La fístula biliodigestiva más
frecuentemente encontrada fue la colecistoduodenal 65-77 %, los
otros tipos que se asocian a íleo biliar son:
colecistocólica 10-25 %, colecistogástrica 5 %, y
otra mucho menos frecuente la colédocoduodenal. En algunos
casos no es necesaria la formación de fístula como
tal, en presencia de enfermedades del esfínter de Oddi, o
si se ha realizado alguna intervención quirúrgica
ampliando la papila.10
Se han reportado casos de íleo biliar en
pacientes colecistectomizados, lo que ha llevado a pensar que
pequeños cálculos formados en las vías
biliares dilatadas podrían pasar al tubo digestivo, bien
por una fístula o bien por la papila, actuando luego como
núcleo sobre el que se depositarán concreciones
fecales o medicamentosas.
El íleo biliar se presenta en pacientes de edad
avanzada con antecedentes de dolor cólico biliar que
cedieron espontáneamente, posterior al cual se presenta el
cuadro de obstrucción intestinal completa o incompleta que
se conoce como síndrome de Karewsky . Esto se
presentaría por los intentos del cálculo
biliar en el tubo digestivo de vencer el punto de enclavamiento,
fenómeno que se conoce como obstrucción
acrobática.9
La presentación clínica del ileo biliar es
especifica y mas de la tercera parte de los pacientes no cuentan
con historia de
síntomas biliares.
La obstrucción intestinal mecánica con dolor abdominal y
vómitos es la
presentación clínica mas común, pero esta
suele ser insidiosa por el llamado fenómeno de "tumbling"
en el que el lito que obstruye continuamente migra, liberando
parcialmente la luz intestinal
para posteriormente impactarse distalmente y obstruir nuevamente
el intestino.3 a
Según a que nivel se produzca la obstrucción,
los vómitos pueden
ser biliosos con distensión o no del estomago, sugiriendo
una oclusión alta; mientras que si los vómitos son
fecaloides y hay distensión abdominal hace sospechar una
obstrucción baja. La hemorragia digestiva es una
presentación poco frecuente, se puede deber al sangrado
por perforación fistulosa, entonces, ante toda hemorragia
del tracto digestivo seguida de obstrucción intestinal
debe hacer pensar en un ileo biliar.
Dentro de los aspectos hemodinámicos si los
vómitos persisten agravando la deshidratación,
aparecerán cambios circulatorios como taquicardia,
disminución de la presión
venosa central y del gasto cardiaco y, en su fase final
hipotensión y shock hipovolémico. Finalmente, la
distensión intestinal dará lugar al aumento de la
presión intraabdominal con disminución del retorno
venoso y la elevación del diafragma con el consiguiente
compromiso de la respiración.
Es de especial importancia señalar, que
normalmente la mucosa del tracto gastrointestinal actúa
como barrera inmunológica contra los gérmenes que
se encuentran en la luz intestinal.
Sin embargo, durante un periodo de estasis, se produce una
proliferación bacteriana y la pared pierde la capacidad de
barrera permitiendo que los gérmenes ingresen al torrente
sanguíneo. Este proceso se
conoce con el nombre de "traslocación bacteriana". Este
hecho condiciona todavía en la actualidad la actitud
terapéutica preoperatoria y la necesidad o no del uso de
antibióticos.
Los siguientes pasos son los que se realizan en general
ante la sospecha de un ileo, sin tener en cuenta su
causa:
- INSPECCIÓN. ¿Existen
cicatrices quirúrgicas?, ¿existe
distensión abdominal?, ¿presenta
deshidratación? - AUSCULTACIÓN. Borborismos que
aumentan o disminuyen separados por periodos relativamente
"silenciosos". La calidad de los
ruidos es metálica. - PALPACIÓN. Observaremos si
existe sensibilidad abdominal, dolor difuso o si la
sensibilidad es localizada, de rebote y con defensa muscular (
lo que nos haría sospechar de peritonitis con
estrangulación). Buscaremos la presencia de masas
abdominales (neoplasias, invaginaciones,
abscesos,..) - HERNIAS. Debemos realizar la
exploración en su busca, teniendo en cuenta que su
diagnóstico puede ser
difícil. - TACTO RECTAL. Determinar la
presencia de masas intra/extraluminales, la existencia y
características de las heces
(¿existe sangre?),
rectorragia,…
En el laboratorio
podemos encontrar leucocitosis leve, signos de
deshidratación; con pruebas de
función
hepática alteradas en un tercio de los pacientes y
desequilibrio hidroelectrolítico el cual variara
dependiendo a que altura se encuentre la obstrucción, de
esta manera, si esta es proximal dará a una mayor perdida
de agua, sodio,
potasio, cloro, hidrogeniones ( agravada por los vómitos),
lo que conduce a la deshidratación, con hipocloremia,
hipopotasemia y alcalosis metabólica. Por el contrario, en
las oclusiones dístales la perdida de electrolitos es
sensiblemente menor, probablemente en relación a una menor
perdida de ácido clorhídrico. La
deshidratación, también se acompaña como es
de esperar de oliguria, azoemia y
hemoconcentración.2,4
La radiografía simple de abdomen se considera la
herramienta básica para el diagnostico y frecuentemente
muestra un
patrón no especifico de obstrucción intestinal
(fig. 1, 2, 3).
Figura 1 Figura 2
Fig.1: Rx de abdomen en decúbito donde se
ve una imagen de
densidad
calcica hacia el hipocondrio derecho compatible con litiasis
vesicular.
Fig.2: Rx de abdomen en decúbito en la
cual se observa dilatación de la cámara
gástrica , ileo de tipo mecánico, con yeyuno e
ileon dilatado, no se observa gas en el colon,
además se observa una imagen calcica en
fosa iliaca derecha (flecha).
Figura 3
Fig.3: Acercamiento del área de fosa
iliaca, se aprecia una imagen calcica redondeada por delante del
hueso iliaco, probablemente compatible con lito biliar con
migración enterica e impactado en la
válvula ileocecal.
En 1941 Rigler publico las manifestaciones
radiográficas del ileo biliar que incluyen aire o medio de
contraste en el árbol biliar, visualización directa
del lito o indirecta por medio del contraste que lo rodea,
evidencia de obstrucción intestinal completa o parcial y
cambio en la
posición del lito observado en placas previas (fig. 4,
5).
Figura 4
Fig.4: Radiografía obtenida durante la
serie esofagogastroduodenal en la que se muestra duodeno
distendido y dilatado en todo su trayecto, así como el
intestino proximal con mucosa aparentemente conservada. En la
segunda porción del duodeno se observan al menos tres
imágenes saculares de bordes nítidos
y regulares con depósito de bario que sugieren
divertículos. Sobre la imagen sacular superior a nivel
paravertebral izquierdo del disco T11-T12 se proyecta otro
depósito de bario pequeño e irregular que se
continua con una imagen lineal hacia uno de los
divertículos y que parece sugerir fístula
bileoduodenal.
FIGURA 5 
Fig.5: Hallazgos de la radiografía simple
de abdomen en el íleo biliar. A, aire en la
vía biliar. B, asas de intestino dilatadas.
C, cálculo biliar.
La presencia de dos de los tres primeros signos es
patognomónico de ileo biliar, pero solo de encuentra en 40
a 50 % de los casos.2 Los tres primeros se observan en
tan solo el 15 % de los casos. A El hallazgo mas frecuente observado es
la obstrucción intestinal en 70 %, seguido de la
neumobilia en 54 %, con lito de localización anormal en 35
% y el cuarto signo solo se demuestra en el 10 % de los
casos.3 La presencia de la neumobilia implica la
permeabilidad del conducto cístico o una fístula
que compromete el conducto biliar común, pudiendo estar
presente en pacientes con cirugía biliar previa o en raros
casos de incompetencia del esfínter de Oddi.
A
En la mayoría de los pacientes, la
obstrucción del conducto cístico es el evento
fisiopatológico que causa la colecistitis y eventualmente
produce una fístula bilioentérica, explicando
porque de la ausencia frecuenteadeaaireaenalaavíaabiliar. Observar el lito es
frecuentemente difícil debido a la superposición de
gas, estructuras
óseas y porque la mayoría de estos son
radilúcidos.
FIGURA 6
Fig.6: Aire
en el interior de las vías biliares (flechas negras) en
una ecografía por ileo biliar. H,
hígado.
R, riñón.
El sitio principal de obstrucción por
el lito es el intestino medio y bajo. En el ileon se identifican
en 60%, seguido el yeyuno con 16%, estomago con 14%, colon 4%,
duodeno 3%, y solo pasan espontáneamente sin provocar
obstrucción el 1% de los cálculos menores a 2,5
cm.5 Sin embargo litos menores de esta
dimensión han provocado impactación fecal y
aquellos mayores de 5 cm han sido expulsados
espontáneamente.
El hallazgo de litos facetados o cilíndricos
pueden indicar la presencia de litos adicionales.
A
La ecografía es otro método de
gran utilidad por su
capacidad para detectar aire en la vía biliar o en la
vesícula (fig. 6). Además la
ecografía permite visualizar la vesícula,
cálculos en su interior o sin ellos y signos de
obstrucción intestinal. A
Con mucho menos frecuencia revela la presencia del
calculo fuera del área biliar.6 También
se puede utilizar la endoscopia que es de utilidad como
medio de diagnostico y tratamiento en las obstrucciones altas en
que se sospeche una impactacion del calculo en el duodeno, el
cual se denomina síndrome de Bouveret. En estos casos se
puede observar directamente el calculo y en circunstancias
favorables extraerlo por esta vía (fig. 7). De la
misma manera mediante una colonoscopía, cuando la
obstrucción es distal, se puede remover el lito utilizando
una canastilla.1
FIGURA 7
Fig.7: Panendoscopía a nivel de la
primera porción del duodeno en su cara superior en la que
se observa imagen sugestiva de úlcera duodenal penetrada,
sin embargo, fue fístula colecistoduodenal.
La presencia de alteraciones metabólicas graves
que pueden acompañar a la obstrucción deben
condicionar el momento de la obstrucción. La secuencia
lógica
en este tipo de pacientes es: investigación diagnostica,
recuperación del estado general
y por ultimo cirugía. La recuperación del estado se
logra mediante la colocación de una vía central que
permitirá controlar los requerimientos de líquidos
y electrolitos (solución salina isotónica),
así como tomar las muestras analíticas necesarias
para el control seriado,
todos los pacientes necesitaran la colocación de una sonda
vesical para el control de la
diuresis horaria. Debido a la traslocacion bacteriana, el uso de
antibióticos de amplio espectro se discute en la
actualidad sin haber llegado a una conclusión definitiva.
Así mismo estos pacientes se van a beneficiar de la
colocación de una sonda gastrointestinal
(nasogástrica o nasoenterica) y la aspiración
continua. Este procedimiento va
a eliminar de forma inmediata síntomas como las nauseas y
vómitos. La sonda nasogastrica tiene la ventaja de una
fácil colocación, así como de permitir una
aspiración gástrica selectiva, lo cual es
especialmente importante en el momento de la inducción anestésica para evitar la
aspiración bronquial. Por otro lado, la ventaja del tubo
nasoentérico seria la aspiración de tramos
dístales del intestino que facilitaran el tratamiento y
cierre de la pared abdominal tras la
cirugía.4
El tratamiento consiste en la extracción
quirúrgica del calculo enclavado ( enterolitotomía)
para solucionar la obstrucción intestinal.
AAlgunos autores sostienen que
la cirugía en un tiempo
(enterolitotomía y colecistectomía)
reducirían la morbilidad al reducir la incidencia de
cáncer vesicular, evitar nuevos episodios de colecistitis
y cerrando la fístula se evitaría la malaabsorcion,
eventuales episodios de colangitis y la perdida de peso.
Así mismo estos autores indican este tipo de
cirugía en pacientes con riesgo
quirúrgico que se encuentran dentro de los márgenes
aceptables. ATeniendo
en cuenta que esta patología generalmente se produce en
personas de edad avanzada, que tienen mayor posibilidad de
complicaciones debido a que poseen su capacidad
fisiológica limitada, varios días de
oclusión con las complicaciones que esto conlleva, y que
además poseen gran compromiso inflamatorio en el
hipocondrio derecho hace que solo realizando una enterolitotomia
como procedimiento inicial siga hoy de elección, sobre
todo si se tiene en cuenta que en un gran numero de los casos la
fístula puede cerrar espontáneamente.
La extracción del calculo se realiza a
través de una enterotomía transversal sobre el
borde antimesentérico del intestino sano, es decir,
inmediatamente por debajo de la obstrucción (fig. 8
).
FIGURA 8
Fig.8: Ileo biliar. A,
impactación del cálculo en el intestino y
dilatación de éste proximal a la
obstrucción. B, extracción del
cálculo por enterotomía transversal.
En los casos en que el calculo esta firmemente impactado
en el intestino, puede ser fragmentado a través de la
enterotomía y extraído a través de un
área de intestino sano. Solo en caso de perforación
es necesario realizar una resección intestinal. La
operación se completa con el examen del resto del
intestino delgado, en especial por encima de la
obstrucción, par asegurarse de que no existen otros
cálculos. Por lo general en la fístula
colecistocolónica el calculo se elimina
espontáneamente por el ano. Cuando esto no ocurre debido a
la presencia de procesos
inflamatorios previos, la extracción del calculo con
reseccion de la zona estenosada o la colotomía distal con
extracción de este son alternativas
validas.6
Debido al olvido de cálculos en la primera
operación en el duodeno o en el intestino, o el pasaje de
nuevos cálculos vesiculares a través de la
fístula, se ha estimado en alrededor del 6 al 11 % el
riesgo de
recurrencia del ileo biliar.7 Con lo que respecta a la
mortalidad operatoria esta ha disminuido notablemente en los
últimos años siendo inferior al 15 % probablemente
debido a un diagnostico y tratamiento precoz, a un significativo
avance en el manejo anestesiológico, de antibioticoterapia
profiláctica y de una mejor recuperación
postoperatoria.6
El íleo biliar es una rara complicación de
la litiasis biliar, que se presenta como obstrucción
intestinal completa o incompleta, en pacientes generalmente de
sexo femenino,
de edad avanzada y con antecedentes biliares. Teniendo en cuenta
que en el Hospital Antártida se atienden un alto
porcentaje de pacientes de esa índole, esta
patología siempre debe ser sospechada ante un cuadro de
obstrucción intestinal. El tratamiento es
quirúrgico y debe estar dirigido primordialmente a la
obstrucción intestinal y secundariamente a la
fístula biliodigestiva, que puede realizarse o no
simultáneamente, dependiendo de las condiciones locales y
generales del paciente.
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