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Papiloma

Enviado por maro



  1. Resumen
  2. Presentacion de caso:
  3. Discusion y analisis:
  4. Conclusiones:
  5. Bibliografía

RESUMEN

El papiloma invertido de la cavidad nasal y senos perinasales es una neoplasia benigna, probablemente viral. Se han identificado en las células de este tumor papillomavirus.1

Existe controversia si este tumor se maligniza o no, aunque por su comportamiento en cuanto a la recidiva y destrucción por desplazamiento de las estructuras se comporta agresivo.2

Presentamos un caso de papiloma invertido en estadio III, según la clasificación de Krouse, analizando las manifestaciones clínicas y hallazgos radiológicos.3 La modalidad de tratamiento dependerá de la localización y extensión de la enfermedad, aunque el tratamiento quirúrgico radical es un factor importante en la prevención de la invasión intracraneal.4

El método diagnóstico en nuestro caso se basó en la biopsia y TAC de senos perinasales para conocer la naturaleza y extensión del tumor, programando la intervención se realizó rinotomia lateral ampliada, no presentando recidiva en un periodo de un año.

Se realiza una breve revisión de la literatura médica sobre estos raros tumores.

Palabras clave: Papiloma Invertido, Neoplasia naso-sinusal

INTRODUCCIÓN

Según la OMS (1991), los papilomas nasales, se subdividen en 3 tiposhistológicos principales:5,

  1. Papiloma invertido que representa el 0,5-4 % de todos los tumores nasales
  2. Papiloma Exofítico
  3. Papiloma Vestibular

En Dinamarca, han reportado una incidencia de 1,5 X 100,000 hab/año.6

En muchos casos resulta difícil el lugar exacto de origen del tumor por la estrecha relación anatómica de las estructuras naso-sinusales.

Algunos autores describen el Papiloma invertido como un tumor Intermedio, pues aunque es benigno histológicamente, presenta acentuada agresividad local y tendencia a la recidiva.7 En el Papiloma invertido hay una hiperplasia epitelial de la mucosa nasal que presenta crecimiento endofítico, suele originarse en la pared lateral nasal de forma unilateral e invade estructuras adyacentes.Es infrecuente se origine en los senos perinasales, pero se ha reportado en algunos casos.8

Características: Tiene crecimiento lento con tendencia a la absorción del hueso, recidiva, potencialidad de cambio hacia la malignización. (Hay referencias de papillomavirus en las células del tumor que se maligniza posteriormente).7,9

Han descrito mayor incidencia en el sexo masculino, en la 5ta. década, aunque las características biológicas del tumor, están igualmente presentes en los niños.2,7

Clínicamente se observa una masa polipoidea unilateral que obstruye la fosa nasal. TA.C. aparecen lesiones óseas dadas por su importante poder erosivo local con extensión intracraneal e intraorbitaria. M.R.I. Aunque no determina si es tumor benigno o maligno, es la primera modalidad cuando se desea conocer, en el seguimiento postoperatorio, si hay recidiva,10, si la excisión fué total o quedó tumor.11 La probabilidad de coexistencia, transformación maligna y recidiva hace necesario el seguimiento postquirúrgico durante periodo de tiempo que según autores revisados oscila entre doce a cincuenta meses. La extensión intracraneal es una complicación frecuente en las recidivas; es de mal pronóstico la invasión intradural. Un factor importante en la prevención de estas complicaciones es el tratamiento agresivo. Hay controversia, en lo referente a las técnicas de tratamiento, por un lado se promueven técnicas microinvasivas endoscópicas, y éstas junto a maxilotomia. Otros autores según su experiencia prefieren procederes quirúrgicos radicales, por via externa o abiertos.12,13,14

PRESENTACION DE CASO:


Paciente de 56 años, femenina, raza negra, que consulta por una bola en la nariz, obstrucción nasal de aproximadamente cinco o seis años de evolución.
Al examen físico se constató una tumoración en fosa nasal izquierda que ocupaba la fosa y salia por las narinas, deformando la hemicara izquierda, desplazando el septum nasal a la derecha, lo que dificultaba la respiración nasal.(fig.1.JPG fig.1'.JPG)

La paciente tenia estado general aceptable. Se le realizó biopsia del tumor que fué compatible con papiloma invertido. T.A.C. de SPN, donde se observó lesión expansiva que ocupaba ambas fosas nasales, seno maxilar , etmoides yesfenoides izquierdos, perforando el tabique nasal.

Decidimos realizar excisión del tumor mediante rinotomia lateral ampliada según técnica de Fergusson y maxiloetmoidectomia radical. A los doce meses del tratamiento, la paciente se mantiene libre de tumor y con buen estado general.(fig.2.JPG fig.3.JPG fig.4.JPG fig.5.JPG fig.6.JPG fig.7.JPG)

DISCUSION Y ANALISIS:


El desarrollo tecnológico permite diagnosticar el papiloma invertido antes de su expansión, a las estructuras adyacentes.9,11

La dificultad en comparar las técnicas o procederes quirúrgicos en cuanto a sus resultados, estriba en que no había un sistema que representara la extensión de la enfermedad, por lo que Krouse propuso un sistema que se basa en la extensión visible clínicamente y en la T.A.C., definiendo cuatro estadios:3,11,12

Estadio I: La enfermedad está limitada solamente a cavidad nasal.

Estadio II: La enfermedad está limitada a seno etmoidal y porción superior y media

del seno maxilar

Estadio III: La enfermedad afecta pared inferior y lateral del seno maxilar o se

extiende a senos frontal y etmoidal.

Estadio IV: La enfermedad se extiende fuera del área nasal y de SPN, o hay lesión

maligna.

En nuestra paciente estaba, en estadio III, la imagen obtenida en la T.A.C. de SPN, nos permitió evaluar adecuadamente la extensión y planificar la técnica que íbamos a emplear.

Según las referencias revisadas el Papiloma invertido recidiva en el 50% y concomita con carcinoma en un 15%. En este caso se hicieron cortes seriados de la pieza quirúrgica, no existiendo malignización.13

Clásicamente, los autores consideran que la técnica quirúrgica externa, o abierta, permite exposición excelente del área quirúrgica; si es necesario, la extensión del proceder a las áreas adyacentes donde se expandió el tumor, y remover la lesión en bloque evitando las recidivas (Vural,Pianelli, Radici, Petit, y otros).4,5,11


Han y cols,.14, revisaron los resultados obtenidos con técnicas endoscópicas microinvasivas y técnicas quirúrgicas más agresivas, ampliadas, abiertas en 31 pacientes, operados en un periodo de tiempo de 13 años, observando la evolución post-operatoria durante 50 meses,y no encontró diferencias en cuanto a las recidivas para ambos grupos Mansell, Bates, informan en una serie de 43 casos operados con técnica endoscópica y seguidos por T.A.C de SPN, que en 14 pacientes se observó en la T.A.C recidiva secundaria a fibrosis e inflamación, en 1 paciente complicación por ruptura de lámina cribosa, diplopia; y en 1 paciente con ruptura de lámina cribosa fistula de LCR. Refiriendo, como otros autores, las complicaciones de las técnicas endoscópicas, entre éstas la recidiva a las 8-32 semanas postoperatorias. 15 ,16

Ruaux, Serrano, Delisle y Pessey emplearon radioterapia en pacientes cuyos

tumores fueron no resecables, con limites del tumor inadecuados papilomas malignizados o con recidivas precocez.17,18

CONCLUSIONES:


1.- En el Papiloma Invertido naso-sinusal puede coexistir o puede ocurrir transformación maligna. Es significativo la relación entre diágnostico precoz

y promedio de recidivas/ expansión tumoral/ malignización.

2.- La resección endoscópica tiene indicaciones precisas en manos de rinólogos expertos, aunque se emplea fundamentalmente para biopsia,

reconocer características post-operatorias o seguimiento del paciente.

3.- Las técnicas clásicas abiertas ofrecen mejores resultados sobretodo cuando el tumor se ha expandido.

4.- Las pautas para el mejor manejo del papiloma invertido se basan en la clasificación de Krouse, la biopsia la imagenologia, (T.A.C de SPN) que

permiten planificar acertadamente la excisión quirúrgica. La MRI se indica para el seguimiento post-operatorio, determinando si hay recidiva, ya que

no especifica si la lesión es benigna o maligna.

ABSTRACT

Nasosinusal inverted papilloma it’s a benign neoplasm which probably have viral etiology.It has been identified papillomavirus in the cellular tumor. There are controversial criteria about malignancy as a consequence of agressive local destruction, degenerative potentialities and recurrence. We report a case of nasosinusal inverted papilloma in III stage selon Krouse classification; the diagnosis is based on clinical evaluation, biopsy and radiological findings(TAC). The treatment modality is chosen upon the tumor’s localization and extensión however a radical surgical treatment is an important factor in order to prevent intracraneal expansion. We used amplified lateral rhinotomy with total maxilloethmoidectomy. No recurrence ocurred in one year.

Medical literature of this rare affection was reviewed to outline our current knowledge.

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.

 

 

 

 

Dres. Pérez, Gironés, Piquera,

 

 

Autor:

  1. Especialista de I Grado en ORL. Profesora Asistente,Hosp. C.M. Fajardo, C. Habana, Cuba.
  2. Especialista de I Grado en MGI, Pol. 26 de Julio, C. Habana,Cuba.
  3. Especialista de I Grado en MGI y Especialista en Pediatría,Diplomado en Terapia Intensiva, Hosp. William Soler, C.Habana, Cuba.

4 Especialista de I Grado en ORL, Hosp. Militar Principal de Luanda Angola.


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