La asociación entre anormalidades del metabolismo de lípidos y la incidencia de enfermedades cardiovasculares es de todos bien conocida en base a los numerosos estudios epidemiológicos que se han documentado en relación del papel aterogénico que tiene LDL, así como también la acción protectora o anti-aterogénica del HDL.

La relación directa que existe entre el incremento del nivel de lípidos y la ateroesclerosis está confirmada por los estudios desarrollados después de la década de los 80’s, en los que claramente se demostraba qué niveles bajos de colesterol en sangre están asociados con la reducción de eventos cardiovasculares y el retraso de trastornos ateroescleróticos. (Figura 2)
Es importante que las autoridades sanitarias de cada país en el mundo, a través de campañas, informen a la población del papel que desempeñan los lípidos plasmáticos en la patogénesis de ateroesclerosis y establezcan los criterios para identificar un riesgo coronario.
Actualmente las concentraciones de colesterol sanguíneo relacionadas a diferentes condiciones son las siguientes:

Para precisar el riesgo cardiovascular en sujetos con colesterol arriba de 240 mg/dl (6.21 mmol/L) requiere como siguiente paso hacer la determinación de colesterol asociado con lipoproteínas aterogénicas, tal como colesterol LDL. Para determinar directamente este analito es necesaria la ultracentrifugación de la muestra, ya que el uso de métodos alternativos no otorgan resultados reales; sin embargo, el equipo requerido solo está disponible en centros especializados. Las concentraciones de colesterol LDL nunca podrán ser estimadas con adecuada aproximación aplicando la bien conocida formula de Friedewald’s.
Colesterol LDL = Colesterol total - Colesterol HDL - Trigliceridos/5 resultados expresados en mg/dl
Colesterol LDL = Colesterol total - Colesterol HDL - Trigliceridos/2.2 resultados expresados en mmol/L
Nota: la ecuación jamás deberá usarse cuando triglicéridos supere 400 mg/dl (4.52 mmol/L)
Los valores determinados de LDL son la clave para tomar una decisión clínica e iniciar el tratamiento para disminuir las cifras de colesterol.
Los datos de consenso de estudios epidemiológicos sugieren la restricción de los valores de colesterol como único dato para una evacuación clínica lógica y realista de la condición del individuo, considerando los valores de colesterol-LDL como un dato de mayor valor aterogénico.
Sin embargo, otros dos parámetros lipídicos y lipoproteícos como son triglicéridos y colesterol-HDL, juegan un papel importante al establecer el riesgo cardiovascular en cada individuo.
Actualmente es conocido por todo el personal de salud que la elevación en los niveles de colesterol-HDL es un factor protector de ateroesclerosis. Esta consideración también está establecida en un carácter epidemiológico (con aplicación de estudios retrospectivos y prospectivos). Una forma moderada de hipo-alfa-lipo-proteinemia es una forma de dislipidemia diagnosticada en base a valores inferiores de 35 mg/dl de colesterol-HDL; esta condición invariablemente se asocia con una elevada incidencia de enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, ésta no es evidencia directa y suficiente de que un incremento en el nivel de colesterol-HDL sea la causa del mejoramiento de in condición cardiovascular.
Algunos estudios han demostrado el valor predictivo de las cifras de colestero-HDL en la identificación de sujetos con riesgo cardiovascular. Sin embargo, algunos clínicos interesados en este parámetro han limitado su uso porque han observado modificaciones individuales en sus evaluaciones, dependiendo el método empleado.
El colesterol-HDL puede ser considerado como parámetro durante terapias de reducción de lípidos, pero su modificación puede ser mínima en forma positiva.
Existe mayor controversia sobre si lo triglicéridos tienen un papel importante en la definición de riesgo cardiovascular. Mientras que la Escuela Americana de Patólogos no considera a los triglicéridos como un factor de riesgo independiente, la Escuela Europea (particularmente Escandinava) por muchos años ha identificado en la hipertrigliceridemia un factor primitivo e independiente de riesgo coronario.
Los mecanismos responsables para la aterogenicidad resultante del incremento de los triglicéridos en sangre, probablemente se encuentran en las modificaciones estructurales y funcionales de las lipoproteínas que se convierten en un mayor factor de riesgo aterogénico para los pacientes con hipertrigliceridemia. Por ejemplo en la lipoproteína LDL, cuando su contenido es alto en triglicéridos y escaso en esteres de colesterol, exhibe una reducida afinidad por sus receptores específicos y es más susceptible a su catabolismo, provocando la acumulación de lípidos en las paredes de las venas.
En forma más constante y evidente es la reducción de los niveles de colesterol-HDL en los pacientes con hipertrigliceridemia, donde los valores son frecuentemente inferiores a 35 mg/dl (0.91 mmol/L). El significado clínico de este fenómeno no está bien establecido, pues la reducción de los niveles de colesterol-HDL no refleja una disminución del número de partículas circulantes pero si una simple reducción en el contenido de colesterol.
La hipertrigliceridemia también está asociada con trastornos en el metabolismo de carbohidratos y de la coagulación, situación que puede en cualquier momento agravar la condición vascular del individuo. Por tanto, es muy importante definir el papel preponderante o no de los triglicéridos en el desarrollo de la ateroesclerosis.
Recientemente, la lista de los parámetros lipídicos y lipoproteicos que nos otorgan un valor pronóstico de la ateroesclerosis se ha extendido a otros componentes del sistema lipoproteico, particularmente hacia las apolipoproteínas y lipoproteínas anormales o malignas llamadas lipoproteínas (a) o Lp (a) que es un complejo macromolecular formado por LDL, enlazado a una glicoproteína.
La lipoproteína (a) es estructuralmente homóloga al plasminógeno y existe en el plasma en varias isoformas de diferente peso molecular, con rangos de 200 a 700 KD. Los niveles plasmáticos son igualmente variables con rangos de 0 a 1.0 g/L. El papel fisiológico de la Lp (a) no está bien definido, pero una concentración plasmática de 0.3 g/dl está asociada con una elevada incidencia de ateroesclerosis a nivel coronario y periférico. La lipoproteína (a) parece estar involucrada en la formación de placas ateroescleróticas por un doble mecanismo: inhibición de la fibrinólisis y la acumulación de lípidos como parte de la placa ateroesclerótica.

En el año de 1979 P. Avogaro fue el primero en demostrar la utilidad de la determinación de las apolipoproteínas para identificar sujetos con elevado riesgo cardiovascular.
La concentración plasmática de Apo A-I se encuentra reducida un 15% y la concentración de Apo B, incrementada 43% en pacientes con infarto al miocardio, cuando es comparada la concentración de individuos sanos control.
La relación Apo A-I/B (relación entre apolipoproteínas anti-aterogénicas y aterogénicas) fue reducida un 40% en pacientes con infarto al miocardio, estos niveles y su relación manifiestan un valor discriminante entre pacientes normales y en riesgo cardiaco, con mayor evidencia y claridad que los parámetros clásicos lipídicos y lipoproteícos.
En diversos estudios se ha confirmado la disminución, a veces moderada, de Apo A-I y el incremento marcado y constante de los niveles de Apo B, en pacientes con infarto al miocardio y que generalmente manifiestan complicaciones vasculares.
Consecuentemente, la relación Apo A-I/B es considerada por muchos autores como un índice poderoso de riesgo coronario.
La evaluación de apolipoproteínas en pacientes sujetos a una angiografía coronaria ha indicado la existencia de una fuerte correlación de los valores Apo A-I y Apo B como el marcador coronario que refleja un deterioro del sistema arterial.
La relación Apo A-I/B debe usarse no únicamente para identificar a sujetos con riesgo coronario, sino también como un índice importante de la severidad y progreso de la enfermedad ateroesclerótica.
Otras evaluaciones de apolipoproteínas que se han adicionado a las clásicas determinaciones de Apo A-I y Apo B durante años, son los análisis de Apo A-Il y Apo E pero hasta el momento no existe una correlación de resultados para definir un riesgo cardiovascular.
Otras razones para evaluar las apolipoproteínas y que otorguen información de utilidad clínica, es que la apolipoproteína es el mejor índice para estimar el número de partículas en la circulación sanguínea, particularmente importante en el caso de los pacientes con hipertrigliceridemia en el que las lipoproteínas tales como LDL, HDL manifiestan alto contenido de triglicéridos, por lo que exhiben menor cantidad de colesterol, en consecuencia, el resultado de HDL-colesterol es erróneamente interpretado; en este sentido, la determinación de la concentración de Apo A-I proporciona información más exacta para estimar el nivel de HDL en el paciente.
Continuando con el comentario de HDL, se ha mencionado que la determinación de Apo A-Il y la relación A-I/A-II es una valoración alternativa a la difícil metodología de Ultracentrifugación recomendada para estimar las fracciones de HDL.
La determinación de apolipoproteínas es un marcador especifico para distinguir las anormalidades del metabolismo de lípidos. En el caso de una hiperapobetalipoproteinemia, que es un trastorno asociado al alto riesgo coronario, la concentración plasmática de Apo B está elevada en presencia de niveles normales de colesterol total y colesterol LDL.

Problemas prácticos en el análisis de apolipoproteínas
La utilidad clínica de la determinación de apolipoproteínas consiste principalmente en la identificación del riesgo cardiovascular y en determinar la condición del metabolismo individual, pero existen algunos aspectos técnicos que son importantes de considerar, dependiendo las características de la metodología que se emplee para su evaluación.
El primer punto a considerar es que algunas características de las lipoproteínas pueden afectar la determinación de las apolipoproteínas.
Las lipoproteínas son un sistema heterogéneo en el que las apolipoproteínas están distribuidas en forma variable en partículas de diferente tamaño y estructura. Por esta condición, es importante que los métodos empleados para la determinación de los niveles de apolipoproteínas sean capaces de reconocer y cuantificar las apolipoproteínas contenidas en las distintas partículas de lipoproteínas.
Las lipoproteínas tienden a agregarse in vitro, condición que puede manifestarse como una desventaja para la conservación de la muestra o la adecuada preparación de un estándar.
Finalmente, el verdadero problema consiste en establecer los valores normales, así como anormales para las diferentes apolipoproteínas.
Los actuales métodos de análisis deberán estandarizarse y establecerse niveles internacionales de referencia como requisitos para alcanzar esta meta clínica.

Hoy en día los métodos inmunoquímicos se han ampliado y apreciado en el laboratorio clínico por su sensibilidad, especificidad y calidad. Las principales técnicas para valorar y cuantificar las apolipoproteínas Apo A-I y Apo B incluyen:
• Radioinmunoensayo (RIA)
• Inmunoenzimáticas (ELISA)
• Inmunodifusión radial (RID)
• Electroinmunodifusión (EID)
• Nefelometría (INA)
• Inmunoturbidimetría (ITA)

Estos métodos no están libres de la crítica. El problema principal es que las apolipoproteínas no están presentes en el suero en forma aislada, sino como grandes partículas químicamente heterogéneas. Esto provoca respuesta variable, a veces significativa, dependiendo de las características de las muestras (normolipemia o hiperlipemia) del anticuerpo empleado, así como también del material de calibración.
Al emplear un anticuerpo en la identificación de una proteína especifica se permite una medición más exacta aunque se encuentre en un medio que contenga otras proteínas sin la necesidad de una separación o purificación preliminar. La especificidad del anticuerpo dirigido hacia la apolipoproteína depende notablemente del inmunógeno empleado o de la apolipoproteína purificada o no. El rápido desarrollo de varios métodos de imnunoensayo ha generado un gran número de datos y de observaciones, aunque algunos discordantes por la naturaleza y reactividad de los calibradores empleados. Desafortunadamente, en la actualidad los laboratorios clínicos carecen de un método más simple, no inmunoquímico, con el fin de establecer adecuadamente la estabilidad de la concentración plasmática de apolipoproteínas, con el cual puedan ser frecuentemente referidos los resultados obtenidos. En relación a la precisión analítica del inmunoensayo, es inferior respecto a otras técnicas, el coeficiente de variación (% CV) generalmente está arriba del 2% para los resultados obtenidos en una misma corrida y se incrementa del 7-8% en aquellos que son procesados en diferentes corridas. La imprecisión se debe no sólo a los reactivos (anticuerpos policlonal), los cuales muestran diferente avidez, especificidad y afinidad hacia el antígeno, sino también ala predilección de la muestra y al procedimiento analítico por sí mismo. También se deben considerar los errores de la fase analítica.

Resumen de métodos para la valoración
De Apolipoproteínas

* Depende del tratamiento de la muestra.

En una publicación reciente de BROWN et. al (1988), evalua diferentes procedimientos para la obtención de sangre y los posibles efectos en la determinación de la Apo A-I por el método de Radioinmunoensayo (RIA). Las variables probadas fueron:
a) El tiempo que transcurre entre la obtención del espécimen sanguíneo y la separación del plasma (el cual puede ser de importancia en los estudios epidemiológicos donde la muestra se obtiene lejos del laboratorio);
b) La presencia de los inhibidores de proteasas (necesarias para mantener la integridad estructural de la Apo B);
c) La conservación a-70ºC por seis semanas.
d) La adición de varios conservadores o aditivos al plasma tales como antibióticos, bacteriostáticos y antimicóticos (los cuales pueden servir para proteger la integridad de la Apo A-I durante su congelamiento y su descongelamiento).
Los resultados de este estudio no mostraron efectos notables por las diferentes variables; arriba mencionadas; los autores señalan que esta conclusión es aplicable únicamente al método de RIA.

El mismo estudio también fue realizado por Albers et. al. (1980) en donde se discutió la conservación de las muestras para la determinación de Apo A-I y Apo-II mediante el método de Inmunodifusión Radial (RID), Las conclusiones en este caso indicaron que la muestra puede ser conservada a 4ºC por un mes y medio, y en el caso de estar libre de contaminación bacteriana es estable durante 2-3 años a 20ºC.
De estudios realizados por diferentes autores y mencionado por S. Marcovina y J. Albers de un reciente "reporte de estandarización para la determinación de la apolipoproteína A-I y B" (Viena, abril 1989), de esta información es deriva: que en los métodos de Nefelometría (INA) e Inmunodifusión Radial (RID) al emplear un anticuerpo mono o policlonal no se afectan por la presencia del anticoagulante (heparina o EDTA); sin embargo, la muestra sérica es la más recomendable porque el plasma presenta un decremento del 3 al 4% en Los resultados por la dilución de la muestra (plasma) a consecuencia de la salida del liquido intracelular, la cantidad de anticoagulante utilizada y el efecto de la congelación y la descongelación en donde se activa la formación de fibrina.
La concentración de ambas apolipoproteínas en las muestras no cambia significativamente después de ser conservadas 18 días a 4ºC. Por el contrario, cuando las muestras almacenadas por 6 meses a -20ºC o -70ºC y analizadas por Nefelometria muestran cambios significativos en la concentración, mientras que los resultados por Inmunodifusión Radial son constantes aún después de ser conservadas un año en las mismas condiciones.
En investigaciones recientes se ha demostrado que al emplear el método de Inmunoturbidimetría (ITA), la conservación de las muestras por dos meses a -20ºC o –70ºC no afectan la concentración de Apo A-I y Apo-B.
Por los antecedentes y estudios mencionados se ha observado que la conservación de las muestras, pretratamiento y dilución pueden ser un factor de interferencia en la determinación de apolipoproteínas por algunos métodos inmunoquímicos existentes. Por otro lado, considerando exclusivamente el método de Inmunoturbidimetria en que su alta estabilidad de reactivos, características de operación, fácil instrumentación y la posibilidad de usar la misma curva de calibración por varios días sin que exista un error significativo, permitiendo el rápido procesamiento de las muestras, evitando el riesgo inherente a los procesos de conservación, para asegurar la calidad de resultados y que éstos reflejen fielmente la condición clínica y fisiológica del paciente, para cumplir con el principal objetivo y/o misión de todo laboratorio clínico.

Apolipoproteínas en Bayer Diagnóstico. Ano I, Número 3. Julio, 1997. Págs. 5-7
Apolipoproteínas en Bayer Diagnóstico. Ano I, Número 4. Septiembre, 1997. Págs. 3-6
http://mcb.berkeley.edu/courses/mcb135k/outline/lipoprotein.html
http://my.webmd.com/
http://www.cholesterol-tests.com/
http://www.med.unibs.it/~marchesi/lipoprot.html
http://www.nhlbi.nih.gov/
http://www.ottawaheart.ca/researchbioathlipo.htm