Indice
1.
Introducción
3.
Incidencia
4. Examen
físico
5. Estudios
diagnósticos
6. Tratamiento
quirúrgico
7. Intususcepcion post
operatoria
La intususcepción es una causa frecuente de
obstrucción intestinal en lactantes y preescolares; en
1674 Paul Barbatte de Ámsterdam la describió por
primera vez. En 1871 Jonathan Hutchinson practicó la
primera operación con éxito
para la intususcepción, en un niño de dos
años de edad.
En 1876 Harold Hirschsprung, describió un abordaje
sistemático para la reducción hidrostática
de la invaginación. En EE. UU., Ravitch popularizó
la reducción con enema de bario para este problema. Su
monografía de 1959 que revisa todos los
aspectos de la intususcepción, sigue siendo un
clásico y material de constante consulta.
La intususcepción es la invaginación de
una porción del intestino en sí mismo. La
porción proximal del intestino es traccionada hacia el
intestino distal por la actividad peristáltica. El
mesenterio del intestino proximal también es traccionado
hacia el intestino distal, siendo angulado y comprimido, esto
ocasiona obstrucción del drenaje venoso con el
consiguiente edema de la pared intestinal. Si no es tratado
oportunamente, este edema provocará obstrucción
arterial y gangrena de la pared intestinal proximal. La mayor
parte de las intususcepciones son ileocólicas, empezando
cerca de la válvula ileocecal, con íleon distal
traccionado hacia el colon proximal. Con menor frecuencia se
puede presentar intususcepción ileoileal y
colococólica.
Es poco común encontrar un punto guía
específico con intususcepción ileocólica.
Después de la reducción, generalmente se presenta
engrosamiento marcado de la pared intestinal a nivel del
íleon distal. Aunque parte del engrosamiento es causado
por edema secundario a la obstrucción venosa, se presenta
hipertrofia importante del tejido linfoide, el cual es abundante
en la pared intestinal. Se ha sugerido que los adenovirus y
rotavirus son los responsables de esta hipertrofia. Si existe
engrosamiento de la pared intestinal esto serviría como
punto guía para la invaginación. Los ganglios
linfáticos mesentéricos del íleon terminal
también están muy aumentados de tamaño
después de la reducción, pero esto probablemente es
un fenómeno secundario y no causal.
Se puede identificar un punto guía específico en
aproximadamente el 5% de los pacientes, más
comúnmente en las invaginaciones ileoileales. Un
divertículo de Meckel es el punto guía más
común. Otros incluyen los pólipos, las
duplicaciones intestinales, los linfomas, la hemorragia submucosa
secundaria a púrpura de Henoch y los hemangiomas.
En los niños
mayores un linfosarcoma puede ser el origen de la
intususcepción. Los niños
con fibrosis quística, también pueden presentar
intususcepción secundaria a heces espesas en el
íleon terminal. La edad promedio de presentación en
estos niños es de 9 años.
La intususcepción se presenta más
comúnmente durante el primer año de vida. La mayor
incidencia ocurre en lactantes entre 5 y 10 meses de edad. Con un
predominio masculino (relación 4:1, hombres, mujeres). La
incidencia varía de 1,5- 4 por 1000 nacimientos
vivos.
Cuadro clínico
El paciente típico con una intususcepción, es un
lactante, robusto, sano, que súbitamente empieza a gritar
y lleva las piernas al abdomen. Después de varios minutos
termina el ataque, y el lactante parece normal, reasumiendo la
actividad previa a la crisis, por lo
regular los ataques se presentan cada 10-15 minutos y son
bastante dramáticos. En forma temprana, el lactante puede
expulsar heces normales. Por último los padres notan heces
mucoides, pequeñas, y rojas oscuras, frecuentemente
descriptas como "jalea de grosellas". El vómito se puede
presentar de manera temprana y generalmente se trata de alimentos no
digeridos. Al continuar los ataques, el vómito se hace
bilioso. Algunos niños se vuelven muy letárgicos
entre los ataques y pueden aparecer somnolientos, en algunos
casos se pueden presentar con convulsiones tónico
clónicas generalizadas.
Generalmente los signos vitales del niño son
normales, en la evolución temprana de la enfermedad.
Durante los episodios de dolor se pueden escuchar ruidos
hiperperistálticos (Aumento del sonido normal
intestinal). Se puede palpar una masa abdominal en "forma de
salchicha". La punta de la intususcepción, así como
el moco teñido de sangre, se pueden
detectar en el examen rectal. En algunos pacientes el examen del
ano puede revelar, prolapso de la cabeza de la
invaginación..
Si el proceso
obstructivo ha sido prolongado , se presentará
deshidratación y Bacteremia, ocasionando taquicardia y
fiebre. Ocasionalmente el niño puede presentar choque
hipovolémico franco.
Las radiografías del abdomen en posición
supina y erecta pueden mostrar un patrón de gas intestinal
inespecífico, un cuadrante inferior derecho con gas, o un
hallazgo consistente con obstrucción intestinal, es decir,
asas dilatadas del intestino y/o niveles hidroaéreos.
El examen ultrasonográfico del abdomen se usa en algunos
centros médicos para valorar un niño con una
posible intususcepción. El patrón
ultrasonográfico de la intususcepción fue reportado
por primera vez en 1977, desde entonces numerosos estudios han
descripto los hallazgos de una lesión en diana (tiro al
blanco) se observa en cortes transversos y consiste en dos
anillos de baja ecogenicidad, separadas por un anillo
hiperecóico; se ha descripto otro signo ecográfico,
un "pseudorriñón", este se observa en los cortes
longitudinales y aparecen como capas hiperecóicas e
hipoecóicas superpuestas, este patrón presenta
paredes edematosas en la intususcepción.
En un gran estudio prospectivo 426 casos, se demostró una
sensibilidad y especificidad del 100%, aunque la
ultrasonografía es muy exacta, su uso se debe limitar a
los casos en los cuales el índice de sospecha es bajo. Si
un lactante presenta los ataques típicos de dolor y
expulsa heces semejantes a la jalea de grosellas se debe proceder
inmediatamente a un enema con bario y no perder tiempo valioso
con la ultrasonografía.
El enema con bario es el elemento principal del diagnóstico, en la mayor parte de los
centros médicos; se han informado pocas complicaciones,
siempre y cuando se sigan ciertos lineamientos. Un signo de
resorte enrollado es diagnóstico de
intususcepción.
Manejo:
Una vez se sospecha el diagnóstico de
intususcepción se introduce una sonda nasogástrica
para descomprimir el estómago. Se inicia tratamiento con
líquidos intravenosos. Se administran antibióticos
si el diagnóstico es bastante claro o si el niño ha
estado
sintomático por más de 24 horas. Se realizan
exámenes de laboratorio,
cuadro hemático, medición de electrolitos séricos, y
reserva de sangre.
Si el niño está estable y no tiene signos de
peritonitis, se practica enema con bario, dicho examen es
diagnóstico y puede ser terapéutico. La
sedación del lactante es útil durante el intento de
reducción. Se introduce una sonda rectal lubricada o sonda
de Foley hasta el recto y se mantiene en su lugar, juntando
firmemente los glúteos con cinta adhesiva y se restringe
al niño. Se permite que el bario corra hasta el recto
desde una altura de 90 cms por encima del paciente. Se observa el
llenado intestinal mediante fluoroscopia. Se continúa la
presión
hidrostática constante, mientras se presente la
reducción. Si delineación del bario continua sin
cambios durante 10 minutos, se permite que drene el bario. Este
procedimiento
se puede repetir por segunda y tercera vez. No se debe manipular
el abdomen durante el intento de reducción
hidrostática.
Es típico que la reducción de regreso al
área de la válvula ileocecal sea bastante sencilla.
Por lo general se presenta un retardo en ese punto hasta que se
observa un flujo de bario hacia el intestino delgado distal. La
tasa de éxito
reportado para la reducción hidrostática
varía de 42-80%. La
administración de glucagón no es útil
como un auxiliar en la reducción de una
intususcepción.
Se ha utilizado extensamente la reducción neumática en China, con una
tasa de éxito de más del 90%. El procedimiento se
monitoriza fluoroscópicamente, al insuflar aire en el recto,
la presión
aérea máxima segura es 80 mmHg, para lactantes
menores , y 110 a 120 mmHg para lactantes mayores. La
reducción con aire requiere
más tiempo que la
reducción con bario. Se han informado perforaciones con
neumoperitoneo masivo que causa compromiso ventilatorio, se debe
tratar con drenaje del aire libre con aguja # 18 y
laparotomía.
Si se logra una reducción completa, ya sea mediante
presión hidrostática o por medios
neumáticos, se hospitaliza al niño para observación. Se inicia una dieta
líquida. Generalmente se da de alta al niño a las
24 horas.
Se requiere laparotomía en los niños con
signos de choque o peritonitis y en los que se obtiene
reducción neumática o hidrostática
incompletas. La preparación preoperatoria requiere
reanimación con líquidos, antibióticos
intravenosos y transfusión sanguínea, si
están indicados.
Se practica una incisión transversa supraumbilical, se
aplica presión suave sobre la masa para reducir el edema.
Se da masaje al intestino afectado para colocarlo en su
posición normal. Para evitar dañar el tejido
intestinal nunca se debe traccionar a parte los segmentos
intestinales proximal y distal. Se requiere resección y
anastomosis término-terminal, si no se puede lograr la
reducción manual o si el
intestino reducido presenta gangrena.
Pronostico:
Se ha reportado una tasa de recurrencia de 8-12 %, lo anterior se
presenta más comúnmente después de
reducción hidrostática. El manejo de un niño
con una intususcepción recurrente se debe individualizar.
Es aceptable intentar repetir el enema de bario, ya que con poca
frecuencia se presenta un origen específico. Se practica
intervención quirúrgica en la primera recurrencia
en un niño mayor, debido a una incidencia mayor de tumores
del intestino delgado en este grupo de
edad.
Con la detección temprana de una intususcepción y
el tratamiento apropiado, la tasa de mortalidad debe ser
cero.
7. Intususcepcion post
operatoria
Se debe considerar la intususcepción post
operatoria en el diagnóstico diferencial de la
obstrucción intestinal post operatoria temprana. Por lo
regular estos niños presentan un retorno inicial de la
función
digestiva seguido por distensión abdominal, emesis biliar
e irritabilidad. Las radiografías abdominales muestran un
patrón obstructivo. Generalmente un enema con bario no es
útil, debido a que la mayoría de estas lesiones se
localiza en el íleon o yeyuno. En la mayor parte de4 los
casos es posible la reducción manual durante la
intervención.
Autor:
Dr. Javier Antonio Riaño Dussan.
Cirujano pediatra.
Universidad
Nacional De Colombia.
Para Roxana, su presencia, estímulo y amor, las
mayores bendiciones del Todopoderoso