La auditoría de la atención médica es un integrante
básico del proceso de la
atención de la salud de la población cuyo objetivo
monitorear los resultados de las intervenciones sanitarias
tendiendo a lograr la mayor calidad posible
en la situación dada. Se presenta la experiencia de la
aplicación del modelo de
auditoría del comportamiento
en una provincia Argentina, se
destacan los resultados obtenidos, y las dificultades observadas.
Se describen los requisitos fundamentales para la
aplicación del modelo y las
etapas de su implementación.
La República Argentina ha
atravesado en los últimos quince años una reforma
del estado
impulsada y sostenida por el concepto liberal
de estado
pequeño y prescindente, que se tradujo en una cadena de
privatizaciones de empresas
públicas y venta de empresas
nacionales a capitales trasnacionales. Esta reforma, aunque con
limitaciones particulares, también llegó al
Sistema de
Obras Sociales, las que lentamente comenzaron a incorporar al
análisis de su funcionamiento conceptos
como reingeniería, control continuo
de calidad, y
calidad
total.
Este modelo (Deming, Juran,
y Crosby) centrado en la evaluación
de la calidad por parte del cliente/paciente
es ampliamente resistido por la mayoría de los
médicos y sociedades
médicas, que lo perciben como la inadecuada
intromisión de no iniciados en las áreas reservadas
sólo a los médicos. Su mayor desarrollo en
nuestro país se observa en los sistemas
gerenciados, que nacieron como un mecanismo para permitir la
transferencia del riesgo desde las
obras sociales hacia los prestadores. Esta estrategia se
aplicó con el objetivo de
lograr la contención del gasto que crecía en forma
continua, y no como un verdadero intento de reforma del sistema de
seguridad
social, por lo que su significación en términos
de resultados concretos fue escasa.
Los conceptos de Avedis Donabedian, quien
sistematizó el abordaje de la evaluación
de la calidad (estructura,
proceso, y
resultados) partiendo desde el mismo sistema de salud comenzaron a
difundirse en nuestro país a fines de los 80, como una
alternativa para oponer a la estrategia de
búsqueda de la calidad extrapolada desde el área
industrial. Este modelo denominado modelo médico fue
aceptado con entusiasmo por las sociedades
médicas que encontraron así un tipo de análisis cercano al tradicional método
clínico (mezcla de inducción y deducción) que les
permitía adaptarse mas fácilmente al cambio en los
paradigmas de
salud que parecía inexorable.
Hoy, la auditoría de la atención
médica se debate en
Argentina entre dos enfoques claramente definidos:
- desde las organizaciones
médicas se observa la decisión de aggiornarse
estableciendo estándares mínimos de calidad
profesional, normas
terapeúticas, incumbencias, etc; y sólo se
evidencia una moderada preocupación por el volumen del
gasto. - desde el nivel político del estado, y el nivel
gerencial de las empresas de medicina
prepaga se coloca el acento en la ineficiencia del sistema de
salud, la baja calidad de los servicios
que provee, y los altos niveles de corrupción que lo atraviesan.
Con el objetivo puesto en lograr disminución en
el gasto en prestaciones
se ha modificado para gran parte de la seguridad social
la tradicional modalidad de pago por acto médico,
introduciendo el mecanismo de pago por capitación o
cartera fija. La creación de las gerenciadoras (un nuevo
nivel de intermediación entre los que prestan el servicio y
quienes lo financian), que no poseían prestadores propios
y debieron contratarlos generó la aparición de
heterogéneos tipos de contratos, y
variadas formas de pago; en este momento coexisten diferentes
mecanismos de pago que condicionan distintas conductas en los
prestadores, y parecen exigir distintos enfoques en la
auditoría.
En 1994 el INSSJP (obra social de los jubilados, con mas
de tres millones de beneficiarios en todo el país)
firmó en la provicia de Río Negro el primer
convenio capitado para la atención médica de sus
afiliados que involucraba la transferencia del riesgo
económico al contratante.
Casi en forma inmediata obras sociales sindicales, y
luego la obra social provincial propusieron convenios capitados
del mismo tipo, con el objetivo de poder
controlar el gasto en prestaciones
asistenciales que mostraba una tendencia constantemente
creciente, así en 1998 el 80% de los beneficiarios de la
seguridad
social en Río Negro recibían su cobertura
asistencial a través de convenios de riesgo.
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