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5. Herencia y asma

El asma no es una enfermedad hereditaria, pero los que la padecen poseen una base genética propia, sobre la cual actuarán múltiples factores desencadenantes. Asociada con los cromosomas 5 y 11. La enfermedad puede comenzar a cualquier edad, aunque la mayoría de los casos se presentan entre los cuatro y siete años. Algunos estudios reportan que es más frecuente en varones que en mujeres y que a mayor edad de inicio, menor es la severidad de los síntomas.

Epidemiología:
El asma bronquial es la enfermedad crónica más frecuente en niños y muy importante también en los adultos. Se calcula que entre 3% y 5% de la población la padece, aunque en niños la frecuencia llega al 11%. Esto deja ver que muchos de los pacientes afectados en la infancia dejan de sufrir la enfermedad después de la adolescencia.
Estado de Mal Asmático (status asmático, asma severa refractaria)
Se define asma severa refractaria a aquellos episodios en los cuales el grado de obstrucción bronquial es severo desde el inicio y no responde en 30 a 60 minutos al tratamiento convencional de administración de oxígeno, beta-agonistas , con deterioro de la condición clínica del paciente y potencial progresión hacia la insuficiencia respiratoria.
Aproximadamente el 10% de los pacientes asmáticos presentan factores de riesgo para crisis severas refractarias y si bien el número de pacientes asmáticos que experimentan episodios refractarios es relativamente pequeño, aquellos asmáticos que requieren intubación y ventilación asistida sufren un número significativo de complicaciones (atelectasia masiva, intubación prolongada) y tienen una mortalidad de aproximadamente 30%. Por esto, cuando existen factores de riesgo o evidencias clínicas que indican asma severa refractaria, deben comenzarse rapidamente medidas terapéuticas de probada efectividad con la meta de evitar en lo posible la necesidad de ventilación asistida, al mismo tiempo que se ponen en marcha los mecanismos necesarios para el traslado seguro del paciente a una Unidad de Cuidados Intensivos.

Factores de riesgo para crisis de asma refractaria y muerte por asma:
-Historia de intubación por asma
-Historia de ingreso a UCI por asma
-Historia de exacerbaciones severas agudas
-Dificultad para percibir severidad de los síntomas
-Uso frecuente y en incremento de beta-agonistas inhalados sin mejoría
-Dependencia de dosis altas de corticoesteroides para control de síntomas
-2-3 visitas a departamento de Emergencia en las últimas 24 horas
-Estrato social bajo o problemas psicosociales severos

Hallazgos clínicos en asma severa:
-Estado general: dificultad para hablar, no tolera decúbito, sudoroso
-Frecuencia respiratoria: > 60
-Estado mental: agitación progresando a letargo
-Esfuerzo respiratorio: tiraje intercostal y traqueoesternal severo
-Color: palidez o cianosis
-Auscultación: sibilantes
-Saturación de oxígeno: <90%
-Flujo pico: <50%

Signos de insuficiencia respiratoria inminente: obnubilación, respiraciones irregulares y descordinadas, hipotonía, posición supina
Medicamentos de emergencia en asma aguda severa: Adrenalina, Hidrocortisona, Ipratropio, Ipratropio/fenoterol, Metilprednisolona, Oxígeno, Prednisona/prednisolona,
Salbutamol, Sulfato de magnesio, Terbutalina.
*Mortalidad del asma

Es muy raro que esto suceda. Hay varias características comunes en los casos fatales de asma. En muchas ocasiones existe una historia precedente de enfermedad severa (intubación, convulsiones por hipoxia, ataques rápidamente progresivos). Frecuentemente los ataques son precipitados por alimentos. El propio paciente no valora adecuadamente la severidad de los ataques y a veces tampoco la gravedad de la situación basal de su enfermedad, abandonando las medicaciones de uso crónico, especialmente los corticosteroides. Los casos fatales ocurren en aquellos que padecen enfermedades psíquicas o depresión, o que carecen del apoyo adecuado por parte de sus padres.
También es posible que aquellos pacientes que padecen episodios con grave riesgo vital no sean capaces de percibir de forma adecuada la hipoxia y/o la hipercapnia, pudiendo alcanzar niveles extremos de hipoxia o de hipercapnia antes de tener sensación de disnea. Las dos formas más frecuentes de muerte por asma son los ataques cardíacos por hipoxia y el neumotórax.
Efectos cardiovasculares: El aumento de presión intratorácica dificulta el retorno venoso, disminuyendo la precarga de ambos ventrículos. Esto provoca hipotensión y taquicardia, y en casos severos, hipoperfusión tisular e hipoxia, que pueden condicionar disfunción tisular.

Terapéutica:
El asma bronquial cuenta con dos modalidades terapéuticas: preventiva y general.

*Tratamiento preventivo:
Su finalidad es evitar que se desencadenen los síntomas, eludiendo los factores desencadenantes o las reacciones que éstos originan, mediante el control ambiental de los alergenos, la hiposensibilización y el bloqueo de la reacción alérgica.

- Control ambiental:
El tratamiento más eficaz para prevenir los síntomas de asma bronquial es evitar o disminuir los factores desencadenantes mencionados. Por ejemplo mantener el aire que el niño respira libre de humo, polvo, polen y restos animales e impedir que ingiera aquellos alimentos o sustancias que lo afectan particularmente

-Hiposensibilización:
Se utiliza en aquellos casos en que se hace imposible evitar los alergenos causantes de la reacción alérgica. Consiste en aplicar múltiples inyecciones de cantidades muy pequeñas del alergeno a intervalos frecuentes y aumentar la cantidad hasta el punto en que la exposición al mismo no origine síntomas. El tratamiento deberá ser efectuado por un médico alergólogo y su duración es prolongada.

-Bloqueo de la reacción alérgica:
También se utiliza en aquellos casos en que se hace imposible evitar los alergenos causantes de la reacción alérgica. Mediante aparatos nebulizadores se administra por vía inhalatoria medicamentos como el cromoglicato de sodio o el nedocromil, que producen un bloqueo de la reacción alérgica.
Este tratamiento ha demostrado ser muy eficaz en el tratamiento preventivo de las crisis asmáticas, sin embargo no revierte los síntomas una vez que estos han comenzado.

*Tratamiento general:
Con esta modalidad terapéutica se procura disminuir la severidad de los síntomas, mediante la administración de medicamentos por vías oral, inhalatoria o inyectable. Se utilizan dos tipos de broncodilatadores: los adrenérgicos y las teofilinas. En los casos graves y en los de difícil manejo se utilizan además los derivados de la cortisona, aprovechando sus efectos anti-inflamatorios y anti-alérgicos.

Entre los medicamentos empleados para controlar y tratar el asma se incluyen:
- Agentes anti-inflamatorios: cromolyn o nedocromil, que detienen el desarrollo de la inflamación en los pulmones, como también ayudan a prevenirla.
- Corticosteroides es un medicamento efectivo que se usa en forma inhalada (tópica) u oral (sistémica). En los últimos años se han utilizado con mayor frecuencia los corticoesteroides para el control de la inflamación de las vías aéreas. En adolescentes se ha empleado sobre todo el dipropionato de beclometaxona por vía inhalada, de preferencia utilizando cámaras espaciadoras que reducen el depósito del medicamento en la mucosa oral, disminuyéndose así la frecuencia de los efectos colaterales como la candidiasis oral y los cuadros de disfonía. En la etapa prepuberal el tratamiento corticoesteroide debe ser reservado para casos refractarios seleccionados.
-Broncodilatadores, generalmente usados como "medicamentos de rescate" para abrir los tubos bronquiales para que pueda fluir más aire a través de ellos. Los broncodilatadores incluyen beta-agonistas, teofilina y anticolinérgicos, además vienen en forma inhalada, tabletas, cápsulas, líquido o inyectable. El salmeterol es un broncodilatador de acción prolongada que, junto con un medicamento anti-inflamatorio, se usa para fines de mantenimiento en el control de los síntomas de asma.
-Anti-leucotrienos, que combaten potentes agentes químicos llamados leucotrienos responsables de la inflamación de las vías respiratorias dentro del cuerpo. Estos medicamentos orales son bastante nuevos y se usan en el tratamiento del asma crónica.
-Previamente es recomendable administrar oxígeno (2-3 1/min) por mascarilla o sonda nasal, no solamente para contrarrestar el descenso de la PO2 sino el efecto de los medicamentos a ser administrados, especialmente los agonistas beta-adrenérgicos y la aminofilina por vía endovenosa que pueden producir transitoriamente mayor descenso de la PO2 al inducir vasodilatación pulmonar e incremento del gasto cardiaco.
-La adrenalina fue el tratamiento de elección por muchos años aunque actualmente se prefiere el uso de broncodilatadores en aerosol. Cuando se utiliza la adrenalina puede administrarse por vía subcutánea una dosis de 0.01 ml/kg. Esta dosis puede repetirse una o dos veces cada 20 minutos para obtener un mejor efecto. Los efectos colaterales incluyen palidez, temblores finos, ansiedad, palpitaciones y cefalea.
-La inhalación de los agonistas beta 2 en nebulización es rápidamente efectiva en el alivio del broncoespasmo. El salbutamol se presenta en concentración de 5 mg/ml. Debe realizarse la nebulización con oxígeno a 6 l/min para prevenir la hipoxemia relacionada al el tratamiento, se repite a intervalos de 20 a 30 minutos hasta que se obtenga la respuesta adecuada. Deberá también tenerse en cuenta sus efectos colaterales entre los que se incluyen taquicardia, temblores, irritabilidad y en casos graves arritmias y hasta paro cardiaco. La mayoría de pacientes con asma leve pueden ser controlados con dos inhalaciones cada 6 a 8 horas.
-En pacientes que no responden adecuadamente al tratamiento con epinefrina o broncodilatadores en aerosol puede administrarse aminofilina por vía intravenosa en dosis de 5 mg/kg en un periodo de 15 minutos, a una velocidad no mayor de 25 mg/min. Puede mantenerse administrando una dosis semejante cada 6 horas o en infusión continua en dosis de 0.75 a 1.25 mg/kg/hora con control de las concentraciones de teofilina en el suero.
- Vacuna
Se llama inmunoterapia (vacuna) a la administración los mismos productos que producen el asma bronquial en cantidades mínimas para que el organismo se acostumbre a no rechazarlos y, en consecuencia el asma no aparezca. Su eficacia depende del contenido de proteínas adecuado a cada paciente (Dermatophagoides pt., Lolium p., Parietaria, etc....) y de su estandarización (homologación del contenido en proteínas alergénicas de cada envase).
Es un tratamiento a largo plazo, mediante la aplicación de inyecciones subcutáneas, con una regularidad establecida y controlado por un especialista entrenado. No se debe abandonar sin consultar con el médico responsable produciéndose sus efectos a los 2 ó 3 años.
*Uso correcto del Inhalador de Dosis Media (IDM):
-Agite el inhalador bien inmediatamente antes de cada uso, luego quite la tapa de la boquilla.
-El método ampliamente usado de sumergir el inhalador en agua para ver si flota es impreciso. Deseche el envase después de haber usado el número de inhalaciones que indica la etiqueta.
-Pruebe el rocío del inhalador antes del uso inicial si no lo ha utilizado en un mes o más.
-Exhale por la boca para vaciar los pulmones. Coloque el inhalador a 2.5 a 5 cm de la boca abierta (técnica de boca abierta).
-Presione firmemente hacia abajo y totalmente sobre la parte superior del envase de metal con el dedo índice mientras inhala profunda y lentamente por la boca.
-Después de inhalar el medicamento, continúe inhalando todo lo que pueda y procure retener el aliento durante cinco a 10 segundos para que el medicamento pueda funcionar.
-Espere 30-60 segundos y agite el inhalador nuevamente. Repita estos pasos para cada inhalación según lo recete su doctor.
-Vuelva a colocar la tapa de la boquilla después de cada uso y asegúrese de limpiar el inhalador completa y frecuentemente.
-Retire el envase de metal y limpie la carcasa y la tapa de plástico enjuagándolas totalmente en agua corriente tibia por lo menos una vez al día.
-Si está usando un inhalador corticosteroide, enjuáguese la boca haciendo gárgaras con agua y escupiendo después de llevar a cabo las inhalaciones

-Uso de nebulizadores:
Los nebulizadores administran eficazmente los medicamentos para el asma en forma de rocío fino a través de boquillas, mediante mascarillas de tamaño diferente para ajustarse a bebés hasta adultos, o a través de tubos en T.
El medicamento nebulizado para el asma es especialmente útil en el caso de bebés, niños pequeños y algunos pacientes ancianos que no pueden usar un IDM.
Los nebulizadores también se emplean a menudo con niños mayores y adultos como terapia intensiva para ayudar a revertir los ataques agudos de asma.

A pesar de todo el tratamiento, muchas de las personas que en la infancia han sufrido de asma, dejan de padecer la enfermedad al llegar a la edad adulta. Sin embargo, los mecanismos por los cuales esto sucede aún no se conocen y por lo tanto no puede hablarse de curación. De esta manera, el tratamiento del asma está orientado a prevenir los episodios de crisis y a lograr que los enfermos lleven una vida cotidiana normal, sin privarse de participar en ninguna actividad.

*Asma y CA pulmonar:
Un reciente estudio de la Organización Mundial de la Salud plantea nuevas perspectivas en la relación entre cáncer de pulmón y asma
El European Respiratory Journal publicó (Enero, 2002) un reciente estudio sobre la relación entre asma y cáncer de pulmón.
De acuerdo con dicho trabajo, los asmáticos tienen mayor predisposición a tener cáncer de pulmón. Mientras que anteriores estudios indicaban que esta tendencia era mayor en hombres, el actual indica que esta predisposición es incluso superior para mujeres.

*Asma y diabetes:
El estudio llevado a cabo en Europa y otros continentes daba una relación directa entre la incidencia de diabetes tipo 1 y los síntomas de asma, produciéndose una mayor incidencia de ambas enfermedades en los países más prósperos.

6. Actividades que deben prohibirse al paciente con asma

Ninguna. Uno de los objetivos del tratamiento del asma es lograr que el paciente no vea interrumpida su actividad diaria. En cuanto al ejercicio, es importante recordar que no pocos atletas de alta competencia, incluidos varios campeones olímpicos, sufren de asma sin que esto haya sido obstáculo para su desempeño. Con un buen manejo y medidas como el calentamiento previo y el uso de medicamentos, el paciente asmático puede desarrollar a plenitud su actividad física.

El deportista que padece asma:
La presencia de asma en el deportista debe valorarse con cierta cautela.

7. Consejos prácticos

Prevención
-Evitar el humo, el cigarrillo y los fumadores
-No tomar analgésicos a los cuales exista sensibilidad
-Usar medidas de protección en el trabajo (máscaras)
-Limpieza cuidadosa del polvo casero (trapos húmedos, aspiradora)
-Alejar animales caseros a los cuales exista sensibilidad
-Evitar las corrientes de aire y cambios bruscos de temperatura
-Cambiar con frecuencia almohadas y tendidos

En caso de crisis
-Identificar los síntomas desde su inicio
-Suspender inmediatamente contacto con el alergeno
-Seguir el plan de tratamiento establecido
El día 7 de Mayo del 2002, se celebra el Día Mundial del Asma, que con el lema EL DERECHO A RESPIRAR, pretende sensibilizar a todos (instituciones y sociedad en general) de la problemática de las personas con asma.

8. Conclusiones

-El asma se caracteriza por episodios, de variada intensidad, duración y frecuencia, en los cuales la persona afectada presenta dificultad para respirar, inflamación de la vía aérea, hipersecreción mucosa, contracción del músculo liso bronquial.
- Hay diferentes tipos de clasificaciones para el asma de acuerdo a su según evolución clínica, edad, severidad del asma, etc.
-En el asma intervienen varios grupos celulares, principalmente mastocitos, eosinófilos y linfocitos, con una contribución menor del endotelio, neutrófilos, macrófagos y epitelio bronquial.
-Entre los factores desencadenantes tenemos: alergénicos ambientales, irritativos ambientales, climáticos, infecciosos, psicológicos, etc.
- Medidor de Flujo Máximo (peak flow): es un dispositivo utilizado para medir el modo en el que se está controlando el asma de una persona.
- Terapéutica: tratamiento preventivo, tratamiento general.

9. Bibliografía

- J.L. Diez Jarilla.- PROBLEMAS CLÍNICOS EN NEUMOLOGÍA.- Edit McGraw Hill.-1998.- España.- Tema 10.- pág 101.

- Octavio Rivero Serrano.- NEUMOLOGÍA .-1998.- Edit. Trillas.- Mexico DF.- Cap 35
- Harrison: Principios de Medicina Interna. 14ª edición. Editorial Mcgraw Gill. Madrid, España. 1998.
En internet:
-http://www.medformation.com/mf/crsaa.nsf/art/sasthma.htm
-Asma Bronquial.- http://www.tupediatra.com/temas/tema8.htm
-Asma bronquial, enfermedad de niños y adultos. http://www.saludhoy.com/htm/nino/articulo/asma1.html
- Asma bronquial.- http://www.webcolombia.com/health/asma/
- Alérgenos como Causa Importante.- http://www.asmabronquica.com.br/pierre/alergenos.htm
- asma epidemiología y fisiopatología.- http://www.med.ub.es/All-Net/spanish/pulmpage/asthma/asthma-2.htm
- ASMA.- http://www.drscope.com/privados/consulta/asma/index.html
- Asma y actividad física.- http://personal.redestb.es/franchek/
- El asma un en minuto: lo que usted necesita saber.- http://www.pedipress.com/products/OMASpanish.html
- Genética Y Asma.- http://www.alergoweb.com/ARTSEL.%20genT-bet%20y%20m%C3%A1s%20Th1.htm
- Papel De La Células Dendríticas En El Asma Atópico Humano.- http://www.alergoweb.com/ARTSEL%20DCY%20ASMA%20AT%C3%93PICO%20HUMANO.htm
-Asma bronquial.- http://www.tuotromedico.com/temas/asma.htm
- El Medidor de Flujo Máximo.- http://www.methodisthealth.com/spanish/allergy/peak.htm
- Asma y diabetes.- http://www.medynet.com/elmedico/noticias/2001/02/24/i1.htm
- Pediatría al día.- http://www.pediatria.org/pedaldia/Asma.htm
- Ventilación mecánica en el estado de mal asmático.- http://bvs.sld.cu/revistas /enf/vol11_1_95/enf05195.htm
Revistas:
-Ian R. Mackay.- The New England Journal of Medicine.- "advances in Inmuinology". Vol 344, No.5.- February 1, 2001.

 

 

 

 

 

Autor:


Oliver Paredes

Partes: 1, 2


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