En cuento a la técnica quirúrgica a emplear pensamos al igual que otros autores (2,3,4,8) que depende en gran medida del tercio del esófago donde asiente la lesión ,del tiempo de evolución y de si existe o no patología esofagica previa; del estado general del enfermo. y del estado local del mediastino.Así también consideramos que la sutura esofagíca reforzada y el drenaje amplio del mediastino deben prevalecer sobre otras técnicas quirúrgicas menos agresivas como seria el drenaje del mediastino a través de mediastinostomia posterior, las que han demostrado que no proporcionan un beneficio real para el paciente. En cuanto a la mortalidad esta oscila entre un 10-35% en diferentes series teniendo la demora quirúrgica un papel trascendental siendo la mortalidad de los pacientes operados con más de doce horas de evolución del accidente perforativo ,más del doble de los tratados en las primeras doce horas.Michel y col consideran indicacion de cirugia de emergencia.(9) Neumotorax.

neumoperitoneo, enfisema mediastinal ,sépsis sistemíca ,shock., fallo respiratorio.Por todas esta razones nos propusimos describir la evolución de los pacientes operados por perforación esofagíca según variables de interés tanto clinicas como sociodemograficas

Se realiza un estudio descriptivo y longitudinal de los pacientes operados por perforación esofagica desde enero de1990 –diciembre 1999, en el Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente "Saturnino Lora". Se recogen variables de interés que se muestran en tablas y gráficos, arribando a nuestras conclusiones se utilizo para validar los resultados el test de probabilidad exacta de feischer -javing.

El criterio de tratamiento en la sección de cirugía torácica de nuestro hospital es el siguiente:

Esófago cervical:- Elección- sutura ; drenaje amplio cervicomediastínico -gastrostomía.

-Cuando la perforacion es extensa -tardia-absceso cervical-drenaje amplio cervicomediastiníco más gastrostomia o yeyunostomía.

Diagnostico precoz; condiciones locales buenas; toracotomía derecha o izquierda en dependencia de la altura de la perforación.

(se refrescan los bordes y se hace con sutura no absorbible en 1 o 2 planos); yeyunostomia se añade para alimentación.

El refuerzo de la sutura puede hacerce con:

Epiplón pediculado preferentemente;Colgajo homologo de pericardio; musculo interscostal ; diafragma ;romboides;pleura

Malla absorbible y pegante de fibrina-

-Exclusión esofágica.drenaje del mediastino, gastrostomía o yeyunostomía.

-Esofagectomía y .reconstrucción del transito en un segundo tiempo añadiendo gastrostomía o yeyunostomía para alimentación Si existe patología esofagíca -solucionarla en este tiempo .

Esofágo abdominal.

Toracotomía izquierda o laparotomía

- - Elección -sutura esofágica reforzada con fundús gástrico; músculo diafragma epiplon;gastroplastia de thal :funduplicatura.;asociada a gastrostomía o yeyunostomía .

-Sutura con cardiomiotomía contralateral complementaria.

-Perforación es antigua -condiciones locales malas-lo anterior mas esofagostomía cervical y gastrostomía

De los 18 pacientes tratados en este periodo 10 fueron hombres siendo de 37,5 años la edad media de la serie.

En la tabla no 1 se refleja la localización de la perforación y su relación con la etiología;el esófago cervical resultó la localización de mayor frecuencia con 44,4% seguida de la torácica con 38,8% y por ultimo la abdominal ,nuestros resultados están se corresponden con diversas literaturas revisadas donde la frecuencia es la siguiente las cervicales entre 18-38% ;las torácicas del 40-81% y las abdominales del 3-40%(1,2,3,4,,5,) ;la etiología predominante fue la de cuerpo extraño de difícil extracción con un 44,4 % de los casos seguido de herida por arma blanca ,yatrogenia quirúrgica y la perforación por cáustica diferencia de lo que sucede en nuestra serie, otros trabajos publicados reportan que la frecuencia de perforación esta aumentado a expensas del incremento de exploraciones endoscópicas diagnósticas o terapéuticas reportándose las mismas hasta en un 87% de los casos, siendo el mayor riesgo cuando se emplean instrumentos rígidos y durante las dilataciones de estenosis(7,8). El diagnóstico se fundamentó en el antecedente traumático o instrumental en su caso, el cuadro clínico y los exámenes radiólogico simples o con contraste ; en las perforación cervical se encontró que el enfisema subcutáneo , el dolor cervicotorácico y la intensa disfagia aparecieron en el el 100% de los casos, se utilizo el Rx cervical simple en 6 de los 8 pacientes con perforación cervical mostrando en 4 de ellos enfisema subcutáneo y mediastinico superior ,en los 6 casos se utilizó el esofagrama con yodo siendo diagnóstico en todos ellos ,hubo dos pacientes que se llevaron al salón de extrema urgencia,por presentar a causa de la herida de arma blanca estado de shok y solo contaron con placa simple de tórax , siendo este normal; en los pacientes con perforación del esófago torácico se encontró dolor torácico ,fiebre , y ensanchamiento del mediastino en todos los casos ,además se constató enfisema del cuello en 2 pacientes el cual se acompaño de enfisema mediastinico en la radiografía simple de tórax, este signo lo encontramos en 2 casos más ,sin enfisema del cuello .Se realizó esofagograma con contraste yodado en 6 pacientes siendo positivo de lesión esofagíca en 3 casos, en los que resulto negativo este examen fueron sometidos a eofagograma con bario resultando diagnóstico en todos , es decir que obtuvimos una tasa de falsos negativos de 50% con el examen con yodo. Nosotros en nuestra serie hemos utilizado el sulfato de bario cuando hemos mantenido la duda sobre la existencia de la perforación y creemos que resulta beneficioso para el paciente lograr el diagnóstico lo más rápido posible para poder instituir un tratamiento quirúrgico de forma precoz , en otras series reportadas hemos encontrado que utilizan el bario indistintamente sin haber usado el contraste hidrosoluble yodado de forma inicial no habiendo existido ninguna de las complicaciones descritas por su uso y con un porciento de fiabilidad mayor que varía en diferentes series entre 73-100%(3,7,10,). Los enfermos con perforación abdominal se diagnosticaron durante el acto quirúrgico , en el momento que ocurrió el accidente.

.La demora quirúrgica osciló entre la reparación inmediata en tres casos de yatrogenia quirúrgico y 144 horas en un paciente con perforación torácica por cuerpo extraño (hueso) en el cual las manifestaciones de mediastinitis no aparecen de forma florida ,se da de alta sin síntomas y regresa luego de 4 días donde se diagnostica absceso mediastinico paravertebral .De forma general se aprecia que las perforaciones en esófago cervical fueron diagnosticadas en un lapso menor de tiempo 12 horas como tiempo medio teniendo en las torácicas una demora media de 58 horas .tabla 2. La demora en realizar el tratamiento quirúrgico esta considerada como uno de los factores de mayor influencia en la mortalidad y morbilidad este hecho es aceptado prácticamente por todos los autores( 9,10,11,) . El tratamiento inicial consistió en medidas generales de sostén ,fluidoteraapia y antibioterápia enérgica.Se realizo el tratamiento quirúrgico en todos los casos(tabla 3).En las perforaciones cervicales se realizo drenaje amplio transcervicomediastinico a través de cervicotomia izquierda ,asociando la sutura esofagica en cinco pacientes y en dos casos yeunostomia sobre sonda de pezzer. En las perforaciones torácicas que se trataron entre el año 1190-1995, en dos casos se realizo drenaje del mediastino posterior a través de mediastisnostomia posterior estos dos pacientes necesitaron posteriormente 48 y 72 horas después respectivamente toracomia para drenaje de todo el mediastino por lo cual esta tecnica fue abandonada por su poco éxito ,el ultimo caso tratado en este periodo se le realizo el drenaje del mediastino;.después de año 1995 y hasta el año 1999 fueron operados 4 pacientes realizándose en todos los casos de inicio , toracotomía (derecha , izquierda ) y esternotomia media ,un paciente, en dependencia de la altura de la perforación con sutura del esófago y drenaje de todo el mediastino ,así como colocación de sondas que permitieron posteriormente el lavado continuo en dos pacientes con gran mediastinitis al momento de la operación en los cuales además la sutura se reforzó con parche de pericardio Al cambiar la forma de tratamiento la evolución fue satisfactoria para todos los casos. Las perforaciones abdominales ocurrieron dos durante la realización de vaguectomia y piloroplastia y en el tercer caso durante una cirugía para corregir reflujo gastroesofagico.Se realizó sutura esofágica en un paciente y en el resto sutúra más funduolicatura. La mayor parte de los autores coinciden en que es preferible el tratamiento quirúrgico y dentro de este se prefiere la sutura esofágica reforzada en cualquiera de los tercios donde suceda la perforación (9,12,13,14).Otros plantean que el más difícil de tratar es el esófago torácico y que es preferible la exclusión esofagíca o bien la esofagectomia pues resulta muy difícil la sutura e incluso el drenaje del mediastino con el esofago in situ.(13, 14,15).La complicaciones post operatorias resultaron de gran significacion estadistica con una p=0,001 en la mortalidad ; teniendo 8 complicaciones y 6 pacientes fallecieron por ellas.(tabla V).

En cuanto a las complicaciones que necesitaron como tratamiento reintervención para ser resueltas en el esófago cervical tenemos a dos pacientes en quienes se había realizado drenaje del cuello desarrollaron sepsís mediastiníca realizándose entonces esternotomía media y drenaje de todo el mediastíno con sondas para lavado continuo añadiéndose en uno de ellos esofagostomía por sonda ,en otros dos se presentaron síntomas de sepsis generalizada sin signos radiologicos de mediastinitis ,en uno de ellos se había realizado sutura del mediastino y en el otro , solo drenaje ,en ambos casos se decide realizar el mismo proceder que en los anteriores y aunque no se encontró pus al abrir el torax ,en la muestra tomada de los tejidos para cultivo de gérmenes se identificó streptococcus faecalis, stafilococcus aureus,asi como hemocultivos positivos en pico febril ,hubo otros dos pacientes complicados uno con abceso retrofaríngeo por dehiscencia de la sutura donde se realizo el drenaje del mismo en el cuello y el último con un empiema pleural que resolvió con pleurotomía mínima baja ; para una morbilidad de 75%. En el esófago torácico hubo dos pacientes que sufrieron medistinitis supurada ,a los cuales se le había realizado mediastinostomía posterior ,realizándole entonces en la reintervencion esternomía media y drenaje mediastinal con una morbilidad de 50%.

En la serie tenemos una mortalidad global de 33,3% siendo en el tercio cervical de 50%,teniendo un paciente fallecido en el que se había realizado sutura y drenaje y tres fallecidos en los que se realizo el drenaje por cervicomediastostomia superior sin sutura esofágica , estos fallecidos todos se operaron con mas de 12 horas de evolución y todos desarrollaron una complicación que necesito de reintervención para su solución .En el esófago torácico a pesar de ser considerado el lugar del esófago de peor pronostico tuvimos una mortalidad de 28,5% considerada baja para esta localización (1,2,16 ).y se produjo en el primer periodo del estudio en que a dos de los pacientes se le realizó mediastinostomía posterior y necesitaron ser reintervenidos por mediastinitis.siendo estadísticamente significativa diferente la evolución entre los pacientes en los que se realizó de inicio la sutura esofagica y el drenaje de todo el mediastino y los que no se le realizo,los cuales fallecen en un gran porciento por complicaciones. que los reintervenidos (.fischer=0.14 para el esofago cervical e igual a 0,71 para el tercio toracico.)

De forma general las cifras de mortalidad varían entre 10% y el 35% en distintas series (2,3,6,8, 16, 17);evidenciándose una tasa menor para las localizadas a nivel cervical las cuales fluctúan entre 0 y 22%,a nivel torácico se manejan cifras del 15%hasta el 43% y a nivel abdominal sin patología esofagíca previa entre 12% y 18%.

Se evidenció una notable disminución de aparición de complicaciones cuando se realizó el tratamiento quirúrgico con menos de 12 horas de evolución ,así como también con la aplicación de la sutura esofagíca reforzada y drenaje de todo el mediastino con colocación de sondas para el lavado continuo ,así como cuando las condiciones locales sean desfaborables realizar desbridamíento del mediastíno:esofagostomia cervical terminal:gastrostomía para alimentación.