6. Contraindicaciones generales
Existen contraindicaciones que limitan el uso de todas o
determinadas vacunas, casi
todas ellas transitorias pero que cuando se hallan presentes
deben ser estrictamente respetadas.
Enfermedades
severas, que comprometan el estado
general o la respuesta inmune, contraindica transitoriamente las
vacunaciones.
La inmuno depresión,
congénita, adquirida o inducida por fármacos;
contraindica la aplicacion de vacunas a
gérmenes o virus vivos; al
par que hace aleatoria la respuesta a las restantes.
En caso de inmunodepresión inducida
farmacológcamente dichas vacunas se pospondrán
hasta tres meses después de finalizado el tratamiento.
La vacuna Antipoliomielitica oral (Sabin), no se aplicara a
convivientes de inmunodeprimidos, debiendo sustituirse por la
Antipoliomielitica inactivada (Salk.
La inyección de inmunoglobulinas, obliga a posponer la
vacunación triple viral, por un lapso de 3 a 11 meses con
relación a la dosis total aplicada. La transfusión
de sangre y
derivados hace aconsejable la misma conducta.
Si el suministro de inmunoglobulinas, ocurriese dentro de los 14
días posteriores a la vacunación, esta
deberá repetirse tras un periodo similar al anterior
Son excepciones a esta norma las vacunas: anti Tetánica,
anti Rábica y anti Hepatitis B, las
que podrán aplicarse en forma concurrente, con la
respectiva gammaglobulina hiperinmune
Esta conducta es
valida para la anti Hepatitis A y la
gammaglobulina standard.
Sin embargo también conviene recordar que muchas presuntas
contraindicaciones que han llevado a posponer la
aplicación de vacunas y aun hoy son respetadas por algunos
colegas, no lo son en realidad, por lo que pareciera útil
realizar un racconto de las mismas:
Las afecciones leves, aun febriles o las diarreas que no
comprometan el estado general
del niño.
La terapéutica antibiótica o quimioterapica, o la
convalecencia de cualquier enfermedad.
La reacción a una dosis previa de vacuna DPT, limitada a
dolor, enrojecimiento o edema en la zona de aplicación o
la fiebre inferior a 40 grados centígrados.
Prematuridad, debiéndose en estos casos vacunar acorde a
la edad cronológica prevista en el plan para cada
vacuna.
Embarazo de la
madre o conviviente, con relación a la aplicacion de las
vacunas triple viral o sus componentes.
Exposición reciente a una enfermedad
infecciosa.
Alimentación al pecho, con relación
a la aplicación de vacuna antipolio oral.
Antecedentes de alergia inespecífica; a
antibióticos, huevo, plumas a carne de aves (salvo
reacciones anafilácticas).
Antecedentes familiares de convulsiones.
Desnutrición.
Todas estas equivocas interpretaciones condicionan muchas veces
retrasos innecesarios en la aplicacion de las vacunas con el
consecuente riesgo para el
niño.
Que vacunas aplicar
Dentro de la amplia gamma de vacunas existentes, algunas
están dirigidas a enfermedades de distribución universal, mientras otras
protegen de afecciones de carácter
regional o local con escasa diseminación fuera del
hábitat salvo en circunstancias de excepción.
Así, mientras algunas vacunas deben ser aplicadas en forma
inexcusable a todo niño, en edades adecuadas, otras solo
se requieren en circunstancias especiales como viajes a zonas
endémicas, debiendo en tales casos aplicarse con la
necesaria antelación para permitir el desarrollo de
la respuesta inmune.
Existen así también vacunas que por brindar una
protección solo relativa, o de escasa duración, no
entran en los planes de rutina, estando reservadas para pacientes
especiales con riesgo aumentado
por afecciones subyacentes ( malformaciones, trastornos
inmunológicos congénitos u adquiridos, afecciones
crónicas respiratorias o cardiovasculares, etc.) quienes
se benefician con su uso.
Estos pacientes conocidos como de riesgo aumentado,
deberán ser sometidos a este tipo de protección, en
relación con su patología individual y por estricta
indicación profesional.
Las variantes enunciadas hacen que no todo niño pueda
adherir a un plan general y
debe ser claramente comprendido por los padres para evitar
confusiones.
Sanitaristas y Pediatras
En muchas circunstancias, los padres asisten con perplejidad a
situaciones de aparente enfrentamiento entre las opiniones de los
médicos sanitaristas, difundidas por diversos medios de
comunicación y por supuesto reflejadas fielmente en
los planes de vacunación vigentes (obligatorios y
gratuitos) y la opinión o el consejo de su medico de
cabecera.
Para interpretar esta aparente incongruencia, es preciso conocer
cual es la misión que
le cabe a cada profesional, en la lucha contra las
enfermedades.
El médico sanitarista tiene como meta proteger grandes
grupos de
población, valiéndose de los
recursos
disponibles en su área de acción y administrando
los mismos de la mejor manera, a fin de asegurar la mayor
cobertura posible. Por tal razón limitante, habrá
de analizar cuidadosamente, las características epidemiológicas del
medio y adecuar la acción preventiva a esa realidad, sin
por ello dejar de reconocer que en muchas circunstancias, algunos
sujetos quedaran expuestos a riesgo por falta de
protección apropiada.
Ese grupo
relativamente exiguo en proporción a los grandes
números de las estadísticas manejadas, resulta
despreciable si lo comparamos con el de aquellos beneficiados por
la conducta propuesta. En otras palabras, el interés de
la sociedad prima
sobre el particular.
El Pediatra por su parte tiene a su cargo un núcleo de
pacientes limitado, a quienes habrá de ocuparse de
proteger en la forma más eficaz posible, siendo
responsable ante los padres que le han elegido, de la salud de sus hijos. En esta
situación los valores
globales carecen de validez argumental, ya que una
complicación o un desenlace fatal, que en la macro
estadística signifique un ínfimo
porcentaje de la población general, en ese grupo familiar
implica el cien por cien.
De allí surge el porque, del consejo relativo a la
aplicación de ciertas vacunas a edades más
tempranas que las previstas en los planes oficiales o de otras no
contempladas en los mismos. Algunos ejemplos servirán para
clarificar conceptos.
Vacuna Triple Bacteriana ( DPT): esta vacuna dirigida a proteger
contra la difteria, el tétanos y la coqueluche ( tos
convulsa), aunque de uso universal desde hace muchos años
ha tenido siempre el riesgo de provocar reacciones adversas
severas en razón del componente "pertussis" representado
por bacterias
integras muertas.
El advenimiento de nuevas formas de la misma, en las cuales
sólo se utilizan fracciones bacterianas con poder
inmunizante, ha minimizado estos inconvenientes, garantizando una
inmunizacion eficaz libre de riesgos y con la
posibilidad de extender su uso a edades mas avanzadas de la
infancia sin
que se produzcan baches en la protección.
Su uso. generalizado hoy en los países desarrollados, no
lo es en nuestro caso, no obstante lo cual consideramos debe ser
de indicación preferente.
Vacuna anti Hepatitis B: dirigida a la protección contra
esta enfermedad viral de trasmisión a través de
sangre y otra
s secreciones tales como el semen; capaz de evolucionar en forma
crónica hacia la cirrosis hepática y el carcinoma
de hígado, así como de generar estados de
portación que facilitan su diseminación. Ha sido
incluida por la OMS entre las de aplicacion obligatoria desde el
nacimiento, criterio compartido por la mayoría de las
organizaciones
sanitarias a nivel mundial.
No obstante ello en los planes nacionales la misma se recomienda
en edad prepuberal, por considerarse que siendo la frecuencia
relativamente baja hasta ese momento, bastaría con
proteger a los sujetos de mayor riesgo, tale como los
politransfundidos, poliinyectados, personal de
salud,
drogadictos, etc.
Tal proceder deja descubierto un gran numero de niños,
no exento de la eventual necesidad de trasfusiones o inyecciones,
de heridas contaminadas con sangre de posibles portadores en
contacto directo con él y lo que aún consideramos
mas grave de la infección intra parto a partir
de una madre infectada o portadora desconocida.
Se nos podrá decir que estos eventos se pueden
prevenir con el análisis de las sangres a trasfundir, la
utilización de material descartable en la
aplicación de inyectables, la detección de los
portadores y el seguimiento pre parto de la
embarazada con eficientes pruebas de
laboratorio.
Pero desdichadamente en un medio en el que las normas se
transgreden, los descartables se reciclan, las madres llegan al
hospital en gran numero de casos a punto de parir, los
laboratorios públicos son lentos e ineficientes y las
carencias de provisión de insumos, hacen muchas veces
imposible cumplir con los perentorios plazos de la
inmunización post exposición; un alto numero de niños
queda a merced de su propia suerte.
Baste recordar que de cada cien infectados, entre el 50 y el 60
por ciento, pasarán a la cronicidad y de ellos entre el 30
y el 40 por ciento, padecerá una cirrosis o un carcinoma
hepático, para admitir que es imprescindible adoptar
medidas preventivas precoces.
Vacuna anti Hepatitis A: esta vacuna altamente eficaz para la
protección contra una enfermedad que por ser de
transmisión fecal oral es fácilmente propagable en
el medio familiar y en comunidades cerradas, es recomendada a
partir del año de edad. Los argumentos en que se
fundamenta esta conducta en la presunción de que
aplicaciones mas tempranas puede verse frustradas en su
efectividad por la interferencia de la inmunidad pasiva
transplacentaria y en que la frecuencia en nuestro medio es
relativamente baja.
Dado este ultimo argumento es así más frecuente que
el niño no posea un útil nivel de protección
y si a ello sumamos que cada día es mayor el numero de
aquellos que concurren desde temprana edad a jardines maternales
por motivos de índole social, con el consiguiente riesgo
aumentado de contagio, pocas dudas caben de la conveniencia de
incorporar rutinariamente esta vacuna al esquema inicial,
más aún si consideramos la factibilidad de
aplicación simultánea con la anteriormente
discutida.
Vacuna Antipoliomielitica: dos tipos distintos se sucedieron en
el tiempo; la
inactivada ( Salk) y la atenuada ( Sabin ) cada una de las cuales
con ventajas e inconvenientes.
La vacuna Salk, de aplicación por vía inyectable,
fue la primera dirigida a luchar contra un flagelo al que logro
poner coto rápidamente. Capaz de inducir una respuesta
inmunitaria circulante de alta eficacia, tiene
el inconveniente de su vía de aplicación que
complica la técnica y aumenta los costos.
La Sabin por su parte de uso oral, facilita estos aspectos
operativos al par que genera una barrera a nivel intestinal que
acentúa su eficacia
impidiendo la ocurrencia de portadores capaces de diseminar la
afección.
Si embargo es pasible de fallas por interferencia con otros
virus de
colonización intestinal y de sufrir mutaciones capaces de
provocar casos de parálisis en los vacunados, con tan baja
frecuencia que configuraron hasta hoy un riesgo despreciable con
relación al grado de protección comunitaria
asegurado.
Si embargo, el hecho que la poliomielitis se considere extinguida
en nuestro medio desde hace ya varios años, hace que lo
que antes fuera minimizable, hoy cobre
importancia y merezca revisarse.
Así también su contraindicación absoluta en
sujetos inmunodeprimidos y sus convivientes hace necesario una
cuidadosa valoración, dado la cada ves mas frecuente
ocurrencia de inmunodepresiones adquiridas o inducidas por
necesidades terapéuticas.
Esta nueva situación aconseja la adopción
de un plan de vacunación combinado, basado en dos dosis de
vacuna inactivada seguidas de tres dosis de atenuada para
completar el esquema, al cual no dudamos es prudente adherir,
pese a su mayor costo y
dificultad operativa.
Vacuna anti Varicela –zoster: de relativamente nueva
aceptación, aunque precedida de una larga experiencia
previa, es una vacuna altamente eficaz y escasos afectos
secundarios.
Su aplicación sistematica a partir del año de edad
es aconsejable en primer lugar por que la varicela es una
afección de facil contagio y con alto riesgo de
complicaciones severas, locales y generales.
Y así también porque la gravedad extrema que
adquiere en los pacientes inmuno comprometidos, hace deseable el
evitar fuentes de
probable contagio para este grupo de niños más
grande cada día.
Estas breves consideraciones, creemos serán suficientes
para clarificar conceptos y ayudar a los padres a aceptar sin
reticencias el consejo de su medico de cabecera aun cuando ello
signifique una derogación a veces difícil de
afrontar, concientes de estar haciendo lo mejor en beneficio de
su hijo.
A continuación incluiremos el calendario oficial y aquel
que consideramos mas adecuado acorde a los criterios
expuestos:
Calendario Nacional De Vacunación
0 a 1 mes : BCG *
2 meses : DPT, Hib, APO
4 meses: DPT, Hib, APO
6 meses: DPT, Hib, APO
12 meses: SRP
18 meses: DPT, Hib, APO
6 años: BCG, DPT, APO, SRP
16 años: dTa , BCG
Cada 10 años dTa, BCG
BCG: Tuberculosis;
DPT: Difteria, Pertussis, Tétanos; SRP: Sarampión,
Rubéola, Parotiditis; APO: Anti polio oral ( Sabin ), dTa:
Difteria Tétanos tipo adulto.
* Aplicar al egreso de la maternidad.
EMBARAZADAS: Aplicar dTa; según la dosis que
corresponda.
En caso de no contar con dTa, aplicar de la misma forma anti
tetánica
Plan ideal de vacunacion
0-1 mes BCG, Hep B (1)
2 meses DPaT, Hib, eAPI, HepB (2)
4 meses DPaT, Hib, eAPI
6 meses DPaT, Hib, OPV
8 meses Hep B (3)
12-15 meses DPaT, Hib, SRP,OPV, Hep A*, Varicela
4-6 años BCG, DPaT, SRP, OPV
11-12 años BCG, Hep B, ( Varicela**)
Hep A: anti hepatitis A; Hep B: anti hepatitis B; VarIcela: anti
Varicela Zooster; Hib: anti Haemofilus influenzae b; DPaT: vacuna
triple con Pertussis acelular; OPV: anti Polio oral; eAPI:
antiPolio inactivada reforzada; BCG: anti Tuberculosa; SRP:
triple viral (Sarampión, Rubéola, Parotiditis).
* En casos de alto riesgo de exposicion (
Jardin maternal), puede aplicarse concomitante mente con HepB en
forma de vacuna doble.
** Si no se aplico a los 12/15 meses
Diversas razones tales como la ocurrencia de
enfermedades intercurrentes que impiden o retrasan la
vacunación; la inmununo depresión
transitoria o definitiva; la falta de recursos o la
falta de adecuados controles sanitarios; puede dar lugar a que un
niño no haya sido vacunado oportuna o adecuadamente.
Si en tal condición se halla expuesto a un contacto
potencialmente infectante ( convivencia con un paciente, heridas
o contaminación por otras vías), este
carecerá de seguridad de
generar una respuesta adecuada en breve plazo y por ende se
hallara en grave riesgo de enfermar gravemente.
En tales circunstancias la inmunizacion pasiva, es la
única solución para solventar la emergencia.
Esta puede llevarse a cabo mediante el uso de sueros o
inmunoglobulinas.
Sueros
Son preparados derivados de la sangre de un animal de distinta
especie, previamente estimulado por diversos métodos
para que genere anticuerpos específicos contra una
determinada enfermedad o toxina.
Su utilización fue en su momento la unica solucion
factible frente a afecciones como: la Difteria, el
Tétanos, el Botulismo o las picaduras de ofidios
venenosos.
Si embargo su aplicación implica riesgos de
intolerancia y graves reacciones secundarias, por lo que su uso
está reservado a casos muy especiales y solo ante la
carencia de otros medios de
protección mas seguros, como ser
el caso de las mordeduras de ofidios venenosos.
Inmuno Globulinas
Mas conocidas como Gama globulinas, consisten en una
fracción de las proteínas
de la sangre, de individuos que han padecido la enfermedad,
portadora de los anticuerpos por él generados.
Dado su origen humano es bien toleradas y no conllevan los
riesgos del anterior.
De las mismas existen dos tipos: la gammaglobulina standard,
consistente en una mezcla de las obtenidas de un gran numero de
dadores, conteniendo un tenor desconocido y variable de
anticuerpos contra diversas enfermedades.
E hiperinmunes, obtenidas de sujetos convalecientes o previamente
vacunados, portadoras de un alto tenor de anticuerpos
específicos para una determinada afección.
El uso y las indicaciones de cada una de ellas esta perfectamente
reglado pudiendo a titulo ilustrativo resumirse así:
La gama globulina estándar es efectiva en la
prevención del Sarampión y de la hepatitis por
Virus A. En tanto que las hiperinmunes, lo son en la hepatitis
por Virus B, el Tétanos, la Rabia, la Varicela-Zoster, el
Citomegalovirus y el virus Sincicial Respiratorio.
Mas halla de estas indicaciones las inmuno globulinas, carecen de
otras de carácter
profiláctico y aun cuando se intento utilizarlas como
medio de aumentar defensas en forma inespecífica, su uso
solo se justifica con carácter de medicación de
reemplazo en casos comprobados de déficit de las mismas en
un paciente correctamente evaluado.
Como corolario de este breve resumen cabe destacar, que el uso de
la inmunizacion pasiva, solo tiene por objeto salvar una
situación de emergencia y no exime de la simultanea o
posterior inmunizacion activa, mediante la correspondiente
vacunación; toda ves que por tratarse de un
préstamo a corto plazo el niño en breve,
estará nuevamente en situación de riesgo frente a
nuevas exposiciones.
Por tal razón los padres deben cobrar clara conciencia de que
aun en aquellos casos en que la vacuna fuera aplicada
concurrentemente con la inmunizacion pasiva como en el caso del
Tétanos o la hepatitis B, la serie de estas deberá
inexcusablemente ser completada en el futuro inmediato acorde a
los esquemas respectivos.
El aislamiento
Desde tiempos remotos, el aislar al paciente del contacto con los
sujetos susceptibles de contagio, ha sido uno de los medios de
acción e la Medicina
preventiva.
Así la llamada cuarentena confinando al paciente y quienes
convivían con él por el termino aleatorio de 40
días, fue de aplicación obligatoria ante aquellas
enfermedades consideradas pestíferas o de
diseminación explosiva.
Tal proceder único medio de lucha en épocas en que
los conocimientos eran empíricos y las posibilidades de
prevención y tratamiento prácticamente
inexistentes, fue a través del tiempo
acotándose en su extensión y severidad pero sin
perder vigencia.
Así el separar a los hermanos del niño enfermo
llevándoles a casa de un familiar, la prohibición
de concurrir a la escuela por
plazos totalmente aleatorios y previo alta medica otorgada por
organismos oficiales de reconocimiento medico, son resabios de
aquel proceder que un permanecen vigentes.
Para comprender la inutilidad de estas medidas, baste recordar
que la gran mayoría de las enfermedades infecciosas,
comienzan su periodo de contagio durante su incubación,
momento en el que por falta de una sintomatología clara,
resulta difícil establecer diagnostico fehaciente y por
ende el presunto aislamiento salvador se aplica cuando ya la
dispersión en el medio familiar y escolar a tenido lugar.
Así mismo esta contagiosidad es breve una ves alcanzado el
periodo de estado y
perfectamente conocido para cada patología, por lo que la
prolongación del aislamiento resulta a todas luces
inoperante.
Por otra parte las vías de contagio son distintas lo que
condiciona variables
riesgos no-solo relacionados con la convivencia
sino con la calidad de la
misma.
En ciertos casos la transmisión ocurre por contacto
directo, como ocurre con la conjuntivitis, las dermatitis
bacterianas o fúngicas, ciertas lesiones bucales, etc.. La
cobertura de la lesión de ser factible, el evitar
compartir ropas y juguetes así como otros utensilios, el
empleo de
guantes para realizar curaciones y el mantener al paciente
alejado del contacto estrecho con otros niños; son las
medidas a adoptar
En otras circunstancias la diseminación se concreta por
vía aérea, en cuyo caso la convivencia en estrecho
contacto y en ambientes cerrados favorece el mismo.
Mantener al paciente en un ambiente
cerrado a la circulación general, adecuadamente ventilado,
asistido preferentemente por familiares o personal no
susceptible al contagio, la utilización de barbijos por
parte de aquellos en riesgo y que inevitablemente deban
contactarlo, el cuidadoso lavado de manos antes y después
de asistir al paciente; constituyen las medidas de
prevención aconsejables.-
Un tercer grupo se transmite a través de las excretas y en
esos casos las medidas de higiene personal
y ambiental, resultan una eficaz contención.
Desinfección de inodoros, bacinillas o chatas, con
lavandina fresca en solución 1:64 (1/4 de taza en 4 litros
de agua)
eliminación de pañales en doble bolsa de
polietileno resistente, desinfección por el método mas
adecuado de toda prenda que pudiera estar contaminada por las
deyecciones en forma accidental y metódico lavado de manos
antes y después de atender al enfermo; son las medidas
adecuadas para estos casos.
Por ultimo existen las que solo se trasmiten por sangre u otros
fluidos orgánicos, caso en que el aislamiento resulta
innecesario, bastando tomar los recaudos tendientes a evitar
la
contaminación a través de los mismos tales como
el uso de guantes, preservativos, gafas protectoras,
túnicas descartables, etc..
De todo lo dicho es dable deducir que las medidas de aislamiento
no pueden ser de carácter general, sino adecuadas a la
patología individual.
Que el prologar la no-concurrencia del niño a la escuela o
jardín maternal mas halla del periodo de contagio
fehaciente, es inadecuado debiendo ser el indicador de la
oportunidad de reingreso su estado general y la capacidad de
cumplimentar sus tareas.
Finalmente que el cierre de las instituciones
educativas por periodos aleatorios con el fin de evitar la
diseminación a partir de un caso índice, no tiene
justificativo alguno, debiéndose si aplicar todas las
medidas de higiene personal
y ambiental, que se correspondan con la enfermedad, así
como reforzar de ser preciso la inmunizacion de los convivientes
o recurrir a la inmunizacion pasiva si fuera
aconsejable.
Autor:
Luis Márquez
 Página anterior | Volver al principio del trabajo | Página siguiente  |