicos de la Atención Primaria de salud es y debe hacer referencia explicita a los determinantes sociales de ésta, buscando siempre que la necesidad de una estrategia integral de salud no sólo ha de prestar servicios de salud, sino abordar las causas sociales, económicas y políticas subyacentes en la mala atención y salud de cada país. Por eso al tener muy claro los determinantes de la salud a nivel mundial, e incluirlos en los nuevos o renovados modelos de Atención Primaria de Salud en cada país, será esta estrategia de APS el modelo de salud más equitativo y que puede ajustarse mejor a las necesidades de la población y a la multicausalidad de la enfermedad.

Luego de tener claro que la salud es derecho fundamental y que su contextualización como concepto es un resultado multicausal. Debemos tener claro que en la actualidad, y que es algo equivocado de muchos sistemas de salud a nivel mundial, es aceptar que la atención en salud se debe estar centrada en desarrollo tecnológico creciente, a la ciencia, a la subespecialización y el hospitalocentrismo que ha crecido espectacularmente en este último siglo, el cual no sólo no responde a las demandas de los usuarios, sino que han incrementado los costos de la atención en salud. Por eso de la necesidad de establecer políticas que delimiten claramente las prioridades centradas en la persona (y no en la enfermedad) de acuerdo con los criterios de equidad, oportunidad, eficacia, calidad y eficiencia. La verdad, es que esta discusión no es nueva y tiene sus orígenes en más de treinta y siete años atrás, en la búsqueda de un modelo de atención en salud integral e integrador para la comunidad. Por eso todo nuevo modelo de salud con enfoque de APS y según conceptualización de la declaración de 1978 de Alma-Ata, debe contener lo siguiente:1) Que el nuevo modelo en salud sea un reflejo y consecuencia de las condiciones económicas y de las características socioculturales y políticas de cada país y de suscomunidades.2) El modelo se debe orientar hacia los principales problemas de salud de la comunidad y a la vez debe garantizar los servicios de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación para resolver esos problemas. 3) Debe priorizar la educación sobre los principales problemas de salud y sobre los métodos de prevención y de lucha correspondientes; para garantizar una verdadera cultura de enfermedad y salud.4) Debe garantizar la participación, además de muchos sectores, nacionales y comunitarios, en particular el campo, la industria, la educación, la vivienda, las obras públicas, las comunicaciones y otros sectores y exige los esfuerzos coordinados de todos esos sectores. 5) Debe fomentar la autorresponsabilidad, la corresponsabilidad, la participación de la comunidad y del individuo en la planificación, la organización, el funcionamiento y el control de la atención primaria de salud, logrando la racionalidad y efectividad de los recursos locales y nacionales y de otros recursos disponibles.

Por lo anterior, la
esencia filosófica del modelo de la atención primaria en salud
renovado y actualizado en muchas reformas de nuestros países ante los
pésimos resultados logrados en salud pública, debe y tiene el
deber de dirigirse hacia las necesidades y problemas de salud concretos de cada
sector o comunidad, que deben ser tratados a partir de actividades coordinadas
de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación
y potenciar al mismo tiempo la autorresponsabilidad y la participación
comunitaria. Pero la realidad es que los responsables de la política
pública en salud de muchas naciones desarrolladas no han hecho los esfuerzos
precisos para potenciar la Atención Primaria de Salud (APS). Ello puede
deberse a que, al poco interés de los países capitalistas en su
implementación, en segundo lugar es que al momento del concepto de atención
primaria en salud, con una lectura superficial puede entenderse como una estrategia
para ser aplicada en países con muy poca infraestructura hospitalaria,
con renta per cápita notablemente baja y con un determinado perfil epidemiológico.
Sin embargo, la Organización Mundial de la Salud no formuló la
estrategia de atención primaria en salud para ser aplicada sólo
en ciertos países, los países industrializados reunidos en una
conferencia celebrada en Burdeos confirmaron la validez de la declaración
de Alma Ata también para los países desarrollados, reconociendo
el papel principal de Atención Primaria de Salud para mejorar la accesibilidad
y calidad de los servicios.

Los elementos conceptuales que sirvieron de base para la Declaración de Alma Ata, no sólo no han pasado de moda, sino que continúan influyendo en los aspectos primordiales a la hora de la definición de las políticas internacionales de salud. Ejemplo de eso, son las recomendaciones las recomendaciones de la Comisión sobre Macroeconomía y Salud hacen hincapié en la importancia de invertir en salud para fomentar el desarrollo económico y subrayan la necesidad de avanzar en las relaciones intersectoriales de salud y la acción comunitaria (OMS, 2001).

1.4 EL PROCESO DE LAS REFORMAS HACIA LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD EN COLOMBIA: El primer evento que permite hablar de atención primaria en salud selectiva en Colombia fue en 1958, con la puesta en marcha de las promotoras rurales de Salud en Santo Domingo Antioquia, que luego llevo a convertirás en un programa nacional en el marco del Sistema Nacional de Salud, la primera vacunación masiva contra la poliomielitis se dio en el mundo en 1958 realizada en el Municipio de Andes (Antioquia). El antecedente del modelo de Atención Primaria en Colombia fue un sistema de asistencia aplicado por el sistema nacional de salud ( 1978 -1990), pero el cual era realmente una atención primaria pero selectiva , mas no amplia , como se pretendió inicialmente desde el año 1978 con Alma -Ata. Las acciones de la atención primaria en salud selectiva, conllevo al fortalecimiento de centros y puestos de salud del primer nivel, garantizo promotoras de salud, programas focalizados de vacunación y actividades informativas. Pero las reformas en salud al final de la década de los ochenta y entrando en los noventa, acabo con lo poco que existía de la APS selectiva en Colombia. En el año 1991 y después de la constitución política de Colombia la cuidad de Bogotá , genera un espacio de discusión académica denominado "la APS en las grandes ciudades" en donde las grandes ciudades participantes se comprometen a hacer de la APS el núcleo de sus sistemas de salud.

Pero luego en el año 1993 se empieza la implementación de la reforma establecida en la Ley 100 dejando de un lado la política publica de APS. "De manera contraria, en esta misma época, otros países desarrollados y no desarrollados continuaron avanzando en su implementación a la luz de ser una estrategia de bajos costos, eficaz para resolver muchos problemas sanitarios, útil para promover la salud y para contribuir a la equidad; en Colombia, tan sólo se daban algunos eventos que fueron de iniciativa privada como es el caso de la Fundación FES quien los realiza sobre el desarrollo de la APS en grandes ciudades colombianas". (13) Fundación FES. Desarrollo de la APS en las grandes ciudades. Fundación FES 1989.

Pero esta APS selectiva y bajo el concepto de criterios de mercado se abandono en la época de los noventa durante las reformas a la salud y el surgimiento del de la ley 100 de 1993. Con la ley 100 y sus decretos reglamentarios, se abandonó la estrategia de APS y se eliminaron de tajo elementos indispensables como la territorialidad, el sistema de información en salud, la remisión y contraremision y el control de patologías específicas mediante programas integrados a los servicios de salud.

La verdad es esta, que mientras muchos países mantuvieron la Atención Primaria de Salud, Colombia la abandonó y en consecuencia hoy sufre las consecuencias del deterioro de la atención y de los programas que el pasado tuvieron relativo éxito aunque con grandes limitaciones y paradójicamente menores costos. Así, hoy resulta paradójico que el sistema de salud Colombiano cuente con muchos más recursos para invertir en salud, mas que muchos países desarrollados y la situación en la salud de los colombianos sea más deplorable. Reconocer este tipo de pésimos indicadores en salud publica despertó nuevamente el interés de ciertas ciudades y regiones por la APS, caso particular de eso es el encuentro nacional de APS, realizado en Bogotá el 25 de mayo del año 2005, donde se resaltaron varias experiencias de APS que se venían realizando en años anteriores en Colombia, están fueron :

1) El departamento de Santander, desarrollo un Modelo de atención integral enfocando la estrategia de APS en 19 municipios del departamento. Este fue el fruto de la cooperación entre las Secretarías de Salud, las alcaldías, las EPS y las ARS, con el apoyo técnico de la OPS. El modelo implementado en este departamento garantizo una inducción de la demanda de la población hacia los servicios de promoción, prevención y protección específica. Pero no trascendió en los resultados de salud publica de ese departamento.

2) El Valle del Cauca, específicamente municipio de Versalles, implemento una experiencia de Salud comunitaria que permitio realizar diversas actividades de promoción de la salud con la participación activa de la población campesina. En coordinación de distintas EPS como Servicio Occidental de Salud y Mallamás EPS indígena poniendo en práctica programas de manejo del riesgo en salud individual orientados por la atención primaria.

3) En el departamento del Magdalena, especialmente la Secretaría de Salud del municipio de El Piñón coloco en práctica un modelo de APS con énfasis en movilización social para vacunación y educación en salud. En el municipio de Plato se desarrollo una estrategia de APS en el área rural y urbana con enfoque familiar y domiciliario, apoyado en promotoras y profesionales de salud de distintas disciplinas. Este modelo fue financiado con recursos del Sistema General de Participaciones y recursos propios. Esta estrategia fortaleció la dirección de salud municipal, el sistema de información, la participación comunitaria y el acceso de la población vulnerable a los servicios de primer nivel de atención.

4) El departamento del Atlántico, la universidad del Norte en convenio con hospitales de la red pública de la ciudad de Barranquilla, desarrollo en el año 1993 un Modelo de Salud Familiar y Comunitario en el marco del Proyecto Uni-Barranquilla. El modelo fue implementado con equipos multidisciplinarios de salud familiar, con setecientas familias que fueron asignadas, desde los centros de salud, con enfoque de atención integral por ciclos vitales y continuidad de la atención con médicos especialistas.

5) El departamento de Bolívar se implemento por cerca de más de diez años, a través de la Universidad de Cartagena, una experiencia de APS con enfoque comunitario para el manejo de enfermedades crónicas como la Hipertensión Arterial. Esta experiencia, que se desarrollo principalmente con mujeres, logro disminuir la frecuencia de uso de los hospitales y la medicación con antihipertensivos recurriendo a mejoramiento de los estilos de vida de las mujeres en lo que hace a dieta, ejercicios y manejo de situaciones de stress.

6) El departamento de Antioquia, cuando presento y mostro la deficiente situación de salud de la población que limito el desarrollo humano, se motivo a la creación de una propuesta de promoción de la Salud y prevención de la enfermedad con enfoque en salud familiar y logro la construcción de familias Saludables. Con esta estrategia de APS se logro la capacitación de muchos profesionales de salud de 17 municipios a través de un diplomado de salud familiar. Cada municipio de los capacitados asumió una estrategia específica de acuerdo a su necesidad, todos hicieron visitas domiciliarias, diligenciamiento de fichas familiares, inducción de la demanda de servicios, capacitación en salud a las familias. Pero fue finalmente el municipio de Marinilla donde se desarrollo un programa especial de promotores de salud, inscrito en el Plan de Desarrollo municipal, con financiación a través del Plan de atención básica o recursos de sistema general de participaciones. Lo mas importante de resaltar del municipio de Marinilla fue su fortalecimiento de los procesos de participación social y desarrollo comunitario.

7) El departamento de Caldas , durante el año 2014 y acogiéndose a lo definido en la ley 1438, implemento el observatorio de atención primaria en salud en coordinación de ocho municipios con sus respectiva red hospitalaria del primer nivel, esta estrategia se caracterizo por la recolección de información con la ficha familiar y se logro identificar la vulnerabilidad y riesgo de 65.000 familias y mas de 200.000 ciudadanos Caldenses. Pero existió el municipio de Palestina que avanzo mas en dicha estrategia y logro consolidar la estrategia de APS con la reapertura de todos los puestos de salud, la contratación de promotoras , y de ocho personas de gestión comunitaria, de médicos generales, y la operatividad de una unidad móvil que garantizo actividades de promoción y prevención en cada rincón de este municipio, debido al liderazgo e implementación de la estrategia de APS, se logro mejorar los indicadores de salud publica, sin contar con hospital local, ya que durante el año 2013 , dicho centro hospitalario fue liquidado.

La verdad es que Colombia gracias a todas estas experiencias, por iniciativa de ciertos gobernantes a motivado ha garantizar y lograr mejores resultados en salud, disminuir las inequidades, generados en la gestión del sistema de seguridad Colombiano, tales como el acceso a la prestación de servicios, la necesidad de hacer una mejor utilización de los recursos disponibles para su atención y de garantizar un modelo de atención centrado en la estrategia de APS. Esta estrategia que desde hace muchos años es apoyado por la OPS, ha logrado generar tanto interés que ha quedado inmersa en la agenda y reformas de muchos gobernantes de América Latina, En el caso de Colombia la estrategia de APS tomo de nuevo el rumbo con el marco jurídico de la ley 1438 del 2011 y la ley estatutaria 1751 del 2015.

1.5 LA ATENCIÓN DOMICILIARIA, COMO ELEMENTO INNOVADOR Y ARTICULADOR EN EL NUEVO MODELO DE ATENCION PRIMARIA EN SALUD: La atención domiciliaria sanitaria no es una invención nueva ni actual, ya que ha sido un pilar sanitario a través de los tiempos. Sin embargo, lograr integrar la atención domiciliaria a el modelo de Atención Primaria significa e implica dotar a la APS de los elementos que son producto del cambio en el paradigma filosófico surgido en la Atención Primaria. Así se lograría que la atención domiciliaria pasara a ser básica y necesaria para los miembros del equipo de Atención Primaria, pues la realización práctica de la continuidad en la asistencia no es posible sin contemplar el ámbito domiciliario.

La atención domiciliaria articula a la APS será el medio por el cual se lograra y permitirá que los recursos sanitarios se desplacen momentáneamente al domicilio de la persona para resolver un problema de salud integral, cuya falta de accesibilidad o gravedad le incapacita transitoriamente a acudir a un centro sanitario para recibir atención. La atención domiciliaria, considerada de esta manera, estará dirigida a aquellas personas que, bien por su marginalidad o situación de salud o por problemas socio-sanitarios, requieren cuidados en el domicilio. Asimismo, la implementación y el desarrollo de este servicio denominado atención domiciliaria articulada a la APS, va requerir el desplazamiento de los profesionales al domicilio de las personas para valorar el entorno físico o hasta las relaciones familiares. La atención domiciliaria en este nuevo modelo debe formar una parte esencial de las funciones de los equipos de Atención Primaria, pero adicionalmente se deben conformar equipos de Soporte a Domicilio o equipos extramurales. Su composición y funcionamiento supone la participación al menos de profesionales de medicina, enfermería, psicología, trabajadora social, personal auxiliar y especialista según la necesidad y perfil epidemiológico. Como se puede evidenciar, la atención domiciliaria se encuentra entre las funciones básicas del equipo de Atención Primaria y debe ser ofertado en el nuevo modelo de atención integral de salud de los Colombianos.

El modo en que se organiza la visita domiciliaria puede estar diseñada en los programas y protocolos o guías de cada área de salud que esta construyendo el ministerio de salud . La conformación de estos equipos con sus respectivos profesionales, se muestra indispensable y necesarios para una correcta valoración de la eficacia de dichas intervenciones. En cualquier caso, entre los objetivos de la visita domiciliaria se encuentran: identificar el riesgo individual y familiar, intervenir con actividades ese riesgo, mejorar el estado de salud de la persona, servir de apoyo a la persona y a la familia. Por ello, frente a otros tipos de asistencia, la atención en el domicilio puede suponer varias ventajas: para la persona, la intervención en su entorno; para el sistema, atención más eficaz y humana y se reducen los riesgos y las exclusiones al sistema de salud.

La nueva perspectiva del modelo atención primaria de salud con atención domiciliaria, permitirá y garantizara reforzar el prestador primario y no tanto a crear niveles intermedios o prestadores complementarios centrados en la enfermedad que no pueden dar respuesta de forma longitudinal e integral. Adicionalmente esta nueva estrategia debe centrarse en la atención familiar, puesto que una persona con enfermedad siempre va a repercutir en todo el funcionamiento y núcleo familiar y al mismo tiempo también la familia podrá influir en el desarrollo sociocultural de cualquier persona o en las implicaciones de la enfermedad a la persona que la padece.

Hoy en día aflora muchos discursos que consideran la intervención en el domicilio como un elemento constitutivo del perfil comunitario de los equipos de salud. En este sentido, es valioso tener presente otros aspectos esenciales como la longitudinalidad y la intersectorialidad en la atención primaria en salud. Esta longitudinalidad de la APS debe incluir la intervención en otros ámbitos como las escuelas o los entornos laborales, que le otorguen a la intervención domiciliaria el principal ámbito de desarrollo de esta característica de la Atención Primaria. Solo así el modelo puede ser dar respuesta y estar enlazando aspectos como la accesibilidad, sobre todo para grupos más vulnerables, que desconocen sus derechos. En cuestión intersectorial, debe apuntar y destacar la posibilidad de ofrecer un cuidado integral a las personas y también a la familia, permitiendo de esta forma conocer la realidad en que viven ellos. Con esto y conociendo las características de las familias o personas intervenidas, se permitirá conocer y atacar el entorno propio de las personas, incluyendo en el entorno los aspectos socioeconómicos o emocionales, además conocer los recursos con que vive la persona e identificar sus habitas, más allá del aspecto exclusivamente físico o estructural del domicilio. Porque la intervención con la estrategia de APS domiciliaria les permitirá e identificar mejor las necesidades de salud de las personas. La verdad y posibilidad de conocer más detalles sobre la vida de cada persona colocara a los miembros del equipo en una relación interpersonal más cercana, permitirá el desarrollo de una confianza que beneficiara tanto a la persona atendida y a quien le atiende, y se lograra establecer vínculos mucho más cercanos. Como se ha señalado y se ha dicho, la intervención domiciliaria en Atención Primaria será una intervención activa, donde el equipo profesional toma la decisión de intervenir más allá de las demandas que las personas o sus familias soliciten o demanden.

Discusión

Para lograr que los sistemas actuales de América Latina y especialmente el Colombiano, se garantice y se retome las bases de la APS ampliada o la definida por Alma –Ata, se debe hablar en primer lugar del derecho a la salud y que este a la vez garantice que los servicios de salud tengan la capacidad de responder a las necesidades de la población, y que la APS sea orientada hacia la calidad. Ya que los derechos a la salud están inextricablemente unidos con la equidad. En segundo lugar se debe buscar y lograr la equidad en salud, definida como la ausencia de diferencias injustas en el estado de salud, en el acceso a la atención de salud y a los ambientes saludables, y en el trato que se recibe en los sistemas de servicios sociales y de salud. Y tercer lugar se debe garantizar la solidaridad, definida como el grado en el que la gente de una sociedad se compromete a trabajar junta por el bien común.

Adicionalmente a lo mencionado los nuevos modelos atencion primaria en salud domiciliaria deben tener y contener como minino unos principios y elementos que garanticen su operatividad y seguimiento a futuro, estos principios:

• 1. Responder a las necesidades de salud

• 2. La responsabilidad y rendición de cuentas

• 3. Orientar los servicios hacia la calidad

• 4. Justicia social

• 5. La intersectorialidad

• 6. Participación individual y social

• 7. Descentralización de las decisiones

Elementos:

• 1. Accesibilidad sin barreras

• 2. La aceptabilidad social

• 3. Primer contacto con los servicios de manera domiciliaria

• 4. Integralidad de los servicios

• 5. Articulación de las acciones

• 6. Enfoque poblacional y familiar

• 7. Prevención y promoción

• 8. Atención apropiada y efectiva

• 9. Marco de referencia institucional, política y legalmente aceptable

• 10. Sistema de planeación

• 11. Cobertura universal

• 12. Sostenibilidad financiera

• 13. Recursos humanos apropiados

Toda planificación en salud actualmente se debe fundamentar o estar basada en necesidades y prioridades de salud, dependiendo el perfil epidemiológico de cada región o sector. Este proceso siempre se ejecutara mediante el análisis de la situación de salud y en la programación local. También en la planificación se debe partir de la asignación de familias a los equipos de salud interdisciplinarios: Un equipo de salud es responsable exclusivo de un número de familias, para evitar la discontinuidad y fragmentación en la atención. Dicho equipo de salud debe tener capacitación y educación permanente de los recursos humanos: Con base en los nuevos principios del modelo y los contenidos de salud familiar y comunitaria.

Con la propuesta del nuevo modelo de atención primaria renovada, la atención domiciliaria debe estar articulada y ser una actividad propia y característica de la Atención Primaria de Salud. De esta forma, solo con la atención domiciliaria se lograra que el modelo de atención primaria en salud, logre la accesibilidad no solo horizontal, sino vertical del sistema de salud en Colombia y en todo el mundo, la interdisciplinariedad e intersectorialidad, aportaran un enfoque integral e integrado a la intervención de salud de cada país. Solo así y con estos nuevos aportes sobre la atención domiciliaria se apuntara al cambio de filosofía y de organización de la atención primaria en salud a nivel mundial. En este sentido, la propia definición de la Atención Primaria de Salud (OMS, 1978) contemplo la necesidad de aproximar a la ciudadanía los servicios, acercándolos a donde la gente vive. El concepto de accesibilidad enmarcado en el modelo de Atención Primaria, permite y permitirá identificar su consideración conceptual como la facilidad de las personas para contactar y alcanzar los recursos y utilizarlos, superando las barreras relacionadas con el desplazamiento, como también las barreras económicos, administrativas o discriminativas.

Además en esta perspectiva de integralidad de la atención primaria en salud surge la necesidad de un equipo interdisciplinario en salud, que será responsable de la atención sanitaria en el nuevo modelo, pero surge la pregunta, cual y como será el perfil característico de los equipos de Atención Primaria. Sin embargo, las necesidades percibidas, las experiencias vividas y las consideraciones de este modelo de atención, son elementos que justificaran la percepción y el tipo de equipo interdisciplinario de Atención Primaria, que cada región o territorio necesite.

Pero el filtro final y general de mucha literatura, afirma
de la necesidad y prioridad de que unos de estos profesionales sea de medicina
familiar, aunque para la atención domiciliaria la literatura señalan
también el papel de otros colectivos como de enfermería o de trabajo
social (Prieto et al, 1999; Benítez 2003, Espinosa y De la Revilla, 2002)
cuya posición les permite orientar en las intervenciones más indicadas
a partir de la situación socio-sanitaria de la persona. Para otros, la
figura de la enfermera de enlace, ubicada entre el prestador primario primario
y el prestador complementario o secundario de atención en algunas comunidades
como en América Latina, es importante y permite identificar las situaciones
en que es necesaria o prioritaria la intervención domiciliaria, además
permite aconsejar la intervención de profesionales de apoyo.

La interdisciplinariedad no es un tema nuevo en la estrategia de atención primaria, ni mucho menos en la atención domiciliaria, la interdisciplinariedad fue señalada en el primer capítulo como una de las característica propias del modelo de Atención Primaria de Salud (OMS, 1978). Esta interdisciplinariedad sugerida apunta e identifica en este sentido que la visión conjunta de diferentes miembros del equipo de salud permite identificar mejor las múltiples necesidades en el entorno domiciliario. Pero es claro que en ningún modelo actualmente estos equipos no se han articulado y donde en el pasado funcionaron , hoy poco quedan de ellos. Esta participación de profesionales de distintas disciplinas del ámbito sanitario y social debe reaparecer como uno de los elementos característicos de la atención domiciliaria considerando la coordinación como un elemento clave para la identificación de las necesidades y el desarrollo de sus intervenciones.

La intersectorialidad en la atención primaria en salud domiciliaria debe implicar una interrelación que permita desarrollar las actividades relacionadas con la promoción, prevención, tratamiento, rehabilitación, intervención del riesgo y reinserción o inclusión social. De igual forma, la intervención y realización por parte de varios miembros de un equipo, permitirá asegurar una intervención longitudinal a un grupo poblacional, lo cual facilitara el seguimiento permanente de la intervención. Porque es claro que salir del centro de salud e ir a dónde la gente vive puede favorecer la identificación de la composición de las familias y la identificación del riesgo familiar, intervenir o darle solución de manera pronta, oportuna a esos riesgos, también permitirá reconocer los recursos con que cuenta, el entorno, los factores de riesgo, todo lo cual son características de un modelo de Atención Primaria orientado a la comunidad. La composición demográfica y socioeconómica de los hogares también son y serán clave para entender y planificar la atención primaria en salud domiciliaria. Otro aspecto importante que debemos dimensionar y lograr que la atención domiciliaria corrija, es las dificultades de acceso a los servicios de salud. Es cierto que el grupo de personas vulnerables son un segmento de población invisible para una gran parte de las políticas, como para la sociedad en general, son los que requieren y seria los más beneficiados de la atención primaria y domiciliaria en salud, con un gran impacto en la política pública de estado por la falta de accesibilidad vertical a un alto porcentaje de población.

Por todo lo anterior, para lograr posicionar un verdadero modelo de atención bajo la estrategia de atención primaria de salud domiciliaria se requiere una formación y equipo interdisciplinario mínimo para intervenir en el entorno domiciliario, pero a la vez con capacidad de adaptación de los aprendizajes adquiridos para enfrentar cada entorno. Emerge una pregunta, que capacidad de adaptación debe tener el profesional de Atención Primaria. Por lo tanto en la práctica del entorno domiciliario se requiere que el equipo interdisciplinario desarrolle la creatividad, la adaptación a entornos nuevos.

El nuevo modelo de atención primaria en salud domiciliaria debe garantizar la participación social, por lo tanto debe propiciar no solo un cambio de actitud de la comunidad con respecto a la salud, para construir juntos algo que atañe a todos. Las tres áreas relevantes para la participación social que se deben intervenir son: autocuidado de la salud, ejecución de actividades y gestión de los servicios, incluyendo esta última los procesos de análisis de situación de salud, la programación y la evaluación. La verdadera participación social en la APS debe inducir a la comunidad al ejercicio de tomar decisiones en pro de su propio desarrollo. La participación social y comunitaria posibilitara la construcción de ciudadanía en la lógica de lo público, permitirá la construcción o el fortalecimiento de lo público. La participación social permitirá la consolidación de lo publico, de la legitimidad, sostenibilidad y permanencia de las políticas públicas.

Una pregunta que siempre surge es cómo interviene la Participación Comunitaria en la APS domiciliaria?

La respuesta es que la estrategia de Atención Primaria de Salud cobra un significado especial cuando enfatiza: Para ello las comunidades deben de participar en el desarrollo de los servicios para fomentar la autoresponsabilidad y reducir la dependencia (paternalismo). Y esto se logra cuando la comunidad fomentando su protagonismo en las acciones de salud integral. Cuando se logra la inclusión en la participación comunitaria de las instituciones locales, autoridades municipales, grupos juveniles, Iglesias, gremios, y otras organizaciones en el desarrollo de la salud comunitaria. Y cuando se logra el uso adecuado a los medios de comunicación social alternativo para la promoción de la salud en la comunidad.

Pero para lograr consolidar una verdadera participación se requiere impulsar y facilitar los procesos de información, educación necesarios para una adecuada defensa de la vida y la salud priorizando el ámbito local. Mediante las siguientes estrategias:

Difusión, educación y comunicación que garantice una verdadera movilización social

Concentración y empoderamiento de la comunidad para el cambio

Fortalecimiento y legitimación del rol estado en las políticas publicas.

No podemos seguir equivocando, ni subestimamos los recursos con que cuentan y tienen las comunidades como: Capacidad de cooperación, la capacidad y liderazgo de convencerse unos a otros para cambiar de comportamiento, el empoderamiento de apoyar a los agentes de salud locales.

Por todo esto la participación social en la APS debe ser elemento fundamental para lograr una mejor planeación, toma de decisión, organización funcional y el control. Y como lo hemos referenciado la APS debe ser construida con un modelo participativo. El concepto de salud debe ser colectivo en este sentido, la participación social debe ser hacia el colectivo y no solo hacia lo individual. No puede entenderse solo como el autocuidado.

La sostenibilidad financiera del sistema de salud siempre será un tema a discutir y mas ahora que surge la necesidad de fortalecer y volver operativa la estrategia de APS, la verdad es que las necesidades en salud siempre serán infinitas y muchos mas en la medida que avance la ciencia, sin embargo también debemos aceptar que los sistemas de salud a nivel mundial, invierten y cuenta con un monto importante de recursos, con los cuales se pueden hacer muchas cosas y obtener logros en salud. En este sentido, la presentación y la capacidad de saber hacer uso de los recursos territoriales aporta una perspectiva valiosa de disponibilidad de recursos en los primeros niveles municipales que podría ser un escenario positivo para el desarrollo de la APS, sin tener que pensar en fuentes nuevas , ni diferentes .

Con este contexto, la sostenibilidad financiera de la APS pasa más que por un incremento de recursos que no es necesario, a un verdadero reordenamiento de su uso y contenidos de servicios, haciendo más eficiente y eficaz su gestión, tal como lo planteamos , no necesitamos de mas recursos, necesitamos es articular todos los recursos de salud publica del sistema general de participaciones y los recursos de las aseguradoras de promoción y prevención en una sola bolsa mas eficiente y eficaz.

Por ultimo, para que el nuevo modelo de atención primaria
en salud domiciliara garantice la calidad del nuevo modelo debe trabajar y evitar
los errores del pasado y lo tanto debe fortalecer la formación humanista.
La formación humanista debe tener un enfoque que predomine en la formación
del talento humano en salud. Solo así la APS tendrá mejores posibilidades
de ser aplicada de manera habitual en las prácticas profesionales del
sector. Además no le puede coger la tarde para centrarse en la formación
de los profesionales de la salud en medicina familiar, esta formación
debe estar centradas en la persona, no en la enfermedad o en las técnicas
propias de la profesión; éstas son herramientas para ayudar a
la persona, no fines en sí mismos. El nuevo modelo de APS debe encontrar
en la formación especializada de Médicos Familiares y de otros
profesionales especialistas en Salud familiar. En Colombia el 60% de los médicos
en servicios son generales; hay un porcentaje mínimo de especialistas
en medicina familiar, lo que será fundamental y necesario para dinamizar
procesos y fortalecer una verdadera APS. La Misión Británica hizo
recomendaciones específicas acerca de la conveniencia del Médico
familiar en el contexto nacional, pero poco se ha avanzado. Por esto llego la
hora de incluir oferta de especialización de Atención Familiar,
en muchas universidades. Además se debería presionar para que
en la oferta de servicios actuales de las IPS, se incluyeran los de atención
familiar.

Conclusiones

1) La atención primaria APS se puede volver funcional y operativa en el actual sistema de salud Colombiano, solo depende de la voluntad política y del ente rector en salud, ya que los recursos existentes en el sistema son suficientes, además se debe garantizar la integración de planes de beneficio, el direccionamiento de los recursos y el desarrollo del Sistema de Información en Salud, con la toma de decisiones de manera participativa con las comunidades y a partir de sus necesidades sentidas.

2) La atención primaria de salud, debe tener el enfoque domiciliario, interdisciplinario, familiar y participativo en cada uno de los municipios, solo así se podrá garantizar accesibilidad al sistema, integralidad, y se obtendrá acciones y resultados positivos para el mejoramiento de los indicadores de salud pública y de calidad de vida de la población.

3) La capacitación y formación del recurso humano o talento humano en Colombia, no debe solo partir de las necesidades del mercado para establecer las características y necesidades del recurso humano en salud. Esta formación del talento humano en salud debe ser orientado bajo lineamientos curriculares contextualizados, en este caso particular para lograr la implementación y consolidación de la atención primaria de salud se requiere que las universidades establezca y promuevan, políticas como directrices en el pregrado y los postergados en medicina familiar .

4) Los nuevos profesionales que trabajaran en la nueva propuesta
de la atención primaria en salud deben ser críticos, reflexivos,
adaptativos, analíticos y prácticos, capaces de resolver y actuar
acorde con el contexto del municipio, región, vereda o barrio. Con capacidad
e idoneidad de relacionarse consigo mismo, con la comunidad y muchos actores
más.

5) Pudimos identificar según muchos autores que la estrategia de APS no es algo nuevo, pero si puede ser innovador y valioso, si mejoramos lo aprendido de las experiencias del nivel nacional e internacional, además requerimos mantener los ideales planteados desde Alma-Ata para que las nuevas estrategias de APS sean más coherente a los principios y elementos ya anotados.

6) La atención primaria es la estrategia que realmente puede servir de instrumento reorganizador de los sistemas de salud. Para lograr superar la fragmentación/segmentación vigente en los sistemas de salud de América Latina, debemos garantizar la descentralización alcanzada en Brasil, la cual fue el resultado de un consenso de la sociedad, porque no podemos quedarnos con el ideario que la no implementación de la atención primaria ampliada a nivel mundial fue un problema ideológico.

7) La estrategia de atención primaria en salud se debe enfocar como un proceso de combinación técnica y política, centrado en el ser humana.

8) Un determinante para lograr una atención primaria en salud renovada, ampliada y exitosa, es lograr y garantizar que la salud en cada nación sea considerada como un derecho fundamental. Y que este derecho fundamental de salud, promueva el desarrollo humano de manera equitativo.

9) Entre los modelos que hasta ahora se han implementado en el mundo en los últimos 80 años, el modelo de APS definitivamente es el mas costoso en sus dos primeras fases, pero a mediano y largo plazo (entre 5 y 20 años), es sin lugar a dudas el mas costo efectivo, de los existentes hasta el presente.

10) Una posible causa de los fracasos, es que siempre se ha intentado su implementación con el esfuerzo casi solitario del sector salud, pero con una gran falencia que es la cero participación de las entidades promotoras de salud que son las dueñas de los usuarios, máxime en cobertura universal (por encima del 95%)

11) Los determinantes sociales de la salud, no se pueden abordar e impactar solo desde el sector salud, sino existe transectorialidad, nunca se podrá lograr este loable propósito.

12) La Atención Primaria en salud es una apuesta, que
puede convertirse en el camino a seguir por el estado colombiano, porque garantiza
la caracterización del 100% de las familias, su gestión del riesgo
integral, y las intervenciones que se definan por cada uno de los sectores participantes.

Referencias

Declaracion de Alma-Ata.( 1978)

Congreso de la Republica de Colombia( 2011) Ley 1438 del 2011.

Congreso de la República de Colombia (2015). Ley 1751 de 2015. "Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones".

Observatorio global de salud italiano. De Alma Ata al fondo global: la historia de las políticas internacionales de salud. Medicina Social. 2008; 3(1):37-52 .

Antaki C, Billig M, Edwards D, Potter J. El Análisis del discurso implica analizar: Crítica de seis atajos analíticos. Athenea Digital 2003;3:14-35. Disponible en http://antalya.uab.es/athenea/num3/antaki.pdf (Acceso 6 de octubre de 2006)

Abel, B. ¿Cuánto cuesta la salud? Estudio comparado de las prestaciones sanitarias en la Seguridad Social. Madrid: MAPFRE;1982.

Aranda Regules J.M Nuevas perspectivas en Atención Primaria de Salud: Una revisión de la aplicación de los principios de Alma-Ata. Madrid: Díaz de Santos; 1994.

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Macinko J, Guanais F, Marinho F. An Evaluation of the Impact of the Family Health Program on Infant Mortality in Brazil, 1990–2002. Journal of Epidemiology and Community Health 2006;60(1):13–19.

Official Records of the World Health Organization, Nº 2, p.100), 7 de abril de 1948.

Lalonde, M. (1974). A new perspective on the health of the Canadians – a working document. Ottawa: Government of Canada.

Fundación FES. Desarrollo de la APS en las grandes ciudades. Fundación FES 1989

Autor:

Carlos Alberto Piedrahita Gutierrez

Director:

HECTOR J GOMEZ ROSAS

PRIMARY HEALTH CARE

(Lo nuevo e innovador de la atencion primaria en salud en Colombia.)ATLANTIC INTERNATIONAL UNIVERSITY

DOCTORADO EN ALTA GERENCIA

EN SERVICIOS DE SALUD

COLOMBIA

2016