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Acreditación de las EPS y el sistema de calidad de salud

Enviado por u94221034



  1. Justificación
  2. Objetivos
  3. Situación del sistema de salud antes de 1993
  4. Sistema general de seguridad social en salud
  5. Acreditación de las EPS y el sistema de calidad
  6. Perfil demográfico y epidemiológico
  7. Calidad del SGSSS
  8. Conclusiones
  9. Glosario
  10. Marco legal
  11. Bibliografía

INTRODUCCION

El reordenamiento del sector salud durante la ultima década en Colombia, origino, que el antiguo sistema nacional de salud se transformara en un sistema moderno de seguridad social en salud, el cual ha tenido que desempeñarse en una crisis hospitalaria progresiva, junto con la demanda excesiva de servicios de la población «vinculada», dando como resultado el aumento de quejas, demandas y tutelas por malos servicios, e inadecuados procedimientos.

Además, aspectos como el retardo en la asignación de citas de especialistas, el costo, la dificultad en la obtención de drogas y la falta de información al usuario, son algunas de las fallas que se han detectado en el actual Sistema General de Seguridad Social en Salud en nuestro país, que van en contra de la búsqueda de la justicia social y sanitaria.

Del mismo modo la no focalización en áreas dónde no hay acceso a los servicios de salud, las diferencias en los niveles de desarrollo de la red de Instituciones Prestadoras de Servicios a nivel municipal, el deterioro de programas específicos,.

persistencia de la inequidad en la distribución de personal médico, desviación de recursos a favor de intermediarios financieros, dan una perspectiva no muy favorable del mejoramiento de la calidad en los servicios de salud.

La sociedad actual después de ocho años de implantado el Sistema General de Seguridad Social en Salud, debe evaluar la calidad de los servicios recibidos, para determinar cuales han sido sus errores y exigir su corrección.

Es así como este trabajo busca determinar el benéfico-costo de SGSSS (Sistema General de Seguridad Social en Salud) desde el punto de vista del usuario, evaluando si la calidad en el servicio de salud ha mejorado en Colombia a raíz de la implantación de la Ley 100/93, si el Sistema General de Seguridad Social en Salud es un negocio que solo favorece a las EPS privadas, o realmente los usuarios están recibiendo los aportes que el gobierno otorga para mejorar la salud de los colombianos.

Esta evaluación se hará describiendo inicialmente en antiguo Sistema Nacional de Salud y el actual Sistema General de Seguridad Social en Salud, enseguida se describirá el proceso de acreditación de las EPS y el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de Salud en Colombia, diferenciando la prestación y el costo de los servicios de salud del antiguo sistema y el actual Sistema de Seguridad Social en Salud para los usuarios en Colombia.

Igualmente se hará referencia al perfil demográfico de la población usuaria del actual sistema de salud, se valorará la calidad de la prestación de los servicios de salud, al final del documento se hará referencia de los retos que tiene el SGSSS en Colombia y a las modificaciones que debieran incluirse para lograr una mayor cobertura y un mejoramiento en la calidad del servicio prestado a los usuarios.

JUSTIFICACIÓN

Los Sistemas de Salud han sido tradicionalmente, y con especial énfasis desde hace un poco mas de una década, objeto de grandes reformas.

En Colombia con el surgimiento de la Ley 100 de 1993 se produjeron cambios en la estructura administrativa y en la de la prestación de servicios de salud. Estos cambios están representados por el actual Sistema de Seguridad Social en Salud, el cual busca dejar al Estado directamente responsable de la regulación del sistema, quitándole de encima el peso de la prestación directa de servicios a través de una red de instituciones que dependen directamente del Ministerio de Salud.

Para llevar a cabo esta descentralización de los servicios de salud y con el objetivo de controlar su calidad, el Estado ha adoptado el proceso de Acreditación de EPS, el cual debemos conocer para poder evaluar la calidad en salud que podemos esperar en Colombia.

Junto con el proceso de acreditación, en 1996 se creó el Sistema de Garantía de Calidad en salud, el cual explica las características que deben tener las instituciones prestadoras de salud para poder formar parte del Sistema de Seguridad Social, con el conocimiento del desarrollo de estas características se podrá determinar si la reforma en el sistema de salud favoreció a toda la población colombiana, que debilidades ha presentado y que logros se esperan en el futuro.

Con base en estas funciones en mente es factible desarrollar entonces cuáles deben ser las ideas básicas que guíen un proceso de acreditación de EPS en Colombia, cuáles son los requisitos de entrada y permanencia de las EPS en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, qué elementos están reglamentados con respecto al Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad (SOGC) para las EPS.

De igual forma al describir el sistema de calidad en salud se describirá el perfil demográfico de los habitantes que tienen acceso a estos servicios.

Al conocer las necesidades en salud de la población colombiana y los mecanismos que se han ideado e implantado en nuestro país para cubrir dichas necesidades se podrá evaluar si este sistema de seguridad social en salud cubre las expectativas que la población requiere.

OBJETIVOS

GENERAL

Evaluar el beneficio-costo de SGSSS (Sistema General de Seguridad Social en Salud) desde el punto de vista de los usuarios.

ESPECIFICOS

  1. Dar a conocer el proceso de acreditación de las EPS y el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de Salud en Colombia.
  2. Diferenciar la prestación de los servicios de salud del antiguo sistema y el actual Sistema de Seguridad Social en Salud en Colombia.
  3. Presentar el perfil demográfico de la población usuaria del actual sistema de salud, diferenciando sus necesidades.
  4. Valorar la calidad de la prestación de los servicios de salud que las EPS brindan a la población usuaria.
  5. Determinar hacia donde se dirige el SGSSS en Colombia.

1. SITUACIÓN del sistema de salud antes de 1993

El Sistema Nacional de Salud de Colombia (SNS), vigente desde 1975 estaba organizado básicamente en tres subsistemas de servicios de salud, cada uno de los cuales contaba con su propia forma de financiamiento y proporcionaba atención a grupos específicos de la población, con base en su capacidad de pago. (Ver Grafico 1)

El primero de los tres subsistemas correspondía al de salud pública (SSP). Este subsistema, incorporaba tres funciones; financiamiento, servicios, cobertura. En forma vertical estaba centralizada alrededor del Ministerio de Salud y sus servicios seccionales de salud. Los organismos e instituciones que los conformaban se financiaban vía subsidios a la oferta procedentes de los ingresos corrientes de la nación y de otras fuentes públicas de destinación

específica. Le correspondía cubrir al 75% de la población de más bajos ingresos; pero, en el mejor de los casos, alcanzaba sólo al 40%, con un paquete de servicios de baja calidad que le demandaba al país el 40% del gasto total en salud. .
Los Seguros Sociales (SSS) administrados por el Instituto de los Seguros Sociales (ISS) y cerca de mil cajas de previsión, conformaban el segundo subsistema.. Estas instituciones continúan siendo moduladas por el Ministerio del Trabajo, ya que además de los riesgos generales de salud también administran los riesgos profesionales, de invalidez y de vejez. Adicionalmente, se continúan financiando a través de impuestos parafiscales que pagan las empresas afiliadas y entregaba en forma directa un paquete amplio de servicios de mejor calidad a un grupo que representaba al 20% de la población correspondiente al segmento formal de la economía; no obstante, demandaba aproximadamente el 50% del gasto total del sector.
El subsistema privado de servicios (SPS) correspondía al tercero de los tres subsistemas; este subsistema era el menos regulado de los tres por parte de los organismos estatales de inspección, vigilancia y control. se financiaba a través de seguros privados y "pagos de bolsillo" y ofrecía los planes de servicios más amplios y de mejor calidad al 5% de la población de más altos ingresos, y le demandaba al país el 10% ciento del gasto en salud.

El Instituto del Seguro Social (ISS), a pesar de tener más de 40 años de desarrollo, afiliaba en 1992 a menos del 20% de la población, cifra muy inferior a la de 57% que había alcanzado América Latina.

De esta manera la cobertura de la familia del trabajador era mínima;.sólo el 20% de las familias de los afiliados tenía derecho a la seguridad social y el grado de insatisfacción de los afiliados con los servicios que prestaba esta institución era muy alto.

El 5% de la población colombiana estaba afiliada a otros servicios de seguridad social especializados para funcionarios públicos; 10% de los colombianos podían financiar su salud privadamente y el 15%, restante se consideraba sin accesibilidad a servicios de salud aceptables.

Debido a la baja cobertura y calidad de los servicios de salud del ISS, fueron surgiendo otras modalidades de aseguramiento. De manera paralela se desarrolló un subsistema de Cajas de Previsión para los empleados públicos y de Cajas de Compensación Familiar (CCF).Los empleadores cotizaban el 4% sobre la nómina, independientemente del número de hijos que tuvieran sus empleados, y las CCF se encargaban de redistribuir los subsidios familiares en proporción al tamaño de la familia de cada trabajador.

Por su parte, la población de mayores ingresos atendía sus necesidades de salud en el sector privado, ya fuera a través de la contratación de seguros o planes de prepago privados, o pagando directamente los servicios en el momento de requerirlos. Los planes de medicina prepagada, comprados directamente u ofrecidos por ciertas empresas a sus empleados, experimentaron una notable expansión desde mediados de los 80. Se estima que cerca del 10% de la población accedía directamente a prestadores privados.

Entre 1975 y 1982 creció y se mejoró la planta de hospitales y centros de salud de este subsistema. No obstante, a partir de la crisis fiscal acaecida en ese último año, los recursos que se asignaron a este tipo de servicios se redujeron de 8% del presupuesto nacional a menos de 4% en los años sucesivos, lo que ocasionó el progresivo deterioro del sector. A este subsistema le correspondía atender en 1993 a aproximadamente el 70% de la población nacional; sin embargo, su cobertura era muy limitada y la calidad de sus servicios muy deficiente.

Alrededor del 25% de la población nacional no tenía acceso a ningún tipo de servicios, por lo que gran parte de sus necesidades de salud y de medicamentos estaban siendo paulatinamente cubiertos por los médicos, laboratorios y farmacias del sector privado.

Luego, el SNS funcionaba de manera desarticulada y enfrentaba enormes dificultades para hacer realidad el derecho de todos los colombianos a la protección de la salud consagrado en la Nueva Constitución de 1991.

2. SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

Varios elementos contribuyeron a que las motivaciones y preocupaciones sectoriales condujeran a una primera propuesta de cambio en el SNS. Una de ellas fue el Estudio Nacional de Salud de 1989, realizado por iniciativa del Ministerio de Salud y el Departamento Nacional de Planeación (DNP), con el apoyo del Banco Mundial —Programa Consolidación del Sistema Nacional de Salud—. En dicho estudio se sistematizaron las principales inquietudes existentes en el sector y se planteó por primera vez la posibilidad de crear un sistema de salud que asegurara a toda la población colombiana.

En 1991 con la aprobación de la nueva Constitución Política, y en relación con la salud se estableció que "la seguridad social es un servicio público de carácter obligatorio, prestado bajo la dirección, coordinación y control del Estado" Este proceso manifiesta los principios de descentralización, universalidad, solidaridad, equidad, eficiencia y calidad que deben tener el servicio de salud en Colombia

Este mandato constitucional fue desarrollado por la Ley 60 de 1993, la cual definió las competencias y los recursos para los diferentes entes territoriales, y culminó con la Ley 100/1993, que creó el nuevo Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). El proceso de reforma fue liderado por los Ministerios de Salud y del Trabajo, con el apoyo del Departamento Nacional de Planeación (DNP) y el aval de las comisiones VII de Senado y la Cámara de Representantes.

En contraste con el antiguo SNS, el nuevo sistema de seguridad social en salud corresponde a un modelo único de seguros públicos, articulado alrededor de cuatro subsistemas concebidos y organizados horizontalmente para manejar las contingencias económicas derivadas de los riesgos de salud en la población (Ver gráfico 2).

2.1 Subsistema de Modulación y Regulación

La organización y funcionamiento de todo el SGSSS, está fuertemente modulada y regulada por el Estado en Colombia, a través de el CNSSS (Consejo Nacional de Salud), la Supersalud y el Minsalud.

El Consejo Nacional de Salud. Es el organismo encargado de coordinar y reglamentar la prestación de los servicios de salud en el país. Define cuáles son los servicios que tienen derecho a recibir los afiliados al sistema, cuánto deben pagar de cotización y cuál es la suma que deben recibir las EPS por la atención de cada uno de ellos (UPC)

El Consejo Nacional de Salud determina además qué servicios cubre el régimen subsidiado de salud y cuáles son los criterios para incluir en él a las personas de escasos recursos.

Las decisiones del Consejo son obligatorias y deben ser adoptadas por el Gobierno. Está conformado por los ministros de Salud, Trabajo y Hacienda, el Director del Instituto de los Seguros Sociales y representantes de las EPS, IPS, las entidades departamentales y municipales de salud, los profesionales de la salud, los empleadores y los trabajadores, entre otros.

Superintendencia Nacional de Salud. Es el organismo encargado de vigilar a las entidades que prestan servicios de salud en el país. Ante la Superintendencia de Salud se pueden presentar quejas contra las entidades de salud por la mala atención de sus usuarios, por negar injustificadamente la afiliación a alguien que lo solicita, por cobrar preexistencias sin razón válida o por negar la atención de urgencias a una persona.

También se puede denunciar ante esta entidad a los empleadores que no inscriban a sus trabajadores al régimen de salud o no giren oportunamente los recursos que les corresponde pagar.

A la Superintendencia, le corresponde además autorizar la constitución de nuevas EPS y expedirles certificado de funcionamiento, además de supervisar las tarifas que cobran y la calidad de su servicio.

Ministerio de Salud. Es el encargado de fijar, bajo la dirección del Presidente, las principales políticas del sector de la salud en Colombia. En especial, regula la actividad de las EPS, las IPS y todas las entidades encargadas de prestar servicios de salud, coordina la distribución de recursos a las entidades territoriales y maneja los programas básicos de prevención y fomento de la salud.
Además de que el Ministro de Salud es quien preside el Consejo Nacional de Salud, el Ministerio se encarga de elaborar todos los estudios que requiera dicho organismo para adelantar sus funciones.

Esta vigilancia y control del Estado es con el fin de corregir las imperfecciones inherentes a la prestación de los servicios de salud y garantizar, los principios generales de solidaridad, eficiencia, calidad y universalidad, contenidos en la Constitución.

2.2 Subsistema de Financiamiento y Aseguramiento

Los servicios cubiertos por el SGSSS, se financian a través de un sistema de aseguramiento público (subsidios a la demanda), que le permite al Sistema asumir, disminuir y diluir las contingencias derivadas de los riesgos de salud especificadas en un plan único de beneficios: el plan obligatorio de salud (POS)

El aseguramiento es administrado por Empresas Promotoras de Salud (EPS), de naturaleza pública o privada. Estas empresas asumen las contingencias especificadas en el POS, bajo dos regímenes de aseguramiento: contributivo (RC) y subsidiado (RS). En términos generales, el POS se financia con recursos, que son de naturaleza pública, a través de una suma fija de dinero que el SGSSS le paga a las EPS a través del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA):que corresponde a la Unidad de Pago por Capitación (UPC); por persona Los mecanismos de pago de la UPC a las EPS por parte del SGSSS son diferentes dependiendo del tipo de régimen de aseguramiento

2.3 Subsistema de Entrega de Servicios

Para garantizar el acceso de la población afiliada al POS, las EPS ofrecen los servicios de salud de dos formas: directa, a través de sus redes propias, ó indirecta, a través de contratos con las Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS), públicas o privadas. Además de la capitación hacia las EPS, el SGSSS contempla también formas de capitación hacia las IPS.

El resumen del anterior diseño institucional se encuentra en el (Cuadro 1).

Cuadro 1. Diseño institucional por funciones del SGSSS

FUNCION

AGENTE ENCARGADO

Rectoría

(MinsSalud) Ministerio de Salud

(CNSSS)Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud

(SuperSalud)Superintendencia Nacional de Salud

(INVIMA)Instituto de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos

Direcciones de Salud Departamentales, Distritales y Locales

Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud

Financiamiento

(FOSYGA):Fondo de Solidaridad y Garantía a través de:

Subcuenta de Compensación Interna del Régimen Contributivo

Subcuenta de Solidaridad del Régimen Subsidiado

Subcuenta de Promoción a la Salud

Subcuenta de Riesgos Catastróficos

Fondos de Salud Departamentales, Distritales y Locales

Articulación

(EPS), Empresas Promotoras de Salud públicas y privadas

(ARS) Administradoras del Régimen Subsidiado

Prestación

(IPS), Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud públicas y privadas

 

La población del país participa en el sistema en una de varias formas, de acuerdo con lo esquematizado en el Cuadro 2.

Cuadro 2 Diferentes formas de participación de la población del SGSSS

RÉGIMEN

CONTRIBUTIVO

SUBSIDIADO

OTROS VINCULADOS

Características

Asalariados y trabajadores independientes

Población pobre y vulnerable,

identificada por el SISBEN Estratos 1 y 2

Pobres y no pertenecientes a

alguno de los regímenes. Estratos 0, 3 y 4.

Entidades afiliadoras

EPS

EPS-S, ESS, CCF

se trasladan al subsidiado según existencia de recursos.

Entidades prestadoras de servicios

IPS públicas o privadas

IPS, ESE

ESE

Aportes

12% del salario, cuotas moderadoras y copagos

Cuota de

participación

Pago de tarifas según capacidad económica

Financiación

Aportes del empleador 8% y trabajador 4%

En el caso de los trabajadores independientes, ellos pagan el 12% sobre 2 SMLMV como aporte mínimo a su cotización.

Fondo SYGA 1% régimen contributivo

Recursos estatales de subsidio a la oferta

2.4 DIFERENCIAS ENTRE EL SNS Y EL POSC

En relación con la comparación de los servicios que se definen en el Decreto 1650 de 1977 que regía el contenido de los servicios que presta el ISS a sus afiliados y los servicios que se prestan en el Plan Obligatorio de Salud (POS) según el texto de la Ley 100 y el Manual de Procedimientos y Actividades del POS (MAPIPOS), se encuentra que son semejantes, pero no iguales; entre las diferencias de ambos contenidos, se tiene que en el régimen existente en el ISS no hay tiempos de espera para acceder a procedimientos quirúrgicos lo que sucede en el POS donde el nuevo afiliado debe esperar 50 semanas para tener derecho a los procedimientos clasificados en la categoría 8 y superiores y 100 en el caso de enfermedades de alto costo.

Los medicamentos incluidos en el listado del ISS son muchos más de los que aparecen en el listado de genéricos del MAPIPOS. Además, en el ISS el trabajador afiliado no debía cancelar cuotas moderadoras mientras que sí lo debe hacer en el POS.

Las enfermedades incluidas en el Plan de Atención Básica, como tuberculosis, lepra, dengue, etc., que son responsabilidad del Ministerio de Salud y de las entidades territoriales, no tienen aún una definición procedimental que permita a las distintas entidades establecer responsabilidades de atención o de facturación.

Esta situación ha determinado que muchas personas con este tipo de enfermedades deban recorrer varias instituciones para lograr su atención, y las IPS oficiales continúan atendiendo personas con esos cuadros clínicos, remitidas por EPS que consideran que no es su responsabilidad, cuando la Ley les establece la responsabilidad total de la atención de salud del afiliado.

Las diferencias antes de la ley 100/93 y después de esta podemos resumirlas de la siguiente manera:

ASPECTOS

EPS PRIVADAS

ISS

ANTES

DE LA LEY

100/93

APORTES

NO

6% empleador

MEDICAMENTOS

NO

Listado de genéricos

POSC

DESPUES

DE LA

LEY 100/93

APORTES

12% así:

8% empleador

4% trabajador y además; cuotas moderadoras, copagos

12% así:

8% empleador

4% trabajador

MEDICAMENTOS

Listado de genéricos de MAPIPOS.

Este listado contiene una cantidad menor que el listado de genéricos del ISS.

Listado de genéricos

Antigüedad para cobertura

50 semanas para cirugías

100 semanas para enfermedades de alto costo

NO

POSS

DESPUES

DE LA

LEY 100/93

AFILIADOS

Personas clasificadas por el SISBEN (Sistema de información para la identificación de Beneficiarios de Subsidios) como integrantes de los estratos 1 y 2.

Personas localizadas geográficamente en municipios con NBI (Necesidades Básicas Insatisfechas) superior al 60% o que presenten concentraciones de mas de diez mil personas pobres.

Madres comunitarias.

Comunidades indígenas y población indigente

MEDICAMENTOS

Listado de genéricos de MAPIPOS.

Este listado contiene una cantidad menor que el listado de genéricos del ISS.

Antigüedad para cobertura

NO

3. ACREDITACION DE LAS EPS Y EL SISTEMA DE CALIDAD

3.1 ACREDITACIÓN DE LAS EPS EN COLOMBIA

En la actualidad muchas instituciones son calificadas por organismos externos para medir la calidad de los servicios que prestan; este es el caso de universidades, colegios, empresas, y no es la excepción con el SGSSS, en el cual las EPS tienen que someterse a un proceso de calificación de sus servicios a través de la Acreditación.

El proceso de Acreditación, esta definido como "un proceso de evaluación, formal y voluntario, que busca el mejoramiento de las organizaciones. Los estándares que utiliza se consideran óptimos factibles y son preestablecidos y conocidos. Es realizado generalmente por un organismo con reconocimiento, usualmente no gubernamental, en el cual se evalúan que la organización de salud cumpla con los estándares".

Para poder evaluar la calidad del SGSSS debemos saber como se define el principio de Calidad en nuestro país; "El sistema establecerá mecanismos de control a los servicios para garantizar a los usuarios la calidad en la atención oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua y de acuerdo con estándares aceptados en procedimientos y prácticas profesionales. De acuerdo con la reglamentación que expida el Gobierno, las instituciones prestadoras deberán estar acreditadas ante las entidades de vigilancia."

Este proceso de Acreditación esta reglamentado en Colombia por la ley 100/93 y específicamente por el Decreto 2174 del 28 de Noviembre de1996, el cual habla del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Con base en este decreto se describirán cuáles deben ser las ideas básicas que guíen un proceso de acreditación de EPS en Colombia.

Para diferenciar el modelo del Servicio Nacional de Salud del SGSSS, se debe recordar que las relaciones económicas del SNS estaban basadas en un sistema de regulaciones legales que especifican los derechos y obligaciones de los ciudadanos como individuos que pagan impuestos y de la interrelación de los pacientes con los prestadores de servicios. En cambio, en el modelo de Seguridad Social la relación entre consumidores y aseguradores consiste en acuerdos contractuales, usualmente fijados por negociaciones colectivas bilaterales. Estos contratos no solo incluyen arreglos para la compensación de los servicios de salud provistos, sino que también están determinados por los contenidos en la cobertura del aseguramiento.

El hecho de estar basada esta relación en un proceso de compra y venta de servicios de salud, usando tecnologías de producción diferentes, así como de diferente complejidad, en un sistema que tenga un gasto per capita fijo de dinero y con unos parámetros de servicios definidos previamente, es decir, un paquete básico de beneficios igual para todo el mundo, debería generar por parte de la aseguradora la búsqueda, dentro de las opciones que le presenta el mercado o área geográfica, de aquellos prestadores que le ofrezcan dos pilares claves de éxito: la calidad de los procesos de atención, en la cual está incluida la satisfacción del usuario y la mayor probabilidad de contener el costo sin disminuir la calidad ya mencionada.

La ley 100 de 1993 define una serie de funciones básicas a las EPS, funciones que son de obligatorio cumplimiento si una empresa quiere entrar a hacer parte del mercado. Estas funciones, a grandes rasgos, se pueden contemplar dentro de tres grandes grupos:

  • Una función de afiliación y representación de los habitantes de Colombia
  • El manejo financiero de recursos a partir de una delegación del Gobierno.
  • La prestación de una serie de servicios de salud

Para esta ultima función, las EPS podrán prestar los servicios directamente o contratar externamente los mismos, teniendo en mente el uso de unos criterios financieros en sus procesos de contratación para racionalizar la demanda de los servicios y disminuir la explosión del gasto en salud.

El decreto 723 de 1997, acogiéndose a lo estipulado en la Ley 344 de 1996, reglamenta que en la relación dada entre las EPS y las IPS, las primeras están obligadas a contratar como mínimo el 40% del monto destinado a la contratación de servicios de salud con entidades de carácter público, lo cual se constituye desde entonces un requisito para su permanencia dentro del mercado.

Dentro de este marco regulatorio el Estado crea unas consideraciones mínimas para ingresar al mercado, sin que éstas sean desarrolladas explícitamente dentro del contenido de la ley. Estas se pueden resumir en tres puntos básicos

  • Tener como objetivo la afiliación de los ciudadanos, garantizar los derechos a los usuarios, que están representados en un Plan Obligatorio de Salud y contemplados dentro de la resolución 5261 de 1994 y en el decreto 806 de 1998 del Ministerio de Salud.
  • Tener una organización empresarial que permita realizar procesos de información, vigilancia, técnicos y administrativos.
  • Poseer y sostener una estructura financieramente viable, que permita una sobrevivencia económica a largo plazo.

Dentro del proceso de acreditación se tiene que las EPS deben demostrar:

  • Una responsabilidad financiera para manejar un monto fijo en gastos administrativos
  • Un numero mínimo de afiliados
  • Un sistema de reaseguros para evitar colapsos económicos por eventos catastróficos o de alto costo.

También define unas obligaciones a las EPS, tales como:

  • Promover la afiliación y afiliar a todo aquel que lo solicite
  • Administrar el riesgo en salud de sus afiliados, tratando de evitar contingencias o patologías prevenibles.
  • Informar al usuario
  • Organizar un sistema de prestación de servicios
  • Implantar un sistema de administración financiera
  • Desarrollar actividades de Prevención y Promoción
  • Las entidades no deben presentar cartera morosa a más de 30 días
  • Un nivel de endeudamiento menor al 50% del patrimonio.

Adicionalmente establece un porcentaje mínimo del valor de la UPC destinado a la prestación de servicios de salud (75%) y de actividades de Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad (10%).

La Superintendencia Nacional de Salud es el organismo encargado de aplicar las sanciones de su competencia a las Entidades Promotoras de Salud que incumplan con los requisitos; dentro de las sanciones están:

  • Multas en cuantías hasta de doscientos (200) salarios mínimos legales mensuales vigentes.
  • Intervención de la gestión administrativa y/o técnica de las entidades que presten servicios de salud, por un término hasta de seis (6) meses.
  • Suspensión o pérdida definitiva de la personería jurídica de las personas privadas que presten servicios de salud.
  • Suspensión o pérdida de la autorización para prestar servicios de salud.

3.2 EL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD DEL SGSSS

Características de la Calidad de la Atención en Salud.

"La Calidad de la atención en salud está dada por el conjunto de características técnico-científicas, humanas, financieras y materiales que debe tener la Seguridad Social en Salud, bajo la responsabilidad de las personas e instituciones que integran el sistema y la correcta utilización de los servicios por parte de los usuarios.

Las características principales de la calidad de la atención en salud son: la accesibilidad, la oportunidad, la seguridad y la racionalidad técnica. La calidad integra características adicionales como la idoneidad y competencia profesional, la disponibilidad y suficiencia de recursos, la eficacia, la eficiencia, la integralidad, la continuidad, la atención humanizada y la satisfacción del usuario con la atención recibida.

Todos los sistemas de Garantía de Calidad deben abarcar tres perspectivas:

  • Estándares clínicos.
  • Desempeño de la gerencia.
  • Satisfacción del usuario.

Para poder medir estas perspectivas se hace necesaria la utilización de Indicadores de Calidad los cuales son muchos pero para efectos de este trabajo se presentan únicamente los más utilizados en relación con la atención a los usuarios.

Cuadro 3 Indicadores de calidad relacionados con la atención a los usuarios.

INDICADORES DE ATENCIÓN MEDICA

INDICADORES DE FARMACIA

1. Porcentaje de contrareferencias no recibidas en relación con las enviadas

1. Porcentaje de recetas devueltas al médico según especificaciones

2. Porcentaje de pacientes readmitidos por la misma causa dentro de 2 semanas

2. Porcentaje de recetas no retiradas en un periodo de tiempo

3. Porcentaje de utilización del tiempo disponible en salas de cirugía

3. Porcentaje costo de medicamentos no administrados por el servicio de hospitalización

INDICADORES DE LABORATORIO

INDICADORES DE ENFERMERÍA

1. Porcentaje de exámenes urgentes por servicio por mes

1. Oportunidad del cumplimiento de las indicaciones médicas en determinado servicio

2. Porcentaje de exámenes repetidos por paciente por trimestre

2. Porcentaje de respuestas por servicio de las solicitudes de valoración

3. Tiempo de espera para obtener cita en laboratorio

3. Calidad de los registros de la historia clínica, para los eventos en los que el paciente es internado en la institución

INDICADORES PARA LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD

INDICADORES PARA LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD

1. Oportunidad de la atención a los usuarios en consulta por medico general programada

5. Utilización del control prenatal por afiliadas

2. Oportunidad de la atención a los usuarios en consulta especializada

6 Cobertura de vacunación en menores de 5 años

3. Demanda de atención de urgencias por eventos no urgentes,

7. Entrega de los medicamentos formulados a los usuarios

4. Oportunidad en la realización de cirugías programadas

8. Satisfacción global de los afiliados con los servicios recibidos

Estos indicadores contienen los lineamientos y principios que se han propuesto para defender y dar seguridad a los usuarios del cumplimiento de unos requisitos esenciales para el funcionamiento de un prestador de servicios en el país estos indicadores fueron diseñados en coordinación con el Ministerio de salud, y el Consorcio Asociación Centro de Gestión Hospitalaria – Canadian council on health services Accreditatión – Qualimed, basados en el diagnóstico sobre las dificultades que ha enfrentado el sector de la salud.

4. PERFIL DEMOGRAFICO Y EPIDEMIOLOGICO

Para evaluar si el servicio de salud en Colombia a través de las EPS es el adecuado y si el proceso de acreditación se está cumpliendo, es necesario conocer el usuario e identificar el ambiente socioeconómico en el que se desenvuelve a fin de saber muchas de las causas de las enfermedades que actualmente forman parte del perfil demográfico de la población.

Los datos y cifras que se presentarán a continuación fueron publicados en la página web de la OPS -Organización Panamericana de la Salud-, en febrero de 2002, y corresponden a los indicadores de la salud periodo de 2001:

TOTAL POBLACIÓN COLOMBIANA

42’302.301 HABITANTES

NIVEL EDUCATIVO

Población analfabeta 8.30%

Promedio años de escolaridad en hombre de 6 años en adelante 4.7 años

Promedio años de escolaridad en mujeres de 6 años en adelante 4.8 años

ACCESO A SERVICIOS PUBLICOS

Cobertura de conexión al acueducto URBANA 94.1 %

RURAL 38.1 %

Cobertura de conexión al alcantarillado URBANA 80.8 %

RURAL 13.0 %

Cobertura de luz eléctrica URBANA 99.4%

RURAL 83.8 %

i2

NIVEL DE INGRESOS

INGRESO PER CAPITA

US $1.984

POBLACIÓN CON NBI

23 %

Según las cifras anteriores el usuario de salud en Colombia cuenta con muy bajos recursos, es muy vulnerable a las enfermedades, ya que por sus bajos ingresos no consume una alimentación adecuada, y por su falta de educación no tiene la suficiente información para protegerse adecuadamente, teniendo que trabajar en condiciones de alto riesgo como las minas, el campo y el manejo de químicos.

El perfil epidemiológico expresa el impacto de los diferentes riesgos de enfermedades de una población a través de patologías específicas; en Colombia las principales enfermedades causantes de las defunciones han ido cambiando con el tiempo, de las enfermedades infecciosas y parasitarias a las cardíacas y respiratorias, consideradas las primeras como un indicio de bajo nivel de vida y las segundas como típicas de una vida más urbana. En años recientes la violencia se recrudeció en tal grado que los homicidios se convirtieron en la principal causa de muerte del total de defunciones. Después de los homicidios, le siguen en orden de importancia los infartos, las dolencias circulatorias y respiratorias, las cerebro-vasculares, los tumores y las neumonías.

En los últimos 50 años, Colombia ha experimentado un proceso de profundas transformaciones demográficas. Estos cambios se caracterizan por el descenso sostenido de las tasas de fecundidad, natalidad y mortalidad infantil, el incremento de la esperanza de vida y la creciente concentración de la población en las áreas urbanas. La tasa global de fecundidad se redujo de 6.6% en 1960 a 2.6% en 1990.

La mortalidad infantil descendió de 196 por cada mil nacidos vivos en 1938 a 31.9 en 1996. A pesar de este descenso, la mortalidad infantil en ese año fue tres veces mayor que la de los EEUU y dos veces mayor que la de Cuba y Costa Rica. En las clases media y alta de las grandes ciudades, la mortalidad infantil es similar a la de los países mencionados, mientras que en las comunidades pobres y marginadas alcanza cifras de hasta 200 por cada mil nacidos vivos.

La esperanza promedio de vida estimada para el último quinquenio de la década del 90 es de 71 años, lo que representa un incremento del 39% respecto de la esperanza de vida para mediados del siglo XX. La esperanza de vida de las mujeres es mayor que la de los hombres (75 y69 años respectivamente), debido en parte a que la violencia cobra más víctimas entre la población masculina.

Cuadro 4.Esperanza de vida y tasa de mortalidad infantil

Período

Esperanza de vida al nacer

Tasa de mortalidad infantil

Total

Hombres

Mujeres

1965-1970

60,0

58,3

61,8

82,2

1980-1985

67,2

64,6

69,8

41,2

1985-1990

68,2

65,5

71,1

39,7

1990-1995

69,2

66,4

72,3

27,3

Fuente: Ministerio de Salud, Dirección general de Promoción y prevención, 1999.

Acorde con estos cambios se ha ido transformando su estructura demográfica. El peso relativo de la población infantil ha ido disminuyendo y la proporción de adultos es cada vez mayor. La población en el grupo de 15 a 64 años es aproximadamente de 24 millones de personas, el doble de la población menor de 15 años. El volumen de la población mayor de 65 años se incrementó en las décadas del 80 y 90, y se estima en poco más de 1.6 millones de personas (4%). La mayor parte de la población del país reside en las áreas urbanas (71%) y se concentra principalmente en las ciudades de la zona andina del país.

Estas características socioeconómicas, demográficas y epidemiológicas de la población colombiana son las que permiten al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) definir anualmente en función del perfil epidemiológico el valor de la UPC, que será pagada a través de la compensación a todas las EPS, teniendo en cuenta la población relevante, los riesgos cubiertos, los costos de prestación del servicio en condiciones medias de calidad, tecnología y hotelería, y los estudios técnicos presentados por el Ministerio de Salud.

5. CALIDAD DEL SGSSS

Para poder evaluar el actual SGSSS, a parte de tener en cuenta los parámetros impuestos por el proceso de acreditación de EPS y del Sistema de Calidad en Salud en Colombia, debemos identificar las necesidades tangibles e intangibles del usuario colombiano en materia de salud.

CUADRO 5 Necesidades de los usuarios del SGSSS en Colombia

NECESIDADES TANGIBLES

NECESIDADES INTANGIBLES

  • Poder utilizar los servicios de salud a un costo justo que pueda pagar
  • Confiar en un sistema colectivo igual para todas las regiones del país
  • Tener los servicios de salud en un lugar cercano a su residencia o trabajo
  • Comodidad en la realización de los tramites para afiliación, atención medica, y reclamación de medicamentos
  • Calidad de los medicamentos formulados y su oportuna entregada para el tratamiento de sus enfermedades.
  • Imparcialidad en la atención médica. Sin diferencia de raza, estrato, credo religioso ni político, o gravedad de su enfermedad.
  • La prontitud en la prestación de servicios de salud y la eficiencia en los tramites administrativos.
  • Satisfacción por la atención recibida y los productos de salud ofrecidos
  • Cobertura del servicio de salud a nivel nacional en cómodas y adecuadas instalaciones.
  • Sentir la seguridad de que su salud esta siendo bien atendida.

 

5.1 Cobertura del SGSSS

En la actualidad Colombia tiene 42’302.301 de usuarios de los cuales el 44% no cuentan con cobertura salud

 

Esta cobertura no es homogénea a lo largo del país ya que hay zonas en donde la cobertura es mínima y no se cuenta con la red de IPS necesarias para la adecuada prestación del servicio de salud. La cobertura esta concentrada principalmente en las grandes capitales como es el caso de Bogotá, D.C, Medellín, Cali, Barranquilla.

Se estimó en la encuesta de calidad de vida de 1997 se observó una cobertura mayor para los no pobres (61.1%), que para los pobres (46%). Según esta misma encuesta, el 48.9% de la población no afiliada manifestó como razón principal la falta de dinero, un 15.5% por descuido o desinterés y un 10.8% por no tener vinculo laboral. Lo que nos lleva a concluir que la mitad de los no afiliados argumentan su condición por falta de dinero, es decir, que por lo menos un 20% de la población total se encuentra discriminada por: razones socioeconómicas entre otros tipos de discriminación como procedencia geográficas, y sexo.

De acuerdo a la encuesta de calidad de vida ECV (Encuesta de Calidad de Vida) de 1997 realizada por el DANE, la población vinculada tiende a ser más pobre que el resto de la población y gasta más en salud como porcentaje de su ingreso total; así mismo, utiliza en menor proporción los servicios de salud, debido a que únicamente acude a ellos en casos de emergencia.

La población rural dispersa siempre ha tenido problemas de acceso por su aislamiento de las cabeceras municipales y por la oferta limitada de profesionales de la salud en el campo. En 1997, dentro de la comunidad, el 45% de la población

rural no tenía ningún servicio de salud ni siquiera una promotora de salud, el 3,2%

contaba con médicos o enfermeras y el 36,8% contaba con puesto de salud.

El acceso a los servicios de salud también se ve afectado por la insuficiente información sobre las actividades de promoción y prevención que deben llevar a cabo las EPS, quienes en la mayoría de los casos se limitan a acciones de bajo impacto como la publicación de folletos.

Obsérvese en el siguiente cuadro proporcionado por el Dane, que reúne la respuesta a la pregunta sobre si la EPS a la que está afiliado le ha suministrado información acerca de como mantener y mejorar la salud:

Cuadro 6 Porcentaje de encuestados que han recibido información acerca de

cómo mantener y mejorar la salud.

 

R.C. Cotizantes

R.C. Beneficiarios

R. Subsidiado

Vinculados

Total

Si recibieron

40.9%

45.0%

51.7%

33.2%

43.6%

No recibieron

59.1%

55.0%

48.3%

66.8%

56.4%

5.2 TALENTO HUMANO

La ley 100 implantó el mecanismo de pago per cápita o Unidad de Pago por Capitación, UPC, que obliga al profesional a aumentar el número de afiliados a su cargo para poder mejorar sus ingresos con la condición de reducir al mínimo posible el número de actividades por caso y por paciente.

La aparición de las EPS como intermediarios para contratar los servicios entre las IPS y los usuarios, se convierte en una dificultad para aquellos profesionales que no se encontraban asociados u organizados previamente. Ante esta situación, las EPS han definido unilateralmente las tarifas por los servicios profesionales, teniendo en cuenta la utilidad económica de la empresa, que es la que impone tarifas, honorarios, listado de medicamentos, procedimientos de estudio, tiempos de hospitalización, etc, tarifas que no representan los costos reales de la prestación de un servicio que incluye la capacitación durante cerca de 8 años para un médico general o de 11 ó más para un especialista, más los costos de equipos e instalación.

Igualmente, la mayor oferta de recurso humano de salud está concentrada en Antioquia, Bogotá, Boyacá, Cundinamarca, Santander y Valle, los cuales, en 1994 tenían el 49,9% de los empleos del sector salud oficial, y en 1997 el 50,7%.

El estudio refleja la deficiencia del personal médico especializado a nivel nacional. Este estudio es confirmado por el Informe de Desarrollo Humano en- Colombia en 1998.del Banco Mundial el cual compara la situación de Colombia con respecto a otros países de América Latina con similar desarrollo en la oferta de personal médico, indicando que: "la población por médico es de 1281 personas, promedio superior al de Perú, Ecuador y Venezuela. Igual situación se presenta en la población por enfermera (677 personas) y por cama (733), ubicándose así la infraestructura de salud colombiana como de bajo desarrollo".

Cuadro 7 CUADRO COMPARTATIVO PERSONAL MEDICO

País

Población por médico

Población por enfermera

Población por cama

Colombia

1281

677

733

Ecuador

804

599

608

Perú

1071

n.d.

708

Venezuela

833

313

385

Fuente: Informe Desarrollo Humano - Colombia 1998. Banco Mundial

Esta deficiencia de personal medico especializado atenta contra el principio de libre escogencia, uno de los principios que sustenta el SGSSS; ésto demuestra la ECV realizada por el Dane en el siguiente cuadro sobre los encuestados a quienes no se les dio la opción de escoger libremente el médico o la institución en los distintos servicios:

Cuadro 8- Porcentaje de encuestados que no pudieron escoger el servicio, según afiliación.

 

Médico general

Médico especialista

Centro de exámenes

Total

R.C Cotizante

55.0%

52.8%

74.0%

60.5%

R.C. Beneficiario

53.2%

51.4%

77.3%

60.4%

R.Subsidiado

67.2%

64.2%

76.8%

69.3%

Fuente: DANE, ECV (encuesta calidad de vida) -1997

Con la oportunidad del servicio, la encuesta revela cifras poco satisfactorias, como puede observarse en el cuadro de la página siguiente:

Cuadro 9.- Porcentaje de encuestados por tiempo transcurrido para recibir atención , según afiliación.

 

Consulta General

Consulta Especializada

Menos de 24 horas

De 2 a 7 días

Más de ocho días

Menos de 24 horas

De 2 a 7 días

Más de ocho días

R.C. Cotizante

52.5%

30.1%

17.3%

23.1%

26.4%

50.5%

R.C. Beneficiario

40.5%

33.9%

25.7%

23.6%

26.0%

50.4%

R. Subsidiado

49.3%

18.2%

32.5%

25.8%

20.8%

53.3%

Vinculados

58.0%

19.7%

22.2%

32.6%

21.9%

45.5%

Fuente: DANE, ECV (encuesta calidad de vida) -1997

5.3 Principio de obligatoriedad

El concepto de "familia", expresados en la Constitución Nacional y en Ley de Seguridad Social, mediante el Decreto 1919/94, han generado una situación de inequidad en cuanto al ingreso al SGSSS, dado que hay poblaciones que no cumplen con el esquema, ya que existe una alta proporción de parejas que conviven en "concubinato" y otras muchas formadas por hombres con múltiples uniones libres, conforme a un patrón cultural establecido, en el cual la responsabilidad de la función económica externa podría ser exclusiva del varón o compartida con la mujer.

5.4 COSTOS

El costo de la asistencia médica de la seguridad social y su contención dentro de límites razonables merece la atención permanente de los gobiernos y de las organizaciones de trabajadores y de empleadores.

En estos últimos años los gastos de asistencia médica han experimentado un rápido aumento, en cifras absolutas, debido principalmente a la mayor preocupación del público en general por la salud y una toma de conciencia de los beneficios de la asistencia médica, la aparición de nuevos tratamientos de costo sumamente elevado y los crecientes gastos en medicamentos. Además la población aumenta, y también la proporción que representa en ella las personas de edad avanzada quienes por lo general requieren atención en los niveles II y III.

El Ministerio de Salud y el Consejo Nacional De Seguridad Social En Salud en el Acuerdo No. 216 de 26 noviembre de 2001, modificaron el Presupuesto del Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, quedando en $1.903.021.149.376 para ser distribuidos en cuatro subcuentas durante el año 2002, así:

Subcuenta Compensación $879.587.866.022

Subcuenta Promoción $64.552.319.354

Subcuenta Solidaridad $680.752.114.000

Subcuenta Ecat $278.128.850.000

El valor promedio ponderado de la Unidad de Pago por Capitación del Régimen Contributivo, para el año 2002 en la suma anual de $300.684,38, que corresponde a un valor diario de $835,23.

A la Unidad de Pago por Capitación del régimen contributivo se reconocerá una prima adicional del 33% en los departamentos de Amazonas, Arauca, Casanare, Caquetá, Chocó, Guajira, Guainía, Guaviare, Meta, Putumayo, San Andrés y Providencia, Sucre, Vaupés, Vichada y la región de Urabá dando como resultado un valor promedio de UPC anual de $399.909,60 que corresponde a un valor diario de $1.110,86.

Las anteriores cifras corresponden al aporte del gobierno para salud en el año 2002, pero si se observan cifras anteriores, se puede ver que el gasto público total en salud se cuadriplicó; ya que entre 1986 y 1991 tuvo un crecimiento moderado aproximadamente del 8% anual, entre 1991 y 1993 el crecimiento promedio pasó a 18% y entre 1993 y 1996 a 32%. Este crecimiento tan significativo se debió principalmente a los incrementos en el porcentaje que se destina a las transferencias territoriales definidas por la Ley 60 de 1993 (situado fiscal y participaciones municipales), reemplazada actualmente por la ley 715 DE 2001 (diciembre 21) que dicta las normas orgánicas en materia de recursos, competencias y dicta otras disposiciones para organizar la prestación de los servicios de educación y salud, entre otros, y los nuevos recursos definidos por la Ley 100 de 1993 (FOSYGA).

Los recursos del sector también se incrementaron como porcentaje del PIB. Mientras en 1986 éstos representaban menos de un punto del PIB (0.94), en 1993 llegaron a 1.32% y en 1996 pasaron a 2.26%. En cuanto al gasto público per cápita también aumentó en la última década; en 1986 se gastaban $17,060 per cápita, en 1993 se incrementó a $27,814 y en 1996 pasó a $52,657.

A pesar de los incrementos tan significativos en los recursos públicos para el sector salud, no se tuvo el impacto deseado en la cobertura de servicios preventivos, curativos y asistenciales. El crecimiento en las atenciones de salud solo aumentó entre 1986 y 1995 en 31%, lo cual representa un crecimiento anual de 3.4%.

Se debe destacar el aumento en los aportes para la Seguridad Social en Salud mientras que en el anterior sistema el aporte correspondía al 6%, en el actual sistema corresponde al 12% del salario del trabajador, para cubrir al conyuge y los hijos. Cuatro puntos serían pagados por el trabajador y ocho por el patrono, esto permite mayores recursos para el sistema para lograr los estándares de calidad.

El valor único promedio del seguro obligatorio anual (unidad de capitación/UPC), alrededor de 150 dólares, es el proceso resultante de reunir todos los aportes y dividirlos por el número de beneficiarios. Para el manejo de estos dineros se creó la cuenta de compensación en un Fondo Especial que recibe mensualmente los aportes provenientes del 12% de las nóminas y reconoce a cada administradora 1/12 del valor de la UPC por cada beneficiario mes

Debe anotarse que el aporte máximo corresponde al 12% de 20 salarios mínimos mensuales (aprox 400 dólares) y el aporte mínimo al 12% del salario mínimo (aprox 20 dólares). El número de trabajadores por familia de 1.7, con tendencia histórica al aumento y el número de dependientes por trabajador, 1.8, con tendencia histórica al descenso, muestran una perspectiva favorable para la UPC, de no ser superada por el incremento en los costos de los servicios de salud.

5.5 Problemas externos al SGSSS

Evasión y elusión: debido a la evasión el sistema deja de percibir importantes sumas de recursos, lo cual pone en riesgo su estabilidad financiera y le impide ampliar la cobertura.

Retrasos en los pagos: las causas de este problema son la demora en el giro de los recursos del Fosyga a los fondos locales de salud. Y en el caso de las EPS consiste en fallas de facturación de las IPS.

Dentro de las principales quejas se encuentra la expuesta por la Asociación Colombiana de Clínicas y Hospitales (Achc), entidad que destacó la falta de oportunidad en los pagos y la pérdida del costo del dinero que se presenta porque las EPS y ARS no les responden a las IPS por el pago de intereses de mora.

Igualmente, esta entidad propuso una serie de medidas para enfrentar el problema de tipo financiero que aqueja a las clínicas y hospitales del país, desde la creación de la ley 100/93, dentro de las cuales se encuentran; disminuir el tiempo de pago corriente de las facturas de 30 a 25 días, con el ánimo de superar el problema de flujo de recursos.

Propone evitar que la glosa quede sin cancelar por tiempo indefinido, creando un Tribunal de Arbitramento que, en el término de 30 días, resuelva la duda de las facturas para que éstas puedan ser canceladas.

Otra medida es que en el caso de que una EPS o un ARS no pague a tiempo, la IPS podría pasarle una cuenta de cobro directa al Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga), el cual le daría a la entidad para que demuestre el pago realizado. En caso contrario, el Fosyga le paga a la IPS, pero éste a su vez, se lo descuenta a la EPS en el proceso de compensación del mes inmediatamente siguiente, con intereses de mora incluidos.

Estas medidas según (Achc) no ocasionarían un gasto adicional al Estado, pero sí permitirían una mejor organización del flujo de recursos para que las entidades no se afecten financieramente.

Desempleo y subempleo: a pesar de ser factores externos al sistema, las mayores tasas de desempleo y subempleo generan menores cotizaciones al sistema

Aspectos Jurídicos: La implementación de SGSSS ha venido afrontando problemas que afectan seriamente la estabilidad de sus finanzas debido, entre otros, a la interpretación que las altas cortes están dando al derecho a la vida y a los servicios de salud definidos en la Constitución y en las leyes. La no clara diferenciación entre el derecho a la vida y el derecho a la salud así como la prioridad que le han dado al derecho individual sobre el derecho colectivo, han dado pie a la continua y permanente interposición de tutelas que fallan en contra del sistema y del derecho colectivo.

6. CONCLUSIONES

  1. Aún después de ocho años de aprobada la ley 100, el sistema no cumple con los estándares de calidad propuestos en un comienzo, ya que se puede comprobar que la atención no es oportuna como lo revelan las estadísticas del ECV realizada por el Dane, la cual arroja un porcentaje de 50.5% de los cotizantes y el 50.4% de los beneficiarios fueron atendidos después de ocho días de haber hecho la solicitud de consulta para medico especialista, para medicina general disminuyó el porcentaje de espera siendo este de 17.3% para cotizantes y de 25.7% para beneficiarios, sin embargo este contraste de porcentajes revelan que a medida que el usuario requiere de una atención para casos mas complejos la capacidad en la atención disminuye, como es el caso de los niveles II encargados de los exámenes de diagnósticos, de contraste y el nivel III que permite el acceso a las UCI (unidades de cuidados intensivos), y a los tratamientos de enfermedades de alto costo.
  2. No se puede desconocer que los recursos para el acceso a servicios de salud han aumentado en los últimos años y se encuentran en el Sistema General de Seguridad Social en Salud; este aumento se ve reflejado en el aumento de la cobertura de la población colombiana y en la creación de muchas EPS, sin embargo esta cobertura no es de manera homogénea sino concentrada en las principales ciudades lo que atenta contra el principio de universalidad, los recursos no están siendo aprovechados adecuadamente para estimular la demanda del servicio de salud sino que estos recursos no llegan al 50% de población debido a que hace que se concentren en las entidades intermediarias de servicios o EPS y que no se destinen en su mayor parte a las entidades prestadoras de servicios o IPS. Ello tiene como consecuencia la quiebra y posterior privatización de la red pública de hospitales.
  3. El acceso a servicios de salud mediante el mecanismo de aseguramiento no se encuentra garantizado para más del 40% de la población colombiana, discrimina a la población pobre por razones socioeconómicas, geográficas, y sexo
  4. Muchos colombianos no puedan acceder a los servicios de salud ofrecidos por las EPS a causa del desempleo que no permite la vinculación de nuevos afiliados. Es así como la mitad de los no afiliados argumentan su condición por falta de dinero.
  5. El énfasis del actual sistema de salud se encuentra en la parte curativa contrario a la tendencia mundial dominante que ha demostrado la necesidad de concentrar las acciones en la parte de promoción y prevención.
  6. Para mejorar las condiciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud el Estado debe intervenir el mercado en servicios sociales, como ente director y orientador, para evitar el desvío del gasto público en salud.
  7. En muchos casos existen poblaciones de bajo nivel socioeconómico donde los usuarios tienden a ser menos exigentes de la calidad, mientras que otras instalaciones con poblaciones más exigentes definen estándares mucho más bajos de su potencial.
  8. En cuanto al estado de salud de una persona y la incertidumbre en el "mercado de la salud" se utiliza el prorrateo del riesgo en diferentes ámbitos (personal, familiar o comunitario) y asegurar a futuro la protección financiera de la economía del individuo que cayó enfermo, a través de un autoaseguro o de un plan de seguros en salud es instrumento idóneo para llevar a cabo el principio de solidaridad y el manejo eficiente de la política social.
  9. Se puede decir que el SGSSS es la solución al problema de salud, pero tampoco podemos decir que no ha mejorado el nivel de calidad y de atención. Es necesario que el SGSSS sea modificado para evitar que los recursos asignados por el Estado no se queden en los intermediarios de la prestación del servicio y llegue de una forma más efectiva al usuario.
  10. Dependiendo de las clases sociales de donde provengan los miembros de la pareja; el CNSSS debe solicitar la reglamentación por decreto de los siguientes eventos:
  • La ampliación de la cobertura familiar para asegurar como beneficiarias del Régimen Contributivo a aquellas madres de hijos beneficiarios de ese régimen que no sean empleadas o que no reúnan los requisitos para ser aseguradas por el Régimen Subsidiado.
  • Ampliación de la cobertura familiar para asegurar como beneficiarias del Régimen Contributivo a aquellas gestantes cuyo producto haya sido reconocido por el futuro padre y éste tenga la calidad de afiliado al Régimen Contributivo y siempre que ella no tenga la condición de empleada o beneficiaria del Régimen Subsidiado.
  1. Mecanismos legales y técnicos-administrativos que permitan y faciliten la afiliación al SGSSS por medio del Régimen Contributivo a un costo social y económicamente aceptable a las mujeres que no reúnan los requisitos para ser beneficiarias del Régimen Subsidiado, y convivan en concubinato o en unión libre con hombres que tengan otros hogares y sean afiliados cotizantes.

GLOSARIO

EMPRESAS ADAPTADAS AL SISTEMA (E.A.S.): son entidades provenientes básicamente del anterior sistema previsional (cajas, fondos y entidades de seguridad social) que aseguraban los servicios de salud a los empleados públicos y del sector oficial, entidades que previo el cumplimiento de unos requisitos de normas especiales fueron autorizadas por el gobierno nacional para continuar prestando servicios de salud, con sujeción a lo dispuesto por la ley 100/93.

EMPRESAS PROMOTORAS DE SALUD (EPS): entidades creadas con la ley 100/93, encargadas de la afiliación de personas con capacidad de pago en el régimen contributivo y algunas también con autorización para administrar recursos del régimen subsidiado.

Las EPS actúan como compradores colectivos de los servicios de salud para el consumidor, seleccionando y negociando las mejores condiciones con el conjunto de proveedores. Las EPS y los proveedores pueden ser públicos o privados o sin ánimo de lucro. Las EPS reciben una prima ajustada por riesgo por cada afiliado (llamada unidad por capitación) UPC, y tienen la obligación de atender el Plan Obligatorio de Salud (POS), pudiendo además vender a sus afiliados planes complementarios en los cuales puede haber competencia en precios, no así en el valor de la prima la cual no pueden modificar con el objeto de competir por los afiliados.

EPSS: Entidades Promotoras de Salud Subsidiadas.

ESE: Empresas Sociales del Estado.

EMPRESAS SOLIDARIAS DE SALUD (ESS): corresponden a entidades de tipo ONG, organizaciones solidarias del sector cooperativo y asociaciones mutuales básicamente, que dentro del marco de la ley 100/93 cumplen con la función de aseguramiento de la población del régimen subsidiado, especialmente en regiones apartadas y en localidades o municipios pequeños. Estas entidades forman parte del conjunto de las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS), dentro de las cuales figuran también algunas Empresas Promotoras de Salud y Cajas de Compensación Familiar (CCF), expresamente autorizadas para funcionar como tales.

FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTÍA EN SALUD (FOSYGA): Constituye uno de los principales instrumentos financieros creados por la ley 100/93 para el manejo y operación de los regímenes contributivo y subsidiado en sus aspectos de solidaridad y compensación principalmente. Este fondo opera como una cuenta adscrita al Ministerio de Salud, manejada a través de un encargo fiduciario, cuya utilización y distribución de recursos se determina por parte del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, que es el organismo rector de todo el sistema.

El FOSYGA está conformado por cuatro subcuentas independientes:

- De compensación interna del régimen subsidiado.

- De solidaridad del régimen de subsidios de salud.

- De promoción de la salud.

  • De enfermedades catastróficas y accidentes de tránsito.

GASTOS DIRECTOS DE LA FAMILIA: se refiere a los gastos realizados por las personas directamente en servicios de salud acudiendo a los diferentes prestadores, incluyendo medicamentos y otros.

GASTOS DIRECTOS DEL PGN (PRESUPUESTO GENERAL DE LA NACIÓN): Corresponde a partidas identificadas en el PGN en diversas entidades o dependencias del sector público (niveles central y descentralizado) correspondientes a servicios médicos ambulatorios e incluso hospitalarios, y provisión de aditamentos terapéuticos tales como lentes, prótesis, etc., normalmente como parte de programas de Bienestar Social de las entidades y/o de pactos o convenciones colectivas de los trabajadores. También se incluyen en esta sección otras partidas de gasto financiadas con recursos del PGN que no son constitutivos de atención en salud, pero que tienen impacto directo en salud, como por ejemplo los de saneamiento básico y del medio ambiente ejecutados por entidades que no forman parte del sector salud.

IPS: Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.

MAPIPOS: Manual de Procedimientos y Actividades del POS.

PAB - PLAN DE ATENCIÓN BASICA: Este plan esta constituido por las intervenciones que se dirigen directamente a la colectividad o aquellas que son dirigidas a los individuos pero tienen altas externalidades, tales como la información pública, la educación y el fomento de la salud publica, el control del consumo de tabaco, alcohol y sustancias sicoactivas, la complementación nutricional y planificación familiar, la desparasitación escolar, el control de vectores y las campañas nacionales de prevención, detección precoz y control de enfermedades transmisibles como el SIDA, la tuberculosis y la lepra, y de enfermedades tropicales como la malaria. Articulo 165 Ley 100 de 1993.

SEGURIDAD SOCIAL: Significa la protección que la sociedad provee a sus miembros, a través de una serie de mecanismos públicos, contra la aflicción económica y social que puede ser causada por el detenimiento o reducción sustancial del ingreso como resultado de una enfermedad, maternidad, accidente laboral, desempleo, invalidez, envejecimiento y muerte; la provisión de cuidados médicos; y la provisión de subsidios para familias con niños.

SISBEN: Sistema de Identificación de Beneficiarios de Subsidios Sociales.

SOAT: Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito.

MARCO LEGAL

LEY 100 DE 1993 de diciembre 23

por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones.

Esta ley en su preámbulo dice " La Seguridad Social Integral es el conjunto de instituciones, normas y procedimientos, de que disponen la persona y la comunidad para gozar de una calidad de vida, mediante el cumplimiento progresivo de los planes y programas que el Estado y la sociedad desarrollen para proporcionar la cobertura integral de las contingencias, especialmente las que menoscaban la salud y la capacidad económica, de los habitantes del territorio nacional, con el fin de lograr el bienestar individual y la integración de la comunidad."

DECRETO 2174 del 28 Noviembre de 1996

En concordancia con lo dispuesto en la Ley 10/90, los artículos 153 numeral 9; 154 literal c); 178 numerales 4 y 6; 186; 190 ; 199 ; 227; y 232 de la Ley 100 de 1993. El cual se organiza el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud

LEY 715 DE 2001

(diciembre 21) por la cual se dictan normas orgánicas en materia de recursos y competencias de conformidad con los artículos 151, 288, 356 y 357(Acto Legislativo 01 de 2001) de la Constitución Política y se dictan otras disposiciones para organizar la prestación de los servicios de educación y salud, entre otros."

ACUERDO NUMERO 216 DE 2001

(noviembre 26)por el cual se modifica el Presupuesto del Fondo de solidaridad y Garantía, Fosyga.

ACUERDO NUMERO 217 DE 2001

Por el cual se establece un mecanismo para el reconocimiento de la desviación del perfil epidemiológico de la atención en salud del régimen contributivo

ACUERDO NUMERO 218 DE 2001

Por el cual se fija el valor de la Unidad de Pago por Capitación del Plan Obligatorio de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado para el año 2.002 y se dictan otras disposiciones.

BIBLIOGRAFÍA

Arango JI. La Seguridad Social en Salud, 1996-1997. Una mirada financiera. OPS.

Ministerio de Salud. Informe de actividades 1999–2000 al Honorable Congreso de la República. MINSALUD; 2000.

ASCOFAME. Recurso Humano en Medicina. Bogotá;2000.

Ministerio de Salud. Análisis de la Ejecución de las Actividades de Promoción y Prevención en las Entidades Promotoras de Salud, vigencia 1997.

Chávez B., Montoya, A., Estrada, A, (1999) Impacto de la Reforma de la Seguridad Social sobre la Organización Institucional y la Prestación de los Servicios de Salud en Colombia. Facultad de Salud Pública, Universidad de Antioquia Medellín:L. Vieco e Hijas, Ltda.;1999.

DANE. Encuesta 94 – 95, actualizada a 1998;2000.

DANE. Encuesta Nacional de Calidad de Vida-1997. En: Cardona A, Nieto E, Arbeláez M, Agudelo H,

Decreto 2174 del 28 de noviembre de 1996. Por el cual se organiza el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad del Sistema de Seguridad Social en Salud. Ministerio de Salud, República de Colombia.

Esguerra, R. Reforma en Salud una respuesta a la equidad? X. Jornadas de Epidemiología, Cali, Colombia;11-13 Octubre, 2000.

Congreso de Colombia. Ley 100 de 1993. Por la cual se crea el Sistema de Seguridad Social Integral y se dictan otras disposiciones. Bogotá, diciembre 23 de 1993.

Fundación Social. Las formas de contratación entre prestadoras y administradoras de salud. Sus perspectivas en el nuevo marco de la seguridad social. Bogotá, 1995.

Infante A, Isaza P. La reforma sanitaria en Colombia: lecciones de una experiencia. Revista de Administra-ción Sanitaria Volúmen 1 págs: 47-49.

Jaramillo Pérez I. El futuro de la salud en Colombia. Bogotá, FESCOL, 1994.

Superintendencia de Subsidio Familiar. Circular a directores administrativos de cajas de compensación. Diciembre de 1994.

Instituto de Seguros Sociales, documento "Valuación Actuarial de los regímenes de seguridad social contenidos en la ley 100 de 1993", marzo 1998.

Luengas S. La acreditación en el ámbito internacional y en Colombia. Documento de trabajo de la Dirección General de Calidad del Instituto de los Seguros Sociales, Bogotá, 1997; 5-15.

Málaga H. Perspectivas de la Epidemiología en la Reforma de la Seguridad Social. Revista de Salud Pública. Universidad Nacional de Colombia; 1999. 1 (2): 128–136.

Mejía S, Velez A, Buriticá O, Arango M, Del Rio J. Evaluación de la política en términos de Accesibilidad y Uso Racional en Colombia, Manizales; 1999.

Ministerio de Salud. Medicamentos a los que Usted tiene derecho en el Sistema General de Seguridad Social;1998.

Ministerio de Salud, Dirección General de Promoción y Prevención;1998,199.

Patiño JF. Prólogo. En: Roselli D, Otero A, Heller D, Calderón M, Moreno I, Pérez A, La Medicina Especializada en Colombia, una aproximación diagnóstica. Bogotá: Centro Editorial Javeriano;2000.

OPS Colombia, 1988.Encuesta de Calidad de vida. Módulo F Salud, (1997). En Giraldo JC. 2000, Primera Encuesta Nacional de Calidad en Salud percibida por los usuarios. Defensoría del Pueblo. Bogotá;1997.

Promoción de la Salud: Como Construir Vida Saludable. Bogotá: Ed. Médica Panamericana; 2000 (En prensa).

Superintendencia Nacional de Salud. (2000) Registro de Afiliados al Régimen Contributivo de Salud.

Superintendencia Nacional de Salud, Oficina Sanitaria Panamericana. Indicadores de Cobertura 1999,

Superintendencia Nacional de Salud. Circular 037 de 1994 a representantes legales, juntas directivas e instituciones interesadas en obtener la autorización y certificado de funcionamiento como entidades promotoras de salud.

Vivas J, Tarazona E, Caballero C, Marrero N. (1988) El Sistema Nacional de Salud. FEDESARROLLO

Vargas JE, Sarmiento A. Descentralización de los Servicios de Educación y Salud en Colombia, 1997.

Revista Salud Pública

 

 

 

MABEL LUCILA MUNAR CARDOZO

 


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