(1) Los primeros casos de Esteatorrea e Insuficiencia Pancreática fueron reportados entre 1650 y 1800.En 1938 Andersen publicó la primera descripción amplia de un cuadro que denominó Fibrosis Quística En 1953 di Sant'Agnese describió las anormalidades de los electrolitos en el sudor. En 1955 se fundó la Fundación de Fibrosis Quística , en Estados Unidos.Entre 1981 y 1982 fueron definidas por los investigadores las anormalidades del transporte iónico a través de los canales. En 1989 fueron descritos el gen de la FQ y la proteína transportadora que éste codifica.

La prevalencia de todas las formas de FQ en la población, se desconoce, pero su incidencia se estima en un rango de un caso por cada 2000 a 4000 nacidos vivos en un año. Como resultado, se observa el nacimiento de 600 a 1200 casos anuales en los Estados Unidos En este mismo país, la incidencia afecta a los grupos étnicos de la manera siguiente:

Blancos: 1 en 3500 nv. Esquimales: 1 en 10500 nv.

Hispánicos: 1 en 11500 nv. Negros: 1 en 14000 nv.

Asiáticos: 1 en 25500 nv.

La primera causa de muerte en estos pacientes deriva de complicaciones cardiorespiratorias como la Cardiopatía Aterosclerótica y las Neumonías, y en un tercer lugar se ubica la patología hepática. (4) El promedio de vida se ubicaba en menos de l año para 1940, 10 años para 1960 y 28 años para 1990.En cuanto a la incidencia en Latinoamérica, se estima que en países como México, Chile y Costa Rica es de 1:4000-5000 nacidos vivos. (1,2)

La FQ, un desorden de tipo autosómico recesivo es la enfermedad genética más común en la población de tipo caucásico. Uno de cada 25 de estos individuos es portador del gen. En 1989 los investigadores describieron el gen responsable de la FQ, ubicándolo en un locus simple del brazo largo del séptimo cromosoma. La delección de tres pares de bases o Delta F508 acontece en el 70% aproximadamente de todos los cromosomas de la FQ. La proteína defectuosa codificada por este gen anormal tiene una estructura similar a una clase de proteínas conocida por ser activa en el transporte epitelial. Esta proteína ha sido llamada CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator). Se ha encontrado una gran cantidad de mutaciones diferentes en el locus de FQ y éstas a su vez están programadas para codificar diferentes cambios en la proteína CFTR. Las funciones de esta proteína no se han establecido con precisión pero se sabe que en el epitelio de las vías respiratorias contribuye a un funcionamiento anormal de los canales de Cloro. El grado de severidad clínica entre los pacientes de FQ, varía enormemente. Algunos mueren en la temprana niñez mientras que la mayoría vive bien hasta la tercera década. Además los patrones de los sistemas orgánicos implicados también varías de paciente en paciente.Varios estudios han determinado que esto puede explicarse genéticamente. Uno de los más importantes fue el realizado por el grupo de Toronto, que abarcó 293 pacientes. La prevalencia del alelo Delta F508 fue de un 71%, 52% eran homocigotos, 40% heterocigotos y 8% no definidos, para la mencionada mutación.Los pacientes homocigotos fueron diagnosticados a más temprana edad y tuvieron una gran frecuencia de insuficiencia pancreática: 99%, ésta a su vez estuvo presente en un 72% de los heterocigotos y 36% de los otros genotipos.

Inflamación de la Vía Aérea: Al parecer el balance entre proteasas y anti proteasas está alterado en los fluidos a nivel de las vías aéreas en FQ por un exceso de Elastasa Neutrófilo Derivada. Aparte de la destrucción local inespecífica de las fibras de elastina e la potente estimulación a la producción de moco, esta enzima interfiere con la opsonización y eliminación de las Pseudomonas a través de la digestión de la opsonina C3bi en la superficie de la bacteria y del receptor para la fracción C3b del Complemento en la superficie del Neutrófilo. Además escinde la porción Fc de los anticuerpos AntiPseudomonas haciendo que éstas sean imposibles de atacar y favoreciendo su persistencia en la vía aérea. Finalmente las bacterias fabrican y exponen toxinas que a su vez provocan la llegada de más Neutrófilos que darán origen a una nueva respuesta inflamatoria creando un círculo vicioso de inflamación e infección. (3,5)

Por otra parte, los Neutrófilos liberan grandes cantidades de ADN dentro de la vía aérea como parte de la respuesta inflamatoria y este elemento aumenta en una forma considerable la viscosidad de las secreciones. (3)

5. Diagnóstico. (3,4,5,8,9,10) Clínico: Síntomas y Signos asociados con exacerbación de infección pulmonar en pacientes con FQ.

• Tos aumentada en frecuencia y duración.
• Producción aumentada de esputo.
• Cambios en el aspecto del esputo.
• Respiración acortada.
• Disminución de la tolerancia al ejercicio.
• Sensación congestión en el pecho.
• Aumento de la Frecuencia Respiratoria.
• Uso de músculos accesorios.
• Tiraje intercostal.
• Cambios a la auscultación torácica.
• Desmejora de la Función Pulmonar: Patrón obstructivo.
• Fiebre, leucocitosis.
• Pérdida de peso.
• Nuevos infiltrados en Rx de Tórax.

Existe además la signosintomatología de la esfera extra-respiratoria: Gastroenterológica y miscelánea:

• Deposición abundante grasosa y a veces fétida.
• Defecto en el crecimiento infantil.
• Impactación mucoide en apéndice.
• Obstrucción intestinal distal.
• Prolapso rectal.
• Intosuscepción.
• Cirrosis Hepática, Colelitiasis o Pancreatitis antes de los 30 años.
• Deficiencia de Vitaminas liposolubles.
• Piel salada.
• Deshidratación Hiponatrémica o Alcalosis metabólica en la infancia..
• Azoospermia o infertilidad.
• Ausencia congénita de Condustos Deferentes.
• Hipoproteinemia o Anasarca en la infancia.

• Historia familiar o sospecha de FQ:

Laboratorio: Electrolitos en sudor: Descrito por primera vez en 1959, este test permanece como el Standard de Oro para el diagnóstico de FQ. En FQ. Las concentraciones de Sodio o Cloro están aproximadamente en 60 mmol/l, pudiendo llegar a 70 o más en adolescentes y adultos. En individuos normales y portadores del gen FQ las concentraciones medias son de 30 mmol/l, es decir que sólo muestran ésta anomalía los individuos homocigotos. Este exámen junto a las manifestaciones clínicas características y una historia familiar positiva podría confirmar la sospecha. Diagnóstico Diferencial de Niveles Elevados de electrolitos en Sudor: Positivos verdaderos:

• FQ.
• Mucopolisacaridosis.
• Hipotiroidismo.
• Insuficiencia Adrenal.
• Diabetes Insípida Vasopresino-resistente.

Falsos positivos:

• Malnutrición.
• Displasia Ectodérmica.
• Dermatitis Atópica.
• Infusión de Prostaglandina E1.
• Evaporación parcial de muestra.
• Error de cálculo.

Estudio Genotípico. Aunque pudiera aportar una importante evidencia, el genotipo por sí solo no puede establecer el diagnóstico o descartarlo de plano. Se conocen al menos 500 mutaciones de la CFTR asociadas con FQ, pero sólo existen tests comercialmente disponibles para 70. Aunque esas 70 mutaciones pueden ser usadas para identificar más de un 90% de todos los genes FQ, puede darse el caso de no encontrar dos genes anormales o sólo uno (18% de casos) y no excluír el diagnóstico. Por otra parte, hay pacientes homocigotos para DF 508 que tienen concentraciones electrolíticas normales si hay una segunda mutación presente: 12553Q. En otros casos puede ser útil el test genético familiar. (8,11) Análisis del Semen: La Azoospermia Obstructiva constituye una fuerte evidencia de FQ. Esto debería ser confirmado por Biopsia testicular. En raros casos, sin embargo, pacientes con FQ y enfermedad pulmonar típica tienen recuentos espermáticos normales u Oligospermia. Test de Función Pancreática Exocrina: La mayoría de los clínicos aceptan los signos y síntomas de malabsorción más una clara respuesta al tratamiento con enzimas pancreáticas como evidencia suficiente de Insuficiencia exocrina. El Standard de Oro en este caso como Intubación, aislamiento del ducto pancreático y análisis de secreción antes y después de estimulación con Secretina y Colecistoquinina, pueden ser necesarios para detectar anormalidades subyacentes. Lavado Broncoalveolar: Usualmente muestra un alto porcentaje de Neutrófilos ( Mayor o igual a 50% en pacientes con FQ, comparado al 3% en sujetos normales) y un elevado contaje absoluto de éstos. El LBA es innecesario como medida diagnóstica en pacientes con clínica respiratoria obvia, sin embargo en pacientes con presentación atípica es de utilidad. Radiografía de Tórax: (10) En el adulto puede mostrar afectación predominante de los campos pulmonares superiores, pero al progresar la enfermedad los cambios se verán difusos. Existe evidencia radiológica de:

• Engrosamiento peribronquial.
• Bronquiectasias.
• Tapones mucosos.
• Bulas.
• Niveles hidroaéreos.

• Signos compatibles con Fibrosis.
• Elongación de Arterias Pulmonares.
• Retracción de Hilios hacia los ápices.
• Linfadenopatía hiliar.

Función Pulmonar: Puede ser Normal o mostrar un Patrón Obstructivo o Mixto en los estadios finales de la enfermedad. Conforme la enfermedad progresa, la obstrucción se hace más generalizada disminuyendo:

VEF1

CFV

VEF1/CVF

VR
CPT

No hay cambios tipo Enfisema.
La interfase alveolocapilar permanece relativamente conservada.

En aquellas familias en las cuales se sabe que puede transmitirse la FQ, el riesgo de concebir un niño con ésta es alto y en consecuencia, el diagnóstico prenatal sería lo deseable. En esos casos donde un miembro afectado puede ser examinado, la precisión diagnóstica está cercana al 100%. Se usan marcadores para detectar polimorfismos en el ADN, los cuales se comparan entre el paciente que padece FQ y el feto u otro miembro de la familia que haya heredado los cromosomas FQ o no. Estudio Histopatológico: Se aprecia un exudado mucoso denso llenando bronquios excesivamente cargados de Neutrófilos degenerativos. La mucosa bronquial muestra un número excesivo de células en copa y amontonamiento del epitelio metaplásico escamoso focalizado, cambios que representan respuestas inespecíficas a una inflamación crónica. Los cambios ciliares incluyen fracturas y modificación en la disposición de los microtúbulos. a membrana basal del bronquio está engrosada e infiltrada por Linfocitos y Células Plasmáticas. El análisis de las glándulas bronquiales indica aumento en el volumen. Las Bronquiectasias, la mayor anormalidad en el curso de la FQ, se caracterizan por ser vías aéreas ectásicas con paredes atróficas y con un infiltrado denso de Linfocitos, Células Plasmáticas y Macrófagos. La mucosas es denudada focalmente y reemplazada por una alta granulación vesicular rica en Macrófagos. En la medida que pasa el tiempo, las vías aéreas terminan en grandes lesiones fibrocavitarias que colindan con la pleura visceral y son identificadas en las radiografías como quistes de paredes finas. Estos quistes son a menudo el residuo de la inflamación broncocéntrica, alargamiento, estenosis progresiva y mucoestasis que determinan un mecanismo valvular. 6. Diagnóstico Diferencial: Depende del modo y la edad de presentación. En los pacientes pediátricos un 12% se presenta como Ileo meconial al nacer, lo cual es diagnóstico de FQ. Otras presentaciones pediátricas incluyen:

• Falla en el crecimiento.
• Bronquitis recurrente,
• Neumonía recurrente.
• Asma recurrente.
• Tos persistente.

En la presentación adulta los síntomas usualmente han estado presentes por años, pero muchas veces al ser moderados no son tomados en cuenta. El adulto puede presentar Asma, Bronquiectasias, Sinusitis, Insuficiencia pancreática (raro), Pancreatitis aguda, Colelitiasis o Infertilidad.

• TBC.
• Espondilitis Anquilosante.
• Sarcoidosis.
• Fibrosis Pulmonar Idiopática, Ocupacional, Farmacoinducida.
• Enfermedades del Tejido Conectivo.

• Infección Pulmonar.
• Sinusitis y Pólipos Nasales.
• Hemoptisis.
• Neumotórax.
• Falla Respiratoria/ Cor Pulmonar.

• Osteoartropatía hipertrófica.
• Insuficiencia Pancreática.
• Ileo meconial.
• Intosuscepción.
• Reflujo gastroesofágico.
• Ulcera péptica.
• Prolapso rectal.
• Enf. Hepatobiliar.

8. Manejo de las Complicaciones Respiratorias. (6)

• Reducir la obstrucción de la vía aérea.
• Controlar la infección.
• Disminuir la inflamación.
• Mejorar el estado nutricional.

Medidas Farmacológicas:

El uso regular de broncodilatadores está indicado en pacientes que tienen una mejora de su Función Pulmonar luego de la administración. Se ha establecido que entre un 50 y 60% de pacientes con FQ presentan hiperreactividad de la vía aérea. Es importante recordar que los B agonistas también tienen un efecto directo en la frecuencia de la motilidad ciliar, in vitro. Existen reportes variables sobre los beneficios de la Teofilina, entre los que figuran: mejora en la contractilidad diafragmática en pacientes con atrapamiento de aire e hiperexpansión torácica y menor desaturación en horas nocturnas en pacientes con enfermedad severa. Los pacientes con FQ tienen aumentado el clearence de Teofilina. En lo referente a los Anticolinérgicos, aunque se han visto efectos colaterales negativos para el paciente usando Atropina, como: disminución de la motilidad gastrointestinal y alteración de la viscosidad del moco, estos no han sido de importancia con el Bromuro de Ipratropium, que incluso produce mejora en la Función Pulmonar. La efectividad del Cromoglicato disódico no ha sido demostrada en pacientes con FQ. Los Corticosteroides inhalados aparecen como una alternativa razonable en pacientes con vías aéreas hiperreactivas y respuesta inflamatoria crónica Agentes que alteran las propiedades del esputo. En la FQ el esputo tiene aumentada su viscosidad debido a la presencia de glicoproteínas sulfatadas y ADN liberado por Neutrófilos muertos. Con la excepción de la Desoxirribonucleasa recombinante humana o Alfa Dornasa la cual se usa corrientemente, el uso de mucolíticos no ha demostrado ser efectivo en FQ. La N-Acetilcisteína inhalada puede causar broncoespasmo y su uso por vía oral es controversial. La Alfa Dornasa (Pulmozyme) fue recibida por el 40% del total de pacientes de EEUU en 1994, año de su disponibilidad, con efectos favorables. Otras drogas diseñadas para este fín son la gelsolina y Timosina B4, que actúan sobre la Actina, todavía en ensayos clínicos. Antibioticoterapia. Los antibióticos dirigidos contra S. Aureus y P. Aeruginosa, bacterias características de la FQ, se usan durante las exacerbaciones y también en forma más prolongada a fín de alargar los intervalos entre las mismas. El tratamiento dura de 14 a 21 días junto a las otras medidas. La elección del antibiótico debe basarse en la identificación y sensibilidad comprobadas luego de aislar la bacteria de una muestra de cultivo de esputo. (Anexo 1) En cuanto a los antibióticos inhalados, se ha demostrado mejora en la Función Pulmonar y disminución en el tiempo de hospitalización cuando se usa Tobramicina en una dosis de 600 mg TID, e incluso en dosis menores hasta de 200 mg por nebulización. Corticosteroides orales. Aunque los efectos adversos son importantes en tratamientos largos, los cursos cortos pueden atenuar la respuesta inflamatoria durante y después de la exacerbación. AINES. El Ibuprofen en altas concentraciones tiene gran actividad contra Neutrófilos, incluyendo inhibición de su migración y liberación de enzimas lisosomales. Pueden ser útiles en pacientes jóvenes con enfermedad moderada. También se ha mencionado al Piroxicam. Fisioterapia Respiratoria. El tratamiento convencional de FQ incluye la remoción de secreciones purulentas del pulmón. El drenaje postural, los ejercicios de respiración profunda, tos dirigida, técnicas de espiración forzada y ejercicios aeróbicos se usan desde hace tiempo. El tipo óptimo de terapia depende del caso, pero decidir cuál es la más conveniente en general, es controversial. Recientemente la atención se ha centrado en el uso de Presión Positiva Espiratoria, que aun cuando no mejora el clearence mucociliar logra que el paciente mantenga su producción de esputo en un nivel constante, sin aumento. La alternativa actual se denomina Drenaje Autogénico y Ciclo Activo de Respiración que el paciente puede llevar a cabo sin depender de otra persona y usando ciertos aparatos como el Flutter, del cual ha quedado demostrado que ayuda a expulsar 4 veces más moco que la fisioterapia tradicional. Ejercicio Aeróbico. Algunos médicos creen que el ejercicio regular puede ser un sustituto o complemento de la Fisioterapia Respiratoria. Aunque no existe evidencia de que un programa de ejercicio regular mejore la Función Pulmonar o reduzca la morbi-mortalidad, sí mejora el consumo máximo de Oxígeno, la tolerancia al ejercicio y el estado emocional del paciente, llegando incluso a reducir la frecuencia de exacerbaciones. Manejo Nutricional. Estudios transversales retrospectivos contienen información que correlaciona buena nutrición con mejor función pulmonar y supervivencia. Los pacientes con FQ tienen a menudo una pobre ganancia de peso, retardo en el crecimiento, pubertad retrasada, debilidad muscular y deficiencia de vitaminas, minerales y ácidos grasos esenciales. La terapia de reemplazo enzimático pancreático debe ser dada a los pacientes con FQ que tengan Insuficiencia Pancreática, antes de cada comida. La cantidad se determina en cada caso individual. Recomendaciones dietéticas.

Geneterapia.

FQ parece ser una excelente candidata para el tratamiento con Geneterapia. El ADN complementario (cADN) para la CFTR ha sido clonado con éxito y su introducción dentro de las células afectadas en cultivos, corrige los defectos a nivel del canal de Cloro, pero no los del canal de Sodio.

Varios sistemas de transferencia genética tanto virales como no virales, han sido desarrollados para la colocación CFTR cADN en las vías aéreas humanas a nivel de las células epìteliales.

Una vez que se ha establecido la terapia génica, el tratamiento no restaura la función de un tejido ya deteriorado por años de infección e inflamación, por esta razón la misma deberá ser usada relativamente temprano en el curso de la enfermedad para así lograr un mayor impacto.

Terapia Celular/Molecular.

Estas terapias están aún en etapa de ensayo. Se intentó con gran expectativa el uso de Amilorida inhalada, un bloqueador del canal de Sodio, para modificar las características del moco, pero con pocos cambios clínicos favorables luego de su uso. Preliminarmente los trabajos con esta droga involucraron a pacientes con enfermedad relativamente avanzada, con infección e inflamación ya establecidas en la vía aérea, por lo que puede ser que el beneficio de ésta se aprecie si se usa precozmente.

Inmunoterapia.

En vista de que es virtualmente imposible erradicar la P. aeruginosa una vez que la infección se ha establecido, la Inmunoterapia para prevenir la infección es una alternativa interesante. No obstante, los ensayos con vacunas dirigidas contra los lipopolisacáridos de la bacteria, han tenido resultados desfavorables y en algunos casos ha predispuesto a algunos pacientes a una enfermedad más severa una vez que ha ocurrido la infección.

La Inmunoterapia pasiva puede beneficiar a pacientes ya infectados, la administración de Ig standard a 100 mg/kg a pacientes con FQ en fase temprana de una exacerbación fue asociada a mejoría clínica y de función pulmonar, pero igual duración de la hospitalización.

La inmunización contra Virus es exitosa en pacientes con FQ. Tanto la vacuna contra el Sarampión como la vacunación contra Influenza disminuyen la incidencia de infección y subsecuente deterioro. También se recomienda vacunar contra H. influenza.

Antiproteasas.

Se usan corrrientemente, la Alfa 1 Antitripsina y el SLPI (Inhibidor de la Proteasa Leucocitaria) nebulizados, para destruír la Elastasa, con algún éxito.

Pentoxifilina.

Bloquea la acción del Factor de Necrosis Tumoral Alfa y la IL-1B, dos citoquinas macrófago derivadas que median la quimiotaxis y degranulación. Se usa en dosis de 1600 mg/d por 6 meses, manteniendo con su efectos niveles bajos de Elastasa en el esputo.

Acidos Grasos Omega 3.

Las preparaciones en aceite de pescado poseen propiedades antiinflamatorias. Inhiben los Leucotrienos LTB4 y suprimen la IL y el FNT Alfa.

Tratamiento Quirúrgico de la FQ.

Durante la década pasada el transplante de Pulmón se ha convertido en una opción terapéutica para pacientes con FQ en un estadio final de la enfermedad. El transplante doble de Pulmón es el procedimiento de elección, pero tiene algunos obstáculos para llegar al éxito final: los pacientes con FQ tienen una metabolización anormal de la Ciclosporina y su dosificación depende de una prueba terapéutica. Por otra parte la flora resistente de las vías aéreas superiores puede causar problemas en el post-operatorio mediato.

La supervivencia actual en grandes centros de transplantes en EEUU es de un 85% al 1er. Año y 67% al 2do. Año.

Las muertes durante los 6 primeros meses se deben fundamentalmente a infección y más tardíamente a Bronquiolitis Obliterativa.

Otras Complicaciones Respiratorias de la FQ y su Tratamiento. (3,6)

Sinusitis y Pólipos Nasales.

La evidencia radiográfica de Sinusitis se encuentra en un 90% de los pacientes con FQ. Aparte de los Senos Frontal y Maxilares, las celdillas Etmoidales también están involucradas. El tratamiento es en base a Antibióticos. La Cirugía es raramente indicada y el drenaje previo al transplante es controversial.

Los Pólipos nasales tienen una incidencia de 10-25% en estos pacientes. Su etiología es desconocida. El tratamiento quirúrgico se asocia a 50-80% de recurrencia. Se tratan con Esteroides tópicos y Cromoglicato disódico.

Hemoptisis.

Es inusual, ocurre en menos del 10% de pacientes adultos. Se estima que el 1% de pacientes con FQ muere por Hemoptisis masiva.

Se asocia o coincide con exacerbaciones atribuyéndose a un aumento de la presión sistémica de la circulación bronquial. No se sabe de que manera afecta al pronóstico pero se sabe que estos pacientes tienen una pobre función pulmonar. Se trata con Exploración broncoscópica y embolización de la arteria bronquial.

Neumotórax.

Ocurre en el 8-23% de pacientes mayores con enfermedad severa. Es igual en hombres que en mujeres y el pulmón más afectado es el derecho. No afecta al pronóstico y actualmente se considera mortal en un 4%.

Se debe a la ruptura de bulas subpleurales. Tiene un 50 a 70% de posibilidades de recurrencia.

La decorticación parcial es el tratamiento más exitoso con un 95% de curación, en otros casos se opta por la Pleurodesis química.

Falla Respiratoria y Cor Pulmonar.

La falla cardíaca derecha ocupa un 32% de casos y afecta al pronóstico, acortándolo en algunos casos a 8 meses de vida.

Se recomienda la Oxígenoterapia en pacientes con enfermedad obstructiva crónica que sean jóvenes porque:

Reduce la mortalidad.
Preserva la capacidad de ejercicio.
Mejora la función neurológica.

Aspectos Psicosociales. (2)

El diagnóstico de una enfermedad:

Crónica.
Progresiva.
De costoso tratamiento.
Finalmente fatal,

somete a una prueba considerable al paciente y a su familia. La atención se ha centrado en la transición de la edad pediátrica a la adulta, es decir la etapa adolescente del paciente con FQ, y allí se precisa de tratamiento y relación con personal sensibilizado al respecto.(2)

Entre el paciente y su familia pueden desarrollarse actitudes como:

Dependencia.
Sobreprotección.
Depresión.
Rechazo.
Intolerancia.

En la medida que el paciente crece, se enfrenta a situaciones como:

Imposibilidad o Interrupción frecuente de su educación.
Dificultades para cuidarse a sí mismo.
Dificultades para obtención y financiamiento de atención especializada.
Infertilidad.
Desempleo.
Alta probabilidad de muerte temprana.

Por éstas razones el paciente con FQ debe ser aceptado por su familia y si les es posible participen en programas de Centros o Fundaciones, por su papel en:

Educación al paciente y su núcleo familiar.
Disponibilidad de medicamentos.
Tratamiento y control por especialistas.
Orientación para el Consejo Genético.
Acceso a laboratorio especializado.
Ayuda financiera o logística para Fisioterapia Respiratoria.
Acceso a terapéutica de descubrimiento reciente.
Apoyo psicológico. (2)

Aitken, Moira L., Fiel, Stanley B. Cystic Fibrosis in: Disease-a-Month. January 1993.
Barbero, G. The Science and Humanity of Cystic Fibrosis. Curr Probl Pediatr. Dec. 1993.
Davis, Pamela . Cystic Fibrosis: State of the Art. Am J Respir Crit Care Med Vol 154 1996
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Orenstein, David. Cystic Fibrosis. Current Problems in Pediatrics. January 1993.

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7. Sabella, Camille. Fluoroquinolone Therapy in Pediatrics: Where We Stand.

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May 2000.