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asma

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Partes: 1, 2

 

Indice

2. Clasificación del asma
3. Fisiopatología
4. Síntomas
5. Herencia y asma
6. Actividades que deben prohibirse al paciente con asma
7. Consejos prácticos
8. Conclusiones
9. Bibliografía

1. Introducción

No existe una definición aceptada universalmente para el asma; puede definirse como una enfermedad pulmonar obstructiva y difusa con: 1) hiperreactividad de las vías aéreas a una variedad de estímulos y 2) alto grado de reversibilidad del proceso obstructivo como resultado del tratamiento o espontáneamente.
El asma es una enfermedad respiratoria crónica, que deriva su nombre del griego asthma (respiración difícil). Se caracteriza por episodios, de variada intensidad, duración y frecuencia, en los cuales la persona afectada presenta dificultad para respirar, acompañada de sonidos de alto tono, similares a un silbido (sibilancias). Estos episodios, o ataques, son desencadenados por una reacción alérgica de las vías respiratorias que hace que diversos agentes produzcan una inflamación en los bronquios, dificultando el paso de aire al pulmón.
No sólo la inflamación obstruye el paso del aire. El músculo que recubre los bronquios se contrae y contribuye también a estrechar su luz.
Además las células secretoras, presentes en todo el aparato respiratorio, comienzan a producir mayor cantidad de moco. En consecuencia, éste puede formar tapones que dificultan aún más la respiración .
En resumen los principales componentes de la respuesta asmática son:
-inflamación de la vía aérea con edema de la pared y aumento de la permeabilidad vascular
-hipersecreción mucosa
-contracción del músculo liso bronquial

2. Clasificación del asma

1. (Rackemann en 1918)
-Asma atópica o extrínseca: generalmente es estacional y tiene un estímulo alérgico evidente; con frecuencia se inicia en la infancia o adolescencia y el paciente presenta antecedentes familiares de enfermedades alérgicas (eccemas, rinitis, urticaria). Su incidencia es doble en el hombre que en la mujer. Asma extrínseca incluye a aquellos pacientes en los que puede demostrarse una reacción antígeno-anticuerpo como desencadenante del proceso. En general esta reacción antígeno-anticuerpo está mediada por IgE (asma extrínseco atópico), mientras que en otros casos generalmente de origen ocupacional no puede demostrarse una reacción de hipersensibilidad tipo I de Gell y Coombs (asma extrínseca no atópico). 90% de los asmáticos son atópicos.
-Asma no atópica o intrínseca (de causa desconocida): los pacientes no presentan antecedentes personales ni familiares de alergia; la enfermedad aparece en la edad adulta y afecta por igual a ambos sexos. No es posible detectar un antígeno concreto como causa precipitante. Suele comenzar en la vida adulta, en muchos casos se asocia con pólipos nasales, sinusitis maxilar, y/o idiosincrasia a aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos y presenta un curso crónico con frecuente necesidad de esteroides orales para su control.
2. Formas especiales de asma
-Asma inducido por ejercicio: Muchos pacientes experimentan obstrucción de las vías aéreas de 5 a 20 minutos después de completar el ejercicio o en el curso del mismo, por un mecanismo que parece incluir el enfriamiento, la sequedad relativa de la vía aérea secundarios al aumento de la ventilación y la perdida de calor de la vía aérea.
-Asma ocupacional: Es producido por la inhalación de humos industriales, polvos y emanaciones que se encuentran en el lugar de trabajo. Se han descrito cuatro patrones de respuesta en el asma ocupacional: Inmediata exclusiva, tardía exclusiva, dual, y nocturna recurrente durante varios días. Estos pacientes, aunque variando según el tipo de respuesta que muestren, suelen mejorar fuera de su lugar de trabajo, durante las vacaciones, fines de semana y períodos de baja.
3. Clasificación según evolución clínica:
-Asma intermitente o episódica: si la enfermedad cursa con crisis de disnea con intervalos asintomáticos.
-Asma crónico o persistente si los síntomas son más o menos permanentes y sostenidos con exacerbaciones periódicas.
4. Clasificación según edad
-Asma del lactante. La gran mayoría son de origen viral, por los mismos virus que causan las bronquiolitis.
-Asma de la edad escolar. Afecta sobre todo a varones, y se asocia con alergia a neumoalergenos en la mayor parte de los casos.
-Asma de la adolescencia. Se caracteriza por la negación de síntomas y de regímenes terapéuticos, y es el rango de edad con mortalidad más alta.
-Asma del adulto
5. Clasificación de la severidad del asma

Asma

Síntomas

Síntomas nocturnos

Severa persistente

Síntomas continuos

Limitación de actividad física

Exacerbaciones frecuentes

Frecuentes

 

Moderada persistente

Síntomas diariamente

Uso diario de beta-2 de acción corta

Exacerbaciones afectan actividad

Exacerbaciones más de 2 veces por semana

 

Mas de una vez a la semana

Leve persistente

Síntomas más de 2 veces por semana pero menos de 1 vez/día

Exacerbaciones pueden afectar actividad

Más de 2 veces al mes

Leve intermitente

Síntomas menos de 2 veces por semana

Asintomático entre exacerbaciones

Exacerbaciones breves de variable intensidad

Más de 2 veces al mes

6.Clasificación del asma infantil.

Gravedad

Asma leve

Asma moderada

Asma grave

Tipo

Episódica

Persistente

Episódica

Persistente

Persistente

N.o de crisis

1-4/año

< 1-2/semana

4-8/año

> 1-2/semana

Frecuentes/graves

Duración de los episodios

Días

Breve

Días

Breve duración

Hospitalizaciones ocasionales

Intercrisis

Asintomático

Asintomático

Tos, sibilancias frecuentes

Tos y sibilancias casi diarias

Síntomas nocturnos

No

< 2/mes

No

> 2/mes

Muy frecuentes

Tolerancia al ejercicio

Buena

Buena

Disminuida

Mala

3. Fisiopatología

El asma es una enfermedad inflamatoria por excelencia, en la cual intervienen varios grupos celulares, principalmente mastocitos, eosinófilos y linfocitos, con una contribución menor del endotelio, neutrófilos, macrófagos y epitelio bronquial. Tales células producen una compleja red de mediadores químicos al ser activadas, los cuales son responsables de la obstrucción e hiperreactividad características de la entidad.
Luego de la exposición a un alergeno suceden dos fases inflamatorias: una temprana que aparece en el transcurso de minutos y otra tardía que se presenta después de seis horas. Los mastocitos residentes en la pared del bronquio constituyen los principales efectores de la respuesta temprana.
Respuesta temprana en asma: Los alergenos forman complejos con IgE en la superficie de los mastocitos, activándolos. Tales células liberan mediadores inflamatorios:
-histamina: compuesto que induce broncoconstricción, vasodilatación, edema y aumento en la producción de moco peroxidasas, adenosina) que producen la broncoconstricción inicial. De igual forma, produce otros compuestos de novo, como leucotrienos C4, D4 y E4, factor activador de plaqueta, prostaglandinas, factores quimiotácticos para eosinófilos y neutrófilos, factor de necrosis tumoral, interleucina 4 (IL-4), interleucina 5 (IL-5) e interleucina 6 (IL-6), que relacionan al mastocito también con la respuesta tardía del asma. La liberación de factores quimiotácticos atrae linfocitos T y eosinófilos, los cuales son las células mediadoras de la respuesta inflamatoria tardía.

Respuesta inflamatoria tardía: Los linfocitos T producen una serie de citocinas que estimulan a los eosinófilos y linfocitos B, perpetuando la cadena inflamatoria característica de la fase tardía del asma.
Los eosinófilos aparecen en la pared del bronquio 4 horas después de la exposición al estímulo alergénico inicial, pero el máximo reclutamiento aparece a las 24 horas. Estas células proceden de la médula ósea donde maduran bajo la acción de IL-3, IL-5 y factor estimulante de colonias granulocito macrófago. Los eosinófilos también poseen múltiples compuestos preformados, la mayoría de los cuales son proteasas que inducen daño tisular y provocan denudación del epitelio bronquial. Una vez se encuentran en la sangre periférica, son atraídas rápidamente hacia los tejidos por medio de citocinas (IL-4, IL-5, IL-6 y TNF-a. Tales moléculas aumentan la producción de IgE, favorecen la expresión de moléculas de adhesión en el endotelio y producen eosinofilia) liberadas principalmente por los linfocitos T. Poco después de alcanzar el órgano blanco comienza el proceso de degranulación y muerte celular.
Las sustancias más importantes contenidas en los gránulos son la proteína básica mayor, la proteína catiónica del eosinófilo, la neurotoxina derivada del eosinófilo y la peroxidasa eosinofílica, leucotrienos y PAF (El factor activador de plaquetas es producido en el pulmón por macrófagos, mastocitos, eosinófilos y neutrófilos. Además de generar broncoespasmo e hiperreactividad bronquial, también está relacionado con la respuesta inflamatoria tardía y tiene propiedades quimiotácticas para eosinófilos). Las moléculas preformadas, en especial la proteína básica mayor, también La triptasa y la quimasa, dos enzimas liberadas que intervienen en la descamación epitelial por medio de un ataque directo contra moléculas de la membrana basal, producen un intenso daño tisular y son las directas responsables de la descamación epitelial que ocurre en el transcurso de la respuesta inflamatoria tardía.
Debido a la pérdida del epitelio, las terminaciones nerviosas sensoriales quedan descubiertas y en contacto directo con los elementos ambientales.
Esto induce la liberación de neuropéptidos como sustancia P, neurocinina A y péptido relacionado con el gen de la calcitonina, los cuales producen espasmo reflejo del músculo liso y mayor obstrucción. Los linfocitos T CD4 cumplen un papel determinante en la etiopatogenia del asma, pues son los encargados de coordinar y perpetuar los mecanismos inflamatorios de la fase tardía, mediante la liberación de diversas citocinas. El linfocito, además, puede iniciar la cascada inflamatoria tardía sin el concurso de los mastocitos, cuando el estímulo proviene de antígenos incorporados por células procesadoras de antígenos, como por ejemplo los macrófagos.
A partir de los fosfolípidos de membrana son formadas prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos, que participan activamente en el fenómeno inflamatorio del asma.
Luego es liberado el ácido araquidónico a partir de los fosfolípidos de la membrana, sufriendo la acción de la enzima cicloxigenasa, para producir compuestos pertenecientes a la vía de las prostaglandinas (PG). La PGD2 es un agente broncoconstrictor potente, al igual que PGF2a. Una molécula análoga, el tromboxano A2, además de inducir espasmo del músculo liso bronquial parece participar también en los procesos inflamatorios y de hiperreactividad relacionados con el asma.
El ácido araquidónico también puede ser blanco de la lipoxigenasa para producir leucotrienos (LT). Entre estos, LTC4, LCD4 y LTE4 son los más importantes, pues intervienen en fenómenos de broncoconstricción y aumento de la permeabilidad vascular.
En la actualidad se encuentran en el mercado inhibidores de la lipoxigenasa y bloqueadores del receptor de leucotrienos, los cuales han demostrado tener algún valor terapéutico.

Atrapamiento aéreo y atelectasias:
En la vía aérea los bronquiolos se estrechan, provocando un cierre prematuro durante la espiración, de forma que la presión intrapleural llega a ser más alta que la presión en el interior de la vía aérea. Más allá de la obstrucción, la vía aérea es comprimida durante la espiración, provocando atrapamiento aéreo en los sacos alveolares.
Las atelectasias (microscópicas, segmentarias o lobares) aparecen después de la obstrucción completa de una vía aérea edematosa por tapones de moco. El desequilibrio resultante en la relación ventilación-perfusión se manifiesta como una baja en la presión arterial de oxígeno.
El atrapamiento aéreo es aún más problemático: la hiperinsuflación pulmonar y la hiperexpansión torácica reducen la eficacia y la función de la musculatura respiratoria, empeorando la mecánica respiratoria y obligando al diafragma a contraerse con sus fibras musculares más acortadas. Si se produce escape aéreo, este puede manifestarse como neumotórax, neumomediastino o enfisema subcutáneo. El ciclo continúa. La hipoxia provoca un aumento en la frecuencia respiratoria que disminuye la dinámica pulmonar.
En condiciones normales, la elasticidad pulmonar condiciona de forma fundamental los cambios de volumen.

Factores desencadenantes
1) Alergénicos ambientales: contaminación aérea por polvo, polen, moho, pelos o caspa de animales. Son especialmente alergénicos los pelos de gato y un insecto microscópico que habita en el polvo llamado Dermatophagoides.

2) Irritativos ambientales: humo producido por combustión de cigarrillos u otras sustancias, olores fuertes de pinturas, perfumes, limpiadores, polvo de tiza, carbón o talco. Otros químicos irritantes el dióxido de sulfuro, el humo de lámparas de queroseno o de chimeneas etc.
3) alergenos específicos: -algunos alimentos: del 6 al 8% de los niños con asma diversos aditivos de alimentos como la leche, los huevos, maní, las nueces , el trigo, el pescado y los mariscos. Medicamentos como la aspirina u otros fármacos anti-inflamatorios tales como ibuprofeno.
4) Climáticos: cambios bruscos en la temperatura y presión atmosféricas como el aire frío.
5) Infecciosos: infecciones de las vías respiratorias, producidas por virus, bacterias, hongos o parásitos.Las infecciones virales, especialmente por virus sincitial respiratorio, parainfluenza y rinovirus, son los estímulos que con mayor frecuencia desencadenan los episodios de asma en los niños, especialmente en los menores de 5 años de edad.
6) Psicológicos:Los factores emocionales por sí solos no pueden provocar el asma. Sin embargo, la ansiedad y la tensión nerviosa pueden causar fatiga, lo cual también puede aumentar los síntomas de asma y agravar un ataque.
7) La hiperpnea del ejercicio constituye otro de los mecanismos desencadenantes de los cuadros de asma por lo que es más incapacitante en los adolescentes especialmente en aquellos que realizan actividades atléticas.
8) reflujo gastroesofágico La enfermedad de reflujo gastroesofágico, afecta hasta al 89% de los pacientes con asma. Los síntomas incluyen acidez estomacal grave o repetida, eructos, asma nocturna, mayores síntomas de asma después de comidas o ejercicio, o frecuente tos y ronquera. El tratamiento del reflujo esofágico es a menudo beneficioso también para los síntomas del asma.

4. Síntomas

La intensidad de los síntomas es variable y puede existir peligro para la vida del enfermo
-El asma se caracteriza por la aparición de ataques agudos y repetidos que frecuentemente ocurren por la noche.
-Sensación de opresión en el tórax.
-Dificultad para respirar, con abundantes sibilancias.
-Tos, al principio no productiva; a medida que avanza el ataque se produce expectoración.

Hallazgos de laboratorio y gabinete:
-Biometría hemática: eosinofilia
-Abundantes eosinófilos al examen del esputo.
-Los niveles de inmunoglobulinas en el suero son normales con excepción de la IgE que se encuentra elevada.
-PO2 y PCO2 disminuidas; sin embargo, a medida que la obstrucción progresa se observa elevación de la PCO2 lo cual constituye un signo de mal pronóstico.
-pH sanguíneo permanece normal (o en ocasiones ligeramente alcalótico a consecuencia de la hiperventilación) hasta que se agota la capacidad amortiguadora del plasma y se produce acidosis.

1. Pruebas complementarias:
-Gasometría arterial:
La hipoxemia es la anomalía fundamental del intercambio gaseoso en el asma, y suele ser resultado inevitable del desequilibrio ventilación /perfusión durante el ataque de asma, existiendo en general una buena correlación entre la severidad de la obstrucción al flujo aéreo y la intensidad de la hipoxemia
-Test cutáneos: los pacientes con asma pueden presentar reacciones a test cutáneos y estos se realizan cuando hay una sospecha razonable de que un alergeno específico producen síntomas. No deben realizarse cuando el paciente presenta una crisis aguda. En caso de que se realice se debe tener un equipo de urgencia.
-Radiografía de tórax: es normal en los periodos libres de síntomas. En las crisis aparece una hiperclaridad pulmonar por la hiperinsuflación, y en otros casos se observan infiltrados o atelectasias segmentarias por la formación de tapones de moco. No es preciso realizar una radiografía solo en caso de que se sospeche alguna otra enfermedad en conjunto con el asma.
-Pruebas de función pulmonar: las pruebas de función respiratorias (PFR) resultan esenciales para el diagnóstico del asma. En el asma, las PFR revelan un patrón obstructivo, cuya característica es la disminución del flujo espiratorio. El volumen espiratorio máximo por segundo (FEV1) disminuye, mientras que la capacidad vital forzada (FVC) lo hace, pero en menor medida. Por ello, el cociente FEV1/FVC se reduce menos del 0.75. El volumen residual y la relación entre el volumen residual y la capacidad pulmonar total aumentan en los enfermos con hiperinsuflación pulmonar. La confirmación del diagnóstico de asma por espirometría exige la demostración de un patrón obstructivo que mejore con los broncodilatadores.
- Medidor de Flujo Máximo (peak flow): un medidor de flujo máximo es un dispositivo utilizado para medir el modo en el que se está controlando el asma de una persona. El dispositivo mide el aire que sale fuera de los pulmones, denominado índice del flujo espiratorio máximo (su sigla en inglés es PEFR), cuando una persona con asma sopla enérgicamente en el dispositivo. Un medidor de flujo máximo, cuando se utiliza correctamente, puede revelar el estrechamiento de las vías aéreas antes de que ocurra un ataque de asma. Utilizado principalmente por personas con asma de moderada a severa y persistente, los medidores de flujo máximo pueden ayudar a determinar: cuándo buscar asistencia médica de emergencia, la eficacia del plan de tratamiento y el control del asma de una persona.
Zonas de flujo máximo: las zonas de flujo máximo están basadas en el concepto del semáforo: rojo significa peligro, amarillo significa precaución y verde significa seguro.
*Verde: 80 a 100 por ciento de la mejor medida de flujo máximo personal; el asma está bajo control.
*Amarillo: 50 al 79 por ciento de la mejor medida de flujo máximo personal; el asma está empeorando;
*Rojo: por debajo del 50 por ciento de la mejor medida de flujo máximo personal; alerta médica, buscar ayuda médica inmediatamente.
Las zonas de flujo máximo de cada persona están basadas en su mejor valor de flujo máximo personal. Para establecer la mejor medida de flujo máximo , hay que tomarla cada día a la misma hora (mitad del día) durante dos o tres semanas, cuando el asma está bajo control.
El medidor de flujo máximo puede ser una herramienta valiosa durante un ataque de asma, porque puede ayudar a determinar lo bien que está trabajando el medicamento de alivio rápido, el medicamento de corto plazo. Se recomienda medir la función pulmonar durante estas horas: cada mañana, antes de tomar sus medicamentos para el asma, durante los síntomas del asma o un ataque de asma y después de tomar el medicamento para un ataque de asma.
Técnica: sujetar el medidor con las manos sin entorpecer el movimiento del indicador. Asegurarse de que esté en el cero, inspirar profundamente, ponerse la boquilla del medidor en la boca, y soplar con la mayor fuerza y rapidez posible, anotar el resultado y volver a repetir la operación 2 veces más. Elegir la mayor de las 3 lecturas.

 

-prueba de metacolina, o prueba de obstrucción tras la inhalación de metacolina , el criterio de positividad para el asma es una dosis baja inhalada que produce un descenso de FEV1 mayor de un 20%
-Electrocardiograma: Los hallazgos más frecuentes en el electrocardiograma en los pacientes con asma agudizado son la taquicardia sinusal, la desviación hacia la derecha del eje eléctrico del corazón, la onda P pulmonar, las anomalías de la repolarización ventricular, el bloqueo de rama derecha y la ectopia ventricular
Criterios de admisión en el hospital para los asmáticos:
a) Presencia de signos de riesgo vital inminente
b) FEM inferior al 33% después de la administración inicial de ß2-adrenérgicos nebulizados.
c) Persistencia de obstrucción ventilatoria severa (FEM, flujo máximo espiratorio
< 50%) o respuesta clínica inadecuada a pesar del tratamiento.
d) exacerbación reciente, número elevado de exacerbaciones en el último año, ingreso previo en UCI, duración de los síntomas superior a una semana o inferior a 2 horas desde el comienzo de la crisis.
e) Imposibilidad de que el paciente sea controlado médicamente en las próximas 24 h.
Criterios de ingreso en UCI por necesidad de intubación y ventilación mecánica:

  • Deterioro progresivo del grado de conciencia (G-8)
  • Paro cardíaco
  • Insuficiencia respiratoria (PaO2 < 60 mmHg o PaCO2 > 45 mmHg, pH-7.3)
  • FEM < 33% o deterioro del estado clínico (agotamiento o cansancio).
  • Disminución de la respuesta al dolor
  • Ausencia de sonidos pulmonares y sibilancia
  • Evidencia en las radiografías de tórax: neumotórax, neumomediastino

La estrategia terapéutica ventilatoria a seguir tendrá como objetivos, vencer el broncospasmo y remover las secreciones retenidas en el árbol traqueobronquial, para restaurar los gases sanguíneos a niveles aceptables y mejorar el estado físico del paciente, también evitar los efectos colaterales indeseables que pueda causar la técnica ventilatoria empleada.
La vía aérea artificial elegida inicialmente estará conformada por un tubo endotraqueal del máximo calibre tolerado por el paciente (8 mm o más), para facilitar la aspiración de secreciones y disminuir la resistencia al flujo de gas por el mismo,
La colocación del tubo endotraqueal (TET) pudiera empeorar el broncospasmo debido al desencadenamiento de reflejos vagales, por lo cual es útil en estos casos el uso de sedantes y analgésicos.
Es útil emplear fármacos con acción broncodilatadora y anestésico-sedante previamente a la maniobra de intubación, como halothane, ketamine y droperidol.
Se sugiere la realización de la traqueostomía (TQM) cuando se necesite utilizar la ventilación mecánica por 7 o más días, o en aquellos casos en que se requiera disminuir el espacio muerto y mejorar el drenaje de la secreciones. Entre los inconvenientes de esta técnica tenemos el incremento del riesgo de sepsis y la posibilidad de que se produzcan sangramientos y lesiones traqueales.
En el suministro del gas se recomienda emplear respiradores volumétricos ciclados por tiempo, con el fin de prefijar con seguridad y de acuerdo con las necesidades, los volúmenes, presiones y tiempo de duración del ciclo respiratorio.
Hasta fecha reciente se aceptaba en el tratamiento ventilatorio convencional del paciente asmático crítico utilizar un patrón caracterizado por el empleo de grandes volúmenes (volumen de 12-15 mL/kg), frecuencia respiratoria de 10-14 por minuto, velocidad lenta del flujo de gas y relación inspiracion-espiración de 1/3 o menores.
Basados en los trabajos de diversos autores es que se inicia el tratamiento con hipoventilación mecánica del paciente asmático crítico. Este se basa en la administración de pequeños volúmenes (8-12 mL/kg) y de bajas frecuencias respiratorias (6-10/min), lo cual limita la presión en las vías aéreas a 50 cmH2O máximo valor, sin tener en cuenta el nivel de CO2 sanguíneo, pues el parámetro hemogasométrico tomado como referencia pronóstico-evolutivo es el pH arterial, y éste será corregido con la infusión de bicarbonato de sodio por vía EV, para tratar de mantener cifras de pH 7,30, de EB +12 y de BS 40.14,20 Con ello se evitará la acidemia, fenómeno que causa disminución en la acción de las drogas simpaticomiméticas broncodilatadoras utilizadas.
Una adecuada humidificación del gas inspirado facilitará el drenaje de las secreciones traqueobronquiales, evitará la formación de tapones mucosos y microatelectasias, y disminuirá con ello la aparición posterior de sepsis respiratoria baja.
La aspiración rutinaria de secreciones bronquiales no es aconsejable puesto que puede incrementar el broncospasmo; sólo se recomienda en aquellos casos que presenten abundantes secreciones que dificulten la adecuada ventilación o en presencia de atelectasias, en cuyo caso será de elección el empleo de la broncoscopia como método terapéutico de mayor eficacia.
Para evitar el broncospasmo por aspiración se recomienda la instilación de 40 mg de lidocaína disueltos en 5-10 mL de solución salina 0,9 % unos 5 minutos antes de la aspiración, lo cual ha demostrado que previene la contracción del músculo bronquial y evita la liberación de mediadores.
Se ha reportado que el frecuente y excesivo lavado bronquial podría eliminar el agente surfactante de las vías respiratorias, y con ello crear una predisposición al colapso alveolar.
La retirada del respirador se hará de forma paulatina, en dependencia de la evolución del paciente, es un criterio aceptable suspender el tratamiento sedante y miorrelajante cuando la PaCO2 sea > 45 mmHg y colocar al paciente en modo ventilatorio mandatorio , con lo cual se iniciará el proceso de destete a base de una hiperventilación, se deben tomar como valores de referencia una frecuencia respiratoria de ±25 por minuto, una PaCO2 < 35 mmHg.

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