Presentamos el caso de un paciente de 22 años que evoluciona con un cuadro de sinusitis maxilar izquierda de evolución
tórpida durante dos años; apareciendo lesiones ulceromembranosas

fétidas, en paladar, y orofaringe con exudado amarillo grueso; se opera y se llega al diagnóstico inmunohistoquimico de linfoma de posible extirpe tumoral angiocéntrico. Se realiza staff en el Instituto Nacional de Oncologia (INOR) y se concluye como un granuloma letal de la linea media, siendo sometido a tratamiento inmunoestimulante, citostáticos y radio-terapia, evolucionando hacia la caquexia, epigastralgia e íctero intenso. Fallece en cuadro séptico con fiebre alta, secreciones mucopurulentas nasofaringeas. Realizamos investigación bibliográfica de referencias actualizadas sobre la etiologia, patogenia y el tratamiento de esta entidad. Aunque no es una afección frecuente, debe tenerse presente para poder hacer el diagnóstico.

Descriptores: Lethal midline granuloma, linfoma angiocéntrico,

enfermedad destructiva de la linea media.

El granuloma letal de la linea media es una entidad infrecuente, caracterizada por destruccion progresiva y fatal del piso medio facial.

Muchos de estos granulomas de la linea media son linfomas de células T, angiocéntricos y hay referencias de que estan asociados al virus de Ebstein-Barr (VEB).1

La genética molecular y la fenotipificación inmunohistoquimica han aportado criterios en el diagnóstico histopatológico y el manejo terapéutico de estas lesiones. Se han denominado indistintamente: sindrome del granuloma de la linea media, granuloma letal de la linea media, reticulosis polimorfa, granulo- matosis linfomatoide, granuloma destructivo de la linea media, enfermedad destructiva idiopática de la linea media; todos han sido reemplazados al apreciar que la mayoria de las lesiones corresponden a linfomas del tracto naso-sinusal.2

En estos tumores las células tumorales presentan apariencia variable con invasion angiocéntrica y hallazgos de áreas de necrosis; asociados a la presencia del virus de Ebstein-Barr.3

Con este trabajo hemos revisado todos los aspectos actualizados en cuanto a la etiopatogenia, manifestaciones clínicas, evolución, pronóstico y tratamiento

del granuloma letal de la linea media y hacemos la presentación de un caso que aunque no es frecuente debemos tener en cuenta cuando vamos a hacer el diagnóstico.

Se trata de paciente masculino, de 22 años, que asiste a consulta externa de ORL del Hosp.C.Q.Docente Cmdte. M.Fajardo, en Agosto del 2000, refiriendo antecedentes de alergia, giardias, neumotórax hace dos años y sinusitis maxilar izq. desde hace un año recibiendo diferentes tratamientos; no mejora y decide acudir por observar aumento de volumen de hemicara izquierda, rinorrea sanguinolenta de F.N.I (fosa nasal izquierda) y secreciones mucopurulentas por nasofaringe.Trae Rx de SPN con velamiento del S.M.Izq. Se le indicó tto. médico y se le hizo punción del S.M.I que fué negativa. Asiste nuevamente en Enero del 2001 con dolor en el ultimo molar superior izq., rinorrea mucopurulenta, lesion ulcero-membranosa en el carrillo izq. congestión de mucosa nasofaringea y de F.N.I, se queja de no mejorar por lo que se decide ingreso.

Hb.12; Hto.0,41; Eritrosedimentación 32; Ultrasonido del S.M.I (seno maxilar izquierdo) no lesiones C.Eosinófilos ligeramente elevado. Ultrasonido de hemiabdomen superior:no lesiones, Exudado Faringeo:Klebsiella Inmunocomplejos circulantes 0,09 (elevado). TAC de S.M.I:opacidad de aspecto inflamatorio del SMIzq.

Se discute con especialidades de Alergia, Maxilofacial y Gastroenterologia, planteando un proceso inflamatorio del seno maxilar con status alérgico y posible estado de inmunodepresión.

Instaurado tratamiento con: Metronidazol(oral,6 dias); Cefazolina (E.V.10 dias) y después naproxeno (oral,6 dias) además gotas nasales, inhalaciones, se observa relativa mejoria clinica, por lo que se va de alta el 2 de febrero 2001.

A los cuatro dias, re-ingresa por edema de hemicara izq., cefalea de localiza- ción temporal izq.; astenia, anorexia, malestar general odinofagia intensa y fiebre de 37,5 nocturna. Se constatan lesiones ulcerativas en pared posterior de faringe y pilar posterior de fosa amigdalar izq. Adenopatia de aspecto infla-

matorio submaxilar izq.

Proteinas totales: normal; Exudado N y F: normal; HIV neg.

VDRL neg. BAAR neg. Hematologia periférica: normal; Inmunocomplejos y Factor reumatoideo neg..

Tratamiento: Gentamicina (E.V. 6 dias); Factor de Transferencia (10 Un. en dias alternos); Levamizol oral(3 dias) Gammaglobulinas (E.V. 5 dias)

Staff : Medicina Interna, Inmunologia, ORL, Maxilo-Facial, Microbiologia, Psicologia, Imagenologia.Gastroenterologia. Se plantea que es un caso de dificil diagnóstico, pero impresiona : Linfoma de Hodgkin o Leucemia.

Haciendo biopsia de las lesiones ulcerativas del pilar posterior y de faringe.

Continuando tto. con Cloranfenicol y Claforán (E.V. 3 dias) Desaparecen las lesiones de la mucosa orofaringea izq. y reaparecen en el lado derecho.

Dado que se mantienen lesiones, no hay mejoria del paciente y como persis-

te la imagen de velamiento del S.M.Izq. determinamos realizar Caldweld Luc Izq. el 9 de marzo 2001; encontrando masa blanquecina granulosa que ocupaba el antro, enviada a Anat. Patológica para estudio inmunohistoquimico.

Mantenemos antibioticoterapia, inmunoestimulantes, y se lleva para staff al Instituto Nacional de Oncologia el 23 de Marzo/2001; por concluir que es un tumor angiocéntrico del tipo de granuloma letal de la linea media; decidiéndose en el staff, realizar tto. con citostáticos, después ciclo de radioterapia, ambulatorio.Meses después ingresa en el Instituto de Nacional de Oncologia con cuadro de caquexia, epigastralgia, intenso íctero, secreciones mucopurulentas nasofaringeas, lesiones ulceromembranosas orofaringeas (fétidas), y fiebre, falleciendo el 4 de noviembre de 2001.

El linfoma angiocéntrico tiene un espectro heterogéneo de malignidades hematolinfoideas con caracteristicas histológicas particulares debido a su patrón de crecimiento perivascular o angiocéntrico.4

El virus de Ebstein-Barr (VEB) fué el primer virus relacionado a una enferme-

dad maligna, por lo que se ha identificado como el primer virus tumoral humano. La infección por el VEB puede dar lugar a:

• trastorno proliferativo, enfermedad benigna de evolución limitada, como por ej. la mononucleosis infecciosa.
• proliferación agresiva no maligna (sindrome hematofagocitario) y tumores malignos de células linfoides y epiteliales.
• proliferaciones agresivas malignas asociadas al VEB: carcinoma N-F, linfoma de Burkitt, enfermedad de Hodgkin.

También se ha comprobado una relación muy fuerte del VEB y linfomas primarios del S.N.C., carcinomas de glándulas salivales, linfomas de células T (como el granuloma letal de la linea media), carcinomas laringeos supraglóti-

cos, tumores linfoepiteliales del aparato digestivo y respiratorio etc. No se ha definido con exactitud la contribución del VEB a estas entidades malignas, pero se ha encontrado en el granuloma letal de la linea media, subtipo de linfoma nasal originado por linfoproliferación de células T y citolíticas (natural killer cells)que aproximadamente la mitad de la población de estas células contienen DNA del virus de E-B. .5

En nuestro paciente, tenia antecedentes de sinusitis desde hacia varios años,

con secreciones mucopurulentas, que en los últimos meses, se acompañaba

de secreciones sanguinolentas y edema de hemicara izq. o sea localizado a

seno maxilar izquierdo; relacionado a lesiones de la mucosa orofaringea, lo que

evidentemente obedecia a un cambio del cuadro, ya estaba desarrollando proliferación agresiva maligna del tipo linfoma tumoral angiocéntrico.

Algunos autores consideran estos tumores como leucemias linfomatoideas, de pronóstico muy malo, obteniendo sobrevida de aproximadamente 1 año, se han descrito localizaciones no nasales, como piel, tracto gastrointestinal, pulmón y testiculo.6,7

Durante la evolución, el paciente manifestó lesiones gastrointestinales y la toma del estado general lo llevó a un estado de caquexia; no observamos mejoria en ningún momento a pesar de instaurar el tratamiento de la mayoria de las referencias revisadas; o sea, que fué un cuadro fulminante, en esto coincidió con los casos presentados por los autores revisados. 7,8

Por su diagnóstico dificil, una evolución fatal y la rareza de esta entidad consideramos útil aportar nuestra experiencia. Es obvio que aunque el tratamiento instaurado, no solucionó el problema, el paciente debe obtener una información actualizada, si lo exige, respecto a su diagnóstico,tratamiento y pronóstico, debe dársele una explicación exhaustiva con el fin de que comprenda y esté preparado para enfrentar junto al equipo médico la situación.

The case of a 22 year old patient with recurrent chronic left maxillar sinusitis with two yeas of torpid evolution is presented. It was observed the formation of foetids ulcero-membranous lesion in the palate and oro-pharynx with thick yellow exudation. Surgery was performed and the inmunohistochimical diagnosis was angiocentric lymphoma.

This case was discussed by a multidisciplinary team at the National Institute of Oncology and Radiobiology, so then, a unifying conclusion was:lethal midline granuloma. The patient received a combined modality, polychemotherapy and radiotheraphy. In spite of this, he had an extremely poor clinical course (cachectic, with epigastric pain, fever and intense jaundice), finally he died.

Literature on this affection was reviewed and it was found that it is an incidental disease but it should be taken into consideration to make a diagnosis.

1-Lee P.Y., Freeman N.J., Khorsard J.,Weinstock M.A., ``Angiocentric T-cell lymphoma presenting as lethal midline granuloma``.Int.J.Dermatol. 1997, Jun; 36(6):419-27.

2-Cleary K.R., Batsakis J.G. Sinonasal lymphomas. Ann.Otol.Rhinol.

Laryngol. 1995, Mar; 104(3):258.

3-Chang S.E.,Choi H.J.,Huh J., Choi J.H., Sung K.J.,moon K.C.,

Koh J.K., A case of primary cutaneous CD 56 +, TdT+, CD4+, blastic NK-cell lymphoma in a 19 year old woman. Am.J. Dermatopathol. 2002 Feb; 24(1):72-5.

4- Natkunam Y, Warnke R.A., Angiocentric lymphomas. (lymphomatous vasculitis) Semin. Diagn. Pathol. 2001 Feb; 18(1):67-77.

5-Nelson Tratado de Pediatria, Mc. Graw Hill Interamericana, 15a. edic.

Vol. II y III, 1977-1822-23; 1130-32, 1803.

6-Kwong Y.L., Chan A.C., Liang R.H., Nature killer lymphoma/leukaemia: pathology and treatment. Hematol. Oncol. 1997 May; 15(2):71-9.

7-Vidal R.W., Devaney K., Ferlito A., Rinaldo A.,Carbone A., Sinonasal malignant lymphomas: a distinct clinicopathological category. Ann. Otol. Rhinol.Laryngol. 1999 Apr.; 108(4):411-9.

8-Kawa K., Clinical characteristics of Epstein-Barr virus associated natural killer cell lymphoma/leukaemia. Nippon Rinsho 1997 Feb., 55(2):424.

Autores:

1-Profesor Auxiliar y Profesor Consultante en ORL, Facultad Cmdte.Fajardo.

2-Profesora Asistente en ORL, Facultad Cmdte.Fajardo.

3-Especialista de M.G.I.,de Pediatria y Cuidados Intensivos,Hosp.Pediátrico

William Soler, C.Habana (maro[arroba]infomed.sld.cu), (apikera[arroba]infomed.sld.cu).